臺灣臺南地方法院民事-TNDV,104,保險,21,20160817,1

臺灣臺南地方法院民事判決 104年度保險字第21號
原 告 張王秋菊
兼 上 一人
訴訟代理人 張家華
兼 上 二人
訴訟代理人 張富勝
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 吳甲元律師
陳致葳
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國105年7月27日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同意者，或擴張或減縮應受判決事項之聲明者不在此限，被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加，民事訴訟法第255條第1項第1、3款、第2項分別定有明文。

本件原告張王秋菊起訴時聲明第一項原為被告應給付原告新臺幣（下同）62萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

嗣於民國104年8月24日具狀追加張家華、張富勝為原告，並於104年9月23日具狀及當庭變更聲明第一項為被告應給付原告162萬元，及自民事準備㈠狀送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

經核被告對於原告所為上開追加原告及聲明之變更，被告未表示異議而為本案之言詞辯論，且聲明變更部分核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前開法文所示，於法並無不合，應予准許，合先敘明。

二、原告起訴主張：㈠原告係訴外人即被保險人兼受益人張信雄（下稱被保人張信雄）之法定繼承人，被保人張信雄於104年4月24日過世，其生前於78年5月29日以其自身為要保人向被告投保「新光長福終身壽險』（下稱系爭保單），保額10萬元，並附加手術醫療保險30萬元及安康住院保險附約HS-10型。

嗣被保人張信雄於投保期間發現罹癌，經多次住院及手術，被告皆依約理賠給付。

惟被保人張信雄於103年5月至6月間在奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）進行15次、於104年1月間在義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）進行12次，合計27次之「體外放射線治療」部分，被告卻以該體外放射線治療非屬手術為由，始終不予給付。

㈡依系爭保單中之「新光人壽手術醫療保險附約條款」（下稱系爭手術醫療險附約）第11條：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定並施予『手術保險金表』（如附表）列手術項目，本公司依其手術項目，按本附約約定之保險金乘以『手術保險金表』所載之百分率，給付『手術醫療保險金』。」

，被保人張信雄罹癌，其所進行之上開27次體外放射性治療乃屬被告所訂手術醫療「手術保險金表」（下稱系爭手術保險金表）第148款「新生物根治放射線照射」之惡性新生物放射性治療，再依系爭手術保險金表末段所載：「如被保人所接受之手術，未載明於本『手術保險金表』內時，本公司得比照程度相當之手術項目的手術等級，決定給付金額」。

參諸被告就迦瑪刀放射線治療所給付訴外人洪苡真百分之20之理賠案件，則被告應依上開約定條款於本件比照辦理，原告就系爭手術醫療險附約所得請求被告理賠之金額計算如後：⒈因系爭手術醫療險附約限制每年僅能申請給付13次手術之費用，是被保人張信雄於103年在奇美醫院所施行15次放射線照射，原告僅以13次計，每次以最高給付額30萬元計，乘以比照被告所給付訴外人洪苡真之比率百分之20，此部分被告原應給付78萬元【計算式：13（次）×20％×300,000（元）＝780,000（元）】，然因系爭手術醫療險附約所訂每年度最高僅給付30萬元，是此部分僅以30萬元為計。

⒉被保人張信雄於104年在義大醫院施行12次放射線照射，每次以最高給付額30萬元計，乘以比照被告所給付訴外人洪苡真之比率百分之20，此部分被告應給付72萬元【計算式：12（次）×20％×300,000（元）＝720,000（元）】。

然因系爭手術醫療險附約所訂每年度最高僅給付30萬元，並扣除被告前已給付之肝癌栓塞理賠6萬元，是此部分僅以24萬元計算。

⒊綜上，就系爭手術醫療險附約部分，被告須給付合計54萬元【計算式：300,000（元）＋240,000（元）＝540,000（元）】。

㈢依系爭保單中之「安康住院保險附約條款」（下稱系爭安康住院險附約）及系爭保險金表中「綜合保障保險附約」欄位，今被告既依該欄位中百分之20之比率給付訴外人洪苡真，依系爭保險金表比照至系爭安康住院險附約之欄位，被告即應依百分之100之比率給付原告，則被保人張信雄於奇美醫院及義大醫院接受共27次放射線照射，每次以4萬元計，則被告就此部分應給付原告108萬元【計算式：27（次）×40,000（元）×100％＝1,080,000（元）】。

加計上述被告就系爭手術醫療險附約應給付之54萬元，則被告依系爭保單自應給付原告合計162萬元【計算式：540,000（元）＋1,080,000（元）＝1,620,000（元）】。

㈣並聲明：⒈被告應給付原告162萬元，及自104年9月23日民事準備㈠狀送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

⒉請依職權准予宣告假執行。

㈤對被告抗辯所為之陳述：⒈依系爭安康住院險附約第16條第1項：「被保險人於本附約有效期間內，因同一住院期間所發生的醫療費用，無法提供收據正本，且未向本公司申請第九條、第十條、第十一條、第十二條…本公司改依下列方式給付保險金…」、第2項：「受益人申請本條保險金後，不得再向本公司請求第九條、第十條、第十一條、第十二條之每日病房費用保險金，住院醫療費用保險金、手術費用保險金、附屬品費用保險金」，已明定被保人無須舉證費用一事，亦無所謂「同一次住院」手術費用之限制，被告所稱「同一次住院」係指「實支實付」型之理賠方式，上開條款亦未載明須受第11條及相關條款之限制，縱有亦僅限制被保人僅得於「實支實付」或「一般給付」中擇一，而被保人張信雄在義大醫院行放射線治療，係一次住院，與被告所稱相隔14日無關。

原告既已選擇非實支實付之理賠給付方式，不容被告質疑，今被告企圖主導選擇權，侵犯原告權益且違反系爭保單，更違背誠信原則。

另被告迄未舉證說明該住院險附約第16條有明示手術次數之限制，並無理由。

⒉被告曾就單次新生物放射線照射及迦瑪刀給付百分之20之比率，姑不論該次新生物根治放射線照射劑量多寡，被告既曾如此給付，則該「新生物根治放射線照射」之給付對象，即不限於五星期內照射劑量達5,000Rad者，亦即單次照射亦可申請理賠。

再參酌被告曾於本院98年度保險字第16號事件中為規避須給付肝栓塞百分之20之高額理賠比率，而主張斷層攝影屬於上開「新生物根治放射線照射」，每次僅給付百分之5。

復按放射線照射（放射）因使用劑量過少，不具醫療效果，僅能作檢查用途如斷層掃描、核磁共振等，而放射線治療因使用劑量大，已達到治療病灶程度，二者當然不同。

綜上可知被告就「新生物根治放射線照射」之給付對象分為三種：於5星期內多次照射達5,000Rad者每次給付百分之5、單次根治放射線照射每次給付百分之20或100、單次非根治放射線照射如斷層攝影者每次給付百分之5。

亦即不具治療效果之斷層攝影僅為檢查，被告每次僅給付百分之5，而具治療效果之新生物根治放射線照射，原告請求每次給付百分之20或100，並非無據。

況被告迄今未舉證說明五星期內照射劑量達5,000Rad之計算公式為何，亦未舉證說明訴外人洪苡真之理賠案件中其接受之照射劑量是否達被告所訂之上開標準，而依訴外人洪苡真之理賠案件中診斷證明書所載「11月19日接受迦瑪刀立體定位放射手術」，事實上並無可能一次手術之照射量即達5,000Rad，足證被告所稱上開理賠標準並不存在。

⒊被告主張系爭安康住院險附約第16條須以住院為條件，則何以該附約之手術保險金表第115-2款麥粒腫手術、第1-9款皮膚表皮痣或疣之手術，依原告所提診斷證明書均確認為門診手術無誤，其他如第14-3款徒手復位術一看即知屬於門診手術，而依系爭安康住院險附約被告均列有給付比率。

再依金融監督管理委員會保險局105年1月28日保局（壽）字第10502007130號函所認經醫院診斷確定並施以如系爭手術保險金表所列手術項目，似未排除門診手術，中華民國人壽保險商業同業公會105年3月23日壽會博字第1050303169號函二、㈠所載與上開保險局函之意旨相同，而該同業公會函後段所載顯無足採，蓋所有保險公司均為該公會會員，該公會之公正性顯非無疑。

況且被告答辯時已自承同意被保人張信雄於103、104年放射線治療各理賠給付1次，合計8萬元，其中103年度在奇美醫院之治療即為門診治療。

可知被告所稱該附約須以住院為條件，並非實在。

若就該條文亦仍有疑義，即應依系爭保單第1條作有利於被保人之文義解釋。

退步言之，縱認系爭安康住院險附約須以住院為理賠條件，該住院之定義仍須以健康保險局為準，而健康保險局對於住院之定義因成本及醫學進步考量之故經常修改，被告自應舉證全民健康保險自開辦以來對於放射線治療以非住院為條件。

倘被告未能舉證，則上開住院險附約第16條之疑義，依保險法第54條第2項及系爭保單條款第1條第3項，即應以有利於被保人之解釋為準。

⒋被告辯稱系爭安康住院險附約在社會保險之規範下，有住院始給付保險金等語。

然所謂社會保險須回歸兩造締結系爭保單即78年間之社會保險，亦即勞工保險，始符合誠信原則及對價關係。

就奇美醫院及義大醫院之放射線治療同意書觀之，奇美醫院受健保限制，僅能讓被保人張信雄於門診作放射線治療，義大醫院卻不受健保限制而讓其住院接受相同治療，由此可知不能以目前健保之健保規範認定被保人張信雄住院與否。

故被告尚須舉證說明被保人張信雄在奇美醫院所行新生物根治放射線照射，依被保人張信雄與被告締約年代之勞工保險條例，以被保人張信雄當時癌末且病危之病況係必須排除在住院範圍外之情存在。

否則系爭保單簽訂時間為78年，當時全民健康保險尚未實施，並無承認放射線為手術之事，當時亦無全民健康保險法，當然不得以全民健保適用本件。

⒌被告辯稱被告曾經就放射線治療理賠訴外人洪苡真及某李姓被保人之診斷證明書及相關理賠資料與本件無關等語，惟該資料係由被告公司所提供，與系爭手術保險金表第148款有關，否則被告不會理賠給付上開二人。

原告所舉訴外人洪苡真及某李姓被保人與被保人張信雄所罹疾病雖然有異，然仍在系爭手術保險金表第147款及第148款間所載「新生物根治放射線照射」之範圍內，關於該二理賠案件，被告應先詢問其公司內部單位後再做答辯。

兩造就系爭保單仍應以上開「新生物根治放射線照射」之範圍及第149款後列之說明為系爭保單之保險標的，而非上開第148款，始符合誠信原則及對價關係。

⒍被告主張訴外人洪苡真所接受迦瑪刀放射線治療，已接近「開顱手術」即系爭手術保險金表第97款頭蓋內手術之風險，故給付訴外人洪苡真百分之20，可見被告同意以先進技術取代傳統手術者可給付百分之20，同理被保人張信雄亦可請求被告一體適用，被告辯稱須合併一定和解條件始得例外從寬給付，與系爭保單相違背，並無足取。

再者，被保人張信雄所接受「鈷六十」放射線治療，對於身體之危害程度更甚於迦瑪刀，而被告對於接受肝栓塞後行斷層攝影者給付百分之5，對於行迦瑪刀之訴外人洪苡真給付百分之20，且被告應已理解鈷六十對於病患身體之危害程度，否則不會同意無論被保人張信雄係門診抑或住院接受放射線治療皆願意給付。

是原告主張就本件應給付百分之20，應非無據。

三、被告則聲明請求駁回原告之訴及假執行之聲請，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行，並以下列情詞置辯：㈠手術醫療保險附約條款第11條：「被保險人於附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定並施予『手術保險金表』（如附表）所列手術項目者，本公司依其手術項目，按本附約約定之保險金額乘以『手術保險金表』所載之百分率，給付『手術醫療保險金』」，又按附表手術保險金表記載：「148、新生物根治放射線照射（治療新生物為目的，在五星期內照射5,000Rad以上之放射線作為一次計算）……5%」可知，新生物根治放射線照射線須符合5星期內照射5,000Rad以上始可請求手術醫療保險金，惟按原證2之記載，被保險人張信雄接受放射線治療之劑量分別為3,750厘格雷（按：l厘格雷即等於1Rad）與3,600厘格雷，未達給付之標準，據此，被告不負給付保險金之責；

又安康住院保險附約條款第7條：「被保險人於本附約有效期問內因第五條約定之疾病或傷害住院治療時，本公司依本附約約定給付保險金。」

、第11條：「被保險人在本附約有效期間內因第七條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受診療時，本公司按被保險人所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過第13條「各項保險金給付限額表」所載之「每次手術費用保險金限額」乘以「手術保險金表」（同新光「手術保險金表」之住院費用保險附約百分率，以下亦同。

）中所載各項百分率所得之數額為限。」

，與系爭手術保險金表第148款：「新生物根治放射線照射（治療新生物為目的，在五星期內照射5,000Rad以上之放射線作為一次計算）」。

又自安康住院保險附約條款第7條、第11條及系爭手術保險金表第148款可知，被保險人必須符合「住院診療」、「實際支出手術費用」與「在五星期內照射5,000Rad以上之放射線」等三項要件，始得請求住院險附約之手術費用保險金。

依原證2之記載，並無足證明被保險人張信雄有以住院方式施行放射線治療，並實際支出手術費用之情，故原告應先行就被保險人張信雄有住院並實際支出手術費用一情舉證證明之。

退步言，縱被保險人張信雄有住院施以放射線治療並實際支出手術費用，然依原證2之記載，被保人張信雄所施行之放射線治療之劑量分別為3,750厘格雷與3,600厘格雷，並未達系爭手術保險金表第148款所約定「5星期內照射5000Rad以上」之標準，故原告向被告請求給付住院險附約之手術費用保險金顯無理由。

㈡原告主張依系爭手術醫療險附約及系爭手術保險金表第148款大標題，被告應該給付之比率為百分之20，然奇美醫院年度理賠限制是13次，最高給付30萬元，故奇美醫院部分僅請求30萬元，而義大醫院部分於104年施行12次治療，比照百分之20比率計算為72萬元，僅請求30萬元，再扣除被告已給付之6萬元，義大醫院部分為24萬元，故被告就此部分應給付合計54萬元等語。

然原告所主張比照系爭手術保險金表第148款，該第148款已載明給付百分之5，並無原告所稱給付百分之20之情。

而依系爭手術醫療險附約第11條第3項之約定，最高手術醫療保險金給付總額上限為30萬元，並非限制次數，並無原告所稱每年度手術限制次數13次之情。

則以百分之5計算，原告施行放射線治療合計27次，金額應為405,000元【計算式：300,000（元）×5％×27（次）＝405,000（元）】，但依據前開約定條文所示，此醫療險附約最高給付額度為30萬元，是縱原告請求有理由，亦僅得請領30萬元，再扣除原告所稱前已經受領給付之6萬元，原告就系爭手術醫療險附約僅得請求合計24萬元。

況且，依該第148款之要件，被保人張信雄之照射劑量於奇美醫院及義大醫院均未達5,000Rad，被告自可不予給付。

㈢系爭安康住院險附約明白規定須於住院期間施行之手術始有給付，原告就被保人張信雄於奇美醫院之門診治療即不得依此附約申領給付。

而被保人張信雄於義大醫院雖有住院之事實，然其於義大醫院所接受放射線照射劑量為3,600Rad，未達上開第148款所定之5,000Rad，是就系爭安康住院險附約部分，被告亦得拒絕給付。

退步言之，原告再稱依系爭安康住院險附約，該附約之手術保險金表已載明綜合保障部分給付百分之20，則比照至系爭安康住院險附約即應為百分之100，是就奇美醫院、義大醫院治療共27次，且並無年限、次數、是否必須住院等限制，給付金額每次4萬元，被告就此部分應給付108萬元【計算式：40,000（元）×100％×27（次）＝1,080,000（元）】等語。

惟依據原告所提出之系爭手術保險金表第148款，原告投保當時僅給付百分之5，並無給付百分之25之事。

後因系爭安康住院險附約於95年另有修正，是被告所提之系爭手術保險金表，該住院險附約為百分之25。

原告既主張應適用第148款，系爭安康住院險附約第16條第1項第2款即載明依手術費用保險金限額乘以系爭手術保險金表所規定之百分率給付，假設以當時原告所投保之系爭手術保險金表百分之5，若原告主張有理由，則HS-10型之系爭安康住院險附約手術費用保險金限額4萬元乘以27次治療後之百分之5，亦僅為54,000元【計算式：40,000（元）×5％×27（次）＝54,000（元）】，縱依95年修正後之附約所載百分之25計算，亦僅為27萬元【計算式：40,000（元）×25％×27（次）＝270,000（元）】。

然該住院險附約第13條已明定HS-10型附約之手術費用保險金限額40,000元，則被保人張信雄之二段住院期間，於奇美醫院及義大醫院之各次入院日期均未間隔逾14日，依系爭安康住院險附約第6條之約定，奇美醫院及義大醫院應各視為一次住院，各次住院僅給付4萬元，再若被保人張信雄之照射劑量亦達該第148款所定標準，原告就系爭安康住院險附約亦僅得受領8萬元【計算式：40,000（元）×2（次）＝80,000（元）】。

綜上，縱原告之主張全部有理由，依系爭保單之約定亦僅得請求38萬元【計算式：300,000（元）＋80,000（元）＝380,000（元）】。

至原告雖已檢附義大醫院之住院證明，然依此證明文件之開立日期為104年12月22日，足證當時原告申請理賠時並無檢附相關住院證明文件，當時僅提出義大醫院診斷證明，是本件並無起算遲延利息之可能。

㈣原告主張被告稱單次新生物放射線照射即迦瑪刀給付百分之20，意即新生物根治放射線照射之給付對象，不限於多次劑量照射者，單次照射亦有給付等語。

惟依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準表第2部第2章第2節其中下項編號37029B之「加馬機立體定位放受手術」，其原理亦係利用放射線集中燒毀病灶以治療特殊之動靜脈畸形、血管瘤及腫瘤、腦瘤等癌症，乃較特殊之放射線治療方式，然原則上仍屬於健保給付下所認定之「放射線治療」，被告公司一般情形對於該手術係依系爭手術保險金表第148款之要件給付百分之5。

原告所舉訴外人洪苡真之特殊案例，係該保戶經訴外人即被告公司業務員康福全教唆而向被告公司申訴，被告考量其實際進行之迦瑪刀手術須事先以MRI（核磁共振）、CT（斷層掃描）確認病灶部位後，再以集中燒毀顱內之病灶部位，事後亦須住院密切治療觀察以確認其手術效果，屬於取代開顱手術之特殊治療方式，已相當接近開顱手術之風險，且觀諸健保給付就此種案例亦須專案給付、事先核可之特殊性一次手術，與一般單純小劑量、可門診連續實施、無須密切住院觀察之體外放射線治療手術風險不同，被告公司因此與該保戶合意另以和解方式從寬給付，給予百分之20之保險金額，並非迦瑪刀手術或任何單次放射線照射手術均給予百分之20。

如原告所主張被保人張信雄之理賠得應比照訴外人洪苡真之上開理賠條件，豈不表示被保人張信雄接受15次體外放射線治療，相當於15次「開顱手術」，而被告須給付超過百分之300之保險金額？可知原告要求比照訴外人洪苡真之理賠條件，並無理由。

原告稱被保人張信雄所接受「鈷六十遠隔照射手術」對人體傷害之嚴重程度更甚迦瑪刀，請原告舉證說明之。

另放射線治療與放射線照射僅為名稱不同，皆為醫療名詞之放射線治療，原告主張該二者不同，顯屬無稽。

㈤系爭手術保險金表第148款並無文義解釋不清之餘地，該「新生物根治放射線照射」文字，係指被告公司認放射線照射須累積至一定數量對於人體具一定風險程度始給付保險金，如果所有單次「新生物根治放射線照射」可拆開而避開該第148款之適用，則第148款將毫無適用可能，顯然不符當初系爭保單條款之約定，是並無原告所稱得適用保險法第54條第2項及系爭保單條款第1條第3項之處。

㈥原告一再主張應該依照系爭手術保險金表第149款比照其餘款項之手術給付，然第149款之適用前提為須第1款至第147款之手術而與惡性新生物有關聯，而原告迄今仍未說明比照何款手術給付，僅於書狀中反覆主張給付百分之20或百分之100，請求權基礎甚為混亂，再引用與本件醫療事實完全不同之他案訴訟資料主張比照本件，又未能說明何以他案之給付標準可適用於本件給付標準之理由，令被告無從答辯。

且該保險金表第148款已明白規範為「新生物根治放射線照射手術」，被保人張信雄所接受之治療為「鈷六十遠隔照射手術」，於上開全民健保給付標準中亦被歸類於放射線治療，完全符合該款要件，無從擴張適用第149款，被告亦無意願依第149款比照其他手術項目與原告和解。

實則中華民國人壽保險商業同業公會105年3月23日壽會博字第1050303169號函說明第二、㈢已說明：「…由所附診斷證明書所示…故不符合該附約給付手術醫療保險金之約定；

又因本件被保險人所接受之放射線治療並非醫學上之「手術」，而該附表最末…並未將第148款之放射線納入應概括適用第149款之情形，故本件保險事故之放射治療，應無第149款及比較程度相當之手術項目之手術等級之適用。」

，足證原告另行主張適用第149款並無理由，則原告一再援引他案不相關之訴訟資料，自無可採。

㈦原告主張應比照適用勞工保險條例始符合誠信原則及對價關係，不能以目前健保規範來定義住院與否等語，惟本件訴訟標的為私人保險契約，與社會保險要無關聯，不知原告另行援引勞工保險之意義何在？本件被告之所以援引健保資料，乃因原告自行主張迦瑪刀於另案有從寬給付，被告為求說明迦瑪刀手術與放射線照射為同樣之放射線治療等手段，並非屬於手術範圍，被告始援引健保點數給付標準作為證據資料，再者本件之放射線照射治療，本即系爭手術保險金表第148款所明文，無其他解釋空間。

而奇美醫院及義大醫院之診療是否即為住院，為醫院依職權所認定，被告之系爭安康住院險附約，即依是否實際住院而理賠，無住院之情即不符合該附約之給付要件，原告主張上開二醫院制度不同，意義不明。

綜上足證被告之主張有據。

今原告採信訴外人康福全之主張而與被告興訟，如被告任為和解，恐又遭他人援引而要求往後所有僅適用系爭手術保險金表第148款之醫療處置者全部皆比照辦理，被告甚難接受。

㈧金融監督管理委員會保險局105年1月28日保局（壽）字第10502007130號函說明第二、㈠稱：「…參據貴院來函附件『新光人壽手術醫療保險附約條款樣本』…似未特別排除門診手術。」

惟本件被告就系爭手術醫療險附約所爭執者係被保人張信雄所接受之放射線治療未達系爭手術保險金表第148款所定劑量，與該治療是否為門診手術無關。

與被保人張信雄係門診抑或住院治療有關者係系爭安康住院險附約。

㈨中華民國人壽保險商業同業公會105年3月23日壽會博字第1050303169號函說明第二、㈡已解釋「新生物根治放射線治療」與「新生物根治放射線照射」並無不同，均非醫學上所稱「手術」，有部分保險商品會將此列為手術保險之給付項目，而被告就此亦已說明系爭手術保險金表第148款之遠距離放射線治療，與該表第1款至第147款之侵入性外科手術治療不同，故於第148款特別規範，更於第149款特別排除適用。

原告一再主張應適用系爭手術保險金表第148款，依當事人進行主義，兩造即應就第148款為攻防，原告卻又在計算時主張第149款之給付金額，顯然自相矛盾，且本件應如何適用條款，業經上開中華民國人壽保險商業同業公會函說明不得適用第148款，足證被告拒絕就本件理賠，並非無據。

四、本院依民事訴訟法第271條之1規定準用第270條之1規定，整理並協議兩造簡化爭點結果，兩造不爭執事項及爭執事項如下：㈠兩造不爭執事項為：⒈被保人張信雄於88年6月4日以自己為要保人及被保險人向被告公司投保保單號碼為IMD33919之系爭保單，保險金額10萬元，並同時附加系爭手術醫療險附約，保險金額30萬元，與系爭安康住院險附約，投保計畫別為HS-10型。

⒉被保人張信雄罹患原發性肝惡性腫瘤，併骨移轉，於奇美醫院自103年5月15、16、19、20、21、22、23、26、27、28、29、30日及6月3日至5月1日，接受放射線治療，共計15次，劑量共3,750厘格雷。

⒊被保險人張信雄於104年4月24日身故，其法定繼承人為原告張王秋菊、張家華、張富勝。

⒋系爭手術醫療險附約第11條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定並施予『手術保險金表』（如附表）列手術項目，本公司依其手術項目，按本附約約定之保險金乘以『手術保險金表』所載之百分率，給付『手術醫療保險金』。」

；

同條第3項約定：「本附約保險期間，就每一被保險人『手術醫療保險金』的給付，最高以其保險金額為限。」

；

系爭手術保險金表第148款約定：「新生物根治放射線治療（治療新生物為目的，在五星期內照射5,000Rad以上之放射線作為一次計算）給付5％保險金額。」

；

系爭安康住院險附約第6條：「被保險人於本附約有效期間內，因同一疾病或傷害或因此引起的併發症，於出院後十四日內再次住院時，其各種保險金給付合計額視為同一次住院辦理。」

；

第7條：「被保險人於本附約有效期間內因第五條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」

；

第11條：「被保險人在本附約有效期間內依第七條之約定而以社會保險保險對象身分接受診療時，本公司按被保險人所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之手術費核付，但以不超過第十三條『各項保險金給付限額表』所載之『每次手術費用保險金限額』乘以『手術保險金表』（同新光『手術保險金表』之住院費用保險附約百分率，以下亦同。

）中所載各項百分率所得之數額為限。」

；

第13條：「本公司給付各項保險金時最高金額不得超過被保險人投保計畫之下列各項保險金的給付限額：HS-10，每日病房費用保險金限額1,000元，手術費用保險金限額40,000元。」

⒌「放射線照射」與「放射線放射」同為「放射線治療」之一種。

㈡兩造爭執事項為：⒈被保險人之系爭醫療行為，是否適用系爭手術保險金表第148款之規定？如是，是否符合該款之規定而被告應給付手術保險金？⒉如原告主張有理由，其請求之金額為何？

五、得心證之理由：㈠原告主張其等係訴外人即被保人張信雄之法定繼承人，被保人張信雄於104年4月24日過世，其生前於78年5月29日以其自身為要保人向被告投保系爭保單，保額10萬元，並附加手術醫療保險30萬元及安康住院保險附約HS-10型。

嗣被保人張信雄於投保期間發現罹癌，被保人張信雄於103年5月至6月間在奇美醫院進行15次放射線治療等語，業據提出系爭保單、奇美醫院診斷證明書等件為證（見補字卷第10、11頁），且為被告所不爭執，自堪認原告此部分之主張為可採。

㈡原告另主張依系爭手術醫療險附約被告須給付54萬元，另依系爭安康住院險附約及系爭保險金表中「綜合保障保險附約」欄位，被告應給付108萬元，合計162萬元等語，則為被告所否認，並以前詞置辯，經查：⒈系爭保單之系爭手術醫療險附約第11條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定並施予『手術保險金表』（如附表）列手術項目，本公司依其手術項目，按本附約約定之保險金乘以『手術保險金表』所載之百分率，給付『手術醫療保險金』。」

；

同條第3項約定：「本附約保險期間，就每一被保險人『手術醫療保險金』的給付，最高以其保險金額為限。」

；

系爭手術保險金表第148款約定：「新生物根治放射線治療（治療新生物為目的，在五星期內照射5,000Rad以上之放射線作為一次計算）給付5％保險金額。」

；

系爭安康住院險附約第6條：「被保險人於本附約有效期間內，因同一疾病或傷害或因此引起的併發症，於出院後十四日內再次住院時，其各種保險金給付合計額視為同一次住院辦理。」

；

第7條：「被保險人於本附約有效期間內因第五條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」

；

第11條：「被保險人在本附約有效期間內依第七條之約定而以社會保險保險對象身分接受診療時，本公司按被保險人所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之手術費核付，但以不超過第十三條『各項保險金給付限額表』所載之『每次手術費用保險金限額』乘以『手術保險金表』（同新光『手術保險金表』之住院費用保險附約百分率，以下亦同。

）中所載各項百分率所得之數額為限。」

；

第13條：「本公司給付各項保險金時最高金額不得超過被保險人投保計晝之下列各項保險金的給付限額：HS-10，每日病房費用保險金限額1,000元，手術費用保險金限額40,000元。」

等情，分別有系爭手術醫療險附約、系爭手術保險金表及系爭安康住院險附約在卷可稽（見本院卷第10-13頁、第15-20頁），且為兩造所不爭執，均堪認定。

⒉兩造固對於上開條款內容不爭執，惟就下列事項迭有爭執：⑴手術醫療保險附約條款樣本第11條所指手術，其意義為何？是否得於門診行之？⑵手術醫療保險附約條款樣本附表即手術保險金表第148款上之大標題「新生物根治放射線照射」與新生物根治放射線治療，有無差別？如有，其差別為何？⑶依本件所附資料，本件保險事故是否得依手術醫療保險附約條款樣本附表即手術保險金表最後段「如被保險人所接受之手術，未載明於本『手術保險金表』內時，本公司得比照程度相當之手術相當的手術等級，決定給付金額」，請求保險公司給付手術保險金？如可，本件宜如何比照為相當？又本件保險事故是否得依第149款請求給付手術保險金？經函詢主管機關即金融監督管理委員會保險局，經該局以105年1月28日保局（壽）字第10502007130號函說明第二點稱：（一）…參據貴院來函附件『新光人壽手術醫療保險附約條款樣本』…似未特別排除門診手術。

（二）有關該條款樣本附表第148款相關疑義，依據該條款樣本附表「手術保險金表」第148款，其約定條件為以「新生物根治放射線照射（治療新生物為目的），在五星期內照射5000Rad以上之放射線作為一次計算」為給付條件。

另來函所指「新生物根治放射線照射」與「新生物根治放射線治療」有無差別乙事，則因事涉個案事實認定與醫學專業，建議徵詢專業醫師意見供貴院調查審認之等語（見本院卷第147、148頁）；

另函詢中華民國人壽保險商業同業公會，經該公會以105年3月23日壽會博字第1050303169號函說明第二點稱：（一）所附手術醫療保險附約條款樣本第11條未明訂「手術」之定義，亦未就手術必須為住院或門診施行有所限制，該條款主要係約定該附約之手術保險金之給付條件須符合「發生於有效期間」且為「經醫院診斷確定並施予『手術保險金表』（如附表）所列手術項目者」；

至於「手術」之定義，允宜回歸臨床醫學上之定義解釋。

（二）系爭手術醫療保險金附約條款之附表（即手術保險金表）第148款所稱「新生物根治放射線照射」與新生物根治放射線治療應無不同，非屬醫學上所稱之「手術」，部分保險商品或有將其列為手術保險金之給付項目，惟本案是否同有其適用，似應回歸系爭保險契約條款約定加以判斷。

（三）由所附診斷證明書觀之，本件被保險人分別於103年5、6月及104年1月間所接受之放射線治療劑量，均未達該附約手術保險金表第148款「新生物根治放射線照射」（治療新生物為目的，在五星期內照射5,000Rad以上之放射線作為一次計算）」之標準，故不符合該附約給付手術醫療保險金之約定；

又因本件被保險人所接受之放射線治療並非醫學上之「手術」，而該附表最末「前開第1款至第147款之手術如與惡性新生物有關連者，僅適用第149款之規定」，並未將第148款之放射線照射納入應概括適用第149款之情形，故本件保險事故之放射治療，應無第149款及比較程度相當之手術項目之手術等級之適用等語（見本院卷第151、152頁）。

⒊本院審酌系爭手術醫療險附約、系爭手術保險金表及系爭安康住院險附約上開條款之內容，並參酌主管機關即金融監督管理委員會保險局及中華民國人壽保險商業同業公會對於上開條款之意見，認系爭手術醫療險附約未就手術必須為住院或門診施行有所限制，該條款主要係約定該附約之手術保險金之給付條件須符合「發生於有效期間」且為「經醫院診斷確定並施予『手術保險金表』（如附表）所列手術項目」，因此，被告辯稱必須符合「住院診療」始得請求手術費用保險金云云，尚屬無據；

又系爭手術醫療保險金附約條款之附表（即手術保險金表）第148款所稱「新生物根治放射線照射」與新生物根治放射線治療應無不同，非屬醫學上所稱之「手術」，而附約手術保險金表第148款「新生物根治放射線照射」復設有在五星期內照射5,000Rad以上之放射線作為一次計算之標準，因此，依據原告提出之奇美醫院及義大醫院之診斷證明書觀之（見補字卷第11、12頁），本件被保人張信雄所施行之放射線治療之劑量分別為3,750厘格雷與3,600厘格雷，並未達新光手術保險金表第148款所約定「五星期內照射5,000Rad以上」之標準，原告依據系爭手術醫療險附約請求被告給付手術費用保險金54萬元，尚屬無據。

⒋再查，安康住院保險附約條款第11條約定：被保險人在本附約有效期間內因第七條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受診療時，本公司按被保險人所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過第十三條「各項保險金給付限額表」所載之「每次手術費用保險金限額」乘以「手術保險金表」（同新光「手術保險金表」之住院費用保險附約百分率，以下亦同）中所載各項百分率所得之數額為限。

而新光手術保險金表第148款約定「新生物根治放射線照射（治療新生物為目的，在五星期內照射5,000Rad以上之放射線作為一次計算）」等內容，均經認定如上，依上開約定觀之，被保險人必須符合「住院診療」、「實際支出手術費用」與「在五星期內照射5,000Rad以上之放射線」等三項要件，始得請求住院險附約之手術費用保險金，然被保人張信雄所施行之放射線治療之劑量分別為3,750厘格雷與3,600厘格雷，並未達新光手術保險金表第148款所約定「五星期內照射5,000Rad以上」之標準等情，亦經認定如上，因此，原告依據系爭安康住院險附約請求被告給付手術費用保險金108萬元，亦屬無據。

⒌至原告固主張被告既依該欄位中百分之20之比率給付訴外人洪苡真，依系爭手術保險金表比照至系爭安康住院險附約之欄位，被告即應依百分之100之比率給付原告等語，惟查，本件被保人張信雄與原告所舉訴外人洪苡真之案例，並不全然相同，自不得直接比附援引，即使被告在訴外人洪苡真之理賠案件中以和解方式給付，給予百分之20之保險金額，原告亦不得以此即主張被告在每一個理賠案件均應比照該理賠標準，且原告之主張不符合系爭手術醫療險附約及系爭安康住院險附約之約定而不得請求被告理賠，亦經認定如上，是原告此部分之主張，尚無可採。

㈢綜上所述，訴外人即被保人張信雄雖向被告投保系爭保單，保額10萬元，並附加手術醫療保險30萬元及安康住院保險附約HS-10型，且被保人張信雄於投保期間發現罹癌，並進行放射線治療，然其所施行之放射線並未達系爭手術保險金表第148款所約定「五星期內照射5,000Rad以上」之標準，依照系爭手術醫療險附約及系爭安康住院險附約之約定，原告自不得請求被告給付保險金，是原告依系爭手術醫療險附約及系爭安康住院險附約請求被告給付162萬元，及自104年9月23日民事準備㈠狀送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

又原告另聲明請求本院依職權宣告假執行，雖本院業已判決駁回原告之訴，然原告上開聲明僅促請本院依職權宣告假執行，本院自無庸另為准駁之諭知，併予敘明。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果均無影響，爰不另一一論述，附此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 105 年 8 月 17 日
民事第二庭 法 官 張家瑛
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 8 月 22 日
書記官 黃千玲