臺灣臺南地方法院民事-TNDV,104,保險簡上,3,20160919,2

臺灣臺南地方法院民事判決 104年度保險簡上字第3號
上 訴 人 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 彭玉君
蘇維國
楊家易
被上訴人 楊淑媛
訴訟代理人 周仲鼎律師
複代理人 翁晨貿律師
上列當事人間請求給付理賠金事件，上訴人對於民國105年8月12日本院臺南簡易庭103年度南保險簡字第1號第一審簡易判決提起上訴，被上訴人並減縮原審訴之聲明，經本院於105年8月25日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
原判決第一項所命給付利息部分均減縮自103年4月4日起算。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
甲、程序方面：

一、按對於簡易程序之第一審裁判，得上訴或抗告於管轄之地方法院，其審判以合議行之。

第一項之上訴及抗告程式，準用第434條第1項、第434條之1及第3編第1章、第4編之規定；

訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。

但第255條第1項第2款至第6款情形，不在此限；

訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。

但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條之1、第446條第1項及第255條第1項第3款分別定有明文。

本件被上訴人原起訴聲明請求上訴人給付新臺幣（下同）191,000 元，及其中35,000元自民國101 年12月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，及156,000 元自起訴狀繕本送達翌日即103年3月20日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，於本院 105年7月7日言詞辯論期日，就請求之金額其中利息部分變更為自起訴狀繕本送達第16日即自103年4月4 日起算，核屬減縮應受判決事項，依前揭規定，自應准許，合先敘明。

乙、實體方面：

一、被上訴人即原告起訴主張：

（一）緣被上訴人以自己為要保人及被保險人，於91年12月17日向保誠人壽股份有限公司（下稱保誠人壽公司）投保「保誠新康寧終身醫療保險」；

嗣於98年6 月19日，保誠人壽公司已將資產及業務移轉予上訴人公司，系爭保險契約之權利義務應由上訴人承受。

被上訴人於94、95年間，因罹患重鬱症並伴有跳樓及持刀殺害丈夫之行為，曾遭到警方強制送往臺南成大醫院就醫，嗣後持續接受精神科治療，惟因病情並無好轉，故於101年8月9日至同年11月9日止，至臺南市立醫院（下稱臺南醫院）身心科日間病房接受復健治療；

嗣因疾病復發，又於101 年12月13日起，至臺灣基督長老教會新樓醫療財團法人臺南新樓醫院（下稱新樓醫院）身心內科日間病房接受職能及社會心理復健治療至102年4月29日止；

然又因疾病惡化，再於102年7月30日至9 月30日進入新樓醫院日間病房治療。

被上訴人嗣向上訴人申請住院保險金，上訴人公司針對101年8月9日至9月10日住院期間，已賠償保險金額23,000元予被上訴人；

然就101年9月11日至同年11月9日，及101年12月13日至102年4月29日之住院保險金，被上訴人亦按照兩造契約規定及先前理賠程序，向上訴人公司請求給付該段期間之每日1,000元之住院保險金，卻於102年3 月27日遭到上訴人公司拒絕理賠之回覆。

按照契約第2條、第5條及第11條規定，被上訴人於此期間之「住院」顯已符合系爭保險契約之規定，上訴人公司自應履行其契約上之義務，為此提起本訴，並聲明：求為判決上訴人應給付被上訴人191,000 元及自103年4月4 日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

（二）並於本院聲明：如主文所示。

二、上訴人即被告則抗辯：

（一）被上訴人之日間留院，非屬系爭保險契約約定之「住院」：1.查被上訴人分別於台南醫院及新樓醫院日間留院，均僅於日間短暫停留未過夜、且無診療之需要而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家。

依法院判決之意旨，被上訴人實際上並無入病房使用病床，不該當系爭保險契約所稱之住院，自不得依系爭保險契約請求上訴人給付保險金，至無疑問。

2.又按上訴人於系爭保險契約商品設計時，既未將日間留院之費率計算在內，基於對價平衡原則，其以日間留院非屬系爭保險契約之保險範圍，拒絕給付住院保險金，亦非無據，有臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號、台灣高等法院101 年度保險上易字第15號判決可參。

而查關於保險費率之訂定，係參考同類事故之發生率，以大數法則計算而得，上訴人本身並非醫療院所，自無相關資料或數據可自行統計事故發生率，故僅能依醫療主管機關即行政院衛生福利部就各種疾病發生及須住院醫療情形所統計之年報作為依歸。

而查「全民健康保險醫療統計年報」報表內容中，僅「門診部分」含精神衛生法所稱「日間留院」，住院及出院部分不含日間留院，是上訴人於保險費率訂定時，既僅能參酌醫療主管機關之相關報表，自無將日間留院之事故發生率作為核算「住院」保險費率之數據。

於此，日間留院無論是否屬於住院範疇，基於對價衡平原則，上訴人對被上訴人日間留院情事，自不負給付住院保險金之責。

（二）被上訴人之日間留院情況，應符合系爭保險契約內有關「經醫師診斷」、「必須入住院」、「經正式辦理住院手續」、「並確實在醫院接受診療」之約定，上訴人始負給付保險金之責，理由如下：1.保險事故是否發生乃須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合客觀判斷實質上被保險人是否確實存有住院治療之必要性，亦即一般具有相同專業醫師於相同病況均認其有住院治療必要而言，而不應僅以原診治醫師之判斷作為唯一基礎。

尤其本案被上訴人之疾患因不具典型外觀可見之肉體外傷，或可依科學儀器偵測所得之客觀醫學數據據以判斷，而僅依被保險人之片面口頭主訴，為避免發生道德危險，危害保險制度之財務基礎，更有以主治醫師以外之相同專業醫師交叉確認之必要。

2.查原審僅以原診治醫師收治被上訴人入院即符合住院必要性，顯然忽略被上訴人本次住院期間並不符一般醫學合理之治療程式。

甚者，被上訴人有無日間留院之必要性，業經上訴人聲請調查證據，並由高雄榮總出具鑑定書，然原審竟未採認，復未具體說明客觀上被上訴人究有何住院之必要性，即率謂被上訴人確實有於台南醫院及新樓醫院接受日間留院治療，倒果為因認定被上訴人有住院之必要性，顯有違誤。

（三）查被上訴人之病歷記錄資料，被上訴人有時未到院或出席未連續滿六個小時以上，自不符合系爭保險契約條款之約定。

次查，被保險人部分時段之活動內容為休閒、康樂、人際社交應對技巧、衛教講座等非屬處方、用藥、手術等醫師積極治療行為，故依系爭保險契約第 19 條之約定，該活動係為幫助病患提高自尊，協助病患更獨立自主地面對生活為目的之療養，屬於系爭保險契約除外不保之危險。

縱然被上訴人有經醫師診斷，亦因有療養活動而中斷醫師治療時數計算，且治療期間中間有休息、自由活動的時間長達一個半小時，因而有中斷治療時間之問題，故醫師治療未持續達6 小時上，上訴人應不負給付保險金之責，又如鈞院認為應給付保險金，應依日間留院之時間比例計算保險金。

（四）並聲明：1.原判決廢棄。2.前項廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

3.第一、二審訴訟費用，由被上訴人負擔。

三、兩造不爭執之事項：

（一）被上訴人以自己為要保人及被保險人，於91年12月17日向保誠人壽公司投保「保誠新康寧終身醫療保險」，其中約定住院期間，給付每日住院保險金日額1,000 元。

嗣於98年6 月19日保誠人壽公司將資產及業務移轉予上訴人，系爭保險契約之權利義務由上訴人承受。

（二）被上訴人於94、95年間，因罹患重鬱症持續接受精神科治療，並於101年8月9日至同年11月9日止，至臺南市立醫院身心科日間病房接受復健治療；

嗣因疾病復發，又於101年12月13日起，至新樓醫院身心內科日間病房接受治療至102年4月29日止；

再於102年7月30日至9 月30日住院進入新樓醫院日間病房治療。

（三）被上訴人罹患之重鬱症屬系爭保險契約承保之範圍。

（四）被上訴人向上訴人公司申請住院保險金，上訴人公司就被上訴人101年8月9日至9月10日日間住院期間，已給付保險金23,000元。

（五）上訴人就被上訴人申請之101年9月11日至11月9日（於101年11月30日提出申請），及101年12月13日至102 年4月29日住院保險金部分，拒絕理賠。

（六）若本件經認定被上訴人請求住院保險金有理由，上訴人不爭執被上訴人共住院193 日，被上訴人不爭執上訴人曾溢付保險金2,000元。

四、爭執事項

（一）被上訴人上開日間住院，是否屬於系爭保險契約第11條所稱之住院？

（二）被上訴人上開日間住院，是否屬「經醫師診斷有住院必要」之情形？

（三）上訴人主張應依在院時數比例計算保險金，是否有據？

五、本院得心證之理由：

（一）被上訴人上開日間住院，是否屬於系爭保險契約第11條所稱之住院？經查： 1. 按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；

又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。

復按又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院105年度台上字第273號、100 年度台上字第2026號判決要旨參照）。

2.依系爭保險契約保險單條款第2條、第5條及第11條約定，對於「住院」之定義已分別明訂為「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起30日後所發生之疾病。」

、「被保險人於本契約生效日起30日後，且於有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害接受診療，或經醫師診斷第一次罹患重大疾病時，本公司依本契約約定給付保險金。

」及「被保險人依本契約條款第5條之約定而住院或於醫院持續治療達6 小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。

但每次住院期間給付日數最高以365 日為限。」

等情，有保險單（含要保書及保險單條款）1 件附卷可佐（見原審南保險簡調卷第9至14頁），是只要被保險人具備「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即符合上開「住院」之定義及系爭保險契約之約定，可知系爭保險附約並無關於住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜之限制規定，亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」。

3.現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。

二、急診。

三、全日住院。

四、日間留院。

五、社區精神復健。

六、居家治療。

七、其他照護方式。

前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。

」，已將「全日住院」與「日間留院」以住院、留院加以區分。

惟被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準，始能確實保證被上訴人對系爭附約條款之合理期待。

查系爭保險契約於91年簽訂時有效之法律，原精神衛生法第25條明定：精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療，即將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列規定，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1 年後施行，則系爭保險契約就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條。

兩造在簽訂系爭保險契約時，上訴人明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟上訴人於系爭契約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見上訴人於本件締約前，就系爭保險契約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。

縱上訴人實際上並未將此「日間住（留）院」或「夜間住院」情形納入精算範圍，此亦為上訴人設計系爭保險契約時未注意精神衛生法修正前有關「住院」規定之疏失，而此項疏失或精算資料之範圍，非被保險人所能知悉，如因此而產生精算資料範圍與保險事故定義不符之處，其風險應由上訴人承擔，就保險事故之定義亦應為有利於被上訴人之解釋。

上訴人不能於保險事故發生後，再以契約簽訂後修正之精神衛生法第35條有前述「全日住院」與「日間留院」之區分，據以解釋系爭保險契約有關「住院」之定義，而以保險事故未發生為由，拒絕給付保險金。

4.參以被上訴人向上訴人公司申請住院保險金，上訴人公司就被上訴人101年8月9日至9月10日日間住院期間，已給付保險金23,000元，有理賠審核給付通知書1件附卷可佐（見原審南保險簡調卷第23頁），並為兩造所不爭執，衡之上訴人為專業之保險業者，保險金之核付與否，均須經過理賠審核，上訴人既就日間住院費用部分給付保險金，顯見上訴人亦認被上訴人之情形屬於承保範圍內，是兩造間就「日間住院」亦屬系爭契約給付範圍早有合意，不言自明。

上訴人係因嗣後認為保險金額龐大，才拒絕前開期間保險金之給付，顯為上訴人嗣後反悔，然並不能因此而否定日間留院亦為系爭契約給付範圍一事。

5.再因保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；

且兩造訂立之系爭保險契約第1條亦約定：「本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則」，則依保險法第54條第2項、系爭保險契約第1條亦應作有利於被保險人之解釋，認為住院，包含日間住院。

6.至上訴人另抗辯：臺灣高等法院高雄分院100 年度保險上易字第6號、臺灣高等法院101年度保險上易字第15號民事判決內所提及之精神衛生法第35條、中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126 號函及全民醫療保險辦法第17條規定，指稱被上訴人住院日間病房僅為日間留院，視同門診，全日住院與日間住院不同，不符合系爭保險契約第11條定義之住院，不得請求理賠云云。

惟查，上開高等法院及高雄分院之民事判決，僅係其他法院就個案表示之見解，並非判例，本院並不受其拘束；

其次，縱認系爭契約條款所定「住院」，是否包括日間住院仍有疑義，依保險法第54條第2項及系爭契約第1條之約定，亦應作有利於被保險人之解釋，認為住院包含日間住院，已如前述，上訴人所為前開之抗辯，亦不足採。

（二）被上訴人上開日間住院，是否屬「經醫師診斷有住院必要」之情形？經查：1.按本件被上訴人係依兩造間保險契約給付義務為請求，上訴人所負給付義務自應依系爭保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制被上訴人請求給付之權利。

再醫學為一種發展中之科學，即使是完全相同之病症，醫師間對於應選擇何種治療方為適當亦可能會有不同之見解，是應承認並尊重親自診斷之醫師具有醫療裁量權與判斷餘地，即可在一定之範圍內依照自己之醫學專業對於病情裁量而選擇特定之醫療方式，申言之，在醫療方式之選擇上，並無絕對正確之標準答案或唯一正確之選項，本件上訴人對被上訴人入住臺南醫院及新樓醫院日間病房係經該院醫師囑咐為之一節並不爭執，而系爭契約亦無被保險人須經上訴人或契約所定醫師以外之第三人認定客觀上有住院治療之必要，上訴人始須給付保險金之約定，上訴人事後爭執被上訴人不具客觀住院必要性云云，已難遽採。

2.又本件經原審囑託高雄榮民總醫院函覆之鑑定意見為：「（三）依病歷資料，楊員於101年9月11日至101年11月9日、101年12月13日至102年4月29日、102年7月30日至102年9 月30日期間，並未明顯有缺乏病識感、服藥遵囑性差之情形，然『缺乏病識感、服藥遵囑性差』並非日間留院的必要條件，日間留院治療的條件（或目標）已如前述。

依病歷資料，原告於101年9月11日至101年11月9日、101 年12月13日至102年4月29日、102年7月30日至102年9月30日應符合日間留院之條件（或目標），但如果改成固定門診追蹤治療，也並無不可」、「（四）日間留院不像急性病房住院有一定的療程及住院日數，日間留院的時間長短取決於病人精神復健的目標、復健的進展及個人的動機，留院時間可從數週到數年之久，一般來說，如果已經沒有確切需要再復健的目標，即可考慮離院」，有該院103 年12月22日高總管字第1030023529號函在卷可參（見原審卷二第49至51頁），觀其鑑定意見，已明示被上訴人於前述期間應符合日間留院之條件（或目標），則上訴人所辯被上訴人不符合「經醫師診斷有住院必要」之情形云云，並無可採。

（三）上訴人主張應依在院時數比例計算保險金，是否有據？經查：1.按就被保險人之立場而言，其投保醫療保險之目的，係預定以保險金彌補被保險人因住院所受之經濟上損失，此損失包括不能工作之損失及住院所支出之費用。

本件被上訴人在臺南醫院、新樓醫院「日間住院」為上午8 時至下午3 時30分，此有卷附活動時間表等件在卷可憑（見原審卷一第109-111頁、第241-259頁），前開時間幾已涵蓋一般工作全日之時間，所餘夜間時間，亦不能要求被保險人另覓工作，否則可能增加精神壓力加重病情，是日間住院與全日住院，被保險人同受有不能工作之損失。

又被保險人「日間住院」，亦需支出病房費、藥費及檢查費，雖其費用較全日住院為低，但因系爭保險契約未區別「全日住院」及「日間住院」，被上訴人縱因支出較低之醫療費用而獲取與全日住院相同之保險金，亦屬於上訴人制訂保險契約時之規劃計算當否之問題，不能以此為被上訴人不利之判斷。

是以，「日間住（留）院」雖與一般住院處置內容具有一定之侵入性、拘束性（或醫師隨時待命、主治醫師定期巡查、護理人員密切監控）等不同，且無門禁管制及並未逐日記載護理紀錄等，但基於上述理由，被保險人既同受有工作收入之損失及醫療費用之支出，即不得謂其與一般住院不同，或無可保性而不予給付保險金，上訴人拒絕全日額給付，已屬無據。

2.況上訴人既依據各項資料計算事故發生之風險後，制訂系爭保險契約，並且依此條件承保、收取保費，於「住院」事故發生時，即應給付約定之保險金，即上訴人就系爭保險契約之設計，已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入系爭保險契約保險之範圍，且契約中未予區分，於系爭契約第11條均以「實際住院日數」按「每日住院保險金額」給付住院保險金，均明文約定以「日」計算，而未約定非全日住院者以小時計算，其約定並無不明之處，自不得於保險事故發生後，再以契約約定不明為由，而持系爭保險契約所未約定之計算方式，為不利於被上訴人之解釋，是上訴人所辯應比例給付保險金云云，違反保險法第54條第2項有關保險契約解釋之規定，及系爭保險契約第1條兩造關於解釋保險契約之約定，即無可採。

（四）末按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分」，保險法第34條定有明文；

本件兩造不爭執被上訴人共住院193 日，則依照系爭保險契約，上訴人公司應給付之項目為每日1,000元之住院保險金，是上訴人應給付193,000元【計算式：住院日額保險金1,000元×193天】；

再扣除被上訴人同意扣抵溢領2,000 元保險金，則本件被上訴人得請求之保險金為191,000元【計算式：193,000-2,000】，又被上訴人未提出其何時申請保險金之證明，故其以起訴狀繕本送達上訴人即103年3月19日，作為上訴人收到保險金申請文件之日，則自翌日起算第16日即103年4 月4日上訴人應負遲延責任，則被上訴人請求上訴人給付自103年4月4 日起至清償日止按年息百分之10計算之遲延利息，即屬有據，應予採認。

六、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付191,000元及自103年4月4日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

原審判命上訴人如數給付（除被上訴人於本院聲明減縮部分外），並依職權為假執行之宣告，於法並無違誤。

上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

七、本件為判決基礎之事證已臻明確，經逐一斟酌兩造所提其餘攻擊、防禦方法，均與前開論斷之結果無礙，爰不再一一論述，併此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 105 年 9 月 19 日
民事第五庭 審判長法 官 伍逸康
法 官 黃聖涵
法 官 周素秋
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 105 年 9 月 19 日
書記官 洪翊學