臺灣臺南地方法院民事-TNDV,106,保險簡上,3,20171207,1

臺灣臺南地方法院民事判決 106年度保險簡上字第3號
上 訴 人 黃慶春
訴訟代理人 康福全
被 上訴人 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 黃仕仰
李特瑋
陳世偉
黃訓章律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國106年1月18日本院柳營簡易庭105年度營保險簡字第2號第一審判決提起上訴，本院於民國106年11月23日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、上訴人起訴主張：㈠上訴人於民國82年11月10日向被上訴人投保防癌終身壽險（下稱系爭防癌險）併加住院醫療附約HS-3；

另於86年6月11日再向被上訴人投保長樂終身壽險（下稱系爭長樂壽險）併附加住院費用（N）HS-20。

上訴人於105年間因雙眼罹患白內障，依醫師指示分別於105年6月27日、同年7月11日，至醫院接受白內障摘除和人工水晶體植入術（下稱系爭白內障手術），術後依約申請理賠給付，被上訴人竟以上訴人未住院為由拒絕給付。

因系爭防癌險附加住院費用附約之手術保險金表，並非每項手術名稱皆須住院始給付保險金，如115-2款麥粒腫手術即是，系爭長樂壽險附加住院醫療附約亦同，可見保單條款與手術保險金表之間有不同約定，依保險法第54條第2項規定如有疑義時，即應為有利於被保險人即上訴人之解釋而認定上訴人應給付手術保險金。

又現行醫療進步，實施白內障手術已無須住院，此非可歸責於上訴人，雙方所簽訂之住院醫療附約為1年一約，被上訴人於雙方續約時，並未將白內障手術排除於住院費用手術保險金表之給付範圍外，亦未減少保費，顯屬免除或減輕保險人之責任，及對上訴人有重大不利益之情事，依保險法第54條之1規定，住院醫療附約HS-3第6條及HS-20第6條，以住院為給付要件之約定應屬無效，上訴人請求被上訴人給付手術保險金合計7萬3,072元，並非無據。

㈡上訴人於105年7月28日因意外造成左側股骨折，出院後被上訴人依保險契約僅理賠給付部分保險金，對於住院看護金竟以非屬保險契約給付範圍為由而拒絕給付之。

惟系爭防癌險附加住院費用附約第10條之醫療及雜項保險金，列舉14項給付名稱外，並無規範住院看護金不得給付保險金，另該附約第19條之除外責任，亦未將住院看護費列在除外範圍內，系爭長樂壽險附加住院醫療附約第10條、第16條亦為相同之約定。

故依保險法第54條第2項規定即應為有利於被保險人即上訴人之解釋，被上訴人依系爭防癌險附約或系爭長樂壽險附約之約定，即應給付上訴人因意外傷害之住院看護費用合計3萬7,400元等語。

二、被上訴人則以：㈠上訴人於105年6月27日、同年7月11日接受系爭白內障手術後，業經被上訴人依約給付保險金8萬元。

上訴人雖請求給付手術保險金，惟系爭防癌險之住院費用依保險附約條款第6條、第10條或第11條約定，須經醫師診斷確定必須住院醫療時，始給付保險金，系爭長樂壽險附加住院醫療保險附約條款第6條及第11條亦為相同約定。

因此，上述附約條款既已明訂須以住院為前提，被上訴人方有給付保險金之義務，上訴人以自身期待超越契約文義或與契約文義相違之解釋，即與保險法第54條第2項規定相違。

是以，被上訴人既已依約給付保險金，上訴人另主張給付保險手術金合計7萬3,072元，即屬無據。

㈡上訴人於105年7月18日因意外造成左側股骨折，業經被上訴人依系爭長樂壽險之附約給付意外傷害住院保險金、手術保險金、住院手術保險金、住院醫療保險金合計為23萬5,338元。

因系爭長樂壽險之住院費用及住院醫療保險附約條款第10條「醫療及雜項保險金」各款之文義解釋，均無法導引出包含住院看護金之給付，故上訴人請求被上訴人給付住院看護金合計3萬7,400元，亦無理由等語，資為抗辯。

三、上訴人於原審起訴聲明請求：被上訴人應給付上訴人11萬472元。

原審判決駁回其訴，上訴人不服，提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人應給付上訴人11萬472元。

被上訴人於本院答辯聲明：上訴駁回。

四、本件依民事訴訟法第270條之1第1項第3款規定，整理並協議兩造不爭執事項暨簡化爭點為：㈠不爭執事項：1.上訴人於82年11月10日向被上訴人投保系爭防癌險（保單號碼：GF854271），並附加綜合給付、住院醫療保險等附約。

另於86年6月10日向被上訴人投保系爭長樂壽險（保單號碼：5B150981），並附加手術醫療、住院費用、住院醫療日額、傷害住院醫療日額、意外傷害醫療、手術醫療、住院費用等附約。

2.上訴人於105年6月27日、同年7月11日至林新醫療社團法人林新醫院（下稱林新醫院）接受系爭白內障手術，並未住院。

嗣上訴人申請保險理賠由被上訴人給付手術保險金等合計8萬元。

3.上訴人於105年7月28日因意外造成左側股骨粉碎性骨折，至奇美醫療財團法人柳營奇美醫院（下稱柳營奇美醫院）住院治療並接受骨折復位固定手術，於105年8月14日出院，共計住院18天。

嗣上訴人申請保險理賠由被上訴人給付意外傷害住院保險金、手術保險金、住院手術保險金、住院醫療保險金合計23萬5,338元。

4.上開住院費用保險附附約條款第6條約定：「被保險人在本契約有效期間內因疾病或意外傷害事故，經登記合格的醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司依本附約給付各項保險金。」

，另第11條約定：「被保險人在本附約有效期間內依第6條規定住院治療時，本公司對於被保險人住院期間內施行手術所實際支出之下列費用給付『手術保險金』，但以不超過「手術保險金表」（見附表一）所規定之百分率乘以第13條『各項保險金給付限額』所規定之『手術保險金』限額為限。

㈠手術材料費及手術費。

㈡手術特殊材料費。

㈢麻醉技術費。

㈣麻醉材料費。

㈤麻醉費。

㈥麻醉藥品費。」

。

另住院醫療保險附約條款第6條、第11條亦同上開之約定內容。

5.上開住院費用保險附約條款第10條約定：「被保險人在本附約有效期間內第6條規定住院治療時，本公司對於被保險住院期間內所實際支出之下列費用給付『醫療及雜項保險金』，但任何一次事故以不超過第13條『各項保險金給付限額』所規定『醫療及雜項保險金』限額為限。

㈠由主治醫師開方且由病人在醫院內使用之醫藥。

㈡敷料、普通外科夾板及石膏整型費（不含特別支架等設備）。

㈢化驗室檢驗費。

㈣心電圖檢驗費及材料費。

㈤普通材料費。

㈥物理治療費。

㈦麻醉及氧氣費及其處理（手術用時，併第11條計算支出）。

㈧X光檢查費及治療、鐳射治療或同位素治療。

㈨血液或血漿之輸注費及因急救經醫師認為必要之血液或血漿之費用。

㈩救護車費。

手續費及當曰住院前急診費。

手術房費。

斷層攝影費、核子檢驗費。

醫師診察費。」

，另住院醫療保險附約條款第10條亦同上開之約定內容。

㈡爭執事項：1.上訴人於上開時間至醫院接受系爭白內障手術，並未住院，可否依兩造間所訂立之系爭長樂壽險、防癌險附約約定，請求被上訴人給付手術住院保險金合計7萬3,072元？2.上訴人於上開時間因骨折至柳營奇美醫院住院治療，可否依兩造間所訂立之系爭長樂壽險附約約定，請求被上訴人給付住院看護金合計3萬7,400元？3.上訴人依上開主張請求被上訴人給付11萬472元，有無理由？

五、本院得心證之理由：㈠上訴人於82年11月10日、86年6月10日以其為要保人、被保險人分別向被上訴人投保系爭防癌險（保單號碼：GF854271，附加綜合給付、住院醫療保險等附約）、系爭長樂壽險（保單號碼：5B150981，附加手術醫療、住院費用、住院醫療日額、傷害住院醫療日額、意外傷害醫療、手術醫療、住院費用等附約）。

其後於105年6月27日、同年7月11日至林新醫院接受系爭白內障手術（即右、左眼白內障摘除及人工水晶體植入手術），出院後申請保險理賠由被上訴人給付保險金合計8萬元。

另於105年7月28日因意外造成左側股骨粉碎性骨折，至柳營奇美醫院住院治療並接受骨折復位固定手術，於105年8月14日出院，共計住院18天。

出院後向被上訴人申請保險理賠後領取意外傷害住院保險金、手術保險金、住院手術保險金、住院醫療保險金合計23萬5,338元等情，有系爭防癌險契約要保書、長樂壽險契約要保書、林新醫院及柳營奇美醫院出具之診斷證明書及理賠審核通知書等影本附卷可稽（原審卷第14至16頁、第35頁、第46至51頁），亦為兩造所不爭執，則兩造成立系爭防癌險、長樂壽險及住院費用保險等附約，上訴人分別於上開時間接受系爭白內障手術（未住院）及因左側股骨粉碎性骨折住院治療18天，出院後申請經被上訴人理賠保險金8萬元、23萬5,338元之事實，即堪可採。

㈡上訴人固主張其接受系爭白內障手術，雖未住院，惟系爭保險契約附加住院費用附約之手術保險金表，並非所列各項手術名稱皆須住院始給付保險金，依保險法第54條第2項規定即應有利於上訴人之解釋而認定被上訴人應給付手術保險金合計7萬3,072元云云。

惟查：1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

次按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。

準此，保險法第54條第2項固參酌民法第98條之意旨及保險契約之特質，明定保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，惟保險契約本應基於保險本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則而為適用，如透過文義及論理詳為推求，契約內容已臻明確而無疑義，尚無須進一步解釋而維護保險制度分散風險、對價衡平原則之精神時，即無必要捨文義而過度或擴張為有利於被保險人之釋疑，否則即有曲解保險法第54條第2項之立法目的及精神。

2.查系爭防癌險住院費用保險附約條款第6條及系爭長樂壽險住院醫療保險附約條款第6條針對「保險範圍」，均予以約定：「被保險人在本契約有效期間內因疾病或意外傷害事故，經登記合格的醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司依本附約給付各項保險金。」

、「被保險人在本附約有效期間內因疾病或意外傷害，經登記合格的醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司依本附約給付各項保險。」

等語明確，則依上開條款文義及「住院」費用投保保險係為減輕被保險人因住院負擔各項費用支出之目的可知，須被保險人因疾病或意外傷害，經合格醫師或醫院診斷確定必須「住院」時，保險人始須負保險金理賠之義務，條款內容並無例外規定而容有其他解釋之空間，客觀上亦難認有何疑義存在。

亦即必須被保險人有「住院」治療之情形，方有上開附約約定各項保險金請領給付之可能，尚無擴大解釋或放寬標準而為有利於被保險人解釋之必要，上訴人主張應依保險法第54條第2項規定對其為有利解釋，認定未住院仍可請求保險理賠金云云，實已逸脫約定條款文義及保險目的，難認可採。

3.上訴人雖主張依目前醫療技術，系爭白內障手術已無須住院，被上訴人仍將該手術列入手術保險金表項目內，且保險費並未因該手術無須住院而調整，其既已接受系爭白內障手術，被上訴人自應依上開附約第10條約定給付保險金云云。

然查，白內障手術固因醫療技術進步，原則上已無須住院，惟此一醫療行為仍屬醫師手術項目之一，具有風險性，且可能因病患個人體質問題或其他因素，於手術進行中發生其他狀況，醫師仍須依個案手術情形判斷病患是否必須住院，此即為上開附約第6條約定「經合格的醫師或醫院『診斷確定』必須住院治療」，賦予醫師專業判斷餘地之目的，故上開附約將白內障手術列入手術保險金表項目，難謂有何不當及疑義之處。

又前揭住院費用附約並非針對白內障單一手術項目予以酌收保險費，乃保險人即被上訴人依手術保險金表所列各項手術可能發生之機率及醫療費用高低之諸多因素，依大數法則及數據予以精算要保人應繳納之保險費，且因醫療相關費用日益漸增，手術內容及治療方式或有不同，所衍生計價之費用亦可能相對提高，並非無須住院即生保險費應予減低收取之當然結果。

因此，上開附約約定須以醫師或醫院診斷病患疾病後，認有必須入住醫院之條件，始給付保險理賠金之情形，並未因醫療技術進步而有所不同，仍須以病患實際上有無住院之必要予以判斷，白內障手術列入上開附約之手術保險金表項目內，依前揭所述及考量被保險人大眾利益，應有其目的及必要性，亦不因該手術醫療進步而相對影響保險費之收取，上訴人逕以上開理由予以主張，實有所誤，並無可採，其請求向健保局、勞保局函詢白內障手術自何時起不再以住院為給付標的之事實，即無必要。

從而，上訴人依系爭防癌險、長樂壽險之住院費用附約第10條約定，以其接受系爭白內障手術而請求被上訴人給付手術保險金合計7萬3,072元，難謂有據，被上訴人抗辯上訴人並未住院治療而拒絕給付，核屬有憑，應有理由。

4.按保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。

二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。

三、加重要保人或被保險人之義務者。

四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。

保險法第54條之1定有明文。

是依上開條文內容可知，須於「訂約時」保險契約內容有條列之情形而顯失公平時，始有該約定無效之情形。

經查，系爭防癌險、長樂壽險附約有關「住院」要件之約定，文義明確尚無須釋疑而為有利於上訴人之解釋，且系爭白內障手術列入附約手術保險金表列之項目內，亦無不當或不合理而應減低保險費之結果，此均經本院認定如前，顯然須「住院」治療始給付保險金之約定，其內容並無上開條文所揭示各項顯失公平之情形，上訴人援引該條文而為主張，洵屬無據，亦無可取。

㈢上訴人雖於105年7月28日因意外造成左側股骨粉碎性骨折，至柳營奇美醫院住院治療並接受骨折復位固定手術，於105年8月14日出院，共計住院18天，惟其請求被上訴人理賠之金額為「住院看護金」，即其住院期間聘請看護人員所支出之費用，觀諸系爭防癌險、長樂壽險之住院費用附約第10條「醫療及雜項保險金」、第11條「手術保險金」約定，顯然均非被上訴人應給付之保險範圍，且上開約定給付之費用均屬列舉之項目（如上開不爭執事項第4、5項所示），各個項目無法擴張或衍生認定包含住院看護費用之理賠，尚無存疑而須有利於上訴人之解釋結果。

基此，上訴人請求理賠之住院看護費3萬7,400元，既非屬於系爭防癌險、長樂壽險住院費用附約理賠之範圍，被上訴人以此為由而拒絕上訴人上開金額之理賠請求，即非無據，堪可憑採。

又保險契約之除外責任，係指被保險人符合請求理賠之條件，保險人依契約約定本應給付保險理賠金，如被保險人有除外條款所列之各種行為時，被保險人即可除外而免除理賠之責任，此參酌系爭防癌險住院費用附約第19條、系爭長樂壽險住院費用附約第16條條文內容即可至明（原審卷第19、25頁），故上訴人以上開除外責任條款並未排除住院看護金之請求，被上訴人應理賠該金額云云，容有誤解，尚無可採。

至上訴人於106年11月23日言詞辯論提出之保險理賠資料，係其他壽險公司依各別保險契約約定內容予以判斷，無從比附援引而為上訴人有利之認定，附此敘明之。

六、綜上所述，上訴人並未因接受系爭白內障手術而住院，住院看護金亦非兩造約定保險理賠之範圍，均不符合系爭防癌險、長樂壽險住院費用附約之約定，其依上開附約第10條主張被上訴人應給付手術保險金7萬3,072元、住院看護金3萬7,400元，合計11萬472元，即非有據。

原審為上訴人敗訴之判決，核無違誤。

上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 12 月 7 日
民事第四庭 審判長法 官 李杭倫
法 官 許育菱
法 官 林勳煜
上開判決正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 106 年 12 月 7 日
書記官 吳佩芬