臺灣臺南地方法院民事-TNDV,110,保險,11,20211117,1

臺灣臺南地方法院民事判決
110年度保險字第11號
原 告 趙志仁
趙淑卿
趙淑珍
共 同
訴訟代理人 趙書賢
被 告 第一產物保險股份有限公司

法定代理人 李正漢
訴訟代理人 賴盛星律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經民國110年10月27日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張：㈠訴外人趙志煌於民國108年1月15日向被告公司投保「第一產物責任保險（下稱主保險契約）、第一產物個人責任保險附加傷害保險（乙型)保險單（下稱附加傷害主保險契約）」，及「第一產物個人責任保險附加傷害保險（乙型)傷害醫療保險給付附加條款（下稱附加傷害附加條款）」(以下合稱系爭保險契約)，投保内容為：住院給付保險金額新臺幣(下同)2000元/天，加護病房追加給付保險金額2000元/天，實支實付型醫療費用保險金額5萬元，意外身故(或失能）給付保險金額100萬元。

趙志煌於108年4月跌倒，至奇美醫療財團法人柳營奇美醫院(下稱柳營奇美醫院)治療，由一般外科診治，當時已有傷口感染。

嗣後於108年10月27日因雙腳受傷傷口遭受細菌感染造成敗血症死亡。

原告為被保險人趙志煌之法定繼承人。

爰依系爭保險契約請求被告給付原告身故保險金100萬元、醫療費用保險金37,072元、一般住院保險金54,000元及加護病房追加給付保險金48,000元，共計1,139,072元。

並聲明：被告應給付原告1,139,072元，及自108年10月31日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

二、被告則以： 被告所承保之系爭保險契約，其性質乃為保險法第131條所規定之意外傷害保險，自應以被保險人趙志煌因遭受意外傷害事故致受傷而住院，或因意外傷害事故導致死亡時，被告始負有給付實支實付傷害醫療保險金、傷害保險金住院日額型以及身故保險金之義務，依原告所提出之柳營奇美醫院診斷證明書，被保險人趙志煌之住院及身故，乃係出自其身體内在之因素，與系爭保險契約所約定之意外傷害事故定義不符，被告無給付系爭保險金之義務等語，資為抗辯。

並聲明：原告之訴駁回。

三、兩造不爭執事項：㈠訴外人趙志煌向被告投保「永旭保安康」意外險，保險金額為100萬元，並以趙志煌為被保險人，與被告簽立主保險契約、附加傷害主保險契約及附加傷害附加條款，保險期間為108年1月15日至109年1月15日，約定附加傷害保險（乙型），若趙志煌意外事故死亡時，被告應將保險金100萬元給付趙志煌之法定繼承人。

㈡趙志煌於108年10月27日死亡，其繼承人為原告趙志仁、趙淑卿及趙淑珍。

四、得心證之理由：㈠依據附加傷害主保險契第1條承保範圍約定，茲經雙方同意，加繳保險費投保第一產物個人責任保險附加傷害保險（乙型)保險單，本公司對於被保險人於保險期間内，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本附加險的約定，給付保險金。

前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故；

第2條身故保險金給付約定，被保險人於本附加險有效期間内遭受本附加險第1條約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以内死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。

但超過180日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係在，不在此限。

附加傷害附加條款第2條約定傷害醫療保險金給付，其中「傷害醫療保險金實支實付型」條款約定「被保險人於主保險契約保險期間内遭受主保險契約約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以内，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付『實支實付傷害醫療保險金』。

…前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的『實支實付傷害醫療保險金限額』。

…」；

另醫療保險金住院日額型條款約定「被保險人於主保險契約保險期間内遭受主保險契約約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以内，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的『傷害保險金住院日額型』。

…」等情，有系爭保險契約附卷可查（見補字卷第31頁至第45頁），是以，本件趙志煌投保之主保險契約乃為「意外險」，而其所加保之附加傷害主保險契附約及附加傷害附加條款，均以趙志煌發生「意外險」所造成之傷害或死亡，被告始依系爭保險契約之約定，應負給付保險金之義務等情，堪以認定。

㈡又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。

意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責（最高法院102 年度台上字第578 、1023號判決要旨參照）。

意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號判決要旨參照）。

㈢本件原告主張趙志煌因跌倒導致雙腳多處挫傷傷口感染，導致急性呼吸衰竭、肺水腫及糖尿病合併腎病變，造成趙志煌死亡，並提出趙志煌於奇美醫院之歷次診斷證明書為證，然為被告所否認。

惟經本院職權函詢奇美醫院有關上開診斷證明書所載趙志煌雙腳多處挫傷傷口感染與趙志煌死亡有無相關連一節，經奇美醫院函覆本院，糖尿病係導致趙志煌雙腳多處挫傷傷口不易痊癒，但呼吸衰竭、肺水腫主要是糖尿病病變所致，傷口感染僅為加重因子，不是直接導因等情，有奇美醫院110年9月9日函覆本院所檢附之病情摘要附卷可查（見卷第73頁、79頁）。

依上開所述，趙志煌死亡原因急性呼吸衰竭、肺水腫主要是糖尿病病變所致，傷口感染僅為加重因子，不是直接導致趙志煌死亡之原因，足徵趙志煌之死亡，非因外來事故（意外）所導致。

是以，趙志煌之死亡，非因外來事故（意外）所致，則原告依據主保險契約、附加傷害主保險契約及附加傷害附加條款之約定，請求被告應給付如聲明所示之金額及遲延利息，係屬無據，自非可採。

五、綜上所述，本件趙志煌投保之主保險契約乃為「意外險」，而其所加保之附加傷害主保險契約及附加傷害附加條款，均以趙志煌發生「意外險」所造成之傷害或死亡，被告始依系爭保險契約之約定，應負給付保險金之責任。

然趙志煌死亡非因外來事故（意外）所致，原告依據受益人之地位，依據系爭保險契約，請求被告應給付原告1,139,072元，及自108年10月31日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，於判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

七、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 110 年 11 月 17 日
民事第四庭 法 官 葉淑儀
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 110 年 11 月 23 日
書 記 官 林幸萱