臺灣臺南地方法院民事-TNDV,100,保險,1,20120112,1

臺灣臺南地方法院民事判決 100年度保險字第1號
原 告 陳素貞
被 告 美亞產物保險股份有限公司
法定代理人 穆艾安
訴訟代理人 洪三財律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國100年12月22日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣陸拾捌萬元，及自民國100年1月15日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。

訴訟費用新台幣柒仟叁佰捌拾元由被告負擔。

本判決於原告以新台幣貳拾貳萬柒仟元供擔保後，得假執行。

但被告如於執行標的物拍定、變賣前，以新臺幣陸拾捌萬元為原告預供擔保後，得免為假執行。

事實及理由

一、原告主張：

（一）緣原告於民國99年3月20日下午8時許至浴室如廁，不小心在浴室內滑倒，當時因下半身疼痛難耐倒地不起，經由女兒協助扶起至床上休息。

茲因傷痛未見緩和仍疼痛不止，遂前往住家附近德鈺堂中醫診所初診，醫師診斷為腰部挫傷、尾骨挫傷腫痛，並施以推拿、揉法、按摩、外敷藥膏、止痛藥等傷科處置。

醫師表示傷勢不輕，但因診所設備規模無法進一步檢查，囑咐如症狀未見改善應至大醫院作進一步檢查治療。

次日，傷痛更加劇，俯仰困難，行動不便，故前往財團法人基督教長老教會新樓醫院麻豆分院（下稱新樓醫院）就診，經醫師診斷判定需住院作檢查治療。

期間做脊椎檢查-2VIEW－X光單，含各種角度部分之檢查及電腦斷層造影-無造影劑、CT檢查，診斷為腰部、臀部鈍挫傷，引發L4-5、L5-S1腰椎狹窄，脊椎間盤脫出，引發下背放射至左下肢麻木，第四及第五腰椎和第五腰椎及第一薦椎椎間盤突出併壓迫神經，建議持續藥物及復健治療且必要時需開刀作手術治療。

但家屬得知手術有風險，萬一手術不順利傷及神經，恐有癱瘓之後遺症，所以未冒然做開刀手術，改採復健及藥物治療。

原告經朋友建議，於99年3月26日轉至財團法人長庚紀念醫院嘉義分院（下稱長庚醫院）治療，經主治醫師許宏志醫師，根據新樓醫院麻豆分院病歷摘要初步認定需住院做進一部檢查治療，否則有平衡不良、肌體無力情形，移位時容易跌倒、扭傷之危險性。

住院期間經磁振造影檢查及肌電圖、X光檢查，診斷為腰部椎間盤滑脫移位，期間分別於99年3月22日、4月23日、5月26日、6月24日、7月30 日、9月l日、99年10月19日至99年11月4日期間入院、出院共7次共住院97天，被告以該傷病係一般疾病所致，非意外而拒賠實顯無理。

又據神經外科主治醫師李明學醫師出具之長庚醫院99年8月26日診斷書記載「腰椎椎間盤突出合併下背痛及左側垂足症，病人因跌倒意外，引發上述疾病」，足證原告之傷病係意外摔傷所引起。

況原告於99年3月22日第一次住院共計5天，被告判定為意外事故所引起，已依約理賠。

持續的住院治療，被告公司卻推翻前面之判定、藉故拖延、拒賠，實顯無理。

原告於99年3月22日、4月23日、5月26日、6月24日、7月30日、9月l日、99年10月19日至99 年11月4日期間入院、出院共6次共住院92天，上限90天，扣除已請領5天，依被告保單號碼：CＺ000000000000號，日額新台幣8,000元×85＝680,000元，業已向被告提出申請。

而契約解釋倘有疑義，依消費者保護法第2條第1項、第11條第2項關於定型化契約應為有利於消費者之解釋，另保險法第54條第2項保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋之規定，為此，爰依保險契約請求被告應依約給付680,000元，並加計法定遲延利息。

（二）原告此次傷害另有投保國泰人壽、富邦人壽、遠雄人壽、美亞產物、國華人壽等五家保險公司，上述公司均已理賠。

而原告雖向多家保險公司投保，然其投保之時間分散於86年3月、88年10月、96年8月、97年4月、98年3月、98年4月、99年4月、99年2月，並非均集中於其保險事故前之數月；

況且，要保人之投保行為，有主動向保險公司要保者，亦有經保險業務員邀保而投保者，原告前於97年4 月向友邦人壽投保（現為美亞產物），即係因友邦產物保險電話行銷而投保，有要保書可憑。

（三）財團法人保險事業發展中心之設置，主要目的為保險事業人才培育、保險申訴調處，其作用類似於調解委員會，其意見對於保險糾紛之兩造當事人並無任何拘束力，被告所提財團法人保險事業發展中心之函示，並無任何效力；

本案固有財團法人保險事業發展中心100年1月5日保調字第1000000012號函在卷足憑。

惟財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會雖為保險理賠爭議之調處機構，但其究非專業醫療單位，不宜逕以其調處意見而為認定（台灣高等法院99年度保險上字第39號判決參照）。

就保險法第131條明文規定：意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；

意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。

人之傷害之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。

內在原因所致之傷害，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；

至外來事故（意外事故）則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之，對於被告在事故後拒絕理賠時，應就本件事故「非屬意外」負起舉證之責任。

本件被保險人即原告於99年3月20日晚上8時許至浴室如廁，不小心於浴室內滑倒，符合上開條款中「非由疾病引起之外來突發事故」之定義。

然而保險事故發生後，被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可，保險人（被告）如主張其有免責事由，應由保險人（被告）負擔起舉證責任（最高法院74年度台上字第848號判決參照）。

原告雖於96年跌倒受傷，且也在永康榮民醫院曾經就診，然傷勢已痊癒，原告傷勢輕微，四肢並未受傷，經治療後，早已可恢復正常上下班，並無何殘存之永久障害。

原告在家樂福之私房小廚服務，有98年及99年薪資轉帳可證明，且也有同事黃淑媚小姐可資證明。

（四）按「保險法第三十六條規定：複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人。」

第三十七條：「要保人故意不為前條之通知，或意圖不當得利而為複保險者，其契約無效。」

係基於損害填補原則，為防止被保險人不當得利、獲致超過其財產上損害之保險給付，以維護保險市場交易秩序、降低交易成本與健全保險制度之發展，而對複保險行為所為之合理限制，符合憲法第二十三條之規定，與憲法保障人民契約自由之本旨，並無牴觸。

人身保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制。

」（司法院大法官釋字第576號解釋文參照）；

「…人身保險並非以填補被保險人財產上之具體損害為目的，被保險人之生命、身體完整性既無法以金錢估計價值，自無從認定保險給付是否超額，僅得於締約時，事先約定一定金額作為事故醫生時給付之保險金額。

故人身保險與填補財產上具體損害之財產保險契約有所不同，無不當得利之問題。

是以保險法第三十六條、第三十七條之規定並不適用於人身保險契約。」

（司法院大法官釋字第576號解釋理由書要旨參照）。

揆諸上開解釋暨理由書意旨，醫療費用保險在現行法上，分別屬健康保險與傷害保險之範疇，在法定分類上，雖然被歸入人身保險，但從損害或定額保險的分類上，則分別屬於損害保險及定額保險的範圍。

因此在複保險的適用問題上，其地位顯得較為特殊。

承上，屬於損害保險者，係指實支實付型及提供醫療型之醫療費用保險，而且其性質屬於消極保險；

屬於定額保險者，則係指定額型（或日額型）之醫療費用保險。

另參以臺灣臺北地方法院94年度保險字第126號裁判要旨：「按所謂住院醫療保險係指保險人與要保人約定，要保人交付保險費予保險人，保險人同意於被保險人因約定事故之發生（如傷害，疾病或分娩）而有住院醫療之必要時依約定給付之行為。

其給付方式復可分為定額給付、實支實付及提供醫療等3種類型，而住院醫療保險之『定位』亦因上述給付方式之不同而異其歸類。

前述定額給付型之住院醫療保險，…，該等經濟上損失無法量化，故須約定一定之額數作為給付之內容，係以填補抽象性損害為原則，而屬於定額保險之一種，於保險事故發生時無法釐定其保險價額以作為保險給付之最高額，無不當得利之可能。

…準此，定額給付型之住院醫療保險，因無損害填補原則之適用，自無複保險規定之適用，…」可知，定額型（或日額型）之保險無複保險規定之適用。

然原告因本件意外傷害事故，致腰部椎間盤滑脫移位，並因此領身心障礙手冊。

再者，原告請領之依據係與被告所簽訂之「美亞產物個人傷害保險傷害醫療保險給付（日額給付甲型）附加條款」，性質為定額性醫療費用保險，依上述所述，顯無複保險適用之可能，是被告之主張應為不可採。

（五）被告主張原告早於96年間即罹患腰椎鈍傷併坐骨神經痛（腰椎第四節至薦椎第一節椎間盤突出），且該傷勢並未痊癒，亦有可能復發或惡化，本件系爭脊椎傷勢為原告之舊疾至明。

惟：⒈就證人黃淑媚之證詞：「（法官：與原告何關係？）是96年認識的，我們那時是同事，她在家樂福仁德店，而我是在大潤發，我們的工作都是賣杏仁茶，因為是同事，都會互相聯絡，我也去幫忙代班支援過。」

；

「（法官：同事的期間？）就是96年到現在，原告目前是留職停薪的狀態，…」；

「（法官：在這之前，原告的上班是否正常？）是。」

；

（法官：平時上班站立多或是坐著多？）都有，有客人就站著，沒客人就坐著。」

可知，原告96年間之傷勢已完癒，遂能於工作時或坐或站推銷杏仁茶，至本件意外事故發生前，未曾再有舊疾復發生情形。

綜此，被告之主張顯屬卸責之詞。

⒉再依長庚醫院之100年7月26日（100）長庚院嘉字第557號函可知，本件原告於浴室內不小心滑倒，確屬意外事故，本次所造成之傷害，亦屬新傷害，而與舊疾全然無涉。

準此，再證被告不欲給付保險金之意圖至明。

⒊被告主張原告自承於96年10月間，有與系爭傷害相同之脊椎傷害，則對於本件系爭脊椎傷害係因為99年3月20日跌倒所造成乙節，原告應負舉證責任。

惟依證人黃淑媚之證詞（見鈞院100年5月3日言詞辯論筆錄）及長庚醫院100年7月26日（100）長庚院嘉字第557號函可證，原告96年間之傷勢已完全治癒，與本次所造成之新傷害，二者間並無因果關係，是被告之主張並不可採。

⒋被告主張原告連倒地位置都說不清楚，言詞閃爍不定，更足見其所言不實。

惟：原告至浴室如廁，不小心於浴室滑倒，滑倒後或驚嚇過度、或疼痛難耐，而無法即時記憶倒地位置，且事發後迄今歷經數月，更無法清楚說明倒地位置。

再者，原告顯非法律實務工作者，又經對造訴訟代理人咄咄逼人氣勢詢問，難免有語意不清之情。

綜此，若僅以此認為原告所言不實，則被告之主張顯屬不可採。

（六）本訴保險契約係被告以電話行銷方式向原告要約，原告不疑有他遂承諾之，原告根本不知複保險為何？且被告於要約之時亦無詢問有無其他保險，豈可事後因無意給付保險金而空言摘指原告係惡意複保險。

⒈另本件若係屬複保險者，為何其他保險公司（例如：遠雄人壽保險事業股份有限公司、國華人壽保險股份有限公司、富邦人壽保險股份有限公司）均依約給付保險金，且被告於案醫後亦依約給付部分之保險金？⒉再者，原告向被告請求給付保險金之依據仍兩造間所簽訂之「美亞產物個人傷害保險傷害醫療保險給付（日額給付甲型）附加條款，性質為定額性醫療費用保險，應無複保險適用。

⒊綜上所述，被告主張其與原告間所訂立之保險契約乃屬複保險，自無可採。

（七）被告主張原告投保多筆保單有違常情，顯見本件有高道德風險，原告否認並爭執之。

查：⒈本件原告請領之依據係與被告簽訂之「美亞產物個人傷害保險傷害醫療保險給付（日額給付甲型）附加條款」（下稱系爭保險契約），性質為定額性醫療費用保險，並無複保險之適用，既無複保險之適用，即無高道德風險之謂。

⒉另本件原告之所以與被告簽訂系爭保險契約，乃係被告之業務員以電話方式所推銷，原告根本不知何為法律上之複保險，且被告之業務員亦無告知何謂複保險，僅為推銷系爭保險契約，告知原告簽訂即可，況被告於收取保險費時為何不爭執系爭保險契約係複保險具有高道德風險，而於保險事故發生後即以高道德風險等徒托空言以免除其給付保險金之責。

⒊被告另舉以原告親人李子瑜、朋友王經明、王經明之兄弟王經偉、妹妹王錦芳、外甥劉岳泓等人亦曾以腰椎傷害住院，向被告申請意外險理賠，更足證本件有高道德風險。

原告爭執之。

惟被告為免除其給付保險金之責，舉以上開人等主張原告所簽訂之系爭保險契約具有高道德風險，然依上所述，系爭保險契約之簽訂係經被告之業務員電話推銷，而非原告親至被告公司所簽訂，為何被告不爭執其業務員電話推銷一事，反認原告具有高道德風險，實屬可議。

（八）意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責（最高法院98年度台上字第2096號判決意旨參照）衡諸上開判決意旨，原告已證明保險事故已發生（見長庚醫院100年7月26日（100）長慶院嘉字第000557號函），且事故發生係偶然而不可預見（即於浴室滑倒），亦即原告已與舉證之責，是原告當應由被告舉證本件非意外傷害，自屬可採。

又被告主張原告於握住把手開門踏入浴室即滑倒，依一人於將滑倒時會自然反應地緊抓著把或門板不放，而不致於跌倒在地；

復主張原告嗣改回離開門板後，才沒有抓住把手而滑倒，惟走浴室且離開門板後，距離洗臉台僅30公分，則一般人將滑倒時，會自然反應地緊抓著洗臉槽不放，而不跌倒在地等語。

原告爭執之。

被告上述所言並未舉證以實其說，均屬徒托空言、漫事指摘之臆測之詞，當屬不可採。

另原告於是日前往永康榮民醫院就診，係因咳嗽二、三天，致左胸肌肉疼痛加劇，而是日為假日，故不得不以急診方式就診，雖經醫生診斷為流行性感冒伴有其他表徵，然感冒與滑倒間是否具有因果關孫，不無推求之餘地，惟此應由被告舉證證明之，不得僅因原告有就診之事實，即認非屬意外，而免其給付保險金之責。

再者，原告是否有住院之必要，仍由醫院醫生依其專業診斷後認定之，而非僅憑原告一人之說詞即可左右醫生之判斷，是被告並無醫學專業知識，即指摘原告無住院之必無，自屬無理由。

（九）並聲明：⒈被告應給付原告680,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

⒉願供擔保請准宣告假執行。

⒊訴訟費用由被告負擔。

二、被告則以：

（一）原告投保系爭保險契約，乃違反保險法關於複保險之規定，依法自屬無效，故原告之請求顯非合法：⒈按「複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人」，「要保人故意不為前條之通知，或意圖不當得利而為複保險者，其契約無效」，保險法第36條、第37條定有明文。

另按健康保險及傷害保險之醫療費用保險契約，倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人不得因疾病或傷害而獲不當得利，亦應有保險法關於複保險之適用，此有最高法院95台上字第1298號判決足資參照。

⒉本件原告除向被告投保系爭傷害保險（保險期間自98 年4月14日起一年），另外向多家保險公司投保意外險，保額高達1千萬元，因傷害住院之每日保險金額高達2萬餘元，惟其卻未通知被告，直至原告申請本件理賠時，被告才知原告另外投保多家意外險，則揆諸前揭規定及判決意旨，系爭保險契約自屬無效，從而原告請求給付保險金云云，顯非合法。

（二）退一步言，縱認系爭保險契約有效，惟原告未舉證有「意外」受傷，則其請求給付保險金云云，亦於法未洽：⒈原告徒空言主張其於99年3月20日，因至浴室如廁時不小心滑倒之意外事故，造成腰部、臀部挫傷，引發L4-5、L5-S1 腰椎狹窄，脊椎間盤脫出，並引發下背放射至左下肢麻木，第四及第五腰椎和第五腰椎及第一薦椎椎間盤突出併壓迫神經（以下稱系爭傷害）云云，惟未舉證有所謂之意外事故，亦未舉證系爭傷害係意外事故所造成，顯非實在，於法不足採。

至於原告所舉證物1至3之診斷證明書、病歷表，姑且不論原告未舉證為真正，其至多僅能證明原告有疾患，但無法證明該疾病係意外事故所造成，故亦不足以證明原告有「意外」受傷。

⒉另按法院依調查證據之結果，雖得依自由心證，判斷事實之真偽，但其所為之判斷如與經驗法則不符時，即屬於法有違，最高法院69年台上字第771號著有判例可稽。

而衡諸常情，一般人如意外滑倒，通常不會造成腰椎之數個椎間盤突出併壓迫神經等情形，由此更足見原告主張因意外滑倒造成系爭傷害云云，有違經驗法則，明顯虛偽不實，於法不足採信。

從而原告請求給付保險金云云，顯屬於法未洽。

⒊原告主張遭受系爭意外事故云云，不僅未盡舉責任，且其說詞閃爍、前後矛盾不一，顯非實在，於法不足採信：⑴原告徒空言主張遭受系爭意外事故云云，迄未舉證以實其說，顯非實在，於法自無可採。

⑵原告既自承於96年10月間，有與系爭傷害相同之脊椎傷害，則對於本件系爭脊椎傷害係因99年3月20日跌倒所造成乙節，原告更應負舉證責任。

⑶另卷內新樓醫院100年3月21日麻新樓歷字第100085號回函，於說明四記載：「若撞擊嚴重則可能2節軟骨均會突出，但臨床上不常見」等語，可知跌倒一般不會造成系爭脊椎傷害，則依法原告應就會造成系爭脊椎傷害之例外情形，負舉證責任。

原告主張應由被告舉證本件非意外傷害云云，顯於法不合。

⑷況且原告於起訴狀中，乃不實主張於浴室滑倒後，係「經由先生協助扶起至床上休息」（見第2頁第4行以下），另於100年2月10日民事陳明狀中，亦為相同之主張（見第1頁倒數第4行以下）。

惟原告於鈞院100年3月15日開庭時，卻改口主張係「我女兒花了很大的力氣把我扶起來…」云云（見鈞院100年3月15日言詞辯論筆錄第3頁第1行以下），明顯與前開說詞前後矛盾不一，足證原告所言不實，於法不足採信。

⑸又原告先主張：「（法官問：99年3月20日跌倒後是否有再工作？）當天有上班…」等語（見同上筆錄第1頁倒數第4行以下），惟其後卻改口稱：「（法官問：3月20日當日有無上班？跌倒是誰扶妳的？）…3月20日我沒有去上班…」等語（見鈞院100年5月3日言詞辯論筆錄第21行以下），其連案發當日有無去上班都說不清楚，言詞閃爍不定，亦足見其所言不實。

⑹再由原告不實主張：「（被告訴訟代理人問：頭及腳之位置？）我知道我的背撞到門，因為發生在一瞬間，我又嚇到，只知道背及肩瘀青，頭及腳的位置我想不起來」云云（見鈞院100年3月15日言詞辯論筆錄第3頁倒數第6行以下），其連倒地位置都說不清楚，言詞閃爍不定，更足見其所言不實。

⑺參以卷內新樓醫院100年3月21日麻新樓歷字第100085號回函，於說明四記載：「若撞擊嚴重則可能2節軟骨均會突出，但臨床上不常見」等語，可知若原告因系爭意外事故造成脊椎2節突出之傷害，則其必遭「嚴重撞擊」而有明顯之外傷，惟依該回函之說明二記載：「病人陳素貞就診時（99年3月22日）主訴因2天前跌倒致下背痛，但因無明顯外傷故無法確實認定其主訴跌倒是否導致椎間盤突出壓迫神經」等語，顯見原告於99年3月20日未受嚴重撞擊而無明顯之外傷，則其自不能造成脊椎2節突出之傷害至明，此亦足證原告之主張不實，不攻自破。

⑻至於原告所舉證人李翊綺，乃原告之女兒，其證詞明顯偏袒附和原告，於法自難憑信。

再者，原告主張遭受系爭意外事故云云，明顯虛偽不實，已如前述；

況且李翊綺之證詞與原告所言有諸多不符之處，顯非實在，例如：①李翊綺證稱原告腳有淤青云云（見同上筆錄第4頁第22行以下），惟原卻主張只有背部及肩有淤青云云（見同上筆錄第3頁倒數第4行以下），彼此矛盾不一。

②另據原告所提之不實德鈺堂中醫診所診斷證明書及病歷表，及新樓醫院100年3月21日麻新樓歷字第100085號回函之記載，至多僅有腰部挫傷，並無腳有淤青或背部及肩有淤青，更足證李翊綺與原告所言均屬臨訟杜撰，並非實在。

③再由李翊綺證稱原告跌倒時，「頭好像是朝門，腳是朝馬桶，但我不確定」等語（見同上筆錄第6頁第11行以下），足見李翊綺未看見原告跌倒，否則豈會不確定原告倒地時之頭、腳位置？④又原告主張跌倒時，「只知道我的背撞到門」，已如上述，惟李翊綺卻證稱原告跌倒時，整個人躺在浴室的地面上等語（見同上筆錄第6頁第13行以下），亦彼此不符。

⑤原告於100年3月15日言詞辯論時，當庭主張跌倒時，「只知道我的背撞到門」，並未撞及他物，惟李翊綺卻證稱看見「浴室的架子上的東西如梳子及肥皂都掉在地上」云云（見同上筆錄第4頁第15行以下），亦彼此不符。

⑼尤其依鈞院履勘現場之結果，更足證原告所言不實：①原告當場主張浴室的門原本虛掩，其於握住把手開門踏入浴室即滑倒云云。

惟查一般人於將滑倒時，會自然反應地緊抓著把手或門板不放，而不致於跌倒在地，原告所言顯然違反常理。

②原告嗣後改口，不實主張應該是走進去裡面，離開門板後，才沒有抓住把手而滑倒云云。

惟查走進浴室且離開門板後，距離洗臉台僅約30公分，此觀現場配置圖自明，則一般人於將滑倒時，會自然反應地緊抓著洗臉槽不放，而不致於跌倒在地，原告所言亦顯然違反常理。

③原告不實主張其跌倒時背部撞到門，且將其上玻璃打破云云。

茍真如此，當時原告應係倚靠在門板上，而該門板應緊貼靠牆。

惟查門板緊貼靠牆，距離置物架147公分，以原告跌坐地上之下半身長度約100公分，根本不可用腳能踢到置物架，足見李翊綺證稱看見「浴室的架子上的東西如梳子及肥皂都掉在地上」等語，純屬杜撰之詞，並非實在。

⑽至於原告所舉最高法院74年台上字第848號、98年台上字第2096號等判決，與台灣高等法院99年度保險上字第39號判決等，均與本件之案情不同，依法自不得比附援引。

原告援引錯誤，於法顯無可採。

⒋另據卷內永康榮民醫院等之回函，足證原告所主張之系爭脊椎傷勢，乃於96年間即已罹患之舊疾，故原告依法不得請求被告給付保險金：⑴依卷內永康榮民醫院100年3月17日永醫字第100001132號回函之說明一記載：「病患陳素貞於96年10月、12月間因外傷性脊椎病變至本院住院治療，依本院程國忠醫師（已轉至台南新樓醫院）診斷為腰椎鈍傷併坐骨神經痛（腰椎第四節至薦椎第一節椎間盤突出）」等語，及說明二記載：「陳員是否已治癒疾病，甚難評斷，由97年3月28日門診記錄可知陳員仍有下背痛之症狀，但往後門診記錄並無下背痛之記載，且該疾病是有可能復發或惡化」等語，足證原告早於96年間即罹患腰椎鈍傷併坐骨神經痛（腰椎第四節至薦椎第一節椎間盤突出），且該傷勢並未痊癒，亦有可能復發或惡化，本件系爭脊椎傷勢為原告之舊疾至明，不容原告空言否認。

是故原告依法自不得請求被告給付保險金。

⑵另依卷內新樓醫院100年3月21日麻新樓歷字第100085號回函之說明二、四，亦足證原告於99年3月20日未受嚴重撞擊，而不會造成系爭脊椎傷勢，已如上述。

⑶又依卷內財團法人保險事業發展中心100年3月28日保調字第1000000645號回函之說明二記載：「…本委員會係廣納法學、醫學、人身保險、產物保險、消費者保護及保險實務等相關專門學識經驗之公正人士組成，目前共計有100餘位委員，其中半數以上為具有醫學專業背景之委員」等語，可知其為相當公正及專業之單位。

另由該回函之說明三記載：「本委員會受理調處之申請後，按程序需以書面通知保險公司就申訴案件妥適處理之，保險公司再將處理結果函覆本委員會，如需申請人提供相關資料，亦會以書面通知之。

若雙方確實無法達成和解，則將由本委員會承辦人製作案情摘要及檢附雙方所提供資料，並視其爭議類型送請專業背景委員審查，例如案件涉及醫學專業，則需送請具有相關醫學專業背景之醫療委員審查。

按本委員會遴選辦法，醫療委員應具備下列資格條件之一，一為曾任或現任國內外大專院校講授醫學相關課程二年以上之教授、副教授、助理教授或講師。

二為曾任或現任國內外醫療院所執業三年以上經衛生署發給合格證書之醫師。

三為對醫學具有豐富經驗或特別研究之專業人士」等語，及說明四記載：「查本委員會於接獲陳君之申訴書後，即按相關規定以書面通知保險公司就申訴案件妥適處理並函覆處理結果，惟因保險公司經處理後仍維持原議，本委員會為求釐清爭議，亦以書面通知陳君提供相關病歷及影像學檢查資料以供審查。

因本案涉及醫學專業，故經陳君提供96年10月至99年9間永康榮民醫院、新樓醫院、長庚醫院之相關病歷及影像學檢查資料後，本委員會隨即製作案情摘要及檢附雙方所提供資料，送請相關醫學專業背景之醫療委員審查，經醫療委員審查後提具100年1月15日保調字第1000000012號函所示之調處意見」等語，可知保險事業發展中心係由具醫學專業背景之人員，依據原告之相關病歷記錄進行鑑定後，始認定原告主張之系爭脊椎傷勢為96年間之舊疾，其鑑定結果客觀、公正、專業且正確可信。

由此更足證原告之主張不實。

另依行政院金融監督管理委員會保險局99年7月13日保局（理）字第09902118480號函之說明第二項下，載明：「財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會已接辦原由本局受理之理賠申訴案件，該委員會廣納保險專家學者，將秉持公正、客觀及專業之立場，為消費者調解紛爭，確保保戶權益」等語，可知財團法人保險事業發展中心乃一公正、客觀及專業之單位，且受保險局委託處理保險理賠申訴案件。

故財團法人保險事業發展中心鑑定原告主張之系爭傷害為舊疾，不屬本件保險範圍，乃客觀、公正、專業，且其結果正確可信。

原告徒空言指摘該鑑定不當云云，惟未具體舉證有何不當之處，於法顯無可採。

⑷退一步言，倘若鈞院認為依前開回函，原告主張之系爭脊椎傷勢是否為舊疾乙節，尚有疑義，則請將本件送鑑定，以資證明。

⒌退一步言，縱認原告之系爭傷害係於投保後所發生，惟依原告於申請保險理賠時，不實聲稱「3月20日因感冒非常不舒服到醫院掛急診，回家睡醒去廁所浴室因頭暈滑倒」等語，則其係原告「感冒頭暈」之疾病所造成，並非意外發生，依法亦不得請求給付保險金。

（三）原告主張之系爭傷害，應係原告之舊有疾患，且非意外所造成，而依法不得請求被告給付保險金：⒈依據系爭傷害保險條款第二條保險範圍約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。

前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」

，傷害醫療保險給付（實支實付型）附加條款第一條約定：「…被保險人於本附加條款有效期間內遭受主保險契約第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付『傷害醫療實支實付保險金』。

…。」

，傷害醫療保險給付（日額給付甲型）附加條款第一條約定：「…被保險人於本附加條款有效期間內遭受主保險契約第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際住院日數，給付保險單所記載的『傷害醫療住院日額保險金』。

…。」

，可知系爭保險契約之保險範圍，僅限於意外傷害事故，亦即非由疾病引起之外來突發事故。

⒉依永康榮民醫院96年10月16日之住院病歷所載放射線檢查結果，原告早在98年4月14日投保系爭保險前，已存在第四及第五腰椎和第五腰椎及第一薦椎之狹窄及突出等退化性疾患，足證原告所主張之系爭傷害，乃原告之舊有疾患，且為漸進性之「疾病」，符合退化性脊椎關節炎的病情進程，而非外來突發事故所造成之意外傷害至明。

是故系爭傷害非屬本件保險範圍，而依法不得請求給付保險金。

⒊另原告曾就本件向財團法人保險事業發展中心提出申訴，而經該中心鑑定結果，乃認定「末查本案影像檢查資料，申訴人（按指原告）於前揭新樓醫院住院時，曾接受電腦斷層掃描檢查，惟由該影像檢查觀之，未有明確新傷害發生之現象，其情形與96年10月住院治療之情形未有明顯差異。

申訴人雖於99年3月26日至99年9月15日陸續在長庚醫院住院接受藥物及復健治療6次，惟其神經傳導及肌電圖檢查均未見明確神經問題，僅輕微神經根病變，且其核磁共振造影檢查顯示，僅有左側第五腰椎/第一薦椎輕微椎間盤突出，並無明顯創傷後所呈現之影像變化。

由前揭影像及檢查結果觀之，尚難認定申訴人之神經構造及功能有明顯傷害之存在。」

，及「…惟由相關影像檢查及病歷資料觀之，並無明顯創傷後所呈現之影像變化，且亦未見神經構造及功能有明顯傷害之存在，因此，尚難認定申訴人99年3月26日至99年9月15日於長庚醫院住院治療6次符合系爭傷害保險條款所約定之保險範圍，本委員會礙難建議系爭公司給付傷害醫療保險金。」

在案。

由此更足證系爭傷害非意外事故所造成，原告所言不實，其請求給付保險金明顯於法不合。

⒋又原告既當庭自承：「我96年時確實因為意外，脊椎受有摔傷，也有在永康榮民醫院住院檢查，住了大約幾日，沒有開刀…」等語（見鈞院100年2月10日言詞辯論筆錄第2頁第18行以下），足證原告之脊椎早已意外受傷，本件系爭傷害乃原告之舊疾無疑。

至於原告主張96年脊椎意外受傷已痊癒云云，純屬徒託空言，未舉證以實其說，於法不足採信。

⒌再由原告提出之郵政存簿儲金簿，記載國華人壽於98年7月8日理賠保險金1,480元，於98年8月18日理賠164,507元，於98年11月3日理賠42,176元，98年11月27日理賠3,682元，於99年3月23日理賠4,696元等，足見原告自96年10月間罹患脊椎傷害之舊疾後，一直向國華人壽申請保險理賠，本件系爭傷害並非新傷害無疑。

⒍原告空言主張其96年10月間之脊椎傷害早已痊癒云云，未舉證以實其說，顯非實在。

況且由卷內永康榮民醫院100年3月17日永醫字第1000001132號回函，於說明二記載：「陳員是否已治癒疾病，甚難評斷，由97年3月28日門診紀錄可知陳員仍有下背痛之症狀，…且該疾病是有可能復發或惡化」等語，足證原告之脊椎傷害舊疾並未痊癒，且可能復發或惡化，原告所言不實，不言可喻。

⒎至於原告所舉郵政存簿儲金簿、私房小廚名片、臨時櫃位銷售人員在職證明，及國稅局新化稽徵所營利事業統一發證設立登記申請表及函文、納稅承擔切結書、讓渡書等文書資料，與照片三張，未舉證其真正，顯非實在，於法已難憑信。

況且依該文書資料之內容，亦不能證明原告96年10月間之脊椎傷害舊疾已痊癒。

⒏原告所提之德鈺堂中醫診所診斷證明書及病歷表、新樓醫院病歷診斷證明書、長庚醫院診證明書，與卷內新樓醫院病歷紀錄、長庚醫院病歷紀錄等，關於原告受傷係因（可能）意外跌倒所引之記載，純係憑原告片面之主訴，毫無事實根據，被告否認其實質真正，而原告復未舉證以實其說，故於法亦不足採信。

況且原告主張遭受系爭意外事故乙節不實，已如上述。

⒐又原告所舉證人黃淑媚，乃原告之多年舊識好友，其證詞明顯偏袒附和原告，顯非實在，於法自難憑信。

況且由黃淑媚之證詞，亦不足以證明原告96年10月間之脊椎傷害舊疾已經痊癒。

況且依卷內永康榮民醫院回函及病歷紀錄可知，原告曾於96年10月16日至23日於永康榮民醫院住院，治療脊椎傷害，其後還陸續回去門診，仍有下背痛之症狀，足證原告之脊椎傷害舊疾並未痊癒。

⒑長庚醫院以100年7月26日(100)長庚院嘉字第00557號函覆鈞院，稱原告主張之系爭傷勢，為新傷害可能性較大乙節，並未說明其比對之詳細情形，與判斷之依據何在？顯失於草率偏頗，而非正確。

且長庚醫院為治療醫院，其意見亦失客觀、公正，更何況無法擔保其所言為真實，故於法不足採信。

⒒至於原告主張其他保險公司已理賠云云，惟原告未舉證其提出之理賠單據為真正，於法已難憑信。

更何況其他保險公司或因承保險種不同，或因不知屬原告舊疾，或為息訟止爭，才予以理賠，故不能因此證明原告於99年3月20日受有意外傷害，而非屬舊疾。

再者，被告雖曾理賠，惟此係因未調閱原告之病歷紀錄，不知原告於96年間即意外脊椎受傷，本件屬原告舊疾所致，其顯係出於錯誤，爰依法予以撤銷，故不能徒憑被告曾理賠，遽認原告於99年3月20日受有意外傷害，而非屬舊疾。

（五）原告投保多筆保單有違常情，顯見本件有高道德風險：⒈原告除向被告投保系爭保險外，另向國泰人壽、富邦人壽、國華人壽、遠雄人壽、康健人壽、友邦人壽投保，意外險保額高達1千萬元，只傷害住院之每日保險金額就高達21,500餘元，且其中四家均只保傷害險，集中在98、99年間投保，顯然與一般人之投保情形有異，原告投保之動機已屬可疑。

⒉原告對於為何投保多筆保單？無法合理交待其理由，甚且謊稱：「…向多家公司投保有十幾年的時間，都是國內大型公司，這幾年才申請理賠兩次」等語（見鈞院卷100 年2月10日言詞辯論筆錄第3頁第9行以下），更足見原告投保之動機可疑。

⒊再由原告於投保系爭保單時，已向國泰人壽、國華人壽、遠雄人壽投保意外險500萬元，卻未據實告知，亦屬可議，足證本件有高道德風險。

⒋另參以向被告投保意外險之原告親人李子瑜，亦以意外造成脊椎傷害為由，向被告申請保險理賠，與本件之情形雷同，更足證本件有高道德風險。

否則，豈有如此湊巧之事？⒌又參以原告自承送其至德鈺堂中醫診所就診者，姓名為王經明（按原名王經閣）。

此外，經查王經明還多次安排原告住院。

而據悉王經明本人曾以腰椎傷害住院106天，申請意外險理賠，就此請向友邦人壽函查自明；

另王經明之兄弟王經偉、妹妹王錦芳、外甥劉岳泓等人亦曾以腰椎傷害住院為由，向被告申請意外險理賠，與本件之情形雷同。

由此更足證本件有高道德風險。

否則，又豈有如此湊巧之事？⒍適用複保險與否，與高道德風險係屬二事，豈可謂無複保險之適用，即無高道德風險。

原告主張本件係電話行銷云云，姑且不論未舉證以實其說，其對於本件有複保險之適用，毫無影響。

且其對於本件有高道德風險乙節，亦無影響。

原告對於前開事實，迄無法提出合理之解釋，徒以電話行銷等語置辯，更足見其推諉搪塞之舉，且本件有高道德風險甚明。

又由原告以同樣之脊椎傷害，自96年10月起多次向國華人受申請保險理賠，亦足見本件有高道德風險。

（六）原告並無住院之必要，於法亦不符請領保險金之要件：⒈原告自99年3月22日起，分別至新樓醫院、長庚醫院多次住院，僅係作藥物及復健治療，或進行相關檢查，凡此只要門診即可，顯無住院必要。

⒉依卷內新樓醫院診斷證明書，記載：「病患自99年3月22日由入院治療至99年03月26日出院，共住院05日，建議持續藥物及復健治療且必要時需手術治療。」

等語，足證原告於99年3月26日出院時，只需門診作藥物及復健治療即可，實無住院之必要。

⒊依長庚紀念醫院99年3月26日入院護理評估，記載「【入院主訴】病患主訴…便入新樓麻豆醫院治療，出院後仍感左腳酸麻不適，便入本院作復健治療」、「【在家活動方式】可自行行走」等語，足見原告係以左腳酸麻不適為由住院作復健治療，惟此僅須門診即可，何需住院？⒋依長庚紀念醫院99年4月8日之出院病歷摘要，記載「14.出院時情況：病況改善、醫師同意出院、改門診治療」，足見原告於99年3月26日出院時，即經醫師診斷只需門診治療，更足證原告確無住院必要。

⒌依長庚醫院99年4月23日入院護理評估，記載「【入院主訴】…家屬陪同下步行入病房，此次住院為復健治療」、「【在家活動方式】可自行行走」等語（按家屬簽名係由王經明簽名），足見原告住院只在作復健治療，惟此僅須門診即可，何需住院？⒍依長庚紀念醫院99年5月7日之出院病歷摘要，記載「14.出院時情況：病況改善、醫師同意出院、改門診治療」，足見原告於99年5月7日出院時，即經醫師診斷只需門診治療，更足證原告確無住院必要。

⒎依長庚紀念醫院99年5月26日入院護理評估，記載「【入院主訴】病患主訴因左腳酸麻不適，便入本院作復健治療」等語，足見原告係以左腳酸麻不適為由住院作復健治療，惟此僅須門診即可，何需住院？⒏另請向長庚醫院調閱原告於99年6月9日之出院病歷摘要，及其後之歷次住院護理評估、出院摘要，亦足以證明原告僅係作復健治療，實無住院之必要。

⒐綜上，原告並無住院之必要，於法亦不符請領保險金之要件至明。

是原告自99年3月22日起，分別至新樓醫院、長庚醫院多次住院，顯係故意促成保險契約所承保之危險發生而有違誠實信用之原則，於法顯不足採。

（七）退一步言，縱認系爭傷害為意外所造成（按被告否認之），惟其亦係原告於96年10月間發生之舊疾，並非於系爭保險契約期間所造成，故原告請求給付保險金云云，亦於法無據，業經被告詳述在案。

茲補充說明如下：⒈依原告向國華人壽保險股份有限公司申請理賠之資料可知，原告曾以96年10月16日「走樓梯跌倒，下背鈍傷」為由，向國華人壽保險股份有限公司申請意外險理賠（見鈞院卷第243頁），且依其當時所檢附之永康榮民醫院診斷證明書，載明診斷為：「下背鈍傷，第4-5、第5腰、第1薦椎椎間盤突出」（見鈞院卷第244頁），乃與本件原告主張之系爭傷害完全相同（見鈞院卷第13、14頁），足證系爭傷害乃於96年10月16日即已發生之舊疾。

⒉茍依原告之主張，其於96年10月16日走樓梯跌倒，於99年3月20日在浴室跌倒，明顯二次跌倒之地點不同，撞及地面之部位及角度亦不同，則衡諸經驗法則，其造成之傷害絕不可能相同，豈有可能如此湊巧，均造成「第4-5、第5腰、第1薦椎椎間盤突出」之同樣數節脊椎傷害？由此更足證原告所言，顯然違反經驗法則，並非實在，於法不足採信。

⒊況且原告迄無法提出任何診斷證明書，以舉證其於96年10月間發生之脊椎傷害已經痊癒，徒空言主張因99年3月20日跌倒造成系爭脊椎傷害云云，顯未盡舉證責任，於法亦不足採信。

至於原告主張依證人黃淑媚之證詞，及長庚醫院100年7月26日（100）長庚院嘉字第557號函，可證其舊疾已痊癒云云，純屬胡亂曲解之詞，並非實在，於法亦不足採。

⒋另參以卷內新樓醫院100年3月21日麻新樓歷字第100085號回函，於說明四記載：「若撞擊嚴重則可能2節軟骨均會突出，但臨床上不常見」等語，可知跌倒一般不會造成系爭脊椎傷害，為常態事實，原告豈有二次跌倒，均湊巧造成同樣系爭脊椎傷害之變態事實？由此更足證原告所言，明顯有違常理，於法毫無可採。

何況原告就其主張跌倒造成系爭脊椎傷害之變態事實，依法應負舉證責任（最高法院86年台上字第891號判決意旨參照），惟原告迄未舉證以實其說，於法自無可採。

⒌另參以財團法人保險事業發展中心之鑑定結果，乃認定「末查本案影像檢查資料，申訴人（按指原告）於前揭新樓醫院住院時，曾接受電腦斷層掃描檢查，惟由該影像檢查觀之，未有明確新傷害發生之現象，其情形與96年10月住院治療之情形未有明顯差異…」等語，且認系爭傷害非屬新傷害，被告無需給付保險金在案。

而該鑑定係經專業醫師詳加比對原告之電腦斷層掃描檢查等病歷紀錄，並具體說明認定非新傷之理由，故其鑑定乃客觀、公正、專業且正確可信，更足證原告所主張之系爭脊椎傷害，乃原告之舊有疾患無疑。

⒍依原告向國華人壽保險股份有限公司申請理賠之資料可知，原告以96年10月16日「走樓梯跌倒，下背鈍傷」為由，向國華人壽保險股份有限公司申請意外險理賠住院6天（見鈞院卷第243至245頁），則縱認本件系爭脊椎傷害係於投保後發生，且有住院之必要（按被告否認之），惟以相同之傷害，原告至多僅需住院6天以內，此參以新樓醫院於原告住院5日便讓其出院，即可證明。

故原告於新樓醫院出院後，並無住院之必要，其事後至長庚醫院多次住院，顯係故意促成保險契約所承保之危險發生而有違誠實信用之原則，於法亦不符請領保險金之要件。

其請求給付保險費云云，亦於法不合。

（八）並聲明：⒈原告之訴駁回。

⒉訴訟費用由原告負擔。

⒊如受不利之判決，請准供擔保免為假執行。

三、兩造不爭執之事實：

（一）原告於98年4月14日，以其本人為被保險人，向被告投保「美亞產物個人傷害保險」，期間一年，保險範圍依契約第二條約定為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司（被告）依照本契約的約定，給付保險金。

前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」

（以下稱主保險契約）。

（二）原告投保主保險契約後，又投保被告公司之「美亞產物個人傷害保險給付（日額給付甲型）附加條款（以下稱附加條款），本公司就被保險人於本附加條款有效期間內，遭受主保險契約第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的『傷害醫療住院日額保險金』。

…。

前項每次傷害給付日數不得超過九十日」。

（三）原告投保之附加條款，約定「傷害醫療住院日額保險金」為每日新台幣8,000元。

（四）原告於99年3月20日因「腰部挫傷、尾骨挫傷」至德鈺堂中醫診所就醫。

（五）原告於99年3月22日起至99年3月26日止，因背痛放射至左下肢、麻木、第四及第五腰椎和第五腰椎及第一薦椎椎間盤突出併壓迫神經，至新樓醫院就醫。

被告已依上開附加條款，理賠原告五日之「傷害醫療住院日額保險金」。

（六）原告於99年4月23日起至99年5月7日止、99年5月26日起至99年6月9日止、99年6月24日起至99年7月8日止、99年7月30日起至99年8月13日止、99年9月1日起至99年9月15日止，因腰椎椎間盤突出合併下背痛、左側垂足症，至長庚醫院接受藥物及復健治療。

四、本件兩造所爭執者，在於：「被告主張原告除向被告投保系爭傷害保險外，另外向多家保險公司投保意外險，因傷害住院之每日保險金額高達二萬餘元，惟未通知被告，係屬複保險，其契約無效，是否有理由？」「如兩造間之傷害保險契約為有效，原告依據附加條款，請求被告給付『傷害醫療住院日額保險金』是否有理由？」本院分述得心證之理由如下：

（一）按「複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人。」

「要保人故意不為前條之通知，或意圖不當得利而為複保險者，其契約無效。」

保險法第36、37條分別定有明文。

又上述條文規定，乃基於損害填補原則，為防止被保險人不當得利、獲致超過其財產上損害之保險給付，以維護保險市場交易秩序、降低交易成本與健全保險制度之發展，而對複保險行為所為之合理限制，符合憲法第23條之規定，與憲法保障人民契約自由之本旨，雖無牴觸。

惟人身保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制。

（大法官釋字第576號解釋參照），是人身保險契約，當無上述保險法第36、37條關於複保險規定之適用甚明。

（二）次按所謂住院醫療保險係指保險人與要保人約定，要保人交付保險費予保險人，保險人同意於被保險人因約定事故之發生（如傷害、疾病或分娩）而有住院醫療之必要時依約定給付之行為。

其給付方式復可分為定額給付、實支實付及提供醫療等３種類型，而住院醫療保險之「定位」亦因上述給付方式之不同而異其歸類。

前述定額給付型之住院醫療保險，乃保險人依被保險人實際住院之日數，每日給付一固定之金額，不因被保險人實際有否支出該費用或有超支之情形而有影響，該契約顯示保險人與被保險人雙方均認知：如被保險人因疾病、傷害或分娩而有住院醫療之必要時，將遭受包括但不限於住院醫療費用等各種經濟上及精神上等損失，該等損失無法量化，故須約定一定之額數作為給付之內容，係以填補抽象性損害為原則，而屬於定額保險之一種，於保險事故發生時無法釐定其保險價額以作為保險給付之最高額，給付非無法律上之原因，與不當得利之要件有間。

而實支實付型之住院醫療保險，保險人係以被保險人實際支出之住院醫療費用為憑藉，按契約約定為給付，其目的在填補被保險人因支出住院醫療費用所受之損害，而非使被保險人於該損害之填補外更受利益，故屬損害保險之一種。

另提供醫療型之住院醫療保險，保險人則係提供適當之醫療環境以診療被保險人因約定事故發生所受之身體健康上之損害，而不給付任何費用予被保險人，亦屬損害保險之一種。

準此，僅實支實付及提供醫療型之住院醫療保險，因屬損害保險，始兼具財產性保險。

查本件依系爭保險契約內容所載，原告投保之「美亞產物個人傷害保險傷害醫療保險給付（日額給付甲型）附加條款」，約定「傷害醫療住院日額保險金」為每日8,000元，此為兩造所不爭執，並有該契約可憑（見本院卷第72頁），即約定一定之額數（每日8,000元）作為保險給付之內容。

由此可知，系爭附加條款係屬上述定額給付型之住院醫療保險無疑，則依前揭有關定額給付型之住院醫療保險之說明，自無複保險規定之適用。

故被告辯以系爭保險契約因原告與他多家保險公司亦簽訂保險契約，依保險法第36條、第37條複保險之規定應屬無效云云，應不可採。

（三）原告主張於99年3月20日晚上8時許在家中二樓浴室跌倒，嗣後由女兒李翊綺協助送醫之事實，已具原告提出當日前往德鈺堂中醫診所治療之診斷證明書、病歷表為證（見本院卷第11、12頁），並經證人李翊綺到庭證稱：「（問：原告在去年曾跌倒，是否知情？經過情形？）是的，原告是在99年3月20晚上吃完飯約8點左右，我在樓下寫作業，聽到我媽尖叫，還有碰撞一聲很大聲的聲音，我就趕快上樓，當時我媽在2樓浴室，她躺在浴室裡面，說很痛爬不起來。

（問：浴室中有異狀嗎？）浴室的架子上的東西如梳子及肥皂都掉在地上，門的玻璃有點裂掉。

（問：原告的衣著？）她穿著睡衣，褲子也沒脫。

（問：原告由外表看來有傷痕嗎？）腳有淤青，其他我沒有注意看。

（問：接下來如何處理？）我把原告扶上床，我媽再請朋友過來，是一位叔叔，叫什麼名字我不知道。

（問：那位叔叔幾點到？）我沒有看時間。

（問：叔叔來如何處理？）他揹我媽下樓，再開車載她去醫院。

（問：是否跟著去醫院？）沒有，我去整理浴室的東西。

（問：原告多久才回來？）時間我不確定。

…（問：是否記得原告跌倒時頭腳位置？）頭好像是朝門，腳是朝馬桶，但我不確定。

（問：當時原告是整個人躺在浴室裡面的地上？）是的。

（問：是否知道原告跌倒的原因？）滑倒。」

等語，而原告與證人李翊綺經本院隔離詢問結果，二人之供述大致相符（見本院卷第95-97頁）。

雖被告抗辯稱原告主張前後矛盾、連倒地位置都說不清楚，足見其言不實云云，然查：⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。

次按原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則。

又按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失。

而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故）。

所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。

意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。

於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院18年上字第2855號判例、96年度台上字第28號裁判意旨參照）；

復按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢及死亡時，負給付保險金額之責；

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條亦有明文。

是揆諸保險法規定、最高法院上開裁判意旨及上開舉證責任分配原則，原告主張依附加條款請求被告給付保險金，自應就此權利發生要件即其係遭受意外事故，而非因疾病引起傷害等事實，負舉證責任。

⒉原告主張其99年3月20日當日晚間8時許走進浴室時，因地板有水而滑倒後仰躺在浴室中，背部將門上的壓克力板撞破，有原告提出之浴室門照片在卷（見本院卷第160頁），本院並會同兩造勘驗該浴室，製有勘驗測量筆錄，並繪製該浴室尺寸、配置圖，及拍設現場照片在卷（見本院卷第198-203頁）。

⒊被告雖主張一般人將滑倒之際，會自然反應抓住門板或洗臉台不放而不致於跌倒，而且跌倒後腳不可能會踢到置物架云云。

然查原告家中二樓浴室甚為狹小，長約166公分、寬約287公分，門往浴室內開啟後，只132公分就碰到洗臉台，左手邊就是浴缸，如果洗澡時水濺到地上，只要一踏入浴室就會踩到濕滑的地磚，原告因地面濕滑而驟然滑倒，來不及攙扶門板或洗手台非無可能。

而原告滑倒後因驚嚇、疼痛及事發後迄法院詢問時已近一年，無法記憶倒地位置，實難認為有何違背常情之處。

再者，原告跌倒時背部將門板上的壓克力板撞破，門在被撞擊當時是關起來、全開或半開啟，現已無從得知，但由原告跌倒後是完全躺平在地板上，以門到置物架只有147公分之距離，原告之身高又高於147公分甚多，原告背部撞破門板後倒地再踢翻置物架，為可能之事。

⒋被告又抗辯稱證人李翊綺證稱原告腳有淤青，與原告主張背部及肩部有淤青不符，顯非實在云云。

然查，原告跌倒時間3月20日，為天氣寒冷的季節，一般穿著較多衣物，證人抵達現場僅能目視原告腳部有淤青，縱使原告肩或背有受傷，證人也無從查覺，其證稱：「腳有淤青，其他我沒有注意看。」

等語，並非確認原告身上無其他傷害；

而原告在言詞辯論時因被告訴訟代理人詢問跌倒後頭及腳的位置才回答：「我知道我的背撞到門，因為發生在一瞬間，我又嚇到，只知道背及肩有淤青，頭及腳的位置我想不起來。」

等語（見本院卷第95-97頁），原告之陳述非針對身體到底有那些部位受傷而回答，其回答背部撞到門導致肩背淤青，也非陳述身體其他部分都沒有受傷。

故原告與證人以不同之角度陳述當時之狀況，其間並無不符合之處。

⒌況原告在99年3月20日跌倒當日即由友人王經明協助送往德鈺堂中醫診所治療，原告向醫師主述「今晚在浴室不慎滑倒，腰部、尾骨挫傷、腫痛、俯仰困難」，而醫師則診斷為「腰部挫傷、尾骨挫傷」，並施以推拿、按摩及外敷萬靈膏等傷科處置，此有該德鈺堂中醫診所診斷證明書、病歷表可佐，即在第一時間已向醫師主述跌倒受傷之事。

雖上開診斷證明書及新樓醫院之診斷證明書均未記載原告肩背腳之淤青，但原告既是因為腰部腫痛而就醫，非為治療肩背腳之淤青而求診，診斷證明書未載及上開傷害亦無不合理之處。

⒎被告又抗辯稱，依新樓醫院100年3月21日函文，原告於99年3月20日未受嚴重撞擊而無明顯之外傷，其不可能造成脊椎2節突出之傷害云云。

惟查，原告因椎間盤突出併壓迫神經至新樓醫院就診，新樓醫院就原告之傷情函覆本院稱：「…病人陳素貞就診時（99年3月22日）主訴因2天前跌倒致下背痛，但因無明顯外傷故無法確實認定其主訴跌倒是否導致椎間盤突出壓迫神經。

96年10月16日（永康榮民醫院）電腦斷層檢查就有顯示椎間盤突出，可能先前就存在病灶，而此次撞擊亦有可能造成症狀更嚴重。

若撞擊嚴重則有可能2節軟骨均會突出，但臨床上不常見。」

等語，此有該院100年3月21日麻新樓歷字第100085號函在卷足憑（見本院卷第126頁）。

依上開函文，新樓醫院因原告無明顯外傷，故無法判斷原告之椎間盤突出壓迫神經是否跌倒造成，但亦未積極認定原告之傷非跌倒造成；

雖然因撞擊嚴重導致2節軟骨突出之情形，在臨床上不常見，但非不可能發生，此由長庚醫院出具之診斷證明書記載「有可能為意外引起」、「病人因跌倒意外，引發上述疾病」等語亦可得知（見本院卷第15-19頁、161頁）。

況上開新樓醫院函文說明已載明，可能先前就存在病灶，而此次撞擊造成症狀更嚴重。

故上開函文並無否定及排除原告跌倒而導致椎間盤突出壓迫神經之情事，尚不足以為有利被告之認定。

（四）被告又主張原告在96年間已罹患脊椎之舊疾，原告依法不得請求被告給付保險金云云。

惟查：⒈查原告於96年10月16日曾因走樓梯跌倒，下背鈍傷而至永康榮民醫院就診，此經永康榮民醫院以100年3月17日永醫字第100001132號函覆本院稱：「病患陳素貞於96年10月、12月間因外傷性脊椎病變至本院住院治療，依本院程國忠醫師（已轉至台南新樓醫院）診斷為腰椎鈍傷併坐骨神經痛（腰椎第四節至薦椎第一節椎間盤突出）。

陳員是否已治癒疾病，甚難評斷，由97年3月28日門診記錄可知陳員仍有下背痛之症狀，但往後門診記錄並無下背痛之記載，且該疾病是有可能復發或惡化」等語（見本院卷第113頁）；

原告因上開96年10月16日跌倒之傷害，持永康榮民醫院之診斷證明書，載明診斷為：「下背鈍傷，第4-5、第5腰、第1薦椎椎間盤突出」，向國華人壽保險股份有限公司申請保險理賠，經該公司以100年11月15日（100）華壽服訴字第2176號函檢送之理賠給付申請書、診斷書、壽險理賠給付明細通知書在卷可按（見本院卷第243-245頁），兩造對此均不爭執，均堪認定為真實。

⒉雖然被告主張原告本次之脊椎傷害為前次96年間舊疾之復發云云。

然查，依永康榮民醫院以100年3月17日函文，認為原告之前次舊疾是否已治癒，甚難評斷，且該疾病有可能復發或惡化，但由原告在該院之病歷資料，自97年3 月28日後之門診記錄即無下背痛之記載。

另原告以其在96年10月16日跌倒脊椎受傷，持向國華人壽保險股份有限公司申請保險理賠，之後迄至本次99年3月20日再以脊椎受傷申請理賠，此二年多期間，無與脊椎傷害申請理賠之紀錄，有上開函文檢送之之理賠給付申請書、診斷書、壽險理賠給付明細通知書可按，足見原告前於96年間所之傷害，業經治療完畢且在穩定控制中，並無復發情形。

⒊再查，原告在自96年間起即在家樂福仁德店經營華東商行，在96年脊椎受傷後仍繼續工作，後來上開店鋪因經營不善，原告於98年6月5日轉讓予張志偉之富淳商號，並受僱於富淳商號，事故發生前在家樂福仁德店擔任賣杏仁茶，此有原告提出之郵局存摺影本4紙為證（見本院卷第99-102頁），核與證人即原告之同事黃淑媚到庭證稱：「我在家樂福安平店的私房小廚工作。

（問：性質為何？）銷售杏仁粉、杏仁茶，是自上午10時到晚上10時。

（問：做多久了？）我是96年到公司的，雇用我的人名字我不知道，因為我都是找主管，也是主管應徵我們的。

我們沒有參加勞保，因為公司有另外的補貼勞健保，與薪資一起匯給我們。

…（問：與原告何關係？）是96年認識的，我們那時是同事，她在家樂福仁德店，而我是在大潤發，我們的工作都是賣杏仁茶，因為是同事，都會互相聯絡，我也去幫忙代班支援過。

（問：同事的期間？）就是96年到現在，原告目前是留職停薪的狀態，公司也在等她復職。

我在99 年3月22日開始幫原告代班，周末時是原告女兒去上班。

（問：在這之前，原告的上班是否正常？）是。

（問：每月薪水、獎金、勞健保共多少？）大約1~2萬元，我們是以時薪計算，也沒有什麼獎金，原告可能工時較長，所以薪水較高。

我們一般兩個人配班就是一人2萬元，個人班就可以到3~4萬元。

（提示原告郵局儲金簿影本，問：妳的薪水是否如原告一般，有一位叫劉楓君的人匯到帳戶中？）是的，我的薪資也是這個人匯進來的，在此之前是一個叫陳鈺蓁的人匯的（提出郵局儲簿原影本，原本閱後發還，影本附卷）。

（問：妳認識原告的期間，原告是否曾因背痛腰痛入院，請妳代班？）只有去年3月時，公司說原告人不舒服，要休息請我代班，在更早之前有一次是忙不過來，我也去代一個禮拜天，除此外，沒有因原告不舒服去代班過。

（問：平時上班站立多或是坐著多？）都有，有客人就站著，沒客人就坐著。

…（問：99年3月20日原告是否有上班嗎？）我不知道，我是從3月22日開始代班，我只代周一到周五，一直代到了年底，因為公司不知道原告還要休多久，就叫我過來安平店，仁德店再請另外的小姐來代。

（問：原告的班是一人班或是二人班？）是個人班，假日是她女兒來支援。

（問：依妳經驗，每日工時10小時，假日都是站著比較多？）我們不像百貨公司，要坐著都隨時可以坐著。」

等語相符（見本院卷第136-138頁）。

按原告在前次96年間脊椎受傷後，迄至99年3月20日（即其跌倒之日）前仍持續工作，在大賣場販賣杏仁茶，每日工作長達時間12小時，足認其病情仍在穩定控制之狀態，並無惡化情形。

被告空言否認，並稱原告之舊傷並未痊癒並無足採。

⒋雖被告又提出財團法人保險事業發展中心100年1月5日保調字第1000000012號函文說明第五、六項稱「末查本案影像檢查資料，申訴人（原告）於前揭新樓醫院住院時，曾接受電腦斷層掃描檢查，惟由該影像檢查觀之，未有明確新傷害發生之現象，其情形與96年10月住院治療之情形未有明顯差異。

申訴人雖於99年3月26日至99年9月15日陸續在長庚醫院住院接受葯物及復健治療6次，惟其神經傳導及肌電圖檢查均未見明確神經問題，僅輕微神經病變，且其核磁共振造影檢查顯示，僅有左側第五腰椎/第一薦椎輕微椎間盤突出，並無明顯創傷後所呈現之影像變化。

由前揭影像及檢查結果觀之，尚難認定申訴人之神經構造及功能有明顯傷害之存在。

綜上，由新樓醫院病歷資料觀之，申訴人係因下背挫傷引起神經痛症狀，由臨床醫學而論，住院治療合併檢查5 天，尚屬合理。

惟由相關影像檢查及病歷資料觀之，並無明顯創傷後所呈現之影像變化，且亦未見神經構造及功能有明顯傷害之存在，因此，尚難認定申訴人99年3月26日至99年9月15日於長庚醫院住院治療6次符合系爭傷害保險條款所約定之保險範圍，本委員會礙難建議系爭公司（被告）給付傷害醫療保險金。」

等語（見本院卷第76、77頁），認為原告並未受有新傷。

然查：⑴上開財團法人保險事業發展中心並非法院指定之鑑定機關，且關於該單位之性質，經該中心向本院函覆稱，該中心為使消費者與保險公司間之糾紛能快速、經濟地解決，於91年1月1日成立「保險申訴調處委員會」。

該委員會受理原告之調處申請後，因兩造無法和解，遂由該委員會請原告提供96年10月至99年9月間永康榮民醫院、新樓醫院、長庚醫院之相關病歷資料及影像學檢查資料後，送請相關醫學專業背景之醫療委員審查，經審查後提出上開100年1月15日保調字第1000000012號函所示之調處意見。

是該委員會主要是提供申請人保險專業意見，促成雙方和解，減少訴訟，該調處函文確屬參考文件，該委員會考量審查委員職務之特殊性及個人意願，無法提供申請案件審查委員資料予法院，倘法院對該委員會醫療委員會之意見尚存疑義，惠請法院得函詢專責機構，獲取專業鑑定報告，藉憑為審理訴訟事件之判決依據，此有該中心100年3月28日保調字第1000000645號函可按（見本院卷第131-133頁）。

⑵按上開財團法人保險事業發展中心100年1月5日保調字第1000000012號函文只是該中心之「保險申訴調處委員會」為調處兩造保險契約糾紛之審查意見，雖係該會委請有醫學專業背景之醫療委員審查後提出，但該委員會既非專責鑑定機關，且又無法提供申請案件審查委員資料予法院，法院對上開意見有疑義，亦無法命該審查委員到場說明，難認該函文具有證據能力，自不足為有利於被告之認定。

⒌查原告自99年4月23日起至99年5月7日止、99年5月26日起至99年6月9日止、99年6月24日起至99年7月8日止、99年7月30日起至99年8月13日止、99年9月1日起至99年9月15日止、99年10月19日起至99年11月4日，因腰椎椎間盤突出合併下背痛、左側垂足症，至長庚醫院接受藥物及復健治療，此為兩造所不爭執，並有原告提出之診斷證明書足憑（見本院卷第15-19頁、第161頁、第282頁）。

而本院將原告於96年10月-12月間因脊椎病變至永康榮民醫院治療之電腦斷層核磁共振等醫學檢查資料，及原告於99年3 月22日至新樓醫院就醫之電腦斷層資料，請長庚醫院判斷原告在該院就醫之傷害，是否為99年3月20日左右因意外發生之新傷害？亦或是舊傷復發？經長庚醫院以100年7月26日（100）長庚院嘉字第00557號函覆本院稱：「陳君於本院臨床症狀與病歷中病史記載，為新傷可能性較大。」

（見本院卷第188頁）。

再參以前述原告在前次96年間脊椎受傷後，迄至99年3月20日（即其跌倒之日）前仍持續工作，每日工作時間長達12小時，但自99年3月20日之後即長期住院治療，原告主張係因在99年3月20日受有新傷害應與事實相符。

被告雖請求就原告之傷況再次為鑑定，然此既已由治療之長庚醫院函覆明確，即無再次鑑定之必要，附此敘明。

⒍綜上，原告主張係因99年3月20日跌倒致受脊椎傷害乙情，合乎事實，堪予採信，被告抗辯稱原告在96年間脊椎舊疾之復發為不可採。

（五）被告又辯稱，原告並無住院之必要，於法亦不符合請領保險金之要件云云。

然查，原告自99年4月23日起至99年5月7日止、99年5月26日起至99年6月9日止、99年6月24日起至99年7月8日止、99 年7月30日起至99年8月13日止、99年9月1日起至99年9月15日止、99年10月19日起至99年11月4日，因腰椎椎間盤突出合併下背痛、左側垂足症，至長庚醫院接受藥物及復健治療，此為兩造所不爭執，並有原告提出之診斷證明書在卷足憑（見本院卷第15-19頁、第161頁、第282頁）。

原告住院係依照專業醫師綜合病情判斷而為，所就診之長庚醫院為合格且可信度甚高之醫院，並無證據證明且不可隨意推斷其有任由不須住院病患住院而浪費醫療資源情事，因而不得認定原告住院為無必要。

（六）綜上所述，原告投保主保險契約後，又投保被告公司之「美亞產物個人傷害保險給付（日額給付甲型）附加條款，約定「傷害醫療住院日額保險金」為每日8,000元，原告既於99年3月20日發生跌倒意外，99年4月23日起至99年5月7日止、99年5月26日起至99年6月9日止、99年6月24日起至99年7月8日止、99年7月30日起至99年8月13日止、99年9月1日起至99年9月15日止、99年10月19日起至99年11月4日止共92天，因腰椎椎間盤突出合併下背痛、左側垂足症，至長庚醫院接受藥物及復健治療，原告依據附加條款，請求被告給付「傷害醫療住院日額保險金」85天之保險金680,000元為有理由（計算式：8,000×85＝680,000）。

（七）末按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任，民法第229條第1項定有明文。

又按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。」

保險法第34條定有明文。

又兩造系爭保險契約關於保險事故的通知與保險金的申請期間約定於「美亞產物個人傷害保險」契約第13條「被保險人於本契約有效。

期間內遭受第二條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。」

（見本院卷第70頁）。

本件原告於99年11月間已備齊全部文件交予被告申請理賠而遭拒，此有原告99年11月24日向財團法人保險事業發展中心申訴而經該中心函覆之調處結果可按。

而被告遲未給付保險金，乃因可歸責於被告之事由致未在上開規定15日內給付系爭保險金，是原告依上開規定自得請求被告自收受起訴狀繕本翌日即100年1月15日起至清償日止，按年息10％之利息為有理由，亦應准許。

五、綜上所述，原告依據附加條款，請求被告給付「傷害醫療住院日額保險金」680,000元，及自100年1月15日起至清償日止按週年利率百分之10計算之遲延利息，自屬有據，應予准許。

兩造分別陳明願供擔保，聲請宣告假執行及免為假執行，核無不合，爰各酌定相當之擔保金額准許之。

並依民事訴訟法87條第1項確定訴訟費用額（即裁判費7,380元），應由敗訴之被告負擔。

六、至兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

七、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第87條第1項、第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。

中 華 民 國 101 年 1 月 12 日
民事第一庭 法 官 張麗娟
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。
中 華 民 國 101 年 1 月 12 日
書記官 楊宗倫