臺灣臺南地方法院民事-TNDV,104,保險,31,20160818,1

臺灣臺南地方法院民事判決 104年度保險字第31號
原 告 洪張敏珠
訴訟代理人 洪千琪律師
被 告 泰安產物保險股份有限公司
法定代理人 李松季
訴訟代理人 翁芃
林佳毅
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年7月28日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：(一)原告於民國102年11月21日上午8時55分，在臺南市○區○○路00號前與訴外人許龍彬所駕駛之車牌號碼0000－00號之自用小貨車（下稱系爭貨車）發生車禍（下稱系爭車禍），原告因此受有頭部外傷併腦震盪、顏面骨折併2.5公分撕裂傷、左膝蓋1.5公分撕裂傷、四肢多處鈍挫傷之傷害。

原告已與許龍彬達成和解，約定許龍彬先賠償原告新臺幣（下同）8萬元，但日後原告須自機車強制險賠償金中扣除此8萬元。

原告發生車禍後，經高雄市立聯合醫院（下稱聯合醫院）神經內科診斷為「經智能檢查，總智商呈中度失智情形，僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般低下」，已符合強制汽車責任險殘廢給付標準表中神經障害第2-4項之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」之第七級殘廢程度，依強制汽車責任保給付標準第3條第4項第7款規定，被告應給付殘廢給付73萬元，扣除前述之和解金8萬元後，應再給付原告65萬元。

(二)原告另自行向被告投保個人責任保險附加傷害保險，依兩造間之保險契約，殘廢保險金給付最高為100萬元，「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之第七級殘廢之給付金額則為百分之40，是被告應給付原告40萬元之意外險保險金。

(三)並聲明：⒈被告應給付原告105萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日起，按週年利率百分之10計算之利息。

2.願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：原告前於104年1月9日向被告提出殘廢保險金之理賠申請，被告經原告同意，調閱其於成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）之病歷供理賠判斷之用，被告之顧問醫師認為：自原告之斷層掃描及核磁共振影像來看，原告之腦部並無明顯腦傷，其失智症係因自身腦部功能退化，並非外傷造成之器質性腦病變，系爭車禍並未造成顱內出血或中樞神經受損，原告之頭部外傷並不足使中樞神經系統受損而遺存障害，且系爭車禍發生日期為102年11月21日，與聯合醫院103年12月4日診斷證明書記載原告患有癡呆症（中度失智）之時間，時隔近1年，難謂期間未發生任何因果關係中斷事由，另成大醫院之病情鑑定書亦無法證明原告之主張屬實，原告之中度失智症狀與保險事故無因果關係，其請求顯無理由。

並聲明：⒈原告之訴駁回，⒉如受不利判決及假執行之聲請均駁回。

三、兩造不爭執事項及爭執要點如下：(一)不爭執事項1.訴外人寶生股份有限公司以其所有之系爭貨車向被告投保強制汽車責任險（保險證及契約條款見本院卷第122頁），保險期間為101年11月30日中午12時起至102年11月30日中午12時止。

2.原告以自己為被保險人，向被告投保「個人責任保險附加傷害保險」（下稱系爭傷害保險，保險單見本院卷第121頁，契約條款見本院卷第124、125頁），保險期間為102年11月19日0時起至103年11月19日0時止。

該保險契約第三條約定：「被保險人於本附加險有效期間內遭受第一條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。

但超過一百八十日者致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」

。

3.原告於102年11月21日上午8時55分許，騎乘機車在臺南市○區○○路00號前與訴外人許龍彬所駕駛之系爭貨車發生撞擊而肇事，原告因而受有頭部外傷併腦震盪、顏面骨折併2.5公分撕裂傷、左膝蓋1.5公分撕裂傷、四肢多處鈍挫傷之傷害。

4.原告現領有中度第一類（神經系統構造及精神、心智功能）身心障礙證明。

聯合醫院103年12月4日開立之診斷證明書醫師囑言欄記載：「原告經智能檢查，總智商呈中度失智情形，僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般低下」。

(二)爭執要點：1.原告之殘廢程度是否已達強制汽車責任保險殘廢給付標準表中神經障害第2-4項之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」之第七級殘廢程度，及系爭傷害保險契約附表一項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之殘廢程度？2.如是，原告上開殘廢程度，是否係因系爭車禍所致？

四、得心證之理由：(一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。

又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證尚有瑕疵，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例意旨參照）。

次按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條第1項、第2項分別定有明文。

復按，意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。

換言之，意外事故與殘廢或死亡結果之發生間，需有相當因果關係，於此情形，保險人始應負給付保險金之責任。

而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係；

反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院87年度台上字第154號判決參照）。

意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。

於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院96年度台上字第28號判決意旨參照）。

復按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。

惟被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2375、2096號判決意旨參照）。

(二)依強制汽車責任保險殘廢給付標準表中神經障害第2-4項所定之第七級殘廢程度「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」，及系爭傷害保險契約附表一項次1-1-4所定「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」可知，汽車交通事故之受害人及被保險人須因「中樞神經系統機能遺存顯著障害」、「中樞神經系統機能遺存障害，局部遺存頑固神經症狀」，導致終身僅能從事輕便工作或勞動能力較一般顯明低落，方得請領殘廢給付保險金。

原告雖領有中度第一類身心障礙證明，然其身心障礙類別為「神經系統構造及精神、心智功能」之障礙，並非專指中樞神經系統之障害或神經症狀。

而觀原告所提出之聯合醫院診斷證明書記載：「病名：腦震盪、昡暈、癡呆症。

醫生囑言：經智能檢查，總智商呈中度失智情形，僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般低下」（見本院調字卷第8頁），雖認原告存有僅能從事輕便工作、勞動能力較一般低下之情形，然並未提及原告有何中樞神經系統之障害或神經症狀；

又中樞神經系統係指腦與脊髓，原告雖有中度失智情形，然依成大醫院105年5月17日成附醫神經字第1050008919號函所附病情鑑定書之記載，除腦創傷外，甲狀腺功能低下、梅毒等均為失智症之可能成因（見本院卷第187至190頁），則原告之失智情形，即未必屬中樞神經系統之障害。

是原告主張其現狀已達強制汽車責任保險殘廢給付標準表中神經障害第2-4項、系爭傷害保險契約附表一項次1-1-4所定之上開殘廢程度，尚未盡舉證之責，自難採憑。

(三)況縱認原告之失智情形屬中樞神經系統遺存之障害，亦須此障害為系爭車禍此意外事故所致，始符合請領傷害保險殘廢給付保險金之要件。

經本院囑託成大醫院鑑定原告中度失智之障害與系爭車禍間有無因果關係，經該院以上開病情鑑定書覆稱「無法確定」，並敘明：頭部外傷後，病人可能因顱內出血（如硬腦膜下血腫），正常腦壓水腦症（normal pressure hydorcephalus）而造成失智，應安排腦部核磁共振或電腦斷層掃描檢查，以及一些可以治療的失智症病因（如甲狀腺功能低下、梅毒等）的抽血檢查等等，但整個過程都沒有腦部影像檢查，所以無法得知病人的記憶不好是否與車禍相關等語；

由上可知，腦創傷（顱內出血、水腦症）等，固可能為失智症之成因，然並非惟一可能之成因；

且原告雖因系爭車禍受有頭部外傷併腦震盪，惟其在系爭車禍發生後之102年11月21日、同年月25日於成大醫院所接受之腦部斷層掃描（CT），及於同年月28日接受之腦部核磁共振（MRI）檢查，均未檢出原告腦部存有腦出血、動脈瘤、腦梗塞等腦部創傷或疾患，此有原告於成大醫院就醫之病歷資料1份在卷可參（見本院卷第47至112頁，相關記載見第51頁反面、第68、72、75、82、85頁）；

原告因系爭車禍所受傷勢，既未包括可能為失智症成因之腦部創傷或疾患，則其罹患失智症之結果與系爭車禍之間，即難認有相當因果關係。

至聯合醫院雖以104年11月12日高市聯醫醫務字第10470990400號函表示：原告之失智症可能是頭部受傷腦震盪所造成等語（見本院卷第24頁），然並未說明其推論依據，且原告於聯合醫院就診期間，並未再次進行腦部斷層掃描、核磁共振等檢查以確認其失智症是否源於腦部創傷或疾患，此亦有原告於聯合醫院就醫之之病歷0份附卷可憑（見本院卷第148至160頁），尚難遽憑聯合醫院上開函覆內容之記載，即認原告之失智症為系爭車禍所致。

五、綜上所述，原告未能舉證證明其現存殘廢程度已達強制汽車責任保險殘廢給付標準表中神經障害第2-4項之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」之第七級殘廢程度，及系爭傷害保險契約附表一項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之殘廢程度，就其所罹失智症係系爭車禍此意外事故所導致之事實，亦未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任，則其依兩造間之保險契約，訴請被告給付105萬元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 105 年 8 月 18 日
民事第四庭 法 官 張玉萱
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 8 月 29 日
書記官 曾郁芳