臺灣臺南地方法院民事-TNDV,110,醫,13,20220831,1

臺灣臺南地方法院民事判決
110年度醫字第13號
原 告 王國駿
呂宜珍
共 同
訴訟代理人 李育禹律師
曾靖雯律師
被 告 陳祥君

訴訟代理人 林仲豪律師
複 代理人 吳佳龍律師
被 告 國立成功大學醫學院附設醫院

法定代理人 李經維
被 告 張烱心
共 同
訴訟代理人 陳凱娟律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，經本院於民國111年7月7日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：㈠原告王國駿及呂宜珍為夫妻關係，於民國107年10月22日至被告陳祥君醫師開設之婦兒安診所門診，經陳祥君證實呂宜珍已懷孕10週，因呂宜珍為高齡孕婦（67年次生），唯恐生下身心障礙嬰兒，乃持續至該診所進產前檢查，與陳祥君成立有償之醫療契約，陳祥君本應負善良管理人之注意義務，詳盡檢查呂宜珍之胎兒是否異常，按孕婦及胎兒之狀況，依其醫學專業提供醫療措施、安排檢測，並告知檢測結果、給予建議，供原告夫妻作為是否施行人工流產參考之義務。

惟於歷次產檢中，呂宜珍之胎兒生長週數均落後實際懷孕週數，依病歷記載可知，陳祥君於108年2月15日已發現胎兒生長落後22天，同年3月22日（產婦妊娠31週又4天）及同年4月8日（產婦妊娠34週）均比實際週數小6週，惟陳祥君仍僅進行週例行性產檢，屢次強調胎兒小4週皆屬正常範圍，不僅未主動安排縮短產檢時程，更未針對胎兒生長遲滯之異常風險，進行告知說明或安排檢查。

嗣陳祥君於同年4月15日告以其診所無照顧體重不足胎兒保溫設備、無法接生為由，而於翌日將呂宜珍轉診至被告國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院），亦非係針對胎兒生長遲滯之檢查或處置，故陳祥君履行醫療給付，顯有違反善良管理人之注意義務，依民法第277條規定，應負不完全給付之債務不履行責任。

㈡又呂宜珍於108年4月16日轉診至成大醫院進行產前檢查，並由該院婦產科主治醫師被告張烱心負責診查，另與成大醫院成立有償之醫療契約，張烱心本應盡依善良管理人之注意義務，於診察到胎兒體重過輕、週數異常時，應適時建議產婦針對胎兒實施必要之基因檢測，以判斷胎兒有無先天性疾病之可能，惟其亦未就胎兒生長遲滯等異常提供醫療專業建議，亦未安排相關基因檢測，嗣呂宜珍於108年5月3日在成大醫院剖腹產下1女（下稱原告之女），於同年7月5日經該院確認患有狄蘭氏症候群、生長遲滯、喉頭軟化症、雙側聽力受損、疑吸入性肺炎、開放性卵圓孔、雙側輕度腎盂擴大、疑新生兒癲癇發作、疑平腦、右側大腦前動脈發育不全、雙側輕度腦室擴大等多重障礙。

足認張烱心履行醫療給付亦有瑕疵，依民法第224條及第277條規定，成大醫院及張烱心亦應負不完全給付之債務不履行責任。

㈢另依優生保健法第9條第1項第4款及第11條第2項規定，懷孕婦女施行產前檢查，醫師發現胎兒有不正常之虞時，對懷孕婦女或其配偶負有告知實情，並認為有施行人工流產之必要時，應勸其施行人工流產之義務，再依目前之一般醫療水準，採行基因晶片檢測即可發現胎兒之基因異常問題，供孕婦決定是否實施人工流產。

惟陳祥君及張烱心未告知胎兒生長遲滯之風險（基因異常），亦未對此風險施作基因檢測，以供原告夫妻決定是否實施人工流產，致使呂宜珍未能及時決定終止妊娠，因而產下罹患狄蘭氏症候群及多重障礙之女，亦有過失不法侵害呂宜珍之生育自主決定權。

是原告依債務不履行及侵權行為損害賠償規定，請求陳祥君、張烱心及成大醫院連帶賠償下列損害：⑴呂宜珍部分：①原告之女醫療及復健費用新臺幣(下同）1,940,366元、就醫交通費9,000元、醫療器材費用11,500元、基因檢測費用21,905元、人力照顧費用6,690,579元及特殊教育費用2,563,846元；

②精神慰撫金1,500,000元。

⑵王國駿部分：精神慰撫金1,500,000元。

㈣並聲明：1.被告應連帶給付呂宜珍12,737,196元及王國駿1,500,000元，並均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

2.請准供擔保得為假執行。

二、被告答辯：㈠陳祥君： 1.本件前經王國駿對伊及張烱心提出刑事業務過失傷害告訴，業經臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）以110年度醫偵字第2號為不起訴處分確定。

2.又臺南地檢署偵查中囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，依醫審會鑑定書記載：⑴狄蘭氏症候群是一種罕見的多重先天異常症候群，發生率約在1萬分之1至8萬分之1之間，臨床上仍有將近30%病嬰，現今仍無法找出明確致病突變基因。

惟臨床上，99%以上個案都是新發生的突變，即個案父母無相關基因突變現象，且家族成員亦從未罹患過此罕見疾病。

⑵狄蘭氏症候群之臨床表徵涵蓋廣泛，病嬰之表現可能從輕微至嚴重者皆有，故臨床絕大多數個案都是出生後，始由新生兒科或小兒科醫師因個案外觀或出現發育遲緩現象而懷疑，進一步進行基因檢測始得以確診。

典型病嬰在出生不久後可診斷之機率較高，但如屬輕型者，臨床仍存有不易發現及診斷之困難。

故在產前檢查過程中，可診斷出胎兒罹有狄蘭氏症候群非常困難，依文獻報告，僅有少數在產前診斷出狄蘭氏症候群之個案報告。

依2008年歐洲研究報告，有高達三分之二以上合併有構造畸形的狄蘭氏症候群個案無法在產前經檢查發現。

此顯示在產前利用超音波檢查診斷發現狄蘭氏症候群之高困難度。

依2012年美國研究報告進一步指出，僅於具有狄蘭氏症候群家族史，而且明確知道突變基因之孕婦，始有可能在產前正確診斷或排除胎兒是否罹有狄蘭氏症候群之可能。

⑶檢視呂宜珍產檢過程，曾於婦兒安診所及成大醫院婦產科接受多次超音波檢查，其結果除發現胎兒生長遲滯及於妊娠約37週時懷疑有胎兒右側前腦動脈分枝發育不全外，其餘並無發現其他構造異常之處，進一步胎兒腦部磁振造影檢查結果亦僅是懷疑胎兒右側前腦動脈分枝發育不全而已。

再者，依病歷紀錄，未曾見產婦主訴狄蘭氏症候群之家族史，故依有關狄蘭氏症候群診斷之研究資料，陳祥君醫師及張烱心醫師並無安排進一步基因檢測，以確認胎兒是否罹有狄蘭氏症候群之必要。

且原告之女外觀特徵與臨床症狀表現屬於較為輕微的，新生兒科醫師尚需在嬰兒出生2個月始可確診，臨床上實難於產前檢查即發現胎兒罹有狄蘭氏症候群。

⑷依病歷紀錄，於108年1月19日（呂宜珍懷孕22週又5天）尚未出現胎兒生長遲滯現象，於此之前，陳醫師對產婦所進行常規抽血檢驗項目，並施行羊膜穿刺術檢查胎兒染色體及進行胎兒詳細構造超音波檢查等，均符合現行產檢常規，且考慮呂宜珍當時已是41歲高齡孕婦，陳醫師另安排脊髓性肌肉萎縮症、X染色體脆折症等2項罕病帶因者之篩檢，及第一孕期子癲前症與胎兒生長遲滯預測檢查項目，相關檢查結果均無發現異常，故陳醫師之處置符合產前檢查之醫療常規。

⑸108年2月15日（產婦妊娠26週又4天）時，陳醫師初次發現胎兒估計重量為593公克，比相對應週數小約3週時，隨即縮短產檢時程，並於後續產檢過程進行多次超音波檢查，確認胎兒之生長狀況，檢查臍動脈血流阻力以判斷胎盤功能，進行非加壓試驗，以評估胎動與胎心音變化之相關性及子宮收縮現象等，此一系列處置措施，亦均符合現行針對胎兒生長遲滯之處理原則。

且依病歷紀錄，當日（即108年2月15日）陳醫師記載：「落後22天，再追蹤」；

3月22日（產婦妊娠31週又4天）病歷紀錄記載：「超音波估計起來比實際週數小6週，羊水報告正常，L2(推測係高層次超音波檢查）有做，OK」；

4月8日（產婦妊娠34週）亦記載：「一樣小6週，下次轉成大」，已注意胎兒生長遲滯現象，亦已安排上述後續常規之追蹤及檢查，並安排轉診成大醫院計畫，可見在出現胎兒生長遲滯前後，陳醫師對產婦實施之產檢，均未發現違反醫療常規之處等內容。

足認伊對呂宜珍所施行之產前檢查均符合醫療常規，並無不當或過失。

故原告之主張並無理由。

㈡成大醫院及張烱心：1.張烱心於呂宜珍剖腹生產前，已為其安排相關檢查，並告知胎兒有生長遲滯風險，相關處置均與原告討論後而施行，並無違反告知義務或醫療常規，有下列鑑定意見及病歷紀錄可參：⑴針對胎兒生長遲滯，108年4月16日、4月25日及4月29日張醫師對產婦之門診醫療處置，包括多次詳細超音波檢查胎兒解剖構造，測量臍動脈血流阻力與羊水量以評估胎盤功能，進行非加壓試驗以評估胎動與胎心音變化之相關性及子宮收縮現象，安排胎兒磁振造影檢查，進一步檢查胎兒有無先天構造畸型，並針對母體進行與感染有關多項致病原因之檢查等，此一系列措施均符合現行醫療常規針對胎兒生長遲滯之處理原則。

又因嚴重子宮内生長遲滯，臨床上有較高風險會胎死腹中，或是在待產的時候出現急性胎兒窘迫，再加上因胎兒體重過輕生產過程中需要新生兒科醫師在旁待命協助，因此張醫師建議產婦儘早分娩，並安排於5月3日施行計劃性剖腹生產，由新生兒科醫師在旁待命，屬合理且符合現行醫療常規之處置（鑑定書第10-11頁）。

⑵又張烱心於呂宜珍生產前，亦顧慮其胎兒有生長遲滯風險，隨時可能早產，於108年4月16日第一次來門診時，即給予母體肌肉注射促胎兒肺泡成熟藥物類固醇（Rinderon)，以預防胎兒早產時呼吸窘迫，並於後續歷次回診時均告知應注意胎動，如有問題應回診及持續為呂宜珍安排密切之門診追蹤和監測（108年4月16日、4月25日及4月29日門診病歷）。

足見張烱心對於呂宜珍胎兒有生長遲滯之情形，已施予相對應之處置及注意。

2.張烱心對於胎兒有生長遲滯現象，未建議作晶片檢查，並無違反醫學常規，有相關產科文獻可證：⑴依據產科教科書Williams Obstetrics 2014年，第24版第44章圖44-9中，指出懷孕介於34至38週間，胎兒有生長遲滯之臨床處置，建議以評估母體及胎兒本身之狀況為主，包括臍動脈杜卜勒血液流速檢查，胎心監視(NST)監測檢查…等，除非有明顯異常狀況（如羊水過少、胎兒窘迫、母體狀況不佳等…），才會建議分娩（呂宜珍3次門診都有施行上述檢查，結果均無異常）。

⑵Current Medical Issues.Volume15.Issue4,October-December,2017年期刊文獻，指出胎兒生長遲滯之處置，以密集評估臍動脈杜卜勒血液流速檢查及胎心監視(NST)監測檢查…等為主。

⑶UpToDate實證醫學資料庫108年10月最新文章，有關胎兒生長遲滯之處置，在超過懷孕24週之後，若胎兒外觀正常，即不會再做胎兒基因篩檢。

由上可知，懷孕達24週以後，胎兒生長縱有遲滯現象，但無外觀上明顯異常，臨床上之處置，一般係以持續觀察母體和胎兒狀況為主，並不會再做任何染色體或基因檢查。

本件呂宜珍至張烱心門診時已懷孕達35週以上，離預產期已不到1個月，為其安排相關檢查並未發現胎兒有外觀上明顯異常，雖有生長緩慢現象，但臨床上處置並不會再建議孕婦做染色體或基因檢查，仍係以密切觀察母體和胎兒狀況為主，合乎醫療常規。

再者，論斷醫療處置行為是否符合醫療當時之水準，或有無失當，應在於實施醫療之過程，而非結果。

原告既未能證明張烱心於實施醫療行為過程中有何疏失，難認有何不法侵權行為。

3.原告之女所患狄蘭氏症候群，本屬罕見疾病，無可能期待醫師於產前檢查做出診斷：⑴狄蘭氏症候群為罕見多重先天異常症候群，依文獻報告發生率約在1萬分之1至8萬分之1之間，與此有關之基因，包括NIPBL、SMC1A、HDAC8、RAD21及SMC3等，但臨床上仍有將近30%病嬰，現今無法找出明確的致病突變基因（詳鑑定報告參考資料2)。

依相關臨床研究，狄蘭氏症候群之發生屬個體基因突變結果，與醫師診療行為無關。

⑵因臨床表徵涵蓋廣泛，病嬰之表現可能從輕微至嚴重者皆有，故臨床絕大多數個案都是出生後，始由新生兒科或小兒科醫師因個案外觀或出現發育遲缓現象而懷疑，進一步進行基因檢測始得以確診。

典型病嬰在出生不久後可診斷之機率較高，但如屬輕型者，臨床仍存有不易發現及診斷之困難。

故在產前檢查過程中，可診斷出胎兒罹有狄蘭氏症候群非常困難，依文獻報告僅有少數在產前診斷出狄蘭氏症候群之個案報告（詳鑑定報告參考資料3、4)，依2008年歐洲研究報告，有高達3分之2以上合併有構造畸形的狄蘭氏症候群個案無法在產前檢查發現。

⑶檢視本案產檢過程，產婦產前曾於婦兒安診所及成大醫院婦產科接受多次超音波檢查，其結果除發現胎兒生長遲滯及於妊娠約37週時懷疑有胎兒右側前腦動脈分枝發育不全外，其餘並無發現其他構造異常之處，再依病歷紀錄，未曾見產婦主訴狄蘭氏症候群之家族史，且胎兒出生後在成大醫院新生兒科接受照顧時，並無出現明顯症狀或特徵顯示是狄蘭氏症候群，意即原告之女外觀特徵與臨床表現屬較輕微的，新生兒科醫師尚需在嬰兒出生2個月始可確診，臨床上實難於產前檢查即發現胎兒罹有狄蘭氏症候群。

4.從而，張烱心於呂宜珍產檢期間所施以之相關醫療行為，均符合醫療常規，且無違反醫療上必要之注意義務，並無故意或過失可言，原告之女所患狄蘭氏症候群，係屬罕見基因突變造成，張烱心及成大醫院應不負債務不履行及侵權行為責任。

㈢均聲明：1.原告之訴及假執行之聲請均駁回。

2.如受不利判決，請准供擔保免為假執行。

三、兩造不爭執事項：(見南司醫調卷第219-220頁；醫卷第32頁)㈠王國駿及呂宜珍為夫妻關係，於107年10月22日至婦兒安診所門診，由陳祥君醫師施行產前檢查。

歷次產前檢查，呂宜珍之胎兒生長週數均落後實際懷孕週數，陳祥君於108年2月15日病歷記載胎兒「落後22天」，同年3月22日記載「比實際週數小6週」，同年4月8日記載「一樣小6週」。

嗣陳祥君於108年4月16日將呂宜珍轉診至成大醫院。

㈡呂宜珍轉診至成大醫院後，由張烱心醫師於同年4月16日、4月25日、4月29日進行後續產前檢查，呂宜珍於108年5月3日剖腹產下1女，於同年7月5日經成大醫院確認患有狄蘭氏症候群、生長遲滯、喉頭軟化症、雙側聽力受損、疑吸入性肺炎、開放性卵圓孔、雙側輕度腎盂擴大、疑新生兒癲癇發作、疑平腦、右側大腦前動脈發育不全、雙側輕度腦室擴大等多重障礙。

㈢王國駿前對陳祥君及張烱心提起業務過失傷害告訴，經臺南地檢署以110年度醫偵字第2號進行偵查，並囑託醫審會鑑定，經醫審會函附第0000000號鑑定書，嗣臺南地檢署偵查終結，對陳祥君及張烱心為不起訴處分確定。

四、兩造爭執事項： ㈠原告主張：陳祥君及張烱心未告知胎兒生長遲滯之風險，亦未對此風險作任何檢查或處置，致呂宜珍未能及時決定終止妊娠，因而產下罹患狄蘭氏症候群、生長遲滯、喉頭軟化症、雙側聽力受損、疑吸入性肺炎、開放性卵圓孔、雙側輕度腎盂擴大、疑新生兒癲癇發作、疑平腦、右側大腦前動脈發育不全、雙側輕度腦室擴大等多重障礙之女，應負不完全給付之債務不履行及侵權行為責任，有無理由？如有理由，成大醫院是否應負僱用人之連帶賠償責任？㈡承上，若被告應負不完全給付之債務不履行責任，或侵權行為責任，則原告請求被告應連帶賠償呂宜珍12,737,196元及王國駿1,500,000元，有無理由？

五、本院之判斷：㈠按107年1月24日公布施行之醫療法第82條新增第2、3、4 項，分別規定：「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。

醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。

前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。」

其目的在於限縮醫師過失責任範圍，減少其因執行業務而受民刑事訴追風險，並朝向醫師過失責任判斷要件的精緻與明確化。

所謂「違反醫療上必要之注意義務」係以醫療行為是否符合「醫療常規」為判斷，是一種平均醫師的注意義務程度。

即凡任何一個具有良知與理智而小心謹慎的醫師，在相同條件下，均會採取與保持之注意程度，其他醫師立於相同情況，皆會為同樣判斷與處置。

具體而言，所謂「醫療常規」係臨床醫療上由醫療習慣、條理或經驗等形成的常規，是作為正當業務行為之治療適法性要件。

通常違反醫療常規，雖可初步判斷醫療行為具有疏失，惟尚須進一步確認此疏失是否為病人非預期死傷的關鍵因素。

換言之，醫療行為縱使違反醫療常規，惟此疏失行為與結果間仍須具有相當的因果關係，始能認定為醫療過失行為。

至所稱「合理臨床專業裁量」即允許醫師對於臨床醫療行為，保有一定的「治療自由」、「臨床的專業裁量權限」，以決定治療方針。

尤其對於罕見疾病、遇首例或對於末期病人充滿不確定性的治療，在無具體常規可遵循時，即須仰賴醫師合理的臨床裁量。

其裁量判斷，除前述「醫療常規」外，另須考量醫療法第82條第4項所列之「醫療水準」、「醫療設施」、「工作條件」及「緊急迫切」等合理臨床的重要基準。

因人、事、時、地、物之不同，醫療水準、設施及工作條件並非一成不變。

在醫學中心、區域醫院、地區醫院或一般診所，因醫療設備、醫護人員等差異乃具浮動性，且寬、嚴亦有別。

從而，對於不同等級的醫療機構，所要求於醫護人員的注意義務或裁量標準，應有所差別，對次級的醫療院所，自不能同以高級醫療院所的醫療水準、設備或工作條件，作為判斷依據。

又因醫療具有不確定性，病徵顯示亦相當多元，處置上也有輕重緩急，尤其在緊急情況下，更難期醫師運用常規處理問題，是關於「緊急迫切」基準，務須立於醫師立場加以判斷，若確實情況緊急，縱醫師處置不符醫療常規，於合理「臨床的專業裁量權限」上，應朝是否並無疏失方向予以斟酌。

是修正後醫療法第82條第2、3項對於過失責任的認定標準既界定為「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」，並於同條第4項揭櫫多元判斷標準，顯係為降低醫師過失責任，有利於醫療為人，爾後無論修法前後關於醫療刑事過失責任的認定，自應以此作為判斷準據（參考最高法院107年度台上字第4587號號裁判要旨㈠）。

㈡查本件醫師陳祥君及張烱心先後為呂宜珍施行產前檢查期間，醫療法第82條第2項已修正施行，此據兩造不爭執事項㈠、㈡可明。

因此，二位醫師之產前檢查處置是否構成民事損害賠償之要件，應以有無「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」作為判斷準據。

而原告提起本件民事訴訟前，已先對陳祥君及張烱心提出刑事告訴，前經臺南地檢署檢察官偵查，並囑託醫審會鑑定後，業對陳祥君及張烱心為不起訴處分確定，亦有兩造不爭執事項㈢可稽。

是陳祥君及張烱心為呂宜珍所施行之產前檢查處置，前經刑事偵查及醫審會鑑定，已確定不負刑事責任，應堪認定。

㈢雖檢察官之不起訴處分，無拘束民事訴訟之效力，惟參酌衛生福利部醫療糾紛鑑定作業要點第16條：「醫事鑑定小組委員會及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定」規定。

本件前經檢察官囑託醫審會所為之鑑定報告，乃專業醫事鑑定委員會就相關病歷資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，所提供公正客觀之意見，應得採為本件民事訴訟裁判之證據資料。

㈣參酌醫審會鑑定報告下列記載（見臺南地檢署110年度醫他字第32號卷宗第125-130頁）：1.案情概要：⑴呂宜珍，女性，67年出生，無特殊病史，亦無重大手術史，曾懷孕1次，於107年5月4日發生自發性流產，此次為第2次懷孕（G2P0SA1)。

於107年10月8日至婦兒安診所就診由陳祥君醫師診視，主訴最後一次月經為8月9日，當日血壓121/75mmHg，尿糖及尿蛋白檢驗結果均為正常，經超音波檢查結果顯示子宮内懷孕，胎兒頭臀徑為1.01公分，具有心跳，約略相當於妊娠8週。

⑵107年10月22日產婦回診(妊娠10週又4天），當時體重53公斤，血壓119/71mmHg，尿蛋白及尿糖檢驗結果均正常，經超音波檢查結果呈現胎兒頭臀徑為3.25公分，約略相當妊娠10 週左右，陳醫師安排常規第一孕期產檢項目（包括ABO血型、Rh血型、全血球計數、德國麻疹抗體、B型肝炎表面抗原與核心抗原、梅毒與愛滋病抗體檢驗等項目，其檢驗結果，前開各項報告值均在正常範圍内，未發現異常)，並另安排脊髓性肌肉萎縮症、X染色體脆折症等2項罕見疾病帶因者之篩檢，亦進行第一孕期子癲前症及胎兒生長遲滯預測檢查項目（前開2項罕見疾病帶因者之篩檢檢查，結果顯示產婦無相關基因異常表現，並非此2種罕見遺傳性疾病之帶因者；

子癲前症風險值評估報告結論，顯示其為子癲前症低風險孕婦，且為子宮内胎兒生長遲滯之低風險群）。

11月16日（妊娠13週又4天）產婦回診，當日體重為53.5公斤，血壓114/66mmHg，尿蛋白及尿糖檢驗結果皆正常，超音波影像檢查結果為胎兒頭臀徑為7.15公分，約相當於妊娠13週又2天。

12月14日（妊娠17週又4天）產婦回診，當日體重為55公斤，血壓120/81mmHg，尿蛋白及尿糖檢驗結果亦均正常，超音波檢查影像顯示胎兒估計體重為148公克，約略相當妊娠17週又4天。

12月29日（妊娠19週又5天）產婦回診，因屬高齡孕婦，接受診斷性羊膜穿刺術。

依病歷紀錄之「羊膜腔穿刺檢查須知及同意書」，記載除「只作羊水」之染色體檢查外，另有記載「羊水+晶片」之檢查選項，依上開同意書，產婦選擇「只做羊水」染色體檢查，並於當日簽署同意。

⑶108年1月11日繼承醫事檢驗所之報告顯示胎兒為正常女性染色體核型（46,XX)。

當日（妊娠21週又4天)產婦回診，體重為56公斤，血壓118/70mmHg，尿蛋白及尿糖檢驗結果皆正常，超音波檢查影像顯示胎兒重量約為395公克，相當妊娠21週大小。

1月19日（妊娠22週又5天）產婦接受陳醫師進行胎兒詳細超音波檢查，其結果並無發現重大先天畸形，且羊水量及胎盤位置均正常。

2月15日（妊娠26週又4天）產婦回診，陳醫師安排妊娠糖尿病篩檢及第二次梅毒血清檢驗，當時產婦體重57公斤，血壓117/69mmHg，尿蛋白及尿糖檢驗結果皆正常，超音波檢查影像顯示胎兒估計重量為593公克，約略相當妊娠23週又2天，依病歷紀錄，陳醫師記載：「落後22天，再追蹤」。

2月23日（妊娠27週又5天）產婦接受妊娠糖尿病第一階段篩檢，經口服50公克葡萄糖1小時檢驗值為144mg/dL(參考值70〜140mg/dL)，結果屬陽性反應，故陳醫師安排第二階段檢查，產婦追蹤之檢驗數值結果如下：飯前血糖（Glucose AC)為73mg/dL(參考值70〜100mg/dL)、口服葡萄糖1小時(OGTT lhr)99mg/dL(參考值110〜190mg/dL)、口服葡萄糖2小時（0GTT 2hrs)91mg/dL(參考值70〜165mg/dL)、口服葡萄糖3小時(OGTT 3hrs)44mg/dL(參考值70〜140mg/dL)，並無罹患妊娠糖尿病之情形。

3月9日（妊娠29週又5天）產婦回診，體重59.5公斤，血壓126/72mmHg，尿蛋白及尿糖檢驗結果皆為正常，主訴有恥骨痛情形；

陳醫師安排胎心音及子宮收縮檢查，結果未發現明顯子宮收縮現象，胎心音監測為135～141次/分，並無發現有心跳減速的情形，超音波檢查影像顯示估計胎兒重為812公克。

3月10日（妊娠29週又6天）產婦因腹痛就診，當日子宮收縮及胎心音監測檢查，結果顯示胎心音監測為140次/分，變異性可，並無發現明顯子宮收縮情形，另尿液檢驗結果正常。

3月22日（妊娠31週又4天）產婦回診，體重為59.5公斤，血壓112/74mmHg，尿蛋白及尿糖檢驗結果正常，超音波檢查影像顯示估計胎兒體重爲842公克，約略相當妊娠25週又3天大小，並合併有胎位不正現象。

陳醫師安排非加壓檢查，結果顯示胎心音為135〜140次/分，變異性可，無出現胎兒心跳減速情形，無明顯子宮收縮。

依病歷紀錄記載：「超音波估計起來比實際週數小6週，羊水報告正常，L2有做(推測「L2」可能是高層次超音波檢查），0K」。

4月8日（妊娠34週）產婦回診，體重為61公斤，血壓123/73mmHg，尿蛋白及尿糖檢驗正常，超音波檢查影像顯示估計胎兒體重為1103公克，約略相當妊娠27週又2天，胎兒臍動脈血流阻力檢測結果顯示收縮壓血流除以舒張壓血流比值(S/D ratio)為3.18(參考值1.0至3.0)。

依病歷紀錄當日記載：「一樣小6週，下次轉成大」。

4月15日（妊娠35週)產婦因胎兒太小再次回診，經超音波檢查影像顯示估計胎兒體重為1148公克，約相當於妊娠27週又4天，臍動脈血流阻力檢測結果顯示S/D ratio比值為2.7(參考值1.0至3.0)，陳醫師給予注射皮質類固醇後，將產婦轉診至成大醫院婦產科張烱心醫師門診進行後續照護。

⑷108年4月16日（妊娠35週又1天）產婦至成大醫院婦產科張烱心醫師門診就診，張醫師安排婦產科超音波檢查及非加壓試驗；

其超音波檢查顯示胎兒估計體重爲1320公克，比相對應妊娠週數小5.8週、羊水量正常，臍動脈血流阻力S/D ratio比值為2.08，同時懷疑合併有胎兒右側前腦動脈分枝發育不全現象，非加壓試驗結果則無異常現象。

當日張醫師再安排胎兒腦部核磁造影檢查及母體弓漿蟲抗體、德國麻疹抗體、巨細胞病毒抗體、單純性皰疹病毒抗體、細小病毒核酸、全套血液檢查、白血球分類、C反應蛋白、凝血功能檢測等檢查，並給予產婦皮質類固醇注射及安排1週後回診。

⑸108年4月25日（妊娠36週又3天）產婦至成大醫院回診，超音波檢查影像顯示胎兒估計體重為1630公克，比相對應妊娠週數小5.3週，羊水量正常，臍動脈血流阻力S/D ratio為2.20，非加壓試驗結果則無異常現象。

母體弓漿蟲抗體IgG呈現陰性反應，德國麻疹抗體IgM呈現陰性反應、抗體IgG呈現陽性反應，巨細胞病毒抗體IgM呈現陰性反應、抗體IgG呈現陽性反應，單純性皰疹病毒抗體IgM呈現陰性反應，細小病毒核酸檢驗呈陰性反應，C反應蛋白3.4 mg/L(參考值小於8.0mg/L)及凝血功能相關檢測值均在正常範圍内；

全套血液檢查結果為白血球14,800/μL(參考值3200〜9200/μL)、葉狀嗜中性球比例為85.1%(參考值43〜64%)、血紅素12.4g/dL(參考值11.6〜14.8g/dL)、血小板226,000/μL(參考值151,000〜366,000/μL)；

胎兒腦部磁振造影檢查結果懷疑胎兒右側前腦動脈分枝發育不全，當日張醫師醫囑同時建議產婦盡早分娩，並轉介至小兒神經内科進一步評估。

4月29日（妊娠37週)產婦至成大醫院回診，依病歷紀錄，醫囑有記載執行超音波檢查（惟檢附資料中未見相關檢查結果）、非加壓試驗及外陰部乙型鏈球菌篩檢非加壓試驗結果無發現異常現象，乙型鏈球菌篩檢結果則呈陰性反應，張醫師醫囑建議產婦盡早分挽，並安排全套血液檢查及凝血功能檢測，相關數值未見異常。

⑹108年5月3日（妊娠37週又4天）產婦入住成大醫院婦產科病房，新生兒科醫師同時在手術室待命下，於08:54接受剖腹產，09:00娩出一名女嬰，出生體重為1445公克，新生兒評估(ApgarScore)第1分鐘為9分、第5分鐘為9分（滿分皆為10分）。

新生兒隨即交由新生兒科醫師進一步照護，產婦手術後恢復良好，於5月7日出院；

而嬰兒出生後即在成大醫院新生兒科接受照護，後因狀況穩定，於6月2日出院。

7月5日嬰兒出生後2個月左右，因餵食困難、吸入性肺炎、體重增加不足等生長遲緩問題，再次入住成大醫院小兒心臟科及新生兒科病房接受更詳細檢查評估。

住院期間，接受基因檢測結果確診其為狄蘭氏症候群，於8月28日出院。

2.鑑定意見： ⑴狄蘭氏症候群是一種罕見的多重先天異常症候群，依文獻報告，發生率約在1萬分之1至8萬分之1之間，與發生狄蘭氏症候群有關之基因，包括NIPBL、SMC1A、HDAC8、RAD21及SMC3等，但臨床上仍有將近30%病嬰，現今仍無法找出明確的致病突變基因。

依突變基因之不同，狄蘭氏症候群可以經由顯性遺傳或性聯遺傳模式，自父母端遺傳胎兒，惟臨床上99%以上個案都是新發生的突變，即代表個案父母無相關基因突變現象，且家族成員亦從未罹患過此罕見疾病。

故依相關臨床研究，狄蘭氏症候群之發生屬個體基因突變結果，與醫師之診療行為無關。

⑵狄蘭氏症候群之臨床特徵如下：子宮內與出生後生長遲滯、獨特臉部特徵（包括拱型眉、併眉、睫毛長捲、低位耳、鼻樑扁合併鼻孔朝上及牙齒較小與齒間空隙較寬、顎裂等）、小頭、多毛症、上肢肢端畸形、先天性心臟缺陷、橫膈膜疝氣、近視、隱睪、抽搐、新生兒與嬰兒期餵食困難、聽力障礙、心智動作發展遲緩、輕度至中度智能障礙、自閉傾向等。

因臨床表徵涵蓋廣泛，病嬰之表現可能從輕微至嚴重者皆有，故臨床絕大多數個案都是出生後，始由新生兒科或小兒科醫師因個案外觀或出現發育遲緩現象而懷疑，進一步進行基因檢測始得以確診。

典型病嬰在出生不久後可診斷之機率較高，但如屬輕型者，臨床仍存有不易發現及診斷之困難。

故在產前檢查過程中，可診斷出胎兒罹有狄蘭氏症候群非常困難，依文獻報告，僅有少數在產前診斷出狄蘭氏症候群之個案報告。

雖曾有專家建議當產前超音波檢查結果發現胎兒出現嚴重生長遲滯，同時合併有重大構造畸形，例如肢體缺損、橫膈膜疝氣、先天性心臟病或顏面異常現象時，可以考慮進一步安排基因檢測，以確診是否有狄蘭氏症候群， 惟依2008年歐洲研究報告，有高達3分之2以上合併有構造畸形的狄蘭氏症候群，個案無法在產前經檢查發現。

此顯示在產前利用超音波檢查診斷發現狄蘭氏症候群之高困難度。

依2012年美國研究報告進一步指出，僅於具有狄蘭氏症候群家族史，而且明確知道突變基因之孕婦，始有可能在產前正確診斷或排除胎兒是否罹有狄蘭氏症候群之可能。

檢視本案產檢過程，產婦產前曾於婦兒安診所及成大醫院婦產科接受多次超音波檢查，其結果除發現胎兒生長遲滯及於妊娠約37週時懷疑有胎兒右側前腦動脈分枝發育不全外，其餘並無發現其他構造異常之處，例如肢體缺損、橫膈膜疝氣、嚴重先天性心臟病或顏面異常現象，進一步胎兒腦部磁振造影檢查結果，亦僅是懷疑胎兒右側前腦動脈分枝發育不全而已。

再者，依病歷紀錄，未曾見產婦主訴狄蘭氏症候群之家族史，故依前述整理有關狄蘭氏症候群診斷之研究資料，陳祥君醫師及張烱心醫師並無安排進一步基因檢測，以確診嬰兒是否罹有狄蘭氏症候群之必要。

且嬰兒出生後在成大醫院新生兒科接受照顧時，並無出現明顯症狀或特徵顯示是狄蘭氏症候群，僅有於出生後2個月左右即108年7月5日，因餵食困難、吸入性肺炎、體重增加不足等問題，再次入院始接受更詳細檢查評估，包括基因檢測，而確診為狄蘭氏症候群。

意即本案嬰兒外觀特徵與臨床表現是屬於較為輕微的，新生兒科醫師尚需在嬰兒出生2個月始可確診，臨床上實難於產前檢查 即發現胎兒罹有狄蘭氏症候群。

⑶依病歷紀錄，108年1月19日（產婦妊娠22週又5天）尚未出現胎兒生長遲滯現象，於此之前，陳醫師對產婦所進行之產檢項目，包括例行如ABO血型、Rh血型、全血球計數、德國麻疹抗體、B型肝炎表面抗原與核心抗原、梅毒與愛滋病抗體檢驗等常規抽血檢驗項目，並施行羊膜穿刺術檢查胎兒染色體及進行胎兒詳細構造超音波檢查等，均符合現行產檢常規；

且考慮產婦已是41歲的高齡孕婦，陳醫師另安排脊髓性肌肉萎縮症、X染色體脆折症等2項罕病帶因者之篩檢及第一孕期子癲前症與胎兒生長遲滯預測檢查項目，相關檢查結果均無發現異常，故陳醫師之處置符合產前檢查之常規。

另臨床上，當發現胎兒估計體重比相對應週數小時，應考慮常見之可能原因，包括超音波檢查體重估算誤差、妊娠週數估算錯誤、胎盤功能不良、胎兒構造或染色體異常、母體有高血壓、腎臟病、糖尿病等內科疾患及先天感染等，視胎兒生長遲滯發現之週數、孕婦相關病史及胎兒狀況而定，常施行的處置如下：確認孕婦最後一次月經日期、檢視懷孕初期超音波檢查胎兒頭臀徑以校正妊娠週數、系列超音波檢查評估胎兒生長情況、有無構造異常及胎兒活動情況、測量羊水量多寡、臍動脈血流阻力及施行非加壓試驗以評估胎盤功能；

對母體進行與感染有關多項致病原檢驗；

施行羊膜穿刺術檢查胎兒染色體。

本案108年2月15日（產婦妊娠26週又4天）陳醫師初次發現胎兒估計重量為593公克，比相對應週數小約3週時，隨即縮短產檢時程，並於後續產檢過程進行多次超音波檢查，確認胎兒之生長狀況，檢查臍動脈血流阻力以判斷胎盤功能，進行非加壓試驗，以評估胎動與胎心音變化之相關性及子宮收縮現象等一系列處置措施，亦均符合現行針對胎兒生長遲滯之處理原則。

且依病歷紀錄，當日（2月15日）陳醫師記載：「落後22天，再追蹤」。

3月22日（產婦妊娠31週又4天），依病歷紀錄記載：「超音波估計起來比實際週數小6週，羊水報告正常，L2（推測係高層次超音波檢查）有做，OK」。

4月8日(產婦妊娠34週），陳醫師亦記載：「一樣小6週，下次轉成大」。

陳醫師已注意胎兒生長遲滯現象，亦已安排上述後續常規之追蹤及檢查，並安排轉診成大醫院計畫，可見在出現胎兒生長遲滯前後，陳醫師對產婦實施之產檢，均未發現違反醫療常規之處。

⑷針對胎兒生長遲滯，108年4月16日、4月25日及4月29日張醫師對產婦之門診醫療處置，包括多次詳細超音波檢查胎兒解剖構造，測量臍動脈血流阻力與羊水量以評估胎盤功能，進行非加壓試驗以評估胎動與胎心音變化之相關性及子宮收縮現象，安排胎兒磁振造影檢查，進一步檢查胎兒有無先天構造畸型，並針對母體進行與感染有關多項致病原因之檢查等，此一系列措施均符合現行醫療常規針對胎兒生長遲滯之處理原則。

又因嚴重子宮內生長遲滯，臨床上有較高風險會胎死腹中，或是在待產的時候出現急性胎兒窘迫，再加上因胎兒體重過輕生產過程中需要新生兒科醫師在旁待命協助，因此張醫師建議產婦儘早分娩，並安排於5月3日施行計劃性剖腹生產，由新生兒科醫師在旁待命，屬合理且符合現行醫療常規之處置。

3.依上開鑑定意見，可知陳祥君及張烱心醫師為呂宜珍所為之產前檢查處置，均未違反醫療上必要之注意義務及現行醫療常規，核與醫療法第82條第2項規定之民事損害賠償要件不符，已堪認定。

㈤原告雖另主張：依優生保健法第9條第1項第4款及第11條第2項規定，懷孕婦女施行產前檢查，醫師發現胎兒有不正常之虞時，對懷孕婦女或其配偶負有告知實情，並認為有施行人工流產之必要時，應勸其施行人工流產之義務，再依目前之一般醫療水準，採行基因晶片檢測即可發現胎兒之基因異常問題，供孕婦決定是否實施人工流產。

惟陳祥君及張烱心未告知胎兒生長遲滯之風險（基因異常），亦未對此風險施作基因檢測，以供原告夫妻決定是否實施人工流產，致使呂宜珍未能及時決定終止妊娠，因而產下罹患狄蘭氏症候群及多重障礙之女，亦有過失不法侵害呂宜珍之生育自主決定權等情詞。

㈥然依上開鑑定報告可知，胎兒生長遲滯未必即有基因突變或罹患狄蘭氏症候群之風險，原告主張陳祥君及張烱心醫師應向呂宜珍告知此不確定風險，以供其決定是否及時終止妊娠，乃擴張解釋醫師告知義務範圍，要難謂與醫療常規相符。

況且本件產檢過程，呂宜珍之胎兒除生長遲滯及於妊娠約37週時懷疑有胎兒右側前腦動脈分枝發育不全外，並未發現其他構造異常之處，原告夫妻亦無狄蘭氏症候群之家族史，並無未安排基因檢測之必要，已如前述。

是原告此部分主張，亦難認可採。

是其依債務不履行及侵權行為規定，請求被告應負連帶賠償責任，即屬無據，不應准許。

六、綜上所述，原告依債務不履行或侵權行為規定，請求被告連帶賠償呂宜珍12,737,196元及王國駿1,500,000元，暨法定遲延利息，為無理由，應予駁回。

其假執行之聲請，因訴之駁回亦失所附麗，應併予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

八、論結：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 111 年 8 月 31 日
醫事法庭 法 官 陳淑卿
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 9 月 5 日
書記官 謝璧卉