臺南簡易庭民事-TNEV,112,南保險小,7,20240129,1

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
112年度南保險小字第7號
原 告 楊如婷
訴訟代理人 郭進福
被 告 富邦產物保險股份有限公司

法定代理人 許金泉
訴訟代理人 黃仕杰
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年1月15日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告以自己為被保險人向被告投保防疫險（保單號碼：0506第22CH00000000號，下稱系爭保單），約定保險期間自民國111年5月19日起至112年5月19日止，法定傳染病住院日額保險金為新臺幣（下同）5,000元（最高45日），同一法定傳染疾病之單次關懷保險金與隔離費用補償金均各為5萬元。

嗣原告於111年5月30日確診嚴重特殊傳染性肺炎（即COVID-19，下以英文名稱之），原應住院治療，但原告為保留醫療量能予重症患者，遂依中央疫情指揮中心所發布之確診個案居家照護管理指引，調整為居家照護，配合診所開立之藥物，自111年5月30日隔離至同年6月6日止共7日。

嗣原告依系爭保單向被告申請理賠，被告卻僅同意理賠單次關懷保險金與隔離費用補償金各5萬元，而拒絕理賠住院日額35,000元。

惟金管會曾於111年4月19日發布新聞稿表示「金管會協調產、壽險公會就現行已售防疫保險商品承保範圍包含住院日額保險金部分，對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠」等語，被告亦多次公開宣稱將配合政府政策，從寬認定COVID-19之住院日額理賠，足見被告已同意就確診COVID-19但因醫療資源考量而行居家照護之被保險人，仍予理賠住院日額之保險金，系爭保單第15條第1項關於「按實際住院日數」予以理賠之條款，自應依照被告從寬認定之承諾為變更，始符合保險法第54條第2項關於保險契約條款有疑義時，應作有利於被保險人解釋之原則，以保障原告合理之期待。

為此依系爭保單請求被告給付住院日額保險金35,000元等語。

並聲明：被告應給付原告35,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

二、被告則以：原告於保險期間確診COVID-19，被告已依系爭保單理賠單次關懷保險金與隔離費用補償金各5萬元予原告。

至原告請求住院日額理賠部分，依系爭保單第3條第5款與第15條之約定，限於「經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療」者，被告雖基於企業之社會責任而允諾從寬認定居家照護者之住院日額理賠標準，但仍限於「居家照護期間經醫師診斷並開立Paxlovid Molunpiravir或公費清冠一號等藥物」之情形者，本件原告既未住院，亦未提出居家照護期間經醫師開立上開藥物之證明，實不符理賠資格，本件爭議前經財團法人金融消費評議中心作成112年評字第101476號評議書，亦認原告請求住院日額理賠無據等語，資為抗辯。

並聲明：原告之訴駁回。

三、經查，原告以自己為被保險人向被告投保防疫險，約定保險期間自111年5月19日起至112年5月19日止，法定傳染病住院日額保險金為5,000元（最高45日），同一法定傳染疾病之單次關懷保險金與隔離費用補償金均各為5萬元；

原告於111年5月30日確診COVID-19，自111年5月30日居家隔離至同年6月6日止共7日；

經原告依系爭保單向被告申請理賠，被告業已賠付單次關懷保險金與隔離費用補償金各5萬元，然拒絕理賠住院日額35,000元；

本件爭議前經財團法人金融消費評議中心作成112年評字第101476號評議書，認就原告請求住院日額理賠部分，尚難為有利於原告之認定等情，有系爭保單條款、王界三小兒科診所診斷證明書、藥品明細及收據、中華民國數位新冠病毒健康證明、嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知、財團法人金融消費評議中心112年評字第101476號評議書附卷可稽（調字卷第17至37頁，本院卷第37至40頁），且為兩造所不爭執，首堪認定。

四、得心證之理由：㈠按系爭保單條款第15條關於「法定傳染病住院日額保險金之給付」約定為：「被保險人於本保險契約有效期間內，經醫師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病而住院診療時，本公司按其實際住院日數依本保險契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。

被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以45天為限」；

第3條第1款對於「法定傳染病」之定義為：「行政院衛生福利部（以下簡稱衛福部）依傳染病防治法第3條規定所公告之傳染病名稱」；

第3條第5款對於「住院」之定義則為：「被保險人經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院」。

依上開保單條款可知法定傳染病住院日額保險金之理賠要件為：被保險人於保險期間內，經醫師診斷確定罹患衛福部所公告之法定傳染病且必須入住醫院，而正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，始得按其實際住院日數依照保單約定之日額給付住院日額保險金。

而本件原告雖於保險期間經醫師診斷確診法定傳染病COVID-19，但並未經醫師診斷必須入住醫院，原告復未曾住院，而係由醫師開立藥物自行居家隔離照護，自不符合前揭保單條款關於住院日額保險金之理賠要件。

㈡原告雖主張金管會曾於111年4月19日發布新聞稿表示關於防疫險之住院日額保險金部分，對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠，被告亦多次公開宣稱將配合政府政策從寬認定COVID-19之住院日額理賠，足認被告已同意變更保單條款為居家照護者亦得請領住院日額理賠，依此解釋方符合保險法第54條第2項關於保單條款文義不明時，應採有利於被保險人解釋之規定云云。

惟查：⒈按保險法第54條第2項係規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，即保險契約之解釋首重兩造真意，如有疑義時，以有利於被保險人之解釋為原則。

惟系爭保單條款關於住院日額理賠部分，本身約定內容並無疑義，已如上述，僅因防疫險之投保者眾，確診COVID-19者亦多，政府防疫措施因時因地制宜而予調整，始有金管會介入協調保險公司從寬認定理賠標準與促使保險公會建立理賠因應處理流程之情事，此從原告所提出之金管會新聞稿內容亦可查知（詳下述），尚難據此即指契約本身有疑。

⒉觀諸金管會之新聞稿內容為：「配合中央疫情指揮中心於111年4月8日公布『COVID-19確診個案居家照護管理指引』，金管會協調產、壽險公會就現行已售防疫保險商品承保範圍包含住院日額保險金部分，對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠。

為因應國內嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）疫情，地方政府依上開指引，對於未滿65歲且無懷孕或洗腎之無症狀或輕症確診者，且居家環境符合一定條件，得採居家照護方式管理。

惟因現行已售防疫保險商品承保範圍，包含以住院診療並按實際住院日數給付住院日額保險金，則依上開指引啟動居家照護之被保險人，得否依保險契約約定獲得理賠，與保戶之權益保障息息相關。

考量被保險人如經醫師診斷確定罹患法定傳染病，原應入住醫院、集中檢疫所或防疫旅館接受治療或照護，惟因地方政府為進行輕重症分流照護，保留醫療量能而調整為『居家照護』，且居家照護期間仍須經地方政府成立之COVID-19個案關懷服務中心定期進行健康評估，必要時亦須由專責醫療團隊進行遠距醫療或後送就醫等事宜。

為保障保戶權益，本會保險局爰邀集產、壽險公會及相關保險業者研商，對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠。

公會並訂定相關理賠因應處理流程，保險業者將審視隔離通知書及解除隔離通知書之隔離起迄期間，認定為『實際住院日數』，並依保險契約條款之約定給付一般住院日額保險金。

金管會提醒民眾，如被保險人依輕重症分流標準屬於輕症或無症狀者，經地方政府安排為居家照護時，因無須入住醫院之加護病房或負壓隔離病房進行診療，故不給付加護病房或負壓隔離病房住院日額保險金」等語，有金管會111年4月19日新聞稿存卷供核（調字卷第39至40頁）。

可知金管會確有因應確診者輕重診分流之情形，就防疫險承保之住院日額保險金部分，與保險公司就「對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間得比照一般住院情形予以理賠」之事宜進行協調，但並非強制保險公司須一律理賠，其性質應為主管機關之行政指導，而非變更或取代當事人間保險契約之約定。

況前揭金管會新聞稿之最末亦特別提醒民眾，如被保險人依輕重症分流標準屬於輕症或無症狀者，經地方政府安排為居家照護時，因無須入住醫院之加護病房或負壓隔離病房進行診療，故不給付加護病房或負壓隔離病房住院日額保險金等語；

表示金管會所協調保險業者從寬理賠者，應係指罹患COVID-19且非屬輕症或無症狀而有入住醫院進行診療之必要，卻經地方政府安排為居家照護，故未住院治療之被保險人。

本件原告並未提出證據證明其有住院之必要，自難認其屬金管會協調業者建議從寬理賠之對象。

⒊又原告另提出之新聞報導固有被告公司宣稱將從寬認定住院日額保險金之內容，有新聞報導4份在卷可參（調字卷第41至42頁，本院卷第49至51頁）；

然被告於上開報導中僅表示將從寬認定，而未承諾對居家照護之被保險人將一律予以賠付住院日額保險金，自難認定兩造間之系爭保單條款已為變更。

本件原告確診COVID-19後，係採居家照護並服用診所開立之處方簽藥物，自111年5月30日隔離至同年6月6日止共7日，並不符合系爭保單條款第15條關於「法定傳染病住院日額保險金之給付」之住院要件，原告亦未舉證證明其曾經醫師診斷認有住院之必要，僅應政府指引改為居家照護，而有前述金管會協調保險公司建議予以從寬認定住院日額理賠之情事；

或其符合被告所稱之於居家照護期間經醫師診斷並開立Paxlovid Molunpiravir或公費清冠一號等指定藥物，而承諾予以從寬理賠住院日額之狀況。

是原告請求被告應給付住院日額保險金35,000元，難認有據。

五、綜上所述，原告依系爭保單請求被告給付住院日額保險金35,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 113 年 1 月 29 日
臺南簡易庭 法 官 陳䊹伊
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
對於小額程序之第一審判決之上訴，非以其違背法令之理由，不得為之。
且上訴狀內應記載表明（一）原判決所違背之法令及其具體內容。
（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 113 年 1 月 29 日
書記官 王美韻