臺南簡易庭民事-TNEV,99,南保險簡,8,20111220,1

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
99年度南保險簡字第8號
原 告 林美芬
訴訟代理人 施子壽
訴訟代理人 林涵如
複 代理人 彭嬿婷
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年12月6日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣玖萬玖仟柒佰柒拾伍元，及其中新臺幣捌萬捌仟伍佰零陸元自民國一百年二月十八日起，其中新臺幣壹萬壹仟貳佰陸拾玖元自民國一百年三月五日起，均至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣貳仟柒佰陸拾元，由被告負擔新臺幣壹仟壹佰零肆元，餘由原告負擔。

本判決第一項得假執行；

但被告以新臺幣玖萬玖仟柒佰柒拾伍元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

壹、程序方面：

一、本件被告業於民國98年8月10日由財團法人保險安定基金依法接管，有被告之股份有限公司變更登記表在卷可稽（本院卷二第163至164頁），是財團法人保險安定基金於100年10月28日具狀聲明承受訴訟，並追認先前之訴訟行為，程序上自無不合，先予敘明。

二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同意者，或請求之基礎事實同一者，或擴張或減縮應受判決事項之聲明者，或不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限；

被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加，民事訴訟法第255條第1項第1至3款、第7款及第2項分別定有明文。

本件原告起訴時，聲明請求被告應給付原告新臺幣（下同）184,635元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，嗣經變更聲明，請求被告應給付原告252,000元，及自100年2月10日民事補充理由狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，其訴訟標的及請求之原因事實仍屬相同，所為就請求給付金額部分之變更核屬擴張應受判決事項之聲明，就請求法定遲延利息部分之變更則係減縮應受判決事項之聲明，且均係基於同一基礎事實，原所主張之事實及證據資料亦均得加以利用，不甚礙訴訟之終結，被告亦未表示異議而為本案之言詞辯論，揆諸前揭規定，並無不合，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告起訴主張：㈠原告於79年11月22日與被告簽立防癌終身壽險保險契約（下稱系爭保險契約），約定以原告為被保險人，保險期間為終身。

系爭保險契約內容並約定如原告於保險期間經診斷初次罹患癌症，於公立醫院住院接受治療者，被告依其實際住院日數，每日給付癌症住院醫療保險金3,000元；

又如原告因而於公立醫院以治療癌症為直接目的而需手術治療者，每次按實際手術費用給付癌症手術治療保險金，但最高以60,000元為限；

再原告如因上開情形住院治療，於出院後被告依其癌症住院醫療保險金給付日數，每日給付癌症出院後療養保險金l,500元。

㈡原告於99年間經診斷患有乳癌，並於99年9月3日、同年月5日及同年10月5日在行政院衛生署臺南醫院（下稱臺南醫院）分別接受根除性乳房切除手術、引流管更換手術及Port-A導管植入術，復因而於99年9月2日至同年月8日住院、於同年月13日至同年月27日因術後傷口威染之蜂窩性組織炎住院。

㈢被告依系爭保險契約之約定應為之保險給付如下：⒈癌症手術治療保險金部分：兩造於訂立系爭保險契約當時尚無全民健康保險制度，故被告應依手術支出之費用全額給付，而原告因乳癌所接受之上開3次手術，每次因手術實際支出之費用均超過60,000元，依系爭保險契約每次最高可請領60,000元，共計180,000元（計算式：60,000元×3＝180,000元）；

⒉癌症住院醫療保險金部分：原告於99年9月2日至同年月8日、同年月13日至同年月27日住院，共計住院22日，依系爭保險契約每日給付3,000元，共計應給付66,000元，被告已給付18,000元，尚應給付48,000元；

⒊癌症出院後療養保險金部分：被告應依原告可得之癌症住院醫療保險金給付日數即22日，每日給付癌症出院後療養保險金l,500元，共計應給付33,000元，被告已給付9,000元，尚應給付24,000元。

（原告嗣就住院日數及癌症住院醫療保險金、癌症出院後療養保險金給付日數部分均表明願以20日計算，但聲明部分未一併主張減縮。

）㈣為此，爰依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付上開保險金等語。

並聲明：被告應給付原告252,000元，及自100年2月10日民事補充理由狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。

二、被告則以下列情詞資為抗辯：㈠原告於99年9月5日接受引流管更換手術，直接目的為清除血塊並更換引流管，非直接治療癌症，本質上非與治療癌症直接相關之手術，與系爭保險契約修訂前第10條、修訂後第16條之約定不符，被告無須就此支付癌症手術治療保險金。

㈡原告於99年9月13日至同年月27日係因左側胸壁蜂窩性組織炎住院治療，目的係在治療併發症而非治療癌症，此段住院期間亦不符合系爭保險契約修訂前第8條、修訂後第14條給付癌症住院醫療保險金之要件，原告此部分之請求亦屬無據。

㈢又縱原告能依系爭保險契約就其於99年9月2日至同年月8日，及同年月13日至同年月27日住院治療期間請領癌症住院醫療保險金之給付，但依系爭保險契約修訂前第14條、修訂後第20條之約定，如原告領取癌症出院後療養保險金，而在該次癌症出院後療養保險金給付日數期間再住院者，其未經過日數所領癌症出院後療養保險金應予扣除，是縱被告應給付按99年9月2日起至同年月8日止共計6日之住院日數計算之癌症出院後療養保險金，然被告於同年月13日即再度住院，故該日之癌症出院後療養保險金1,500元亦應扣除之。

㈣被告同意系爭保險契約所指「實際手術費用」包括原告自行支出之費用及由全民健康保險負擔之部分，故只須與治療癌症直接相關之手術所實際支出之費用，被告均願依系爭保險契約之約定給付。

但被告就原告於99年9月3日所受根除性乳房切除手術部分已依約給付實際手術費用31,365元之保險金；

而依臺南醫院提供之資料顯示，原告於99年10月5日之手術費用至多僅為14,818元，扣除被告前已給付之3,549元，被告僅尚應給付差額11,269元，是原告就其於99年9月3日及同年10月5日進行之手術各請求最高額60,000元之保險給付，尚屬無由。

㈤另依保險法第34條第1項之規定，原告就99年10月5日第3次手術可請求之保險給付之遲延利息，應自100年4月15日原告另檢具文件向被告申請理賠後15日起算，從而被告就該次手術之癌症手術治療保險金部分應負之遲延利息，應自100年4月30日起算。

㈥並聲明：⒈請求駁回原告之訴。

⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、下列事項為兩造所不爭執，並有系爭保險契約約款、原告病歷資料、診斷證明書、壽險理賠給付明細通知書、臺南醫院歷次回函等資料在卷可資佐證，堪信為真實：㈠原告曾於79年11月22日與被告簽立系爭保險契約，約定以原告為被保險人，保險期間為終身。

㈡系爭保險契約修訂前第8條、修訂後第14條約定如原告於保險期間經診斷初次罹患癌症，並於公立醫院住院接受治療者，被告依其實際住院日數，每日給付癌症住院醫療保險金3,000元；

又系爭保險契約修訂前第10條、修訂後第16條約定如原告因而於公立醫院須接受以治療癌症為直接目的之手術治療者，每次按實際手術費用給付癌症手術治療保險金，但最高以60,000元為限；

再系爭保險契約修訂前第14條、修訂後第20條則約定原告如因上開情形住院治療，於出院後被告依其癌症住院醫療保險金給付日數，每日給付癌症出院後療養保險金1,500元，但如原告領取癌症出院後療養保險金，而在該次癌症出院後療養保險金給付日數期間再住院者，其未經過日數所領取之癌症出院後療養保險金應予扣除。

㈢原告於99年間經診斷患有左側乳癌，並先後於99年9月3日、同年月5日及同年10月5日在臺南醫院分別接受根除性乳房切除手術、引流管更換手術、Port-A導管植入術，復因而於99年9月2日至同年月8日住院、於同年月13日至同年月27日因術後傷口感染之左側胸壁蜂窩性組織炎住院，實際住院日數總計為20日。

㈣原告於99年9月3日接受手術，係因乳癌接受根除性乳房切除術；

於99年10月5日接受手術，係為乳癌化學治療接受Port-A導管植入術，均係以治療癌症為直接目的之手術，被告同意支付實際支出之手術費用，但最高以60,000元為限。

㈤原告於99年9月5日接受手術，係因根除性乳房切除術手術部位蓄積血塊，接受手術清除血塊並更換引流管，而引流管之留置為根除性乳房切除術後醫療上所必需。

㈥被告因上開保險事故，已於99年9月29日給付原告58,365元，其中包括原告於同年月2日至同年月8日住院治療之癌症住院醫療保險金、癌症出院後療養保險金（均以6日計算），及99年9月3日手術之癌症手術治療保險金；

被告嗣並於100年4月27日給付原告99年10月5日手術之癌症手術治療保險金3,549元，共計已給付61,914元。

四、原告主張其於99年9月5日接受之引流管更換手術，係以治療癌症為直接目的之手術，於同年月13日至同年月27日住院治療，亦係為治療癌症而住院，合於系爭保險契約所定被告應給付癌症手術治療保險金或癌症住院醫療保險金、癌症出院後療養保險金之要件，且其於同年月3日、同年月5日及同年10月5日所接受之3次手術實際支出之手術費用均超過60,000元等情，則為被告所否認，並以上開情詞置辯，則本件應進而審究者，厥為：㈠原告於99年9月5日接受引流管更換手術，據臺南醫院表示係因直接治療癌症之根除性乳房切除術之併發症所需之必要治療，則該次手術是否以治療癌症為直接目的之手術？㈡原告於99年9月13日至同年月27日因左側胸壁蜂窩性組織炎住院治療，據臺南醫院表示係癌症手術相關之併發症，則該次住院是否與治療癌症相關？㈢原告上開99年9月3日、同年月5日、同年10月5日3次手術所實際支出之手術費用各為何？㈣原告本件可得請領之保險給付為何？經查：㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

本件依兩造所簽立之系爭保險契約，有關癌症手術治療保險金之給付，係約定「被保險人在本契約生效日前，從來未經任何醫療院所診斷罹患癌症，在生效日或復效日後第91日起，而於本契約有效期間內，經公立或本公司認可之醫院診斷為初次罹患癌症，並於上述醫院以治療癌症為直接目的而需手術治療者，每次按實際手術費用給付『癌症手術治療保險金』，但最高以附表所列限額（即60,000元）為限」，有系爭保險契約修訂前第10條、修訂後第16條之保險契約條款可稽（參本院卷一第22頁，本院卷二第37頁、第83頁），是只須符合「以治療癌症為直接目的而需手術治療者」，被告即應就每次手術給付癌症手術治療保險金。

而因系爭保險契約並未就上開條款中所謂「直接目的」為明文之定義，則依首揭保險契約條款之解釋原則，自以作有利於被保險人之解釋為原則；

衡以消費者投保防癌保險之目的，原在於罹患癌症時，因有保險金之支應，能盡可能接受可行之治療方式，以獲得充分之保障，故舉凡一般治療癌症之方法，包含患部切除手術、放射線治療、化學治療等，及為達成上述治療之目的而施行之各項細部手術，均係治療癌症之重要方法或過程，均應認屬系爭保險契約條款中所載「以治療癌症為直接目的而需手術治療」之情形。

本件原告於99年9月5日接受引流管更換手術，係因同年月3日接受根除性乳房切除手術後，因醫療上所必需而留置引流管，然因手術部位蓄積血塊，故再行手術清除血塊並更換引流管，乃直接治療癌症之根除性乳房切除術之併發症所需之必要治療等情，有臺南醫院100年2月16日南醫歷字第1000001268號函、同年3月8日南醫歷字第1000001735號函、同年4月27日南醫歷字第1000003704號函在卷可考（本院卷二第56頁、第60頁、第75頁）；

亦即原告若不接受該等引流管更換手術，其手術切除部位顯難復原，無法達到以根除性乳房切除術治療乳癌之效用，則該次手術當亦屬治療乳癌不可或缺之重要過程或方法，被告辯稱該次手術並非以治療癌症為直接目的云云，自無可採。

㈡又依系爭保險契約修訂前第8條、修訂後第14條之保險契約條款約定：「被保險人在本契約生效日前，從來未經任何醫療院所診斷罹患癌症，在生效日或復效日後第91日起，而於本契約有效期間內，經公立或本公司認可之醫院診斷為初次罹患癌症，並於上述醫院住院治療者，本公司依其實際住院日數，每日按附表有關約定（即每日3,000元）給付『癌症住院醫療保險金』」（參本院卷一第22頁，本院卷二第37頁、第83頁），是應認被保險人於初次罹患癌症後，為治療癌症而住院者，被告均應依約給付癌症住院醫療保險金，尚不以住院之目的係為進行患部切除手術、癌症化學治療或放射性治療等醫療項目者為限；

尤以被保險人投保防癌保險，目的均在於罹患癌症時能獲得充分之保障，既如前述，而癌症治療所進行之醫療行為，因較具侵入性，多有可能對人體產生其他之副作用或併發症，則此等副作用或併發症之治療，在解釋上自應從寬認定為與治療癌症相關，始符保險法第54條第2項所揭示之保險契約條款解釋原則。

本件原告於99年9月13日至同年月27日住院治療，病因雖為「左側胸壁蜂窩性組織炎」，惟此係因其接受左側乳房之根除性乳房切除手術傷口感染所致，乃接受根除性乳房切除術後併發症而入院治療，廣義定義為因治療癌症產生合併症入院治療乙情，亦有前引臺南醫院100年3月8日南醫歷字第1000001735號函、同年4月27日南醫歷字第1000003704號函附卷可查（本院卷二第60頁、第75頁），是原告若非為治療癌症而接受根除性乳房切除手術，尚不致感染蜂窩性組織炎，而此等傷口感染若不予妥善治療，原告先前為治療癌症所接受之根除性乳房切除手術，亦將完全喪失其治療癌症之功效，則原告因傷口感染蜂窩性組織炎而於99年9月13日至同年月27日住院治療，當亦屬為治療癌症而住院之情形，被告抗辯此部分不合於系爭保險契約條款之約定，認與治療癌症無關而無須給付癌症住院醫療保險金云云，尚屬無由。

㈢再據本院向臺南醫院函詢結果，原告於99年9月3日接受根除性乳房切除手術，實際支出之手術相關費用總計為41,658元；

於同年月5日接受引流管更換手術，實際支出之手術相關費用總計為16,713元；

及於同年10月5日接受Port-A導管植入術，實際支出之手術相關費用總計則為14,818元等情，分別有臺南醫院100年10月6日南醫歷字第1000009680號函、同年6月24日南醫歷字第1000005926號函附卷可查（本院卷二第145至146頁、第108至109頁），則本件原告因上開3次手術實際之支出之手術費用，自應分別以上開金額為準，且因其金額均未逾系爭保險契約所定癌症手術治療保險金最高額之60,000元，被告自應如數給付上開金額之癌症手術治療保險金。

至原告主張其每次實際支出之手術費用均逾60,000元部分，因未舉證以實其說，復與上開臺南醫院回函所示之手術費用金額不符，自嫌無據。

另依一般醫學常規，任何手術除手術本身之施行外，術前之診斷、檢查及評估，術中輸血、特殊材料之採用，與術後之觀察、治療等項目，均與手術之成敗與否息息相關且缺一不可，則為手術之順利進行所採行之術前診察、術後療癒及術中相關醫療材料之採用，均難認非手術之支出，被告辯稱手術費用應只僅限於手術費及麻醉費云云，亦與常情有悖，復難認係兩造間就系爭保險契約所達成之合意，無以憑採。

㈣依上說明，本件原告得向被告請領之保險給付如下：⒈癌症手術治療保險金部分：原告因乳癌於99年9月3日、同年月5日及同年10月5日所接受之3次手術，均認係以治療癌症為直接目的所必需，每次因手術實際支出之費用分別為41,658元、16,713元及14,818元，共計73,189元。

⒉癌症住院醫療保險金部分：原告於99年9月2日至同年月8日、同年月13日至同年月27日均係為治療癌症而住院，共計住院20日，依系爭保險契約每日給付3,000元，共計應給付60,000元。

⒊癌症出院後療養保險金部分：被告應依原告可得之癌症住院醫療保險金給付日數即20日，每日給付癌症出院後療養保險金l,500元，共計30,000元；

但依系爭保險契約修訂前第14條、修訂後第20條之約定條款，被保險人領取癌症出院後療養保險金，在該次癌症出院後療養保險金給付日數期間再住院者，其未經過日數所領癌症出院後療養保險金應予扣除（參本院卷一第22頁，本院卷二第37頁、第83頁），是原告於99年9月8日出院後，固可領取依同年月2日至同年月8日止總計6日之住院日數計算之癌症出院後療養保險金，然被告於99年9月13日即出院後之第6日旋再度住院，故該日之癌症出院後療養保險金1,500元亦應扣除之，依此計算為28,500元。

⒋總計原告可向被告請領之保險金金額總計為161,689元（計算式：73,189元＋60,000元＋28,500元＝161,689元），扣除被告前已給付之保險金61,914元，被告尚應給付原告99,775元。

㈤末按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任；

保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之，民法第229條第1項及保險法第34條第1項分別定有明文。

本件原告請求被告給付之88,506元（即扣除有關99年10月5日手術之癌症手術治療保險金後之其他給付部分），因原告於起訴前已向被告請求而未據給付，是原告併請求被告給付自100年2月10日民事補充理由狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，即屬有理；

至原告請求被告給付之11,269元（即原告於99年10月5日接受Port-A導管植入術可請領之癌症手術治療保險金14,818元，扣除被告前已給付之3,549元部分），因原告係於100年2月10日始以前述民事補充理由狀檢具證明文件直接於訴訟中向被告提出給付之請求，該書狀於同年月17日送達被告，有送達證書1件存卷可佐（本院卷二第55-1頁），依前揭保險法第34條第1項規定，被告原應於接到通知後15日內即100年3月4日前給付保險金，因被告未依時給付，則原告請求自同年月5日起計算之遲延利息，亦非無據，上開範圍內之請求均應准許。

五、綜上所述，本件原告主張依兩造間系爭保險契約之法律關係，請求被告給付99,775元，及其中88,506元自100年2月10日民事補充理由狀繕本送達翌日即100年2月18日起，其中11,269元依保險法第34條第1項規定，自原告檢具文件通知被告應為給付後逾15日即100年3月5日起，均至清償日止，均按週年利率5％計算之法定遲延利息，即屬正當，應予准許。

逾此部分之請求為無理由，應予駁回。

六、另本件判決關於原告勝訴即主文第1項部分，所命給付之金額未逾500,000元，爰依職權宣告假執行；

惟被告亦陳明願供擔保，請准宣告免為假執行，經核並無不合，爰酌定如主文第4項所示之擔保金額，併予准許。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及攻擊防禦方法，經本院審酌後，認均不影響本件判決結果，爰不贅論，併此敘明。

八、末按各當事人一部勝訴、一部敗訴者，其訴訟費用，由法院酌量情形，命兩造以比例分擔或命一造負擔，或命兩造各自負擔其支出之訴訟費用；

法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第79條、第87第1項分別定有明文。

本件原告之訴一部為有理由，一部為無理由，第一審訴訟費用即裁判費2,760元經本院酌量兩造之訴訟勝敗情形，認應由原告負擔60％，由被告負擔40％，爰判決如主文第3項所示。

九、結論：本件原告之訴一部為有理由，一部為無理由，依民事訴訟法第79條、第87條第1項、第389條第1項第5款、第392條第2項，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 12 月 20 日
臺灣臺南地方法院臺南簡易庭
法 官 蔡盈貞
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。
中 華 民 國 100 年 12 月 20 日
書記官 黃瓊蘭