臺南簡易庭民事-TNEV,103,南保險簡,1,20150812,1

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
103年度南保險簡字第1號
原 告 楊淑媛
訴訟代理人 周仲鼎律師
郭怡均律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
彭玉君
上列當事人間給付理賠金事件，經本院於民國104年7月29日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣壹拾玖萬壹仟元，及其中新臺幣參萬伍仟元自民國101年12月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；

另新臺幣壹拾伍萬陸仟元自民國103年3月20日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

訴訟費用新臺幣貳仟壹佰元由被告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行；

但被告如以新臺幣壹拾玖萬參仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。

事實及理由

一、原告起訴主張：

（一）原告以自己為要保人及被保險人，於民國91年12月17日向保誠人壽股份有限公司（以下簡稱保誠人壽公司）投保「保誠新康寧終身醫療保險」，保單號碼為00000000（以下簡稱系爭保險契約）；

嗣於98年6月19日，保誠人壽公司已將資產及業務移轉予被告公司，故系爭保險契約之權利義務應由被告公司承受。

（二）依保誠人壽公司系爭保險契約第2條「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起三十日後所發生之疾病」；

第5條「被保險人於本契約生效日起三十日後，且於有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害接受診療，或經醫師診斷第一次罹患重大疾病時，本公司依本契約約定給付保險金」；

第11條「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。

但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限」。

（三）原告於94、95年間，因罹患重鬱症並伴有跳樓及持刀殺害丈夫之行為，曾經遭到警方強制送往臺南成大醫院就醫，嗣後便持續接受精神科治療，惟因病情並無好轉，故於101年8月9日至同年11月9日止，至臺南市立醫院（以下簡稱臺南醫院）身心科日間病房接受復健治療；

嗣因疾病復發，又於101年12月13日起，至臺灣基督長老教會新樓醫療財團法人臺南新樓醫院（以下簡稱新樓醫院）身心內科日間病房接受職能及社會心理復健治療至102年4月29日止；

然又因疾病惡化，再於102年7月30日至9月30日進入新樓醫院日間病房治療。

（四）原告嗣向被告公司申請住院保險金，被告公司並針對101年8月9日至9月10日住院期間，賠償保險金額新臺幣（下同）23,000元予原告；

然就101年9月11日至11月9日，及101年12月13日至102年4月29日之住院保險金部分，原告亦按照兩造契約規定及先前理賠程序，向被告公司請求給付該段期間之保險金額，卻於102年3月27日遭到被告公司拒絕理賠之回覆。

（五）被告公司應給付193,000元之保險金予原告：1.兩造並無針對「住院」為定義，僅約定被保險人若因疾病而住院或於醫院持續治療達六小時以上，則保險公司應給付住院保險金，本件原告因疾病而入院接受治療，顯已符合契約約定，被告公司自應按照契約給付保險金額：原告因患重鬱症，故依據臺南醫院醫師之建議，於101年8月9日起，入院接受「日間病房復健治療」，嗣後又因疾病復發，而經新樓醫院醫師建議，於101年12月13日入院接受「職能治療及社會心理復健治療」，再於102年7月30日於新樓醫院接受治療，上開三次皆有正式辦理住院手續並確實接受治療，顯已符合兩造契約約定之承保內容，被告公司自應給付原告住院期間之保險金額。

退言之，針對101年8月9日至11月9日住院部分，原告自101年8月9日即持續住院至11月9日，住院治療期間並未中斷，治療內容亦為相同，惟被告公司卻僅針對101年8月9日至9月10日部分給付保險金，獨留下101年9月11日至11月9日此段期間之保險金額並未給付，前後矛盾，顯無任何理由及依據所在。

2.據臺南醫院病歷資料，原告係於40歲時始第一次發病，即約93年間，先前並無任何精神科治療紀錄，是原告於簽立系爭保險契約時，並無罹患重鬱症之情形：據鈞院調閱原告於91年12月17日前之門診就醫紀錄明細表及住院就醫紀錄明細表所示，原告確實於簽約前並無至精神科住院或就診之紀錄；

復據臺南醫院及新樓醫院之病歷資料，原告係於40歲第一次發病，即約93年間，於該次發病前並無至精神科就診之紀錄，顯見原告確實係於兩造簽定系爭保險契約後始發病，是原告之疾病既屬兩造保險契約簽定後所生，則屬系爭保險契約所承保之範圍內，被告公司自應負擔給付保險金之責任。

3.原告進行住院治療係經由醫師診斷評估後，由醫師建議進行日間留院治療，並非原告或其家屬自行要求住院，既該診斷係經由專業醫師評估，足可推斷原告入院有其必要性；

退言之，依據高雄榮民總醫院病歷書面鑑定書，原告確實符合日間留院之條件，且鑑定結果亦無認定該日間留院治療並非毫無必要，更可證原告確實有住院必要性存在：⑴原告因罹患重鬱症，因而至臺南醫院及新樓醫院求診，並經醫師依據原告當時之身心狀況，建議原告應進入身心內科日間病房接受復健治療，故原告入院進行治療並非由原告或其家屬自行要求，而係臺南醫院及新樓醫院醫師於判斷原告之身心狀況後所建議之治療方式；

既然住院治療係經由專業之醫師判斷，且係不同醫院及醫師分別作出之建議，則於一般正常情形下，即可從中推斷出住院治療對於原告之病情有其必要性存在。

⑵依據系爭保險契約就「住院」之文義解釋，僅需「被保險人因疾病而住院」即可，並無特別針對「必要性」部分要求必須以第三人事後評斷為基準，顯見保險公司於制訂該契約內容時，「住院必要性」係依據醫生就其專業、綜合各項情狀再加以判斷病人是否有住院必要。

⑶退言之，依據高雄榮民總醫院病歷書面鑑定報告第2頁第㈢項內容所載：「依病歷資料，楊員於101年9月11日至101年11月9日、101年12月13日至102年4月29日、102年7月30日至102年9月30日應符合日間留院之條件（或目標），但如果改成固定門診追蹤治療，也並無不可，日間留院提供病人精神復健的機會，但沒有非住不可的絕對必要。」

，原告於系爭期間住院，確實已符合日間留院之條件，而日間留院不同於急診住院，故住院之必要性與否，應屬於醫生之判斷餘地，需仰賴醫生於實際面對、觀察病人後，所做出之專業建議，故高雄榮民總醫院於鑑定後亦無完全斷定原告毫無住院必要性，顯見此部分則應交由醫師判斷。

⑷又例如於病人罹患腫瘤時（良性或無法立即判斷時），部分醫生會建議定期追蹤治療，然亦有醫生會建議直接手術切除避免日後惡化，因此腫瘤切除手術並非絕對必要，是否進行手術係各個醫生依據渠經驗、專業意見下所作之判斷，而一般病人對於醫學並不熟悉，僅能聽從醫師建議，保險公司倘僅因有第三人建議得定期追蹤無絕對必要須住院開刀，即遽認定該病歷無手術必要性而不願理賠，豈非變相將專業意見之分歧所致之不利益轉嫁由病人負擔？⑸承上，被告公司於訂立保險契約時，已無針對「有無住院必要性」一事特別約定應由第三人判斷，顯見被保險人是否有住院必要性有賴各個醫生之建議，而本件原告進行住院治療並非渠自行要求，而係經由醫師判斷，顯已具備住院必要性；

又本件經高雄榮民總醫院鑑定後，已認定原告符合日間留院之條件，則原告有無入院必要則係仰賴醫師判斷，實非原告可自行決定，被告公司嗣後再爭執原告無住院必要云云，則係要求被保險人承擔醫學意見不一致所導致之後果，顯有不公。

4.系爭保險契約並未就「住院」做出定義，更無區分為全日住院或日間住院，被告公司自行限縮系爭契約之適用範圍，顯與契約規定不符，亦悖於保險法第54條第2項之意旨，是日間住院顯屬系爭保險契約「住院」之承保範圍：⑴被告公司雖另於拒絕理賠函中表示原告「日間留院」與「住院」性質有別云云，惟依據兩造所簽定之「新康寧終身醫療保險」（即系爭保險契約），兩造非但未針對「住院」作出定義，亦無針對「住院」限定為全日住院亦是日間住院，更無要求被保險人必須留至醫院過夜等情，顯見被告公司主觀認為僅須符合「因疾病住院」或「因疾病而於醫院治療達六小時以上」之條件即可，而無排除日間住院之情形，此亦為要保人、被保險人對於該契約之客觀合理期待，是被告公司嗣後不得再以其他條件限縮系爭保險契約條約之解釋，以規避給付保險金之責，此亦有違保險法第54條第2項有疑義時，應為有利於被保險人解釋之意旨。

⑵參酌臺灣高等法院99年度保險上字第34號民事判決及101年度保險上易字第12號民事判決意旨，被告公司雖稱日間留院與住院實為二不同之概念云云，惟據兩造契約內容，並無針對「住院」特別作出定義，只需於契約生效日起三十日後，被保險人因疾病而住院，或因疾病而於醫院持續治療達六小時（含）以上，即屬符合系爭保險契約「住院」之定義，而為被告公司承保事故之範圍，被告公司自應給付住院保險金；

且綜觀契約全文，皆無再針對「住院」限定為全日住院亦或是日間住院。

⑶復於兩造簽立系爭保險契約時，精神衛生法及醫學上研究已針對精神醫療照護區分成數種不同之治療方式，被告身為保險公司，對於相關精神醫療照護應知之甚詳，卻仍於契約中對於「住院」一詞未區分成全日住院或日間住院而為不同之給付方式，顯見被告公司主觀認為僅須符合「被保險人因疾病而住院」之條件即可，而無排除日間住院之情形，此亦為要保人、被保險人對於該契約之客觀合理期待，是被告公司嗣後不得再以其他條件限縮系爭契約條約之解釋，以規避給付保險金之責，此亦有違保險法第54條第2項有疑義時，應為有利於被保險人解釋之意旨。

且上揭情形除有近期實務見解外，亦有學說文章（月旦法學雜誌NO227「日間住院」之理賠爭議－評臺灣高等法院花蓮分院102年度保險上易字第1號判決，作者張冠群）可參。

⑷退言之，原告自101年8月9日便持續住院至11月9日，住院治療期間並未中斷，治療內容亦為相同，惟被告公司卻僅針對101年8月9日至9月10日之部分給付保險金，獨留下101年9月11日至11月9日此段期間之保險金未給付，顯見被告公司早已認定原告之情形屬於承保範圍內，故於最初並無對「住院」定義及「必要性」部分進行爭執，僅因嗣後認為保險金額龐大，才拒絕後續保險金之給付，顯有違誠信原則。

5.如上所述，原告於系爭保險契約之保險期間內因罹患重鬱症而至臺南醫院及新樓醫院住院求診，經兩間醫院醫師建議原告入院接受復健治療、職能及社會心理復健治療，並正式辦理住院手續，而於101年8月9日持續住院至11月9日，及另於101年12月13日住院至102年4月29日，再於102年7月30日住院至9月30日，顯已符合系爭保險契約之規定，故按照契約第2條、第5條及第11條規定，被告公司應就原告於101年9月11日至11月9日、101年12月13日至102年4月29日，及102年7月30日至9月30日住院期間給付保險金額。

6.應給付之保險金額共計193,000元：⑴按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分」，保險法第34條定有明文；

復按「條文所稱十五日，乃為保險人最後給付之期限，若保險人因可歸責於自己之事由，致未在該十五日之期限內為給付者，即須自遲延之日起給付依年利一分計算遲延利息，此年利一分之遲延利息，即為民法第203條所謂法律另訂之利率。

」最高法院96年臺上字第889號判決意旨可資參照。

⑵原告自101年9月11日住院至11月9日，期間共住院37天；

又101年12月13日至102年4月29日，期間共住院103天；

另102年7月30日至9月30日，期間共住院53天，上開天數共計為193天。

故依照系爭保險契約，被告公司應給付之項目為每日1,000元之住院保險金，是被告公司應給付193,000元【計算式：住院日額保險金1,000元×（37天＋103天＋53天）＝193,000元】；

而原告因本件保險事故，既已於101年11月30日檢附相關申請文件暨申請書，針對其於101年9月11日至11月9日住院期間之37,000元醫療保險金部分，向被告公司請領保險金，而雙方並無約定給付賠償金之期限，則至遲被告應於接到上開申請後15日內即101年12月16日前給付之。

（六）依據衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱衛福部）所提供之原告於91年12月前之就醫紀錄，及原告於91年11月1日至92年1月17日期間之就醫紀錄，原告於簽立系爭保險契約前後，並無至精神科就診紀錄：1.依據衛福部健保南字第0000000000號及0000000000號函資料，原告於91年11月1日起至92年1月17日期間，即於91年12月17日簽立系爭保險契約前後，並無至精神科就診或住院紀錄；

且據臺南醫院出院病歷摘要，原告發病年齡為40歲，而原告係53年4月5日出生，40歲則約為93年間，發病時間已逾系爭保險契約生效日30天後，顯見原告確實係於兩造簽立系爭保險契約後始發病。

2.綜上，原告於簽立系爭保險契約前，並無至精神科就診之紀錄；

且初次發病時間亦於系爭保險契約生效日起30天後所發生，自屬系爭保險契約給付範圍。

（七）並聲明：1.被告應給付原告191,000元，其中37,000元，應自101年12月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；

另156,000元，應自起訴狀繕本送達翌日起，按年息百分之10計算之利息。

【註：原告於本院104年7月29日言詞辯論期日先確定以104年6月9日之準備三狀之聲明（全部請求之金額為193,000元及其利息）為聲明，嗣當庭減縮被告已溢付之2,000元之請求，計算結果應為請求191,000元及其利息，唯其當庭表示之聲明卻為193,000元，顯係誤算，應認原告減縮後之聲明為191,000元及其利息】。

2.訴訟費用由被告負擔。

二、被告抗辯：

（一）本件原告主張因罹患重鬱症於101年8月9日起至102年9月30日止，分別至臺南醫院、新樓醫院接受日間病房治療，為此爰依系爭保險契約請求被告給付保險金云云，惟：「日間留院」治療，並非「住院」治療，原告不得請求住院保險金；

退步言之，縱認日間留院屬住院之範疇，惟按原告體況，並無須以「日間留院」治療之必要性，茲詳述如后。

1.原告所接受之「日間留院」治療，並非系爭保險契約條款所約定之「住院」，原告據以請求住院保險金，自屬無據：⑴自日間留院之定義、內容與醫學本質、醫療目的以觀，日間院與住院確實有別：①「日間留院」係病患於日間到院接受治療，每日均返家休息之治療方式，使病患認識及瞭解自己的疾病，進而學習如何自我照顧、增進人際互動與家庭適應。

其方式又分為全日留院（約5至6小時）及半日留院（約2至3小時），且為周休二日，例假日（含國定假日）均無須出席。

更有甚者，病患除可自行選擇是否到院接受治療外，更可自行請假無庸到院，甚或自行缺席不請假，身心亦不致發生危險。

由此可知，日間留院與一般病患住院須全日（24小時），含例假日、國定假日均留置醫院，且非醫師允許，不得擅自離開醫院之情形有別。

②日間留院治療是介於住院治療與社會生活的一個過渡站，當患者接受日間留院治療時，其意義是積橿處理病患的服藥問題及復健治療，讓患者能真正回歸社會。

治療上雖有對個別病患編列病床之形式，惟其自始無入住醫院，其床號自始為虛擬編列，僅為方便註記病人是否簽到以進行管理，與住院並不相同。

③綜上所述，日間留院治療係在病患病況毋須住院，但在家中可能產生依賴、孤立，造成家人生活負擔壓力時之中介療法，自始與精神病患之住院有異，是自醫學本質觀之，日間留院係自由度極高、接受治療時間短、病患可自由選擇是否接受治療之醫療方式，實際上與「門診治療」無異，更與「住院」治療之目的及情狀大相逕庭。

⑵依保險契約條款文義解釋，「住院」並不包括「日間留院」：①依解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之真實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經濟法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意，最高法院19年上字第453號、39年台上字第1053號判例、99年台上字第1241號裁判意旨可資參照。

②依系爭保險契約條款第2條第7項、第11條約定，須被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，方屬系爭保險契約條款約定之承保範圍。

顯見系爭保險契約就「住院」確實有要求須具備住院必要性，更屬無疑。

是解釋上開條款所謂「住院」之定義，自應斟酌訂立契約當時及過去之事實暨交易上之習慣，依誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值，並參酌經驗法則、論理法則等，作全盤之觀察，而不得僅以字面為解釋。

③而按「所謂『住院』，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬『住院』之定義，且精神科病患『日間留院』之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所有別。」

臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號判決可參。

據此，「日間留院」於文義解釋上顯與「住院」不同。

④再者，依一般經驗法則及對「住院」之誠信理解，住院係病人須因疾病或傷害達一定程度嚴重性，經專業醫師診斷，須辦理手續入住醫療院所，有必要進行積極治療及持續性看顧者，若欲離院，亦須經醫師評估。

然反觀原告所接受之「日間留院」治療，形式上如同正常上下班般，每日固定至醫院報到接受治療，下午或晚上則可回家休息，和一般認知病況嚴重須持續接受治療，無法離開醫院之照顧，顯難相比。

甚者，如需請假亦可不附理由，更無庸經醫師評估，即可自行選擇不到院接受治療，更已足徵系爭保險契約條款所指「住院」自不包括「日間留院」。

2.由行政院衛生福利部（以下簡稱衛福部）、中央健保局之函示觀之，「日間留院」實屬「門診治療」而非「住院」：⑴依97年7月4日修正施行之現行精神衛生法第35條第4項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。

二、急診。

三、全日住院。

四、日間留院。

五、社區精神復健。

六、居家治療。

七、其他照護方式。」

其中之「日間留院」係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家而言，日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療。

至精神衛生法97年7月4日修正施行之第35條第1項第4款規定之「日間留院」，同法修法前第25條所定之「日間住院」，此有行政院衛生署102年3月19日衛署醫字第00 0000000號函、行政院衛生署中央健康保險局102年3 月29日健保東字第0000000000號函可參。

由此可知，日間留院確實與全日住院有異，且不納入醫院住院人次之計算，「日間留院」顯然無從與「住院」相提並論，原告自不能主張日間留院為住院之範疇。

⑵又行政院衛生署（現衛福部）100年12月5日衛署純字第0000000000號函及中央健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函均示：日間留院之性質為「門診」並非住院；

住院不含「日間留院」等情，更已足證日間留院確實並非住院之範疇。

3.從保險契約對價平衡、保險業經營保費充分性之角度，對於保險契約所約定外之事件，不能濫行給付：⑴按保險之目的，係多數人就特定人之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔。

因此，保險人必須與要保人約定承保範圍之保險標的及保險事故種類，審慎評估危險事故發生之機率，合理控制多數要保人共同分擔之風險，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，避免少數被保險人之道德危險行為要轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔，使要保人負擔之保險費節節升高。

因之，為達風險之合理分擔，充分發揮保險制度之功能，保險契約之當事人均應本諸善意與誠信原則締結及履行保險契約，始能免於任何一方將保險契約作為謀利之工具，妄圖不當之利益。

是故，系爭保險契約所約定被保險人因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院且經住院治療時，被告應依約給付保險金，探求當事人締約之真意，應係指按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。

至於被保險人之主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬系爭保險契約所約定之保險事故，應由被保險人自負其責，避免轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔至明，有臺灣臺南地方法院95年度南保險小字第3號、臺灣宜蘭地方法院99年度宜保險小字第1號民事判決意旨可參。

⑵從保險契約角度觀察，保險費係要保人對保險人承擔因保險事故發生所負給付責任之對價，學說上稱之為對價平衡平則；

若從保險業經營角度觀察，保險費係依據過去損失經驗之統計並透過數理精算而釐訂，使保險業保費收入應足以支付保險賠款及合理營業費用，學理上稱之為保費充分性原則。

若保險人須承擔保險契約約定外之給付責任，個案中除使請領保險給付之人受有不當利得外；

輕則，使險共同團體之保費負擔不當增加；

重則，可能危及保險業之經營。

⑶系爭附約性質上屬住院費用補償保險，自始設計即在補償被保險人因傷病住院而須在醫院過夜，經醫生完整診斷，而由合格護士24小時服務，其費用包括膳食、病房費以及其它費用之支付等。

是若對於無需膳食費、病房費、醫療24小時資源等支出之「日間留院」給予「住院」之給付，必然使被保險人獲有不當利得，並將使危險共同團體之保費負擔增加，「日間留院」確實並非系爭保險契約條款「住院」之給付範圍。

4.由司法實務見解以觀（如臺灣高等法院101年度保險上易字第15號、臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號民事判決）等，均確認「日間留院」並非「住院」。

因此，「日間留院」並非系爭附約所約定之「住院」，故原告以接受「日間留院」治療而請求「住院」保險給付，與系爭保險契約所約定之保險事故不符。

5.退步言之，縱認「日間留院」亦屬「住院」，惟原告亦無接受「日間留院」治療之必要性：⑴按住院係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理手續並確實在醫院接受診療」等情觀之，可知系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外，亦強調被保險人於入住醫院期間有確實於醫院接受診療之情形，此從上述約定條款均有「必須住院治療」、「確實住院治療」之旨即可見一斑。

是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與系爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷。

原告雖主張伊經醫師診斷後而住院等語，然依前述說明，自不能僅以客觀上經醫囑入住醫院即認系爭保險契約之保險事故已發生，是被告抗辯須審查原告上述住院有無必要一節，即有理由，有臺灣宜蘭地方法院99年度宜保險小字第1號可資參照。

⑵依系爭保險契約條款第2條第7項、第11條有關住院保險金之給付約定，係以「必須入住院」為要件，復依前述保險契約為最大善意契約及損失填補原則，保險給付自以有實際必要性者為限，對於不必要之住院治療，必須把關審查，以免道德危險案件增生，徒使良善要保人增加不必要保費負擔。

⑶再者，社會保險如全民健康保險制度，於全民健康保險醫療辦法第11條亦有明文：「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。

二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要。」

，可知對於形式上接受治療但無治療必要者，亦不提供保險給付。

⑷原告雖形式上有接受系爭治療，惟原告主張其於101年8月9日起至同年11月9日止、101年7月30日起至102年9月30日止接受日間留院治療共195日，然卻未有提出相關病歷或護理紀錄，客觀上無從認定原告是否有依一般醫療常規接受任何醫療行為或治療內容。

此外依被告向臺南醫院調取之護理紀錄大多記載：「精神可，情感尚平穩，表情回應適切，外觀合宜，可自行打理，多與熟識病友交談，互動融洽，規則來院，對活動參與熱忱低，多坐著玩手機或做自己的事情，如用手機看股票或與熟識病友討論股票... 」以觀，顯然原告之精神狀況穩定，能以按時服藥及定期門診追蹤治療即足，顯無日間留院之必要性。

⑸另依新樓醫院提供之病歷資料以觀，其上記載「個案於101年12月5日try住院，並於101年12月13日正式辦理住院」、「因案姊有陪同個案就診，並希望個案改善作息，故有提出住院的要求」，均已足以證明原告入院係由自己嘗試要求入住醫院，或經家屬之主動要求，而入院接受治療。

（二）本件原告於投保時已罹患精神疾病（即原告屬帶病投保），依保險法第127條及系爭保險契約第2條第1項約定，被告不負給付保險金之責：原告於100年7月28日至新樓醫院就診時，自承第一次發病係在8年前，亦即約91至92年間。

由此可知，原告於91年12月17日向被告投保系爭保險契約時，其所罹疾病已有外表可見之徵象，客觀上對於自己罹患疾病，實難諉為不知，至屬無疑，故被告此一疾病，屬投保前已存在之疾病，揆諸上開規定，該疾病自非系爭保險契約所承保之範圍，被告不負給付保險金之責。

（三）茲就高雄榮民總醫院103年12月22日高總管字第0000000000號函表示意見如下：1.臺南醫院部分：⑴依高雄榮民總醫院鑑定意見及臺南醫院病歷資料以觀，原告於101年8月9日入院時並無明顯憂鬱情緒，依其入院時之個人與社會功能量表顯示，原告在「一般角色功能」及「人際與社交關係」評分為中度，其餘均為輕度或無。

此外，原告主要問題在於「人際與社交關係」，因此醫院設定之主要復健治療方向為「維持病情穩定度、加強社交技巧訓練」。

然其復健成效說明記載「對活動參與意願低，多使用手機看股票、玩遊戲，可自行打理人際互動可」，且依原告之護理資料所示，其對於團體活動參與度低，多坐著玩手機，後續留院期間情況依舊如此，甚至於團體活動時間接電話，經醫護人員制止仍不停止，顯見原告無意參與日間留院復健計畫。

⑵另原告出院之復健成效為「社交活動參與度低、人際活動無礙，評價總分65分與入院時相同」，足徵原告本身並無參與治療之動機及目的，且並未因此次住院而有任何治療效果。

更有甚者，原告於101年11月9日出院時，原告之姐姐向醫院表示希望原告：「白天有地方去，生活規律」，更已顯見原告選擇至日間留院係其家屬為了讓原告白天有地方去，而非為治療其疾病，顯見其並無接受日間留院復健治療之必要性。

⑶另依高雄榮民總醫院鑑定意見所示，原告於101年9月11日至101年11月9日期間並沒有明顯的憂鬱症狀，且此段期間並未明顯有缺乏病識感、服藥遵囑性差之情形，如果改成固定門診追蹤治療，並無不可，沒有非日間留院不可之必要。

更已足證本件原告並無接受日間留院之必要性。

⑷綜上，原告入院時個人與社會功能量表評分正常，應可門診定期追蹤，其住院之原因乃係家人希望原告白天有地方可去，而可讓原告生活規律，至無疑問。

縱原告有日間留院復健之需求，惟其對於醫院安排之「加強社交訓練」採取抗拒態度，而抗拒之原因係因保戶玩智慧型手機、講電話及病友討論股票，非因憂鬱情緒所導致之社交障礙，顯見保戶無日間留院之必要性。

2.新樓醫院部分：⑴日間病房僅為精神醫療社區復健之一環，尚有社區復健中心、復健商店、庇護工廠、康復之家等治療方式，應依患者之需求選擇適當管道進行治療，始能有效改善病患精神狀態及生活習慣，以期讓病患早日回歸社會及職場。

而選擇日間留院治療方式，應有其復健治療之目的性，若僅提供病患場所停留，即喪失日間留院復健之意義，亦浪費醫療資源。

⑵依原告於新樓醫院病歷資料以觀，原告於101年12月13日入院之原因為容易緊張、睡眠不佳、焦慮不安及女兒癌症復發；

另於102年7月30日再次入院之原因為原告之姐姐希望改善原告作息，故主動提出住院要求，其入院目的乃在於改善作息。

而其於新樓醫院兩次日間留院期間，主要在於治療睡眠及調整作息，除此之外並無明顯憂鬱情緒，且日間留院期間多一個人看書少與病友互動，對於團體治療之參與度低，此由其歷次日間留院病歷資料及鑑定意見中「未明顯有缺乏病識感、服藥遵從性差」可知。

⑶另觀之高雄榮民總醫院鑑定意見所示，日間留院的時間長短取決於病人精神復健的目標、復健的進展及個人的動機，然從原告歷次接受日間留院之主要目的乃在於調整睡眠及作息，但歷次留院復健結果，並無達到明顯實質成效。

而實際上，原告之姐於101年11月9日原告自臺南醫院出院時，已坦承選擇日間留院係為了讓原告白天有地方去；

另依新樓醫院提供之病歷資料以觀，其上記載「個案於101年12月5日try住院，並於101.12.13正式辦理住院」，且其上另記載「因案姊有陪同個案就診，並希望個案改善作息，故有提出住院的要求」，均已足證明原告入院係由自己嘗試要求入住醫院，或經家屬之主動要求，而入院接受治療。

又原告於102年7月30日入院之原因，亦係原告之姐姐希望改善原告之作息，均已顯見原告日間留院之目的僅在讓原告白天時有地方去，而非希望讓原告能回歸社會、回歸職場或有其他復健之目標，故實難認定原告有日間留院之必要性。

⑷此外，高雄榮民總醫院鑑定意見亦顯示原告於新樓醫院之兩段日間留院期間，均並未明顯有缺乏病識感、服藥遵囑性差之情形，如果改成固定門診追蹤治療，並無不可，沒有非日間留院不可之必要。

更已足證本件原告並無接受日間留院之必要性。

（四）退萬步言，倘鈞院認日間留院屬系爭保險契約所約定「住院」之範疇，而認被告應負給付保險金之責，則被告應給付之金額如附表所示，茲說明如下：1.原告主張因本件保險事故已於101年11月30日檢附相關文件申請理賠，惟查，被告僅受理原告101年8月9日起至同年11月9日住院期間之理賠申請。

原告其餘主張即自101年12月13日起至102年4月29日、102年7月30日起至102年9月30日止於新樓醫院住院期間，未曾檢附相關證明文件向被告申請理賠，被告自無從審核原告是否符合給付保險金之要件，是原告主張上開住院期間需自起訴狀繕本送達翌日起算利息，自屬無據。

於此，本件備齊相關資料之時點應為臺南醫院回覆原告之出缺勤紀錄，而被告於104年5月14日到院閱卷時，始為計算原告提出申請並備齊相關資料之時點，故依保險法第34條第1項規定，被告自104年5月30日始負遲延責任。

2.另就原告於臺南醫院之出席記錄以觀，就原告於101年8月9日起至101年9月10日止部分，被告前已給付23日即23,000元之住院保險金，然按臺南醫院所昃供之出席記錄，原告於上開期間僅出席21日，故被告溢付2日保險金部分，被告爰依不當得利之法律關係請求原告返還，並於本件訴訟行使抵銷權，上開溢付2日之金額應予扣回。

3.又原告於101年9月10日起至101年11月9日期間，實際出席日數為37日，扣除上開101年8月9日至同年9月10日期間溢付2日之金額，故被告應給付之金額為35,000元。

4.綜上所述，原告半日留院部分，自不符合系爭保險契約條款，被告無庸負給付保險金之責，其餘原告實際上未到院治療之時間，亦不符合住院應「確實在醫院接受診療」之要件，原告起訴請求如各該診斷證明書所示期間之保險金，自屬無據。

（五）並聲明：原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。如受不利判決，願供擔保請准予宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

（一）原告主張其於91年12月17日以自己為要保人及被保險人，與保誠人壽公司簽訂「保誠新康寧終身醫療保險」與附加契約，嗣保誠人壽公司於98年6月19日將所有保戶之保險業務移轉予被告。

原告因罹患重鬱症，而於101年8月9日起至同年11月9日止在臺南醫院身心科接受日間病房復健治療；

另因重鬱症復發，而於101年12月13日起至102年4月29日止在新樓醫院身心內科日間病房接受職能及社會心理復健治療；

又因變相情感疾患，而於102年7月30日起至103年6月11日止在新樓醫院身心內科日間病房接受職能及社會心理復健治療。

被告就原告於100年7月28日起至同年9月26日住院期間，已賠償保險金額50,000元，另就101年8月9日起至同年9月10日住院期間，已給付23日即23,000元之住院保險金等情，為被告所不爭執，復有保險單、系爭保險契約與附加契約要保書、保險單條款、理賠審核給付通知書、臺南醫院診斷證明書及新樓醫院診斷證明書等影本在卷可稽（見司南保險簡調字卷第9至23頁），堪信原告此部分主張為真實。

（二）按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；

又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號裁判意旨參照）。

再者，保險契約依保險人與要保人意思表示合致而成立生效，性質上為債權契約，保險人所負給付義務悉依保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利。

本件原告主張其因有治療必要而日間住院治療合於系爭保險契約「住院」之約定乙節，為被告所否認。

經查：1.依系爭保險契約保險單條款第2條、第5條及第11條約定，對於「住院」之定義已分別明訂為「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起三十日後所發生之疾病。

」、「被保險人於本契約生效日起三十日後，且於有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害接受診療，或經醫師診斷第一次罹患重大疾病時，本公司依本契約約定給付保險金。」

及「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。

但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」

觀之，只要被保險人具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即符合上開「住院」之定義及系爭保險契約之約定。

3.再者，系爭保險契約保險單條款第11條所定義之住院，並無附加被保險人需全日居住於醫院之規定，復無排除因治療之需要而於部分時間離開醫院從事其他活動之情況。

按之前揭保險法第54條第2項所定保險契約條款倘有疑義應為有利於被保險人之解釋原則，應認原告入住臺南醫院及新樓醫院日間病房，應屬系爭保險契約第11條約定所稱之住院。

是原告主張其自101年9月11日起至同年11月9日、101年12月13日起至102年4月29日及102年7月30日起至103年6月11日住院日間病房，符合系爭保險契約保險單條款第11條約定之住院等語，應屬有據。

4.被告雖引用臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號、臺灣高等法院101年度保險上易字第15號民事判決內所提及之精神衛生法第35條、中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函及全民醫療保險辦法第17條規定，指稱原告住院日間病房僅為日間留院，視同門診，全日住院與日間住院不同，不符合系爭保險契約第11條定義之住院，不得請求理賠云云。

然本件係兩造關於契約給付義務之爭執，重在探究兩造間之保險契約如何約定，而非在探究健保、醫事法令及醫療機構對於日間病房、門診與住院之區別。

兩造間之系爭保險契約保險單條款第11條所定義之住院既未排除日間病房之涵意，且精神科日間病房住院療程存在已久，倘本件住院僅限於全日住院，不包括日間病房之部分住院型態，被告應於契約條款載明，豈可於契約不予詳載，遇理賠申請再比附援引其他法規關於日間病房與全日住院之區別，作為拒絕理賠之依據，是被告此部分所辯，尚難憑採。

5.被告另辯稱自臺南醫院調取之護理紀錄大多記載：「精神可，情感尚平穩，表情回應適切，外觀合宜，可自行打理，多與熟識病友交談，互動融洽，規則來院，對活動參與熱忱低，多坐著玩手機或做自己的事情，如用手機看股票或與熟識病友討論股票……」，另依高雄榮民總醫院鑑定報告第2頁第㈢項內容所載：「原告於101年9月11日至101年11月9日期間並沒有明顯的憂鬱症狀，且此段期間並未明顯有缺乏病識感、服藥遵囑性差之情形，如果改成固定門診追蹤治療，並無不可，沒有非日間留院不可之必要。

」，足見應無住院必要云云。

然查，本件係兩造間契約給付義務之爭執，被告所負給付義務悉依系爭保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制原告請求給付之權利。

系爭保險契約第11條既僅以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為住院之要件，而原告入住臺南醫院及新樓醫院日間病房係經該院醫師診斷有住院必要一節已如前述，則原告已符合上開保險契約條款之要件，被告於保險契約以外，爭執原告不具客觀住院必要性云云，不足採信。

6.又高雄榮民總醫院函覆之鑑定意見為：「（三）依病歷資料，楊員於101年9月11日至101年11月9日、101年12月13日至102年4月29日、102年7月30日至102年9月30日期間，並未明顯有缺乏病識感、服藥遵囑性差之情形，然『缺乏病識感、服藥遵囑性差』並非日間留院的必要條件，日間留院治療的條件（或目標）已如前述。

依病歷資料，原告於101年9月11日至101年11月9日、101年12月13日至102年4月29日、102年7月30日至102年9月30日應符合日間留院之條件（或目標），但如果改成固定門診追蹤治療，也並無不可」、「（四）日間留院不像急性病房住院有一定的療程及住院日數，日間留院的時間長短取決於病人精神復健的目標、復健的進展及個人的動機，留院時間可從數週到數年之久，一般來說，如果已經沒有確切需要再復健的目標，即可考慮離院」」，有該院103年12月22日高總管字第0000000000號函在卷可參（見本院卷二第49至51頁），觀其鑑定意見，已明示原告於101年9月11日至101年11月9日、101年12月13日至102年4月29日、102年7月30日至102年9月30日應符合日間留院之條件（或目標）。

（三）復按系爭保險契約保險單條款第11條住院日額保險金之給付約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。

但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」

，住院日額則為每日1,000元（見103年度司南保險簡調字第2號卷第14頁系爭保險契約末【保險利益】）。

本件原告主張其自101年9月11日起至同年11月9日、101年12月13日起至102年4月29日及102年7月30日起至103年6月11日住院日間病房，符合系爭保險契約保險單條款第11條約定之住院約定等情，為可採信，則原告依系爭保險契約保險單條款第11條得請求之「住院日額保險金」金額詳述如下：①原告自101年9月11日起至同年11月9日在臺南醫院日間留院期間，其中101年10月2日、101年10月30、31日及101年11月1、2日均請假，出席（住院）37日，有臺南市立醫院104年4月27日南市醫字第0000000000號函附卷為憑；

又自101年12月13日起至102年4月29日期間，出席（住院）103日，又自102年7月30日起至同年9月30日期間，則出席（住院）53日，共計出席（住院）193日，為被告所不爭執。

據此計算，原告得請求之「住院日額保險金」為193,000元【計算式：1,000元×（37日＋103日＋53日）＝193,000元】。

②另被告抗辯原告於101年8月9日起至101年9月10日住院期間，被告前已給付23日即23,000元之住院保險金，然按臺南醫院所提供之出席記錄，原告於上開期間僅出席21日，故被告溢付2日保險金部分應予扣回等情，為原告所不爭執。

是被告應給付原告之住院日額保險金經抵銷後為191,000元（計算式：193,000元－溢付2日保險金2,000元＝191,000元，原告已自行扣除該2,000元，並減縮聲明為191,000元）。

③綜上，原告得請求被告給付之保險金191,000元。

（四）末按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分（即年息百分之十）」，保險法第34條定有明文。

且系爭保險契約約定，被保險人應於知悉被告應負保險責任之事故後10日內通知被告；

被告應於收齊被保險人申請給付保險金所檢具之文件後15日內給付之。

逾期被告公司應按年利一分加計利息給付（見本院103年度司南保險簡調字第2號卷第12頁背面）。

查本件原告前於101年間依系爭保險契約請求被告給付自101年9月11日起至同年11月9日期間之住院保險金35,000元，被告迄今仍未給付，自屬可歸責於被告之事由所生之遲延。

從而，原告請求被告給付請求金額中之35,000元部分，應自101年12月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；

另156,000元部分，應自起訴狀繕本送達翌日即103年3月20日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，核無不合，應予准許。

四、綜上所述，原告本於保險契約之法律關係，請求被告給付191,000元，及其中35,000元應自101年12月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，其中156,000元應自起訴狀繕本送達翌日即103年3月20日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

五、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。

六、按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔；法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第78條及第87條第1項分別定有明文。

經核本件訴訟費用額為2,100元（即第一審裁判費），而原告之請求為有理由，爰依上開規定確定被告應負擔之訴訟費用如主文第2項所示。

七、本判決係就民事訴訟法第427條第1項規定之簡易訴訟事件所為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行。

而被告陳明願供擔保以代釋明，聲請宣告免為假執行，經核尚無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。

八、據上論結，原告之訴，為有理由，依民事訴訟法第78條、第389條第1項第3款、第392條第2項，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 12 日
臺灣臺南地方法院臺南簡易庭
法 官 王 獻 楠
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本），如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 8 月 12 日
書記官 李 鎧 安