臺南簡易庭民事-TNEV,107,南保險簡,4,20190516,1

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
107年度南保險簡字第4號
原 告 陳素珍
訴訟代理人 周仲鼎律師
複代 理 人 周于舜律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司

法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
楊家易
上列當事人間給付保險理賠金事件，經本院於中華民國108年4月8日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用新臺幣參仟柒佰伍拾元由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張：

（一）原告以自己為要保人及被保險人，於民國97年12月24日向保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽公司）投保「保誠人壽百樂人生變額壽險」（保單號碼：00000000號，下稱系爭壽險契約），保險金額為新臺幣（下同）300,000元，保險期間自97年12月24日至151年12月24日，並附加「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約」（下稱系爭醫療附約），嗣因保誠人壽公司於98年6月19日，將資產及業務移轉予被告公司，故系爭壽險契約之權利義務應由被告承受。

原告因重度憂鬱症復發，至台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院（下稱新樓醫院）看診，並經醫師診斷需入院治療，故原告於105年9月29日起至106年3月31日止，於新樓醫院身心內科日間病房接受職能及社會心理復健治療，已符合系爭醫療附約保險單條款第10條第1項約定之情節，屬被告承保範圍，被告自應依系爭醫療附約之約定給付原告住院期間之保險金額，而原告自105年9月29日起至106年3月31日止入院治療，共計148日，依系爭醫療附約約定，一般病房每日保險給付3,000元，故被告應給付原告444,000元（計算式：3,000元×148日＝444,000元），然被告迄今僅給付保險金102,000元，尚有342,000元未給付，爰依系爭醫療附約，請求被告給付保險金。

（二）對被告抗辯之陳述：１、系爭醫療附約保險單條款第10條第1項關於「住院」未約明僅指「全日住院」，而不及於「日間留院」之項目，復未約定「住院」之定義須以精神衛生法之規定或衛生、全民健康保險及保險金融主管機關函示為認定標準，且精神科日間病房係部分住院之型態，與全日性住院方式固有不同，但既同屬入住醫院接受診療，而系爭醫療附約所定義之住院，並未附加被保險人需全日居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家及過夜等限制，復未排除治療期間部分時間離開醫院從事其他活動之情況，則被告主張系爭醫療附約所約定之住院應排除日間留院之治療方式云云，實係片面增加系爭醫療附約所無之限制要件，而不利於原告，依保險法第54條第2項規定，應為有利於被保險人之解釋，而應認入住日間病房同屬系爭醫療附約所定之住院。

２、系爭醫療附約保險單條款第10條第1項約定「……經醫師診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，……」原告既已依新樓醫院醫師診斷須住院治療，自不以需於醫院治療達6小時以上為必要，又系爭醫療附約有關保險金之給付均以日為單位，並無按在院時數比例計算之約定，參照臺灣高等法院103年度保險上易字第19號民事判決之見解，被告辯稱保險金額應按實際治療之時數占全日之比例計算云云，顯無可採。

３、依台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院108年1月30日新樓醫字第1082007號函復內容，日間病房入院有辦理住院手續，則原告既係經醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式辦理住院手續，且確實在醫院接受診療，即符合系爭醫療附約所指「住院」之要件，被告自應按照契約給付保險金額。

該函又回復：「陳女士（即原告；

下同）因重鬱症並幻聽干擾，過去曾於精神科急性病房入院，在家生活鬆散，常導致其情緒更低落而有自殺及傷人意念……目前看來陳女士日間病房住院仍有其必要性」等語，顯見原告確實患有嚴重憂鬱症、重度伴精神病特徵之情，有住院之必要性。

另倘以其他方式代替日間住院，該函回復：「如果以其他方式取代，可以考慮社區的精神復健，但目前因為相關資源缺乏，導致家屬一般如無合適日間病房，會考慮送她到精神科急性或慢性病房住院住療。」

等語，就新樓醫院之專業醫學判決，不論是精神科急性或慢性病房住院治療，均屬住院治療之一種方式，與原告所為之住院治療，亦無差異，故原告確實有就診及住院接受治療之必要性等語。

（三）並聲明：１、被告應給付原告342,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。

２、願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

（一）原告於97年12月24日向訴外人保誠人壽公司投保系爭壽險契約，並附加系爭醫療附約，日額計為3,000元，嗣被告於98年6月19日受讓保誠人壽公司之主要資產與營業，系爭醫療附約亦屬保誠人壽公司移轉予被告之資產營業。

原告於105年9月29日至106年3月31日間，赴新樓醫院因「重鬱症，復發，重度精神病有精神病特徵」進行日間留院，共計日間留院日數為148日，依照出勤表所載，全日留院（上午9時至下午3時）有122日，其餘26日僅在院半日（上午9時至12時），原告向被告提出理賠申請，經被告審核後，全日留院係每日給付3,000元之4分之1即750元，26日半日留院等於13日全日留院，故總共係135日全日留院，被告業巳給付共102,000元在案。

（二）依最高法院95年度臺上字第2256號判決、79年度第1次民事庭會議決議，事實審法院依職權解釋當事人所訂立契約之真意，仍應依經驗法則、交易上之習慣等為之，是解釋系爭醫療附約保險單條款第10條約定之保險範圍定義，自應斟酌訂立契約當時及過去之事實暨交易上之習慣，依誠信原則，從契約之主要目的，及經濟價值，並參酌經驗法則、論理法則等，作全盤之觀察，而不得僅以字面為解釋。

依行政院衛生署中央健康保險局102年3月29日健保東字第1027001915號函復內容所載，「日間留院」係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家而言，日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療，故不納入醫院之住院人數及住院人次計算，足見精神疾病患者，依病情之輕重得採取不同之治療模式，精神衛生法第35條規定既然將「全日住院」、「日間留院」分別規定，顯然不能等同視之，否則不僅有失上開法條分別規定之原意，且精神疾病患者日間留院，每天在醫院最多6小時而已，其他18小時並未在醫院接受治療，即得請求與全日24小時住院之精神疾病患者相同之保險金，自有失公平。

又依臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號及臺灣高等法院101年保險上易字第15號判決之見解，所謂「住院」，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬「住院」之定義，精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療，其治療方式，係以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療，心理評估、職能評估、社工評估等），實際並無入住病房使用病床，是日間留院並非屬系爭醫療附約所約定之「保險範圍」甚明。

另依臺灣高等法院花蓮分院104年度保險上易字第1號民事判決之見解，各保險公司住院醫療日額型保險商品條款，均係以住院日數，以日為計算基礎，「於醫院門診持續治療達6小時（含）以上者」，應指被保險人「入住」醫院期間未滿1日，惟在院治療達6小時以住院1日計算，給付住院日額醫療保險金而言，如此方符合住院醫療日額型保險之設計。

經查，依原告所提出之診斷證明書及出席表可知，原告僅係在新樓醫院進行日間留院，而原告係自上午9時30分許打卡，於下午3時30分許即打卡返家，則原告停留在醫院之時間，僅約6小時，扣除中午休息時間1.5小時後，原告每日在新樓醫院接受治療之時間顯然未超過6小時，而不及一天4分之1，且系爭醫療附約第10條第1項所謂「於醫院門診持續治療達6小時（含）以上者」，自應指因疾病或傷害所致，於醫院接受繼續不斷之治療達6小時（含）以上，期間並無中斷、或停頓之情事發生，始符系爭醫療附約之保障範圍，倘治療期間有中斷等情事致未能持續治療達6小時者，自不應屬系爭醫療附約所保障之範圍，依出席表所載，中午12時至下午1時30分為午休時間，未有進行治療之行為，顯見治療期間已有中斷，並未持續進行治療，原告既未於醫院持續治療達6小時以上，自與系爭醫療附約之約定不符。

再依臺灣高等法院103年度保險上易字第9號判決之見解，日間留院係由病人主觀決定是否到院，尚不具備保險事故發生之偶發性，自核與系爭醫療附約所約定之保險事故不符。

則參諸前項說明，原告不符合系爭醫療附約有關保險範圍之定義，故原告請求被告給付系爭每日病房費用保險金之給付，洵屬無據。

（三）依系爭醫療附約保險單條款第10條第1項約定，住院須符合「經醫師診斷必須於醫院住院治療」之要件，按臺灣高等法院臺南分院101年度保險上易字第2號判決之見解，所謂「住院必要性」除經實際治療被保險人之醫師診斷外，仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，始符保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，即在相同情況下，依照醫理，不同之醫師均會做相同之診斷處置，始足當之。

另按本院95年度南保險小字第3號判決之見解，所謂必須住院治療，係指依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且確實在院接受治療之情形，顯見所謂必須住院治療，除形式上有住院之情形外，仍須有實際住院接受治療之事實，且非以住院治療不可替代之急迫情形，始足當之。

觀諸原告之護理摘要，原告外觀衣著合宜、整齊，表情平淡、態度可，於105年5月底結束前段日間留院後，前往南非處理事情，於回國後因情緒出現煩躁，再次辦理日間留院，於留院期間內對於病房團體活動參與感、配合度良好，出席率穩定，與病友間相處融洽，精神症狀穩定，又該護理摘要僅為兩週記載一次，其中亦無記載原告有何精神疾病之症狀發作，尚難謂有何日間留院之必要性。

況依新樓醫院108年1月30日新樓醫字第1082007號函復內容，原告尚非無法以其他方式取代日間留院，其得以社區復健方式進行復健，是否有必要須以日間留院方式進行精神復健，尚非無疑。

再者，依衛生福利部嘉南療養院所製作之「南部地區社區復健中心一覽表」所載，臺南市有成大醫院、台南醫院及永康社區復健中心等三所社區復健中心可供前往復健，故原告是否確有必要進行日間留院復健，仍非無疑。

（四）依臺灣高等法院臺南分院104年度保險上易字第5號判決之見解，為維護保險制度與誠信公平之原則，縱寬認「日間留院」相當於系爭保險附約所約定之住院，惟仍應視實際在院之時間，按比例核付保險金為是。

依出席表所載，全日日間留院之次數為122次，半日日間留院之次數為26次，倘均以全日計者，共135次日間留院，又每日日間留院之時間均為上午9時至下午3時30分，縱將午休時間從寬視為在院治療時間（假設語氣，非表自認），每日亦僅實際在院6小時30分鐘，按一日為24小時之比例計算，亦約僅占每日之4分之1，是倘本院認被告應給付原告住院醫療保險金者，自應按4分之1之比例計算，始屬公允，而被告實已依4分之1之比例為給付，是被告應無庸再負給付保險金之責。

末者，縱本院均肯認原告起訴所請，然依系爭醫療附約之約定，原告所得請求之金額亦非342,000元，而係僅得請求303,000元（3,000×135－102,000）等語，資為抗辯。

（五）並聲明：１、原告之訴駁回。

２、如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院得心證之理由：

（一）關於原告以自己為要保人及被保險人，於97年12月24日向訴外人保誠人壽公司投保系爭壽險契約，保險金額為300,000元，保險期間自97年12月24日至151年12月24日，並附加系爭醫療附約，嗣因保誠人壽公司於98年6月19日，將資產及業務移轉予被告公司，故系爭壽險契約之權利義務應由被告承受；

系爭醫療附約保險單條款第10條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內因發生第二條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達六小時以上者，本公司依本附約第十一條至第十四條及第十六條之約定給付保險金；

但被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。」

、第11條約定：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用給付每日病房費用保險金（含始日及終日），但其每日給付金額最高以附件二所列『每日病房費用保險金限額』為限，每次住院期間給付日數最高以365日為限。

一、超等住院之病房費差額。

二、管灌飲食以外之膳食費。

三、特別護士以外之護理費。」

又因原告係選擇該保險之「計劃Ⅵ」投保，每日病房費用保險金為3,000元；

原告曾於100年10月4日起至101年8月31日止，因重鬱症在新樓醫院日間住院，並依系爭醫療附約及另一保險契約起訴請求被告給付保險金1,365,000元（其中依據系爭醫療附約部分係請求390,000元），經本院以102年度保險字第33號判決原告勝訴，被告不服，提起上訴，經臺灣高等法院臺南分院以104年度保險上易字第5號判決（下稱前案確定判決）認定依系爭醫療附約請求之每日病房費用保險金部分應依每日實際住院治療之時間比例4分之1計算，並廢棄原判決關於命被告給付原告超過487,500元之部分，原告對於前案確定判決提起再審之訴，經臺灣高等法院臺南分院以105年度再易字第1號判決駁回確定在案；

原告於105年9月29日起至106年3月31日止，於新樓醫院身心內科日間病房接受職能及社會心理復健治療，並於107年6月19日向被告提出理賠申請，被告已依前案確定判決認定之標準，按保險金4分之1之比例給付原告102,000元等情，有系爭醫療附約（含保險單條款）、新樓醫院診斷證明書、新樓基督教醫院身心內科成人日間病房病友出席表、新樓醫院入院護理摘要、行政院金融監督管理委員會98年6月16日金管保理字第09802552211號函、保誠人壽公司分期繳費投資型保險要保書、中國人壽理賠申請書、本院102年度保險字第33號民事判決、臺灣高等法院臺南分院104年度保險上易字第5號民事判決、臺灣高等法院臺南分院105年度再易字第1號民事判決各1份附卷可參（見本院107年度南司保險簡調字第3號卷〈下稱本院調字卷〉第17頁至第46頁；

本院卷第59頁至第83頁、第153頁至第188頁），並為兩造所不爭執，堪信為真實。

（二）按法院於前訴訟程序，就訴訟標的以外當事人所主張或抗辯而列為足以影響判決結果之重要爭點，經兩造各為充分之舉證，一如訴訟標的極盡其攻擊、防禦之能事，並使當事人為適當而完全之辯論，本於兩造辯論之結果，於確定判決理由所為實質上之判斷，除有顯然違背法令，或當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人間，就與該重要爭點有關之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷，此源於訴訟上之誠信原則及當事人公平之訴訟法理，避免紛爭反覆發生，以達「一次解決紛爭」所生之一種判決效力（拘束力），即所謂「爭點效」，當為程序法所容許（參見最高法院102年度臺上字第249號判決）。

（三）原告主張：其於105年9月29日起至106年3月31日止，於新樓醫院身心內科日間病房接受職能及社會心理復健治療，已符合系爭醫療附約保險單條款第10條第1項約定之情節，被告自應依系爭醫療附約之約定給付原告住院期間之保險金額444,000元，扣除已給付之102,000元，尚須給付342,000元云云，為被告所否認，並以前詞置辯，是本件爭點厥為：１、原告在新樓醫院日間住院，是否屬於系爭醫療附約保險單條款第10條第1項所約定之「住院治療」？２、原告請求被告給付保險金額342,000元，有無理由？經查：１、原告前曾依系爭醫療附約起訴請求被告給付保險金，經本院102年度保險字第33號判決、臺灣高等法院臺南分院104年度保險上易字第5號判決、臺灣高等法院臺南分院105年度再易字第1號判決確定，已如前述，又於上揭案件審理中，法院就兩造間之重要爭點即日間住院是否屬於系爭醫療附約保險單條款第10條第1項所約定之「住院」及日間住院之保險金計算方式等節乙節，已讓兩造極盡攻擊防禦之能事，法院亦本於兩造之辯論結果，認定日間住院係屬於系爭醫療附約保險單條款第10條第1項所約定之「住院」，且原告日間留院所得請領之保險金，應按日間留院之時間比例酌給等節，此觀前案確定判決理由之論述即明〈見前案確定判決理由欄四、（二）（四）之說明〉，又被告雖提出行政院衛生署中央健康保險局102年3月29日健保東字第1027001915號函1份，然該函復內容僅係中央健康保險局對於「日間留院」之解釋，並非契約當事人之真意，並不足以推翻前案確定判決之認定，亦無法證明前案確定判決有何違背法令之情事，又被告所引其他實務見解，僅係其他法院就個案表示之見解，本案並不受其拘束，此外，兩造並未能提出其他新證據足以推翻前案確定判決之認定，或證明前案確定判決有何違背法令之情事，是依上揭關於爭點效之說明，就前案確定判決上揭認定，本院及兩造均應受此項認定之拘束，兩造自不能再為相反之主張，本院亦不得為相反之認定，以符民事訴訟法之誠信原則。

２、據上，前案確定判決既已認定「日間住院係屬於系爭醫療附約保險單條款第10條第1項所約定之住院」乙節，本院及兩造均應受此項認定之拘束，兩造自不能再為相反之主張，本院亦不得為相反之認定，則被告辯稱：原告不符合系爭醫療附約有關保險範圍之定義云云，不足採信。

又關於原告於105年9月29日起至106年3月31日止，於新樓醫院身心內科日間病房接受職能及社會心理復健治療，復健治療時間為每日上午9時至下午3時30分，其中全天日間住院（上午9時至下午3時；

滿6小時）有122日，半天日間住院留院（上午9時至12時；

不足6小時）有26日等情，有新樓醫院診斷證明書、新樓基督教醫院身心內科成人日間病房病友出席表各1份附卷可稽（見本院調字卷第31頁至第39頁），又其中2次半天日間住院合計為1次全天日間住院，是可認原告當時共計有135日（計算式：122＋26/2＝135）全天日間住院；

至被告雖辯稱中午12時至下午1時30分為午休時間，未有進行治療之行為云云，然觀之該新樓基督教醫院身心內科成人日間病房病友出席表，午休一欄均有打勾，表示原告均有參與，即原告在午休時段亦係在醫院，是仍應計入在院診療時間，被告上揭所辯，不足為採；

另前案確定判決就原告得依系爭醫療附約就日間住院請求保險金之計算標準，業已認定原告所得請領之保險金，應按其「日間留院」之時間比例（即病房保險全額之〈6/24＝1/4〉）酌給，依上揭關於爭點效之說明，本院及兩造均應受此項認定之拘束，是以，被告既已依前案確定判決之認定給付原告保險金102,000元，顯已逾135天日間留院之保險金101,250元（計算式：3,000×135÷4＝101,250），即已履行系爭醫療附約所約定之上揭保險金給付義務，則原告依系爭醫療附約請求被告給付保險金額342,000元，自屬無據。

（四）綜上所述，被告既已依前案確定判決認定之比例給付原告於105年9月29日起至106年3月31日止之每日病房費用保險金共計102,000元，原告即無依系爭醫療附約請求被告給付上開期間之每日病房費用保險金之權利，是原告請求被告給付保險金額342,000元及遲延利息，自屬無據，應予駁回。

又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。

四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，與本判決結果不生影響，自無另逐一論列之必要，併予敘明。

五、末按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔；法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第78條、第87條第1項分別定有明文。

查本件訴訟費用即第一審裁判費為3,750元，依法應由敗訴之原告負擔，爰依職權確定如主文第2項所示。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條第2項、第78條、第87條第1項，判決如主文。

中 華 民 國 108 年 5 月 16 日
臺灣臺南地方法院臺南簡易庭
法 官 王參和
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 5 月 16 日
書記官 程伊妝