臺灣高等法院臺南分院刑事-TNHM,97,上訴,1156,20090114,1

臺灣高等法院臺南分院刑事判決 97年度上訴字第1156號
上 訴 人 臺灣臺南地方法院檢察署檢察官
上 訴 人
即 被 告 甲○○
選任辯護人 王成彬 律師
上列上訴人因被告過失致死等案件，不服臺灣臺南地方法院九十六年度訴字第二六五號中華民國九十七年九月十日第一審判決（起訴案號：臺灣臺南地方法院檢察署九十五年度偵續字第四五號），提起上訴，本院判決如下：

主 文

原判決關於業務過失致死部分撤銷。

甲○○犯業務過失傷害罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以銀元參佰元即新臺幣玖佰元折算壹日，減為有期徒刑參月，如易科罰金，以銀元參佰元即新臺幣玖佰元折算壹日。

其他上訴駁回。

上開第二項所處有期徒刑與上訴駁回部分（即共同犯業務登載不實罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以銀元參佰元即新臺幣玖佰元折算壹日，減為有期徒刑參月，如易科罰金，以銀元參佰元即新臺幣玖佰元折算壹日），應執行有期徒刑伍月，如易科罰金，以銀元參佰元即新臺幣玖佰元折算壹日。

事 實

一、業務過失傷害部分：甲○○為址設臺南縣西港鄉南海村東港十二之八號「台南縣私立慈暉養護之家」（下稱養護之家）負責人，負責綜理該養護之家全部事務，並包含聘僱、監督經營養護之家所需之護理人員及服務人員（看護），以遂行對於受養護人員之日常照料或就醫服務，為從事業務之人，對於受託養護之對象，依照委託契約負有提供安全無虞，並防範發生危險之義務。

而黃蔡秀鸞係民國○○年○月○○○日生，罹患糖尿病、輕度腦栓塞並雙眼失明之老人，乃甲○○本應注意其所經營之該養護之家僅屬小型養護機構，對於完全無法活動，不能進行任何自我照顧，且完全限制在床上或椅子上如黃蔡秀鸞者，欠缺足夠之人力與設備得以防止發生危險，且其並無不能注意之情形，竟超越該養護之家之承擔能力，仍與黃蔡秀鸞之子乙○○訂定委託契約，允諾以每月養護費新台幣（下同）一萬七千元（雜費、醫材、交通費另計）之代價，自九十三年七月三日受託養護黃蔡秀鸞，嗣復疏未注意加派人力或採購監視設備以加強安全措施，以致對於黃蔡秀鸞於九十三年九月二十二日二十三時許，在該養護之家茱萸淵一０七室一０七號床掙脫束縛時，未能及時發覺前往處理，致黃蔡秀鸞於起床後從床側邊牆站立摸壁而行，不慎踩空摔下，受有頭部外傷、後枕部裂傷等傷害。

二、偽造文書部分：又黃蔡秀鸞於上開跌落發出「碰」聲後，引起護理之家看護戊○○因警覺而前往該茱萸淵一０七室查看處理，嗣戊○○發現黃蔡秀鸞有嘔吐之情況，即通知護理人員丁○○到場處理，並對黃蔡秀鸞之生理反應持續觀察，丁○○並在其與護理長己○○（起訴書誤載為胡藹萍）業務上所掌管之護理紀錄上，記載觀察所得之實際情況。

於同年月二十三日凌晨三時許，己○○主動撥打電話至養護之家，方由戊○○告知黃蔡秀鸞跌落及後腦部腫脹並有嘔吐之事。

迄同日六時許，黃蔡秀鸞陷於昏迷狀態，旋經緊急送往臺南縣永康市奇美醫院急救，經該院葉昭宏等醫師於同日十三時二十分至十七時許，實施開顱取出血塊以降低腦壓之手術，然黃蔡秀鸞仍於同年月二十七日治療無效返回臺南縣七股鄉三股村三股五一號住處死亡。

己○○於前述黃蔡秀鸞陷於昏迷狀態送醫後，於當日上午十時前某時趕至養護之家，隨即向受通知到場之甲○○報告關於黃蔡秀鸞跌落送醫之事，並向甲○○提及如果有嘔吐現象而未立即送醫，可能有腦震盪之情況，不能讓家屬知道等語，甲○○聽聞後隨即向己○○指示不能讓家屬得知嘔吐現象，而與己○○共同基於明知為不實事項，而登載於業務上作成之文書之犯意聯絡，由己○○抽掉原來黃蔡秀鸞於九十三年九月二十二日二十三時許跌落後，關於已記載黃蔡秀鸞似有嘔吐現象之護理紀錄，並由同具上開犯意聯絡之丁○○，在該日上午十時至十一時許，重新繕寫該期間之護理紀錄，並刻意未將嘔吐部分記明，足以生損害於該養護之家對於護理資料管理之正確性及黃蔡秀鸞與其家屬。

三、案經黃蔡秀鸞之子乙○○訴請臺灣臺南地方法院檢察署檢察官偵查起訴。

理 由甲、程序部分

壹、按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第一百五十九條之一至第一百五十九條之四之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。

當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第一百五十九條第一項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意。」

，刑事訴訟法第一百五十九條之五定有明文。

查本件檢察官所舉所有書面及言詞陳述之證據能力，業經被告及其辯護人於本院行準備程序時表示均同意列為證據，且迄言詞辯論終結前亦未聲明異議，本院審酌該等供述證據之取得過程並無瑕疵，與本案待證事實間復具有相當之關聯性，以之為本案證據尚無不當，自得採為證據。

貳、被告就黃蔡秀鸞跌落受傷部分，所犯係刑法第二百八十四條第二項之業務過失傷害罪，公訴意旨認被告所為係犯刑法第二百七十六條之第二項之業務過失致死罪，尚有未洽，起訴法條應予變更。

而本案被害人黃蔡秀鸞係因於養護之家跌落受傷，嗣經送醫急救不治死亡等事實，業經起訴書載明，被告究竟應對被害人黃蔡秀鸞之受傷或死亡負責，僅刑法之評價不同，於社會事實關係上則屬同一，本院自得依法變更起訴法條。

又因被告自始否認上開犯行，本院於審理時就上開變更法條雖未當庭諭知刑法第二百八十四條第二項前段業務過失傷害罪之法條，惟被告於審理期日就上開犯罪事實既已充分行使其防禦權，且就上開犯罪事實為完全辯護，實質上並未剝奪被告依刑事訴訟法第九十六條、第一百七十三條、第二百八十九條等規定所應享有之訴訟基本權保障範圍內之辯明罪嫌及辯護等程序權，併此敘明。

乙、實體部分：

壹、關於業務過失傷害部分：

一、訊據被告對於其經營「台南縣私立慈暉養護之家」，擔任該養護之家負責人，及自九十三年七月三日起受託養護黃蔡秀鸞，嗣黃蔡秀鸞於九十三年九月二十二日二十三時許，在該養護之家茱萸淵一０七室一０七號床掙脫束縛起床後，從床側邊牆站立摸壁而行，不慎踩空摔下，受有頭部外傷、後枕部裂傷等傷害之事實，並無爭執，惟矢口否認有何犯行，辯稱：養護之家人員編制部分是依照社會局的規定，且還比社會局所規定還多，當時所編制的人員為護士有三人（護理長己○○及護士丁○○、楊怡珊）、看護八名（包含戊○○）、一個司機、一個廚師，社會局規定每養護八個人要請一個看護，我當時養護的人數有五十人，依臺南縣政府回函表示，就人員編制部分，養護之家是依照社會局的規定，故無過失云云。

二、經查：被告係養護之家之負責人，負責綜理該養護之家全部事務，並包含聘僱、監督經營養護之家所需之護理人員及服務人員，以遂行對於受養護人員之日常照料或就醫服務，為從事業務之人，要無疑義。

又其與告訴人乙○○訂立委託契約，允諾以每月養護費一萬七千元（雜費、醫材、交通費另計）之代價，自九十三年七月三日受託養護黃蔡秀鸞等情，有立案證書影本、「委託養護型服務契約」書原本在卷可稽（相驗卷第二五頁、第三七至四一頁），而黃蔡秀鸞於九十三年九月二十二日二十三時許在該養護之家茱萸淵一０七室一０七號床起床從床側邊牆站立摸壁而行，不慎踩空摔下，受有頭部外傷、後枕部裂傷之傷害等情，除有奇美醫院出具之診斷證明書（相驗卷第二九頁），並迭經證人即看護戊○○、護士丁○○於偵審中證述明確，被告就此亦無爭執，上開事實自堪認定。

三、又依據臺南縣政府九十五年四月十一日府社福字第095007524號函說明: 「二、按老人福利機構設立標準第二十三條第一項規定『小型養護機構應置工作人員並符合下列規定：二、護理人員：得以專任或特約方式辦理，機構內隨時保持至少有一位護理人員值班。

三、服務人員：每養護八位老人應置一人，負責老人日常照顧服務。

機構內隨時保持至少有一位服務人員值班』。

上揭人員比例規定係基於維護機構服務品質，保障就養老人之權益與福祉所訂，並無日、夜間及假日之分，小型老人養護機構自應依該規定進用相關專業人員與人力。

三、次按養護機構夜間長者多於睡眠狀態，護理服務需求雖較日間少，惟機構內仍應隨時保持至少有一位護理人員值班待命，以因應若有危急狀況時救護支援。」

（偵續卷第十之一頁），另內政部九十五年四月十三日內授中社字第0950713609號函亦同此意旨（偵續卷第十之二頁）。

而依據養護之家九十三年九月一日至同年十月一日之工作人員名冊，除了護士林靜宜是九十三年十月一日上班外，護理人員有三名即護理長己○○、護士丁○○、楊怡珊；

服務人員九名，其中看護八名（黃華榮兼司機）、廚師一名，有上開工作人員名冊一件在卷可稽（偵續卷第二七頁）。

又依據臺南縣政府九十三年六月十七日府社福字第0930109426號函附之「九十三年度臺南縣私立老人福利機構評鑑」聯合審查會議紀錄，臺南縣九十三年度臺南縣私立老人福利機構評鑑初評成績，慈暉養護之家獲得八十分（甲等）之評鑑，足見其設備、管理、安全環境尚不差，有上開函文及會議紀錄附卷可稽（同上卷第一四二至一四五頁）。

且本案被害人黃蔡秀鸞於九十三年九月二十二日二十三時許在該養護之家茱萸淵一０七室跌落之際，適有看護戊○○於別間房間照顧病患，另護士丁○○亦在養護之家，因黃蔡秀鸞跌落發出「碰」聲後，引起護理之家看護戊○○因警覺而前往該茱萸淵一０七室查看處理，嗣並通知護士丁○○前往處理等情，迭經證人戊○○、丁○○於偵審中證述明確，是僅依老人福利機構設立標準，關於人員編制方面，於被害人黃蔡秀鸞自床上跌落後，既有護理人員即時前往救護，則被告所為尚無違規定，殆可認定。

四、然查被告既擔任養護之家負責人，其經營養護之家對於受託養護之對象，依照委託契約自負有提供安全無虞，並防範發生危險之義務。

又其對於是否允諾承擔養護照顧之責任，非僅應依照上開老人福利機構設理標準，配置足夠之人力外，並應於事前就委託養護之人為個別之評估，注意考量養護之家所配置之人力及設備等條件，是否足以承擔養護之責，進而決定是否允諾予以養護，蓋委託養護既屬契約關係，為契約當事人之被告自可充分評估後再予決定，而既經允諾並予養護後，即負有擔保提供安全無虞，並防止發生危險之義務。

茲被害人黃蔡秀鸞係民國○○年○月○○○日生，罹患糖尿病、輕度腦栓塞並雙眼失明之老人，於九十三年七月三日先行前往養護之家試住二個星期，嗣才正式簽約等情，迭經告訴人乙○○於警詢及偵查中供述明確（相驗卷第八頁、偵卷第二０頁），被告就此並無爭執，且依養護之家於九十三年七月五日之「巴氏量表及柯氏量表」，黃蔡秀鸞於巴氏量表之評估屬於「完全依賴」型，於柯氏量表之評估亦屬於「完全無法活動，不能進行任何自我照顧，且完全限制在床上或椅子上」之等級（偵續卷第一０一頁），顯見被告對於黃蔡秀鸞上開完全不能自理生活，完全依賴他人照顧之情形知之甚稔。

而被告本應注意就其所經營之該養護之家僅屬小型養護機構，對於完全無法活動，不能進行任何自我照顧，且完全限制在床上或椅子上如黃蔡秀鸞者，欠缺足夠之人力與設備，得以防止發生危險，且其並無不能注意之情形，竟超越該養護之家之承擔能力，仍與黃蔡秀鸞之子乙○○訂定委託契約，允諾以每月養護費一萬七千元（雜費、醫材、交通費另計）之代價，自九十三年七月三日受託養護黃蔡秀鸞，其超越養護之家之能力與條件而予以養護，已有過失在先。

惟被告既已允諾並養護黃蔡秀鸞後後，即負有擔保提供安全無虞，並防止發生危險之義務，被告對其養護之家承擔養護被害人黃蔡秀鸞之能力欠缺情形，自應注意改善加強，依其情況亦無不能注意情事，竟疏未注意加派人力或採購監視設備以加強安全措施，以確保黃蔡秀鸞危險不致發生，以致對於黃蔡秀鸞於九十三年九月二十二日二十三時許，在該養護之家茱萸淵一０七室一０七號床掙脫束縛時，未能及時發覺前往處理，致黃蔡秀鸞於掙脫束縛後從床側邊牆站立摸壁而行，不慎踩空摔下，受有頭部外傷、後枕部裂傷等傷害，且其受傷與被告之過失行為間具有相當因果關係，則被告之過失傷害犯行自堪認定，被告徒以其護理之家人員編制符合行政機關設置規定，抗辯其無過失云云，尚非可採。

貳、關於業務登載不實部分：

一、訊據被告矢口否認其有與己○○共同為上開業務登載不實之犯行，辯稱：有關業務登載不實罪的部分，己○○、戊○○、丁○○都說過被告不知道更改過護理紀錄，也沒有指示過她們。

養護之家每天晚上有護士在樓上值班睡覺，看護有事情一定要到樓上找護士，看護及護士上班、值班的情形及排班表均由護理長負責，護理紀錄是護士的專業，我們沒有辦法改寫護理紀錄云云。

辯護人亦為被告辯稱：關於更改護理紀錄部分，戊○○證述與事實不符，黃蔡秀鸞在九十三年九月二十二日晚上十一點多就跌倒，戊○○先過來，丁○○隨後到來，當時黃蔡秀鸞沒有嘔吐，丁○○從頭到尾沒有說有看到黃蔡秀鸞嘔吐，且丁○○在交班表記載院民疑似嘔吐（RO），假如戊○○在紙條上記載黃蔡秀鸞嘔吐，而己○○要戊○○記載沒有嘔吐，應該也是己○○的責任云云。

二、經查：

（一）據證人丁○○於偵查中先後證稱：原先那一張（護理紀錄）我不清楚到那裡去，我們有重新謄寫一張，就是扣案此張。

我原先是記載她有疑似作嘔的現象但沒有吐，是護理長己○○叫我重新謄寫護理紀錄的（偵卷第七七、七八頁）；

當時跟檢察官說護理紀錄原先有撕掉重新寫一張，此部分實在，撕掉原來的重寫一張是依護理長己○○之指示（見偵續卷第三五頁）。

嗣於原審審理時復證稱：被害人跌倒當時我在護理站包藥，是戊○○叫我去的，我想應該是斐氏蓮叫戊○○，戊○○再叫我，我去的時候沒有看到被害人有嘔吐的跡象，戊○○沒有告訴我被害人有嘔吐…，案發當天是因為戊○○幫被害人測量血壓，所以才由戊○○紀錄，平時沒有這種情形…這份護理資料有重新被謄寫過，是我們護理長先寫好一份紀錄再讓我重新抄過，原來那一份我不知道被誰拿走。

…九十五年度偵續字第四五號卷第九八頁之護理紀錄，其中九八頁正面被重新謄寫過，反面沒有。

當天有製作護理紀錄，當天晚上十一點多製作護理紀錄，最後記載的時點是隔天早上六點，戊○○叫我下來三次，十二點多、三點多、五點多快六點時，每次處理完院民狀況，就會到護理站作護理紀錄，當天寫的護理紀錄不是卷內所附之護理紀錄，卷內這一份是護理長寫完叫我謄寫上去的。

九十五年偵續字第四五號卷九八頁正面下面之護理紀錄「晚上11點15分住民躁動，導致從床上跌至地下，後腦勺微腫... 」，最後這兩行是我寫的，九八頁前面有護理長簽名的地方都是她寫的，後面這兩行，是她寫給我要我謄寫上去的。

九八頁這一整張都是被換過的，但是九八頁正面是我根據護理長寫給我的重新謄過，背面跟原來的紀錄一樣。

護理長問我被害人有沒有嘔吐，我說沒有，可是戊○○好像說有，因為我沒有看到嘔吐，我本來在護理紀錄上有寫被害人疑似嘔吐，可是事實上我並沒有看見被害人有嘔吐，所以後來護理長說我這樣寫是登載不實，才作更正，她就寫一張紙要我抄上去。

在護理紀錄上原寫疑似嘔吐是因為戊○○一直跟我說被害人有嘔吐，但是我沒有看到…我沒有將被害人情形告訴胡藹萍，是己○○打電話來，戊○○接的。

我不知道被告是否知道我有修改護理紀錄，是護理長要我改的，我不知道護理長有無告訴被告。

…九十四年度他字第三六三三號卷第三六頁交班表，記載「黃蔡秀鸞昨晚從床上跌倒至地上，後腦勺腫脹，有R/O嘔吐之情形，請給予留意，丁○○」，是我記載，因為戊○○說有嘔吐，但我沒看到，所以我寫疑似嘔吐。

如果我有看到被害人有嘔吐，我會馬上將她送醫。

有沒有嘔吐是判斷是否送醫的重要根據。

重新謄寫護理紀錄跟原來的紀錄差異在於有無記載疑似嘔吐情形，己○○說有無疑似嘔吐，應該是以你看到的為準，我們是服從護理長，她要我換我也只能換，我就聽她的指示等語（原審卷第二八八至二九九頁）。

依據上開證述，護士丁○○曾於原護理紀錄上，依據戊○○轉述，記載黃蔡秀鑾有「嘔吐」之情形，嗣依護理長己○○之指示抽換。

（二）據證人戊○○於偵查中證稱：我有自己寫在一張紙上說黃蔡秀鸞有嘔吐現象，我有拿給己○○看，是護理長己○○叫我謄寫護理紀錄的。

我有親眼看到黃蔡秀鸞有嘔吐，我看到時是她跌倒十五鐘之後到三十分鐘之中，在床上有嘔吐一次，是我發現的，我有告訴丁○○，丁○○說要再觀察，黃蔡秀鸞只有嘔吐一次，嘔吐物是我用毛巾幫她擦的，而且衣服髒了我還幫她換衣服。

丁○○下樓之前我已經幫黃蔡秀鸞換好衣服了，擦好了。

我有告訴她黃蔡秀鸞有嘔吐現象，我已經把衣服換好了等語（偵卷第七七、七九頁）；

己○○有叫我們重新謄寫把有嘔吐現象的記載刪掉，甲○○在二十三日下午有開會決定把嘔吐現象的情形不告訴死者家屬，當時在開會時我有聽到他們有講嘔吐的事情不要告訴家屬，但我不知道有要把護理紀錄刪掉，因為護理紀錄不是我在寫的。

是開完會晚上八點多，她（己○○）就直接帶我去護理站寫護理紀錄等語（見他字第三六三三號卷第九至十一頁）。

復於原審審理時證稱：當天我沒有寫護理紀錄，我是把當天晚上我照顧該院民的情形寫在一張紙上給護理長她們，平時護理紀錄是護理長跟護士她們寫。

九十五年度偵續字第四五號卷第九八頁背面的護理紀錄，上面九月二十三日上午十二時四十五分（按應係九月二十三日凌晨零時四十五分）到上午六點有關血壓的紀錄部分有我簽名的部分是我寫的，其他都不是我寫的。

這是那天早上該院民送醫院以後才寫的，是護理長要我填寫的，我只有寫這一次，是早上該院民送去醫院後我就寫了，我只有寫量血壓的部分，當時其他部分都是空白的，她叫我直接寫在那一行，叫我把血壓情形寫在護理紀錄上，其他不要寫，我寫完以後其他部分是空白的，晚上我們開完會他們才去寫其他紀錄，他們怎麼寫我不知道。

當天送院民去醫院後院長有到養護之家，他幾點來我忘記了，被告來之後有開會討論該院民跌倒的事，我們討論如何跟家屬說，後來決定不要把嘔吐的事情告訴家屬，當時有被告夫婦、我、護理長及丁○○一起討論，他們叫我不要把被害人嘔吐的事情說出來。

我在護理紀錄上記載量血壓的情形那是開會之前護理長叫我寫的，叫我照抄在護理紀錄上。

本來丁○○有把嘔吐及量血壓寫在護理紀錄上，可是被撕破丟掉重寫，護理長叫我把當天晚上照顧情形寫下來的時候，我本來有寫嘔吐的情形，可是後來護理紀錄上就沒有寫嘔吐的情形，只有寫量血壓的情形，護理長叫丁○○重寫護理紀錄，被告知道護理長叫丁○○重寫護理紀錄，那天我們開會討論兩、三次。

那天開會有討論到要改護理紀錄的事情，大家都知道，包括我、院長夫婦、護理長、護士等語（原審卷第九五至一０一頁）。

核其所述與丁○○所述情節大致相符，堪信原記載黃蔡秀鑾有「嘔吐」情形之護理紀錄，於事後曾經被抽換，且係於被告開會討論後所決定。

（三）據證人己○○於偵查中證稱：「（請把當天授權之情形說明一下？）我們的結論是任何人都不能把有嘔吐現象告訴死者家屬。

（另外甲○○還告訴你什麼？）我們五人都還在現場，當時我告訴甲○○說護理紀錄已把有嘔吐現象刪除了。

…（你要帶戊○○去寫護理紀錄你有無告訴甲○○？）他們知道的，我有告訴甲○○說要帶戊○○去謄寫護理紀錄。」

等語（他字第三六三三號卷第十至十二頁）；

「那天一早我到安養院我就有看護理紀錄，我有看到記載晚上十一點二十分，院民從床上摔下來，生命跡象，血壓是一六０，瞳孔反應是正常，四肢無明顯的傷痕，輕微嘔吐，後腦微踵。

我有告訴丁○○你的護理紀錄有記載有嘔吐，可能是有腦盪的現象，丁○○回答說她只是噁心，但是沒有真正吐出來。

但是戊○○半夜三點半我打電話進去時，她跟我說黃蔡秀鸞有一點吐，不是那種很猛烈的吐。

有關護理紀錄被更改的情形這不是聽到，我本人有在現場，我當時有訓斥她們，是丁○○更改的，因為有嘔吐的事」等語（偵卷第七一、七二頁）；

「（你上一次開庭講九月二十二日晚上十一點二十分，護理紀錄上有寫黃蔡秀鸞有一點嘔吐現象，可是現在的護理記錄並沒有這樣的記載，也沒有被更改的痕跡，為何會這樣子呢？）因為此頁全部被重新更改過，前部段是我所寫的，原先的那張紙已被抽掉了，我確實是有看到有嘔吐現象的紀錄。

…（你們重新謄寫的護理紀錄有幾個人共同參與做決定？）那天早上院長來了，我把實際狀況向院長報告以後，因為十一點二十分以後護理紀錄就一片空白，我就要求丁○○及戊○○把護理紀錄寫完整一點，不然我們無法向家屬交待，所以就追加上去的。

（你要丁○○及戊○○換頁重新寫，曾春桂及甲○○有無參與？）沒有。

我有跟院長討論過，如果是有嘔吐的現象而且沒有立即處理，應該是要考慮是否有腦振盪是不能讓家屬知道，院長是知情的，院長說這個我不懂，院長告訴我說該怎麼處理你去弄。

曾春桂沒有參與，她是事後才知道的。

（甲○○當時是如何指示你們呢？）當時院長是沒有告訴我護理紀錄要改，他只是說有嘔吐現象不能讓家屬知道。

（你是否告訴甲○○有更改護理記錄？）我沒有說我有更改護理記錄，我只是事後有告訴他護理記錄整理好了，護理記錄上面沒有『有嘔吐』的字眼了。

事發當天下午在院長辦公室院長及夫人我們有討論，我們當時是為了保護，不能提及有嘔吐，不能讓家屬知道有嘔吐。

他們都有同意不能讓家屬知道」等語（偵卷第七五至七九頁）；

又於原審法院九十五年度簡字第九三七號偽造文書案審理時供稱：當天事件發生我已經下班了，隔天我上班時，被害人已送奇美急救，而我所瞭解之狀況，都是同事告知的，在原先的護理記錄上，而記載著疑似嘔吐、後腦腫，我也跟院長說既然病患有這樣子的情形，為何沒有告知我，院長表示為何丁○○沒有告知你，我當時所瞭解的只有半夜三點左右被害人還很清醒。

院長要我處理這件事，並說不能讓家屬知道被害人有嘔吐，我有跟被告丁○○表示不能跟家屬說被害人有嘔吐，我有表示護理記錄要按照院長指示要隱瞞。

隔天下午時，院長要我找看護戊○○提早來開會，在會議中有討論昨天發生之狀況，我只有聽到被告丁○○及戊○○所述，會議結束後，表示若家屬有來問，任何人均不得告知。

…我所做的事情均是經過院長的同意及授權…。

原先有寫「有嘔吐」之護理記錄，我有看過…我印象中被告丁○○是寫由床上摔下，記載體溫、脈博、血壓，被害人對光有反應，有疑似嘔吐，後腦腫脹，持績觀查中。

…護理記錄我們二人確實有改過，但我們只是「疑似嘔吐」這個字眼給刪除而已」等語（九十五年度簡字第九三七號卷第五四至五六頁），核其所述，與前開證人丁○○、揚小林之證述亦相符，足見原記載黃蔡秀鑾有「嘔吐」現象之護理紀錄確曾遭抽換更改。

（四）綜據前開證人丁○○、戊○○、己○○之證述，九十三年九月二十二日丁○○所製作原載有「嘔吐」現象之黃楊秀鑾之護理紀錄確曾被抽換，且係由己○○向丁○○表示護理記錄要按照院長指示要隱瞞，丁○○即依己○○之指示，改為另行製作卷附之護理紀錄，其內容則不再記載「嘔吐」之字句，應可認定。

又依證人戊○○上開證述，九十七年九月二十三日那天被告等人有開會討論兩、三次，並證稱「那天開會有討論到要改護理紀錄的事情，大家都知道，包括我、院長夫婦、護理長、護士」等語。

參諸證人丁○○、己○○亦均證述被告於開會時有表示並決定不要把黃蔡秀鸞有嘔吐之事告訴其家屬，以及不能讓黃蔡秀鸞之家屬知道黃蔡秀鸞有嘔吐之事，己○○並證述被告有對她說應該怎麼處理你就去處理，事後己○○並向被告報告護理記錄整理好了，護理記錄上面沒有「有嘔吐」的字眼了等情，以及卷附扣案之會議紀錄簿對於當天之開會完全沒有記載，顯然違反常情，益徵被告故意要隱匿實情。

又所謂不要把黃蔡秀鸞有嘔吐之事告訴其家屬，以及不能讓黃蔡秀鸞之家屬知道黃蔡秀鸞有嘔吐之事，除了於語言上不能透露讓黃蔡秀鸞之家屬知道外，於文字之記載上亦不能讓黃蔡秀鸞之家屬知道，然而原先之護理紀錄已載有「嘔吐」之字句，為避免讓黃蔡秀鸞之家屬知道，僅有更改一途，否則被告只要指示院內人員不能透露口風即可，何必再三邀集有關人員開會，其主要之目的及一勞永逸之方式，當然係針對要更改護理紀錄而為，灼然至明。

至於戊○○依己○○之指示填寫量血壓之紀錄，僅係依照其事實上所為而照實記載，雖其非屬護理人員，無權填寫護理紀錄，然此部分並無偽造不實之問題，檢察官認該部分被告與己○○、戊○○有共同登載不實之犯行，顯有誤會。

三、綜上所述，被告所為業務上登載不實之犯行，事證明確，堪以認定，應予依法論科。

參、論罪科刑：

一、新舊法比較：被告行為後，刑法業於九十四年二月二日修正公布，並於九十五年七月一日施行，而行為後法律有變更者，適用行為時之法律。

但行為後之法律有利於行為人者，適用最有利於行為人之法律，刑法第二條第一項定有明文，而有關新舊法之比較，應就罪刑有關之連續犯、累犯加重等暨其他法定加減原因（如身分加減）與加減例等一切情形，綜其全部罪刑之結果而為比較（最高法院九十五年第八次刑事庭會議決議參照），經查：

（一）修正前刑法第二十八條共犯係規定：「二人以上共同實施犯罪之行為者，皆為正犯」，修正後則規定為：「二人以上共同實行犯罪之行為者，皆為正犯」，揆諸本條之修正理由係為釐清陰謀共同正犯、預備共同正犯、共謀共同正犯是否合乎本條規定之正犯要件。

而被告與己○○、丁○○間既屬實行犯罪行為之正犯，則適用修正前之舊法並無不利於被告。

（二）舊刑法第三十三條第五款關於「罰金：一元以上」之規定，修正為「罰金：新臺幣一千元以上，以百元計算之。」

刑法法定本刑中列有罰金刑者，其法定最低度罰金刑因之提高，涉及科刑規範變更，自有新舊法比較必要，比較結果，以舊法有利於被告。

（三）修正後刑法第三十一條第一項規定：「因身分或其他特定關係成立之罪，其共同實行、教唆或幫助者，雖無特定關係，仍以正犯或共犯論。

但得減輕其刑。」

，而修正前刑法第三十一條第一項原規定：「因身分或其他特定關係成立之罪，其共同實施或教唆幫助者，雖無特定關係，仍以共犯論。」

，比較結果，以適用新法對被告較為有利。

（四）修正前刑法第五十一條規定：「數罪併罰，分別宣告其罪之刑，依左列各款定其應執行者：」其中第五款規定：「宣告多數有期徒刑者，於各刑中之最長期以上，各刑合併之刑期以下，定其刑期。

但不得逾二十年。」

修正後刑法第五十一條第五款規定：「宣告多數有期徒刑者，於各刑中之最長期以上，各刑合併之刑期以下，定其刑期。

但不得逾三十年。」

，比較結果，以修正前刑法較有利於被告。

（五）綜合比較結果，因依修正後刑法第三十一條第一項規定得減輕其刑，適用此新法之規定較為有利於被告，則依刑法第二條第一項前段之規定，本件自應一體適用最有利於行為人之法律即修正後之新刑法規定。

至於易刑標準與法定刑無涉，修正後刑法第四十一條第一項前段規定：「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告者，得以新臺幣一千元、二千元或三千元折算一日，易科罰金。」

，而依據舊法及修正前罰金罰鍰提高標準條例第二條前段（現已廢止刪除）規定，被告行為時易科罰金折算標準，應以銀元三百元即新臺幣九百元折算一日。

比較修正前後之易科罰金折算標準，以修正前之規定較為有利於被告，是本件自以適用修正前刑法第四十一條前段規定，諭知易科罰金之折算標準，較有利於被告。

二、核被告所為係犯刑法第二百八十四條之第二項前段之業務過失傷害罪，公訴意旨認被告此部分所為係犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪，尚有未洽（詳如後述），起訴法條應予變更，已如前述。

又按護理紀錄之登載，應由護士為之，於業務上對護理紀錄為不實之登載之行為，乃係犯刑法第二百十五條之業務上登載不實罪。

被告甲○○與己○○、丁○○間就上開犯行有犯意聯絡及行為分擔，雖被告不具護士之身分，惟其與有護士身分以登載護理紀錄為職務之己○○、丁○○就上開護理紀錄共同為不實登載之犯行，依刑法第二十八條及第三十一條第一項之規定，仍應論以該罪之共同正犯，並依刑法第三十一條第一項之但書規定，減輕其刑。

被告所犯上開二罪，犯意各別，罪名互殊，應予分論併罰。

又中華民國九十六年罪犯減刑條例於九十六年七月四日公布，於九十六年七月十六日施行，犯罪在九十六年四月二十四日以前者，除該條例另有規定外，有期徒刑減其刑期二分之一，減刑條例第二條第一項第三款定有明文。

查被告上開所犯二罪時間均在九十六年四月二十四日以前，且合於減刑條件，應均予減刑。

三、上訴駁回部分：原審就被告所犯業務登載不實部分，認被告犯行罪證明確，因予適用刑法第二條第一項、第三十一條第一項、第二百十五條、第二十八條（修正前）、第四十一條（修正前）、刑法施行法第一條之一，廢止前罰金罰鍰提高標準條例第二條前段，中華民國九十六年罪犯減刑條例第二條第一項第三款、第七條規定，併審酌被告品行（無犯罪前科）；

智識教育程度為高中畢業、其係養護之家負責人，因發生被害人黃蔡秀鸞不幸摔倒，送醫急救不治死亡，其恐養護之家聲譽受損影響生意及被害人黃蔡秀鸞家屬責難，竟意圖掩蓋事實，而出此下策，事後又未能坦承犯行，難認有悔改之意，及其雖無護理人員身分，然其惡性較己○○、丁○○為重等一切情狀，量處有期徒刑六月，並依中華民國九十六年罪犯減刑條例規定，減其宣告刑二分之一併諭知所處徒刑如易科罰金之折算標準。

本院經核，原判決認事用法，均無違誤，量刑亦稱妥適。

被告上訴意旨，否認此部分犯行。

依上所述，為無理由，應予駁回。

四、撤銷改判部分：原審就被告所犯業務過失致死部分，以被告犯罪尚屬無法證明，而諭知被告無罪，固非無見。

惟查：就被告所犯業務過失致死罪部分，漏未審酌被告對於受託養護之黃蔡秀鸞負有擔保提供安全無虞，並防止發生危險之義務，未能事先提供足夠之安全措施，防止其掙脫束縛發生危害等情，遽認被告此部分不成立犯罪，自有不當。

檢察官就原判決諭知被告業務過失致死無罪部分提起上訴，主張原判決不當，雖無理由，然原判決關於此部分既有可議，自屬無可維持，應由本院撤銷改判之。

五、爰審酌被告此前無犯罪前科紀錄，品行良好，經營養護之家曾獲甲等之評鑑，觸犯本罪乃係因其忽略對於受託養護之人負有擔保安全無虞之「保證人地位」，而承擔超過其能力及疏未注意提高加強安全措施所致，及其教育程度為高中畢業，於事發後曾經努力欲與被害人家屬達成和解，犯罪後態度尚屬良好等一切情狀，就所犯業務過失傷害罪部分量處有期徒刑六月，減為有期徒刑三月，併諭知所處徒刑，如易科罰金，以銀元三百元即新台幣九百元折算一日；

並與上訴駁回部分（即共同犯業務登載不實罪，處有期徒刑六月，如易科罰金，以銀元三百元即新臺幣九百元折算一日，減為有期徒刑三月，如易科罰金，以銀元三百元即新臺幣九百元算一日。

），定其應執行刑為有期徒刑五月及諭知如易科罰金之折算標準，以資儆懲。

六、公訴意旨雖以：甲○○為慈暉養護負責人，負責綜理該養護之家全部事務，並包含聘僱、監督經營養護之家所需之護理人員及服務人員（看護），以遂行對於受養護人員之日常照料或就醫服務，為從事業務之人。

詎其明知所經營之養護之家，係屬小型養護機構，除置主任及護理人員外，應注意不論日、夜間或假日，每八位老人應設置一位服務人員，負責受養護之老人之日常照顧服務，且至少需有一名護理人員值班，而該養護之家於九十三年九月間，平均養護人數介於四十二至四十八人，服務人員自應配置六人以上，且依其對每位受養護人員之收費標準（每人每月新臺幣一萬七千元上下，且雜費、醫材、交通等費用另為計算）及人數等經營實況，透過招募或聘僱符合上開人數比例要求之護理、服務人員數量，並無任何困難，竟仍疏於注意，於九十三年九月二十二日十九時許至翌日（二十三日）七時許之期間內，受養護之人數已高達五十餘人，理當配置至少一名護理人員值班，以及六至七名服務人員，竟於九十三年九月二十三日零時至六時之間未配置任何護理人員值班，且九十三年九月二十二日夜間至翌日日間之前，亦只配置戊○○及斐氏蓮二名服務人員，造成每位服務人員平均需照顧二十五位以上之受養護人員之人力嚴重不足窘況，致使在養護之家一０七室內病床上受養護之黃蔡秀鸞於九十三年九月二十二日十一時某分起至十五分許之期間內，先自行褪去戊○○為使其安定睡眠而對其施加之手部拘束帶，再站立床上並手扶牆壁行走，而在歷經上開期間均無任何服務人員或護理人員發現加以制止之情況下，自行由該病床上跌落，受有頭部外傷、後枕部裂傷等傷害，並有嘔吐之情況，嗣身處其他房間之戊○○察覺上情後，立即通知已下班但仍在養護之家二樓房間休息之護理人員丁○○到場，共同對黃蔡秀鸞之生理反應持續觀察，並在丁○○及護理長己○○業務上所掌管之護理紀錄上，記載觀察所得之實際情況。

於同年月23日凌晨3時許，己○○主動撥打電話至養護之家，方由戊○○告知黃蔡秀鸞跌落及後腦部腫脹並有嘔吐之事。

而迄同日六時三十分許，黃蔡秀鸞陷於昏迷狀態，旋即緊急送往臺南縣永康市奇美醫院急救，經該院葉昭宏等醫師於同日十三時二十分至十七時許，實施開顱取出血塊以降低腦壓之手術，然黃蔡秀鸞仍於同年月二十七日治療無效返回臺南縣七股鄉三股村三股五一號住宅死亡，因認被告涉犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪嫌云云。

惟查：

（一）查被告係養護之家之負責人，關於聘僱醫護、看護等人員係其負責，此部分事實被告並無爭執，而黃蔡秀鸞係於九十三年九月二十二日二十三時許在該養護之家茱萸淵一０七室一０七號床起床從床側邊牆站立摸壁而行，不慎踩空摔下，受有頭部受傷、後診枕部裂傷、顱內腦出血、中樞衰竭等傷害，於九十三年九月二十三日六時許送往奇美醫院急救，於九十三年九月二十七日二十二時許，不治死亡之事實，亦為被告所不否認，且有奇美醫院出具之診斷證明書、病情摘要、病歷資料影本、臺南縣警察局佳里分局西港派出所相驗案件初步調查報告表、臺灣臺南地方法院檢察署相驗屍體證明書、驗斷書、勘驗筆錄各一件、相驗照片十張、現場照片十八張等在卷可稽，此部分事實固堪認定。

（二）又本案被害人黃蔡秀鸞於九十三年九月二十二日二十三時許在該養護之家茱萸淵一０七室跌落之際，適有看護戊○○於別間房間照顧病患，另護士丁○○亦在養護之家，因黃蔡秀鸞跌落發出「碰」聲後，引起護理之家看護戊○○因警覺而前往該茱萸淵一０七室查看處理，嗣並通知護士丁○○前往處理等情，迭經證人戊○○、丁○○於偵審中證述明確，是僅依老人福利機構設立標準，關於人員編制方面，於被害人黃蔡秀鸞自床上跌落後，既有護理人員即時前往救護，則被告所為尚無違規定，有如前述。

況乎縱認該養護之家未依規定編制足夠之人力，惟黃蔡秀鑾於養護之家跌落床下後，既已有看護戊○○等前往察看救護，顯見該養護之家是否已依規定編制足夠之人力，與黃蔡秀鸞嗣經送醫急救不治死亡間，欠缺相當之因果關係，公訴意旨認被告經營之養護之家聘僱人員之人力嚴重不足為被害人致死之原因云云，自非可取。

至於丁○○於九十三年九月二十二日晚上十二時後究竟係下班或如己○○之證述，其有排丁○○值班，二人所述不同，然丁○○並未離開養護之家，仍在養護之家二樓隨時待命，並有交待看護戊○○，如黃蔡秀鸞病情有變化應隨時通知，實質上與值班情形並無差異，亦無礙於上開欠缺相當因果關係之判斷，附此敘明。

（三）據證人丁○○於警詢供稱：「黃蔡秀鸞摔倒是安養中心內看護戊○○告知我的，我馬上到達茱萸淵一０七室一０七號床旁，當時看見黃蔡秀鸞時看護已將黃蔡秀鸞扶起平坐，我靠過去先大聲叫黃蔡秀鸞，順便檢查他的四肢無異狀，我和看護就扶他上床，量血壓，測瞳孔反應，並再一次的檢查他的四肢，也血壓正常，瞳孔也有反應，也只有檢查到後腦有腫脹，我就用冰敷，我就回值班台，每半小時在過去測量黃蔡秀鸞一次，到（翌日）早上三時許看護有再次叫我測試她的反應，結果都正常反應。

我沒有告知護理長，當時護理長已下班，院長也已下班了。

…我當時先檢查黃蔡秀鸞的四肢都無異狀，且血壓正常，瞳孔也有反應，且意識清醒，又非常的躁動，就一直吵要返回住宅，吵著要起來，我當時二十三時十五分、二十三時四十五分、零時十五五分共量三次血壓，後我下班，就上慈暉安養院二樓我的寢室休息，我有交待看護每半小時量一次血壓，穩定後改為每小時量血壓一次，二十三日凌晨三時許，看護上樓叫我下樓幫黃蔡秀鸞測瞳孔反應，量血壓，因為我有交待看護有異狀時就通知我，當時瞳孔反應正常、有收縮、血壓也正常、當時她還非常躁動，意識清醒。

直到六時許，看護叫她時感覺有嗜睡之現象，我感覺不對時即打電話給護理長，護理長己○○指示帶到奇美醫院急診」等語（相驗卷第十二至十四頁）；

「九十三年九月二十二日二十三時四十五分時提到黃蔡秀鸞有持續躁動，當時黃蔡秀鸞一直講話，身體有在動，在她跌倒後她的手還是有被束縛綁住，與她仍能言語溝通，言話溝通的內容我不記得了，所以她當時並無陷入昏迷狀態…九十三年九月二十三日早上六時三十分記載「意不清，對疼痛反應欠佳」，因當時我問她名字，她已無法回應我，對她做上述疼痛刺激時，她已經沒有很大的疼痛反應了等語（偵續卷第一四九頁），復於原審理時證稱：「…我去的時候沒有看到被害人有嘔吐的跡象。

在護理紀錄上原寫疑似嘔吐是因為戊○○一直跟我說被害人有嘔吐…被害人當時後腦腫脹，除了作冰敷、量血壓之外，還有檢查被害人四肢，看她身上有沒有出血，看她意識是否清楚，眼、耳有無血絲，我會擔心，畢竟被害人跌倒，但是我們所受的訓練，是要觀察六到八小時，看被害人有無意識不清或是腫脹、出血。

…被害人摔倒後，我沒有決斷馬上對她送醫，是因為檢查被害人的四肢都是正常，血壓也正常，且要觀察六至八小時，看被害人的眼、耳有無血絲，是到（翌日凌晨）五、六點時發現被害人情況不對，才立即送醫…如果我有看到被害人有嘔吐，我會馬上將她送醫，有沒有嘔吐是判斷是否送醫的重要根據」等語（原審卷第二八八至二九九頁）。

另證人戊○○迭於偵查中證稱：「我有親眼看到黃蔡秀鸞有嘔吐，我看到時是她跌倒十五鐘之後到三十分鐘之中，在床上有嘔吐一次，是我發現的，我有告訴丁○○，丁○○說要再觀察，黃蔡秀鸞只有嘔吐一次」（偵卷第七七至八０頁）；

「我看到黃蔡秀鸞有嘔吐時，有叫丁○○來看，我去叫丁○○時她沒有馬上下來，我就幫黃蔡秀鸞換衣服，而且已經把嘔吐物擦掉了，衣服還放在現場等語（見他字第三六三三號卷第九至十一頁）；

「九十三年九月二十二日晚上黃蔡秀鸞有嘔吐的現象，我把嘔吐物擦掉，馬上換衣服，並叫丁○○來處理（偵續卷第三四頁），嗣於原審亦迭次為相同之證述（參照九十五年度訴字第一三七五號民事卷第九五至一０一頁、原審卷第三四六至三五四頁）。

而證人己○○於偵查中亦證稱：「在晚上三點半時我有醒，打電話是戊○○接的，我就問她有無狀況，她說黃蔡秀鸞十一點半從床上摔下來，我就問她妳怎麼沒有告訴我，她就講丁○○有處理過了，我就問她黃蔡秀鸞有沒有吐，她說黃蔡秀鸞上床以後有一點點吐，後腦有一點腫，四肢以及其它部位都沒有任何擦傷及瘀傷，我有問她有無量血壓、脈博及呼吸、心跳以及瞳孔的對光反應，戊○○告訴我說丁○○她都有檢查，說都還好。

我就叫戊○○去叫住在樓上的丁○○再下來做檢查，我跟她講說有任何的狀況要跟我回電，可是都沒有電話進來，我就以為一切都正常，到了六點時，電話響了，是戊○○打來的，她說黃蔡秀鸞叫不醒，要吃早餐了，怎麼搖她都沒有反應，當時在電話裡我就叫戊○○馬上把丁○○叫下來，把司機黃華榮叫來，叫他送黃蔡秀鸞到奇美醫院急診」等語（偵卷第六九至七一頁），嗣再次偵訊時亦同此證述（見偵續卷第一三一至一三四頁），依據上開證人之供述，可知丁○○於黃蔡秀鸞摔倒後曾依其護理知識先大聲叫黃蔡秀鸞、檢查她的四肢無異狀、量血壓正常、測瞳孔有反應，有檢查到後腦有腫脹而予以冰敷等行為，嗣後雖離開上二樓寢室休息，但有交代看護戊○○每半小時為黃蔡秀鸞量一次血壓，穩定後改為每小時量血壓一次，其並於凌晨三時許，下樓幫黃蔡秀鸞測瞳孔反應、量血壓，因為當時黃蔡秀鸞之瞳孔反應正常、有收縮、血壓也正常、且非常躁動，意識清醒，因此其沒有告知護理長己○○及被告。

是從黃蔡秀鸞摔倒以後，到丁○○於九十三年九月二十三日凌晨三時許，下樓為檢查黃蔡秀鸞之狀況，依丁○○之專業判斷，仍認為不必送醫。

而黃蔡秀鸞於凌晨三時許經丁○○檢查後即睡著，至同日六時許，戊○○叫不醒黃蔡秀鸞，始覺有異，是在此之前，丁○○均不認為黃蔡秀鸞有送醫之必要，因此未告知護理長己○○及被告，而醫護之處置與判斷乃屬護理人員之專責，業據證人己○○證述明確，尚難執此苛責被告監督不周，況乎被告當時並不知情，更無從認其對於遲延將黃蔡秀鸞送醫應擔負過失責任。

（四）另依證人即奇美醫院神經外科醫師葉昭宏於偵查中證稱：依據我手上的急診記錄，九十三年九月二十三日早上七時三十九分黃蔡秀鸞被送到院，急診醫師做了初步評估、抽血和檢查和做電腦斷層。

抽血紀錄記載病人的白血球數值偏高，高達12000多，白血球偏高不致於造成病人危害，白血球的正常值是8000以下，電腦斷層是檢查出病人左側前額有腦出血，出血量是在3OCC以上，病人合併有蜘蛛網膜下出血及腦室出血…後續處理由神經外科接手，我們科裡的團隊，包括主治、住院和加護病房的醫師來決定如何治療。

病人送到加護病房後，我們有和家屬提到前述無法判斷造成這樣傷勢的機轉，依據病患先前有腦中風、頸動脈狹窄、高血壓的病史，依據本件病患前述出血情形，放射科醫師在病歷有提到可能的成因為外傷或腦部動脈血管瘤破裂造成，和家屬解釋前述可能造成的成因後，我們建議做手術把腦壓降低，就是打開頭顱、拿出血塊，以避免血塊直接壓迫或腦神經腦幹壓迫，…手術結果有取出血塊和降低腦壓，取出的血塊和之前評估相當，約3OCC。

因血塊比較結實、呈鮮紅色，評估是急性血塊，形成時間無法判定，但應該不會是老舊的血塊。

病人的血塊會決定病人的昏迷指數，以這位病患的血塊大小和存在的位置，如果不及時將血塊取出，可能會造成腦死甚至死亡。

雖然手術有達到預期的目的，但血塊已造成病人無法回復的傷害，所以病人後來仍因此原因死亡。

從病歷上沒有其他原因記載，手術後病人的呼吸和心跳就喪失功能，顯然因為已經對腦幹造成無法回復的傷害。

當病患對外界感知或應對功能未立即降低或喪失時，對其採取觀察病患語言能力、手腳活動能力、昏迷指數、神經功能的措施是適當的，但如果一旦發現有前述功能的降低或症狀呈現，應立即做送醫處置，因為有一些頭部受創，腦部出血不會立即而大量，也就是沒有立刻影響到病人神經方面的功能，因此有觀察的必要，觀察的時間應視病患遭受外力撞擊前的狀況為基準，只要病患的神經或生理功能和遭受撞擊前有變化，就應該隨時觀察紀錄，觀察間斷的時間無法量化，以在醫院的急診室而言，根據病患的受創程度，應由急診室的醫生調派急診室的護士照料病患，防止有前述的生理變化產生時無法在第一時間發現。

以現在醫院的能力和資源，不能就個別病患指派全程單獨照顧的護士，醫院沒有那麼多資源。

有關就收到黃蔡秀鸞經急診所做的諸多檢查結果，病患送醫時間以及實施醫療行為的先後，對其存活或延長存活期間的結果有無影響或幫助，根據實證醫學和診療策略，腦出血的病患在未出血昏迷前就接受治療是比昏迷的病患有利，也就是說相對的治癒的機率會提高，但非決定一定可以透過醫療使病患存活。

本件黃蔡秀鸞在九十三年九月二十二日晚上就有跌倒腦部受創跡象，如果當時馬上送醫，是否會對治療結果有影響，從接手醫療來，無法推估腦幹受創，只能說愈早送醫，就能早查覺腦幹受創的情況，進而接受治療。

有關據本件安養院的看護或護士提及黃蔡秀鸞跌落當下仍有語言應對能力，之後才產生嘔吐、昏迷不清的情況，可否籍此判斷黃蔡秀鸞的腦幹在何階段受到損害之問題，在仍有語言應對能力、產生嘔吐的情況下，腦幹應未受到傷害到昏迷不清的情況時，應該可認定腦幹受創，因為一旦腦幹受創，會產生不同。

…由護理紀錄上寫的「意識」，因為欠缺昏迷指數的判斷文件，我無法判斷當時確切的意識情況；

紀錄「病患對痛有反應」，無法評估病患當時有無意識，因為對痛有反應，在病患意識清醒或不清醒都會呈現。

…病患意識和無意識因為無昏迷指數的判斷標準，從護理紀錄無法看出，因此從五點記載有意識到六點記載無意識，是否即為在六點時病患才轉為嚴格意義的無意識，無法判定。

…有意識躁動和反射性躁動都有可能存在，光從這個字眼無法判斷病患是否仍在有意識的情況。

（護理紀錄上對於疑似病患腦部受創，只有做單純的量血壓和觀察、給予水枕的相關處置，是否足夠？）仍要視病患個別的情況而定，無法從血壓值評估病患腦部受創的情形，血壓值無法以單一指標來判斷，上開紀錄上有紀錄血壓值、瞳孔反應及意識的情況是有意義的，各項的記載以及檢查的結果涉及到記載人的主觀，無法量化，所以我無法判斷這樣的處置是否足夠。

（以本件黃蔡秀鸞當時的年紀，跌倒到疑似腦部受創的情況來看，如何的處置才足夠或適當？）如當時能密切注意病患的情況，並具備該有判斷能力和醫學常識，反之則否。

…（病患有喊痛及嘔吐的症狀，是否能判斷可能遭到腦震盪或其他腦部受創？）這仍要視急診時做的觀察而定，有完善的紀錄才能判定。

（本件黃蔡秀鸞受創情況，是否直接交由醫院做治療或診治比較足夠？）親自判斷之人能力有無、專業能力是否足夠、狀況是否緊急都會影響對實際情況的處理，我無法直接做事後推論。

（就病患的瞳孔反應是否能判定當時情況？）因病患白內障，水晶體已經濁化，無法判斷瞳孔反應。

（病患當時還有喊痛，如果在這種情況下送醫果加以救治，是否能使病患不致於這麼早陷入重度昏迷，有意識的情況是否能較久？）在醫療的立場上，愈早送醫治癒機會較高，我無法直接做推論，醫療介入是能提高治癒的機會，儘早治療可能性機會比較高，我無法直接判定。

…（枕骨破裂以台灣的醫術有無辦法治療？）病患到院時腦部出血，醫生所能做是減少血塊降低腦部傷害，單純顱骨骨折可能治癒，如果是破裂如果是屬開放性，有感染之虞，如果只是一個裂傷會自行癒合，治癒的可能性當然存在。

（病患實施完本件手術，可否治癒或存活，與病患本身的生理情形有無關係？）有相對的關係，病患完成手術後有無併發其他病症，手術前的生理狀況經過我們的評估是足堪承受手術等語（見偵續卷第一二一至一二六頁），嗣於原審審理時復證稱：七十幾歲的病人在診斷其是否有腦出血並不容易，因為年紀大的人腦組織變小，顱內容量變大，可以容許比較多的血液數量，所以要判斷她是否有出血在臨床上比較困難，除非是很有經驗的腦神經外科醫師比較有可能會發現，一般人比較不會發現，如果是一個合格護理人員，他很密切注意病人意識有無改變是很重要的，應該要密切注意每個小時病人意識改變。

護理人員應該要從被害人的眼睛的瞳孔反應、眼睛能否張開、對答及手腳有無反應來注意。

本案發生時間為夜間，被害人在睡覺，被害人已經受有外傷，不管是否進入睡眠狀態，護理人員都應該要密切注意她的意識變化狀況，所以最少每個小時還是要檢視她的眼睛、語言及手腳反應狀況，是否立即送醫不是重點，重點在於有無注意病人在變化，如果發現病人有變化，在沒有醫院資源的情況下，應該只能緊急送醫。

根據本件護理紀錄，被害人跌倒後，後腦有腫脹，之後護理人員每半個小時量一次她的血壓，有發現她持續躁動，一直到（翌日）凌晨六點半才發現她疼痛反應欠佳而緊急送醫，這樣的處理是否適當，從護理紀錄沒有辦法判斷，因為沒有記錄到其他觀察的事項，如眼睛、語言及四肢的反應，但是有提到被害人在早上時疼痛反應欠佳，這是很明顯的腦幹受損的徵兆。

護理紀錄有記載跌倒後有「嘔吐」、「躁動」，對於一個專業神經科醫師，這算是一種警訊，會去高度懷疑她的顱內有變化產生，但是對於一個非神經科醫師的人而言，他很難去判斷，尤其躁動對每個人的定義不一樣，且躁動到譫妄、到昏迷是一線之隔。

至於嘔吐的徵兆代表的意義比較少，有嘔吐也不代表她腦內有變化的病症產生。

如果有腦出血的現象，年輕人會比較早出現症狀，老年人比較久。

…被害人九十三年九月二十三日上午七時三十分送到醫院後我就有建議動手術，可是家屬在考慮，所以才會拖到下午一點才動手術。

動手術之前，我們有事先告訴病患家屬，病患年紀這麼大，恢復的機率較低，成功的機率會較低，病人成為重度昏迷甚至植物人及死亡的機率高，所以會與家屬討論是否要做這樣的治療，至於家屬的考量我們無從得知。

至於如果早找一點動手術會不會有不同結果，因為被害人送到醫院時瞳孔反應已經不好，表示腦幹已經受到傷害，手術預後評估效果不好，所以家屬才會考慮那麼久，所以手術的時間以到院後的狀況判斷是不會有差別的。

至於如果早一點送醫是否會有不同結果，如果在腦幹還沒有受到血塊壓迫前送醫是治療的黃金時期，血塊壓到腦幹，會有瞳孔放大，反應變差之症狀。

如果瞳孔已經放大，表示腦幹已經接受最後壓迫，所以腦幹會出現缺血、缺氧，一旦兩個瞳孔都放大，表示腦幹功能已經喪失。

從瞳孔一眼開始放大到兩眼完全放大，大概需要多久時間不一定，每個人狀況不一樣。

跌倒不一定造成嚴重外傷，跌倒的外傷不一定會造成腦出血，當時被害人送到醫院時腦部受傷的狀況已經非常嚴重。

如果提早把病人送到醫院，留在急診室觀察，可以清楚留下紀錄，可以提早診斷，提早作藥物、手術治療，但是否能把身體多重器官受損的老年人命救回來，也沒有把握。

本件即使提早就醫也不保證可以挽回被害人的生命，只是我們會做該做的醫療措施，而且會有清楚的紀錄她的病況變化，我們沒有辦法判斷死亡與送醫時間的因果關係，她唯一的機會就是對她密切觀察、注意、及早就醫，但不能保證這樣就不會死亡。

所謂密切觀察發現任何可能改變的異狀，非專業的護理人員是否能作到正確判斷，以醫院的設置來說有分內、外科，所謂一般護士能做到什麼程度，護士也有分各個專科，如果不是護士的話，就更難去回答這個問題，但是留下紀錄是非常重要的，從本件護理紀錄沒有辦法判斷她觀察的過程。

瞳孔反應、四肢反射、語言反應，這些都是判斷需要的資料。

有關被害人如果及早送醫，昏迷之前就動手術，被害人癒後情況是否會比較好，到醫院我們能讓家屬知道有無治療機會，但是治療效果是否比較好是不一定的，治療的機會比較高，至於癒後還是沒有辦法判定，但就本案而言送醫的狀況確實已經癒後不佳。

以當時的紀錄來說，我無法判斷被害人是否需要立即送醫。

我們沒有辦法要求不同科別屬性的護士做到這樣密切的觀察，在醫院裡面一般的護士水平可以執行，如果只是一般護士，她可能可以觀察，這不算太難，但是如果不是從事這個專科的護士，可能無法做的很正確。

量血壓有意義，顱內壓力如果增高可能會造成血壓不正常的升高，但只是可能，不一定會發生等語（原審卷第二八五至二八八頁）。

綜據證人丙○○○○上開證述，可知嘔吐與腦出血沒有因果關係，重要的在出事時要注意密切觀察病患意識有無變化，且七十幾歲的病人在診斷其是否有腦出血並不容易，因為年紀大的人腦組織變小，顱內容量變大，可以容許比較多的血液數量，所以要判斷她是否有出血在臨床上比較困難，除非是很有經驗的腦神經外科醫師比較有可能會發現。

準此以觀，就丁○○僅具有之一般護理專業能力而言，已難苛責其應於黃蔡秀鸞跌落後即時發現判斷黃蔡秀鸞有顱內出血之情形，自無從預見倘未即時送醫救治將發生不治死亡之結果，而難認有延誤送醫之過失，則對於當時並不在場亦不知情之被告而言，顯然意無從認其有何延誤送醫之過失責任。

（五）綜上所述，依公訴人所提出之證據，尚無從認定被告對於黃蔡秀鸞經送醫不治死亡，有何延誤送醫之過失責任，自難認被告應負業務過失致人於死之罪責，併此敘明。

據上論結，應依刑事訴訟法第三百六十九條第一項前段、第三百六十四條、第三百條、第二百九十九條第一項前段、第三百六十八條，刑法第二條第一項、第二百八十四條第二項、第五十一條第五款，修正前刑法第四十一條第一項前段，刑法施行法第一條之一，廢止前罰金罰鍰提高標準條例第二條前段，中華民國九十六年罪犯減刑條例第二條第一項第三款、第七條，判決如主文。

本案經檢察官劉欽銘到庭執行職務。

中 華 民 國 98 年 1 月 14 日
刑事第六庭 審判長法 官 董武全
法 官 曾文欣
法 官 杭起鶴
以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決應於收受本判決後十日內向本院提出上訴書，其未敘述上訴理由者並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書。
本件被告不得上訴。
書記官 魏安里
中 華 民 國 98 年 1 月 15 日
附錄：本判決論罪科刑法條
中華民國刑法第215條（業務上文書登載不實罪）
從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處3年以下有期徒刑、拘役或5百元以下罰金。
中華民國刑法第284條（過失傷害罪）
因過失傷害人者，處6月以下有期徒刑、拘役或5百元以下罰金，致重傷者，處1年以下有期徒刑、拘役或5百元以下罰金。
從事業務之人，因業務上之過失傷害人者，處1年以下有期徒刑、拘役或1千元以下罰金，致重傷者，處3年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罰金。