臺灣高等法院臺南分院民事-TNHV,103,保險上易,6,20150519,1

臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度保險上易字第6號
上 訴 人 新光產物保險股份有限公司臺南分公司
法定代理人 簡忠衛
訴訟代理人 黃正男 律師
被 上訴 人 張譽齡
訴訟代理人 江亞倫
王朝揚 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年8月28日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度保險字第9號）提起上訴，本院於104年5月5日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、被上訴人主張：伊前雇主煥騏實業社於民國（下同）99年間為要保人，伊為被保險人，向上訴人投保新光產物團體傷害保險，保單號碼99ASPLX20250（下稱系爭保險契約），保險期間自99年10月20日起至100年10月20日止，保額新台幣（下同）300萬元。

嗣伊於100年3月19日零時許騎乘機車發生車禍，致頭部外傷併身體多處擦傷，有意識喪失或失憶之現象，經台南市永康區奇美醫院急診進行初步敷藥及電腦斷層掃描後，同日即返家休息。

同年月22日伊因感覺頭暈等症狀，乃至同市區榮民醫院（後改制為高雄榮民總醫院臺南分院，下稱高雄榮總臺南分院）住院治療至同年4月11日。

同年月22日、29日伊發生兩次大抽搐，併有反應遲鈍，記憶力減退，工作時發生頭暈及失神等情形，故自同年5月2日起，多次至台灣基督教長老教會新樓醫療財團法人臺南新樓醫院（下稱新樓醫院）神經內科門診就診，經診斷罹有癲癇症後，伊規律服用抗癲藥物控制，惟病情未見起色，每週仍有一次以上發作。

伊於本件車禍事故發生前未曾有任何癲癇病史，亦未曾有任何癲癇就醫紀錄，既於保險期間發生保險事故，且所受傷害依系爭保險契約附表所列「殘廢程度與保險金給付表」註1-3項「外傷性癲癇」障害等級審定說明⑴之約定，適用第3級障害等級之給付標準。

爰依系爭保險契約之約定，請求上訴人給付保險金240萬元本息等語。

原審判命上訴人應給付120萬元本息，駁回被上訴人其餘之訴；

被上訴人就敗訴部分未聲明不服而確定，上訴人對其敗訴部分提起上訴。

被上訴人答辯聲明：上訴駁回。

二、上訴人則以：被上訴人發生本件車禍後，經奇美醫院與高雄榮總臺南分院診療之病歷摘要內容，皆記載其車禍受傷當時頭部外傷僅導致腦震盪，並無腦出血之症狀，亦無顱骨骨折及不正常的腦室擴張或異物入侵之傷害。

被上訴人另於同年6月24日亦曾發生車禍事故，在郭綜合醫院住院治療至同年7月11日，該院所作之電腦斷層攝影報告內容亦無腦損傷等症狀。

依上開醫院病歷摘要及護理紀錄呈現，被上訴人在無癲癇發作時，可以自行走動，且無意識障礙之問題，其之前做文書工作，也只是想換工作，並不符合1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之程度，實難確認被上訴人之癲癇發作原因為本件車禍所致。

又被上訴人於101年3月8日因癲癇發作跌倒受傷，於高雄榮總臺南分院急診時，由其配偶代向主治醫生主述有多年癲癇病史，亦可知癲癇應非本件車禍致頭部外傷後始造成，奇美醫院亦認為其癲癇應與100年3月19日車禍無關等語，資為抗辯。

上訴聲明：⒈原判決不利於上訴人部分廢棄。

⒉上廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

三、兩造不爭執之事項：㈠被上訴人任職煥騏實業社期間，煥騏實業社為所屬員工投保團體傷害保險，以煥騏實業社為要保人，被上訴人為被保險人，向上訴人投保新光產物團體傷害保險，保單號碼99ASPLX20250，保險期間自99年10月20日起至100年10月20日止，保額300萬元。

㈡被上訴人自84年3月起，至100年3月止，均無符合國際疾病分類代碼ICD-9-CM（345）癲癇之就診紀錄。

㈢被上訴人騎乘機車於100年3月19日行經臺南市永康區鐵路旁時，與自小客車發生擦撞，人車倒地，受有肩部挫傷、手挫傷、膝挫傷、右眼挫傷併前房出血及頭部外傷等傷害，經路人送至永康奇美醫院急診，同日出院。

㈣被上訴人於本件車禍3日後，即100年3月22日，前往永康榮民醫院住院治療，至同年4月11日出院。

㈤被上訴人自100年5月2日起，多次至新樓醫院神經內科門診就診，主述車禍後於同年4月22日、29日有癲癇發作，並合併有反應遲鈍，記憶力減退，工作時發生頭暈及失神等情形，經該醫院診斷罹有癲癇症後，規律服用抗癲藥物控制。

㈥被上訴人於100年6月24日又發生車禍，經送往台南市郭綜合醫院就診，住院至同年7月11日。

㈦被上訴人於101年3月8日，因癲癇發作跌倒受傷，經送至高雄榮總臺南分院急診，於住院期間仍有多次癲癇發作，嘔吐等症狀，同年3月19日出院。

㈧被上訴人於102年3月27日至同年4月8日因時常癲癇發作至郭綜合醫院住院治療。

上開各情，有新光產物團體傷害保險保單，行政院衛生署中央健康保險局102年5月21日健保南字第0000000000號函，永康奇美醫院診斷證明書，永康榮民醫院出院病歷資料，台灣基督教長老教會新樓醫療財團法人臺南新樓醫院103年6月10日新樓一字第0000000號函、診斷證明書，郭綜合醫院出院病歷摘要，高榮臺南分院診斷證明書等附卷可稽（見原審補字卷第8-14頁；

原審保險字卷第26、89、90、95、113、175、176頁），且為兩造所不爭，均堪信為真實。

四、兩造爭執之事項：㈠被上訴人所罹癲癇症是否係100年3月19日該次車禍傷害所致？㈡若是，被上訴人所罹癲癇症是否符合系爭保險契約附表即「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4項所約定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之情形？

五、本院之判斷：㈠被上訴人之癲癇病症確係因100年3月19日車禍事故導致：⒈按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

，保險法第131條定有明文。

次按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），即其事故之發生為外來、偶然而不可預見。

意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如已提出相關之證據，證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡符舉證責任之原則（最高法院103年度台上字第1465號、102年度台上字第1023號、96年度台上字第28號等民事判決意旨參照）。

又系爭保險契約第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。

前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」

。

查，本件被上訴人主張其於100年3月19日車禍事故致罹有癲癇症，業據其提出診斷證明書為證（見原審補字卷第13-14頁），惟上訴人抗辯被上訴人之癲癇病應非本件車禍致頭部外傷後始造成，則依上開說明，被上訴人自應就其抗辯之事實，負舉證證明之責。

⒉經查：⑴原審函詢行政院衛生署中央健康保險局，有關被上訴人於100年3月以前之就醫紀錄明細表事項，中央健康保險局以102年5月21日健保南字第0000000000號函覆原審稱：「經查無符合有關張君自83年3月起至100年3月國際疾病分類代碼ICD-9-CM（345）癲癇之就診紀錄」，有行政院衛生署中央健康保險局102年5月21日健保南字第0000000000號函等附卷可稽（見原審保險字卷第26頁）。

按諸常理，若被上訴人於投保前即患癲癇症，每週有一次以上發作，病情頗重，必然有長期就醫服藥控制之紀錄，依上開函文，足證被上訴人主張於車禍事故前確實未曾有癲癇病症，堪予採信。

⑵依不爭執事項㈠至㈣所示，被上訴人於100年3月19日系爭保險契約保險期間發生車禍事故，嗣至永康奇美醫院急診，該院急診病歷記載：「Medical illness：No m-ajor systemic disease（無主要全身性疾病）」。

嗣於車禍3日後，即100年3月22日因本件車禍導致頭暈噁心等症狀，至永康榮民醫院住院治療至同年4月11日，該出院病歷摘要記載：「According to the statementof patient himself and medical record，the 34ye-ars old male patient was robust in the past.Hesuffered from motor traffic accident on March 19and then hevisited our ER for help.HEAD injury with brain concussion…（根據病患陳述及醫療紀錄，病患為34歲男性，過去身體強健，因3月19日車禍至本院急診尋求幫忙，頭部外傷合併腦震盪）。」

由上開病歷記載中均未提及被上訴人有癲癇病史（見原審保險字卷第95、121頁）。

⑶次查，依不爭執事項㈤至㈧所示，被上訴人自100年5月2日至新樓醫院神經內科門診就診，主述車禍後於100年4月22日及同年月29日發生兩次大發作抽搐，並合併有反應遲鈍，記憶力減退，工作時發生頭暈及失神的情形，開始建議抗癲癇藥物（Dilantin）服用，之後頻繁大發作及小發作之抽搐，於100年6月加上第二種抗癲癇藥物（Trileptal），101年1月再加上第三種抗癲癇藥物（Keppra）。

嗣被上訴人於101年3月8日至同年月19日因為癲癇發作受傷，至高雄榮總臺南分院住院，另於102年3月27日至同年4月8日因時常癲癇發作至郭綜合醫院住院治療等情，有台灣基督教長老教會新樓醫療財團法人臺南新樓醫院103年6月10日新樓醫字第0000000號函在卷可參（見原審保險字卷第175頁），堪認被上訴人於100年3月19日車禍後，於同年5月2日始經新樓醫院診斷罹有癲癇症，嗣後並因癲癇症發作而反覆就醫。

⑷又被上訴人於同年6月24日騎乘機車因癲癇症發作跌倒經送往郭綜合醫院急診，該院出院病歷摘要記載：「This 35y/o male had past history of seizure withregular medicine control（這個35歲男性過去有癲癇病史並規律藥物控制）」，有出院病歷摘要附卷可佐（見原審保險字卷第89頁），應係指被上訴人於100年5月2日經新樓醫院診斷罹有癲癇症後規律服用抗癲癇藥物控制，難以據此推論被上訴人於100年3月19日車禍前即有癲癇症狀。

⑸至上訴人主張被上訴人於101年3月8日至同年月19日因為癲癇發作受傷，經其配偶送至高榮臺南分院住院，該院住院治療病歷記載「According to the statementof patient and his wife, he had seizure historyfor many years.（根據病人及其太太陳述，病人罹患癲癇症已數年）」，醫師就其業務上記載病患陳述其病史或身體狀況，並以此根據評估病患、選擇適切之治療方式，是若非透由病患或其家屬向醫師說明，醫師實難於未經問診之下即得以憑空撰寫患者之病況，如填載有誤，醫師亦會因此受有法律責任之虞，是醫師自會謹慎，足證該段病史之記載可信云云。

然查，①如上開所述，被上訴人於100年3月19日車禍事故以前，並無癲癇病史，苟若有多年病史，於發作時甚為危險，非送醫無法自行舒緩回復，何以過去17年來，未曾有任何就醫紀錄。

本件車禍發生後之同年5月2日，被上訴人始因癲癇病症至新樓醫院、郭綜合醫院陸續就診或住院治療，則前開病歷記載「many years」，應有誤會，堪予認定。

②原審囑託奇美醫院鑑定被上訴人車禍與癲癇之關係，奇美醫院函覆：「一、依病歷記載不足以判定100年3月19日的車禍可導致癲癇症，但依101年3月8日高雄榮總台南分院住院病歷記載，張先生有多年癲癇病史，應與100年3月19日車禍無相關。」

，有奇美醫院102年10月14日(102)奇醫字第5297號函（見原審保險字卷第161、162頁），惟該函附病歷摘要依據高雄榮民總醫院臺南分院101年3月8日住院病歷記載被上訴人有多年癲癇病史，認其所罹癲癇症應與100年3月9日車禍無相關等語，依前段之說明，自難採信。

③綜上，上訴人據前揭有誤之病歷記載及上開奇美醫院之病歷摘要抗辯被上訴人於100年3月19日車禍前即罹患癲癇病症，並非可採。

⑹再酌以：①原審函請新樓醫院鑑定被上訴人100年3月19日車禍事故是 否可能致成癲癇症，鑑定結果：「成人發作的癲癇比較常見的致病原因包括了頭部外傷、腦部感染、腦瘤及腦血管疾病等。

此病人（即原告）在青少年時期並沒有癲癇的紀錄，根據病史，他是發生頭部外傷1個月後才開始有癲癇的發生，即使腦部電腦斷層未出現感染、腫瘤或腦血管疾病，仍可以合理推斷可能是腦部外傷造成之癲癇症」，及本院函請國立成功大學醫學院附設醫院鑑定被上訴人病情，該院函覆：「㈠依病人之病歷記載，被上訴人是因為車禍致外傷性癲癇」，有新樓醫院103年6月10日新樓一字第1032028號函及國立成功大學醫學院附設醫院104年1月5日成附醫外字第0000000000號函附卷可稽（見原審保險字卷第175、176頁，本院卷第46、47頁）。

②又奇美醫院102年10月28日(102)奇醫字第5509號函，亦指出「要判定張先生之癲癇症是否達到雖經過充分治療，每週仍有1次以上發作，只能由原診治醫師依其專業及長期觀察藥效反映才能判定，本院無法完成該項鑑定」（見原審保險字卷第164、165頁）。

③依不爭執事項㈤所示，被上訴人多次至新樓醫院神經內科門診治療癲癇症，該院不僅就病歷資料做判斷，就臨床判斷亦有多次，顯見其鑑定報告有相當之可信度。

則上訴人仍主張依相關醫學報告，外傷性癲癇好發原因多為腦損傷、顱內出血、顱骨骨折壓迫腦組織傷害或腦水腫等症狀，惟被上訴人車禍後之腦部電腦斷層並未發現腦部出血，實難確認其癲癇發作原因為100年3月19日車禍事故所致云云，顯不足採。

⑺綜上所述，被上訴人既於100年3月19日車禍發生以前，並無癲癇病史，於車禍發生後同年5月2日經新樓醫院診斷罹患有癲癇症，故被上訴人之癲癇病症確係因該次車禍事故導致。

㈡被上訴人因100年3月19日車禍致有癲癇，已如前述，被上訴人據此主張其癲癇症已達系爭保險契約附表所列殘廢程度之一者，惟上訴人否認，並以前詞置辯，經查：⒈系爭保險契約第7條約定：「殘廢保險金的給付：被保險人於本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。

但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」

；

附表項次1-1-4：「殘廢程度：中樞神經系統機能遺存顯著障害。

終身祇能從事輕便工作者。

殘廢等級：7。

給付比例：40％。」

；

註1-3：「『外傷性癲癇』障害等級之審定：癲癇發作，同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞，即成癲癇性精神狀態者，依附註1-1原則審定之。

癲癇症狀之固定時期，應以經專科醫師之治療，認為不能期待醫療效果時，及因治療致症狀安定者為準，不論其發作型態，依下列標準審定之：⑴雖經充分治療，每週仍有1次以上發作者：適用第3級。

⑵雖經充分治療，每月仍有1次以上發作者：適用第7級。

」，有上訴人團體傷害保單附卷可稽（見原審補字卷第10、11頁）。

⒉上訴人主張本院函請國立成功大學醫學院附設醫院鑑定被上訴人失能程度，該院僅以奇美醫院與高榮臺南分院的病歷資料做鑑定，被上訴人並未親身前往診察，該鑑定結果恐有失準，又該院鑑定報告書僅列結果，未見有何判定被上訴人癲癇發作之頻率、是否充分治療之依據、理由，該院是否將被上訴人本身之疾病問題排除，未見說明，尚屬可議云云，經查：⑴本院於103年11月27日函請國立成功大學醫學院附設醫院鑑定，該院於104年1月5日函覆：「㈡因病人之外傷性癲癇經藥物控仍有發作，已達專科醫生治療後，認定不能期待醫療效果及因治療症狀安定。

㈢依病人之癲癇情況，符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祉能從事輕便工作者」之失能狀態。」

⑵原審於102年10月3日函請奇美醫院鑑定被上訴人病情，奇美醫院於102年10月14日函覆：「二、無法判定張先生之癲癇是否達於『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作』或『中樞神經系統機能遺存顯著障害。

終身祇能從事輕便工作者』，應由該院診治醫生判定為宜。」

，於102年10月28日再函覆「要判定張先生之癲癇症是否達到雖經過充分治療，每週仍有1次以上發作，只能由原診治醫師依其專業及長期觀察藥效反映才能判定，本院無法完成該項鑑定。」

⑶嗣原審於102年11月4日函請被上訴人門診治療癲癇病症之新樓醫院鑑定，新樓醫院於103年6月10日函覆：「根據這兩年的門診追蹤，此病人目前接受三種抗癲癇藥物治療，規律服用藥物後，每週仍有1次以上的癲癇發作，實應到達『中樞神經系統機能遺存顯著障礙』。

另因為此病人癲癇發作頻繁，為了安全的考量，建議從事輕便工作。」

上開各情，有國立成功大學醫學院附設醫院104年1月5日成附醫外字第0000000000號函，奇美醫療財團法人奇美醫院102年10月28日（102）奇醫字第5509號、102年10月28日（102）奇醫字第5509號函，台灣基督教長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院103年6月10日新樓一字第1032028號函，附卷可稽（見本院卷第46、47頁，原審保險字卷第161、162、164、165、175、176頁），查新樓醫院曾門診被上訴人2年，開出三種藥物治療被上訴人，其上開鑑定應屬專業可信，而成大醫院係根據被上訴人在奇美、新樓醫院之所存相關病歷，作綜合判斷，亦屬可信。

足證被上訴人癲癇之失能狀態，已經充分鑑定，顯已達系爭保險契約附件項次1-1-4：「殘廢程度：中樞神經系統機能遺存顯著障害。

終身祇能從事輕便工作者。

殘廢等級：7。

給付比例：40％。」

，依不爭執事項㈠所示，系爭保險契約保額為300萬元，依約上訴人應給付被上訴人之殘廢保險金為120萬元（300萬元40％＝120萬元），上訴人抗辯國立成功大學附設醫院之鑑定報告有疑云云，為不足採。

⒊按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」

保險法第34條定有明文。

系爭保險契約第17條亦有約定。

查被上訴人前向上訴人申領保險給付，經上訴人以101年8月31日（101）新產傷健簡字第309號函拒絕給付，有該函文在卷可參（見原審補字卷第15頁），該函記載被上訴人同意上訴人以殘廢條款1-1-4之等級給付保險金，惟上訴人寄送賠款同意書後，被上訴人來電並轉由友人告知不同意以協議方式給付保險金…等語，堪認被上訴人至遲於101年8月30日前已備齊證明文件通知上訴人給付保險金，上訴人應於15日內即101年9月14日前給付之，逾期應給付按年利率百分之10計算之遲延利息。

4.綜上所述，被上訴人癲癇症之失能狀態，符合系爭保險契約附件第1-1-4項次：殘廢第7等級，上訴人應依約給付保險金120萬元本息。

六、從而，被上訴人依系爭保險契約，請求上訴人給付120萬元及自101年9月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

原審就上開准許部分，為上訴人敗訴之判決，並依兩造之聲請為准、免假執行之宣告，核無不合。

上訴論旨就此部分，仍執陳詞，指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據資料，核與本件判決結果不生影響，爰不依一一論述，併此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 5 月 19 日

民事第三庭 審判長法 官 吳上康

法 官 蔡孟珊

法 官 王浦傑
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 5 月 20 日

書記官 蔡振豐