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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度保險上易字第7號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許崑寶
陳禹安
上 一 人
複 代 理人 王龍鎮
被 上 訴人 趙○○
法定代理人 趙志文
陳琬萍
訴訟代理人 何永福 律師
複 代 理人 嚴天琮 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年11月6日臺灣嘉義地方法院第一審判決（103年度保險字第9號）提起上訴，本院於104年4月28日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人於原審起訴主張：㈠訴外人即被上訴人之父甲○○以被上訴人為被保險人，於民國（下同）98年11月17日向上訴人投保「國泰人壽安心保住院醫療終身保險（保單號碼：0000000000號，下稱系爭住院保險）」與「國泰人壽手術醫療終身保險（保單號碼：0000000000號）」等契約（下合稱系爭保險契約）。
嗣後被上訴人因自閉症於100年11月4日至102年2月28日期間，至戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）兒童心理病房進行復健治療共205次；
依系爭保險契約之約定，上訴人須理賠被上訴人⑴新全意住院附約住院日額保險金：10計畫，每日新臺幣（下同）1,300元；
⑵住院保險金：住院第30日以前每日2,000元，第31日起每日4,000元；
⑶出院療養保險金：每日1,000元。
而上訴人已於102年5月16日依前開約定給付被上訴人共1,241,420元。
㈡被上訴人另於102年3月1日起至103年4月30日期間，再至嘉基醫院兒童心理病房進行復健治療共120次。
依系爭保險契約之約定，上訴人應給付被上訴人之保險金如下：1.住院保險金共42萬元：依系爭住院保險契約第12條第1項第1、2款約定，被上訴人得請求上訴人給付住院保險金日額，前30日每日為2,000元，計為6萬元；
第31日起至第120日止共90日，每日為4,000元，計為36萬元，合計42萬元。
2.出院療養保險金共12萬元：依系爭住院保險契約第17條之約定，被上訴人得請求上訴人給付120日出院醫療保險金共12萬元。
3.依系爭「新全意住院醫療健康保險附約」第5條第1項與同條項第2款約定，被上訴人得請求上訴人給付每日1,300元之住院保險金給付，依120日核計為156,000元。
4.又依系爭住院保險契約第27條第2項約定，上訴人未於15日內給付系爭保險金，則應按年息百分之10給付約定利息。
㈢依此，上訴人因前開保險事故共應給付被上訴人696,000元；
然被上訴人於103年5月7日請求上訴人依約理賠，上訴人竟拒絕理賠，爰依系爭保險契約所衍生之請求權法律關係聲明求為判決：上訴人應給付被上訴人696,000元，及自103年5月23日起至清償日止，按年息百分之10計算利息之判決（原審判命上訴人應如數給付被上訴人上開金額本息，上訴人不服，提起本件上訴，被上訴人答辯聲明：上訴駁回）。
二、上訴人則以下列等語，資為抗辯：㈠被上訴人之系爭住院情形，並不符合系爭保險契約所約定「住院」之要件，上訴人自無給付保險金之義務：臺灣高等法院台中分院（下稱台中高分院）認依國泰新住院醫療終身健康保險契約條款第4條第5項約定，足證須醫師本於專業之判斷，認依病人之病情，非住院將無法或難以治療，或無法判知是否有康復之可能，基於治療、控制病情之目的確有住院之必要，並有實際在醫院接受治療者，始符合該條之規定，而得據以請求保險金，非謂只要經醫院同意住院即得據以請求給付保險金。
系爭住院保險之保險單條款第4條第5項與新全意住院醫療健康保險附約之保險單條款第2條第10項所稱之「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
而前開所稱「入住醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知理解，應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂；
故僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義，且亦悖於一般民眾之普遍認知。
而依全民健康保險醫療辦法第13條規定，保險對象住院期間，若欲離院尚須請假，且晚間亦應居住於醫院，足證所謂「住院」應僅指入住醫院並過夜者而言。
而依被上訴人所提出診斷書之記載，並未記載入住醫院共幾天，被上訴人既未入住醫院，顯不符合系爭保險契約約定，上訴人自無給付住院醫療保險金之義務。
㈡嘉基醫院103年10月15日函說明，被上訴人所求診之星愛兒心日間病房並無留宿治療之設備與措施，亦即被上訴人所求診之病房科別根本就無法容留病人住院，此與精神科病人因醫師考量病人社會適應能力而讓精神病患者在白天接受醫院治療，晚上回歸家庭生活的狀況不同，故被上訴人既然所求診科別根本就無法容留病人住院，自無比附援引之解釋空間；
縱認被上訴人符合系爭約定之住院，然被上訴人住院經嘉基醫院回函確認為半日出席，則被上訴人復健治療120次，每次為半日，故住院日數應以60日計，從而，被上訴人可請求理賠之金額亦應為378,000元。
然上訴人之前已誤付1,241,420元予被上訴人，爰以其中615,750元與被上訴人請求之金額抵銷，不足部分之237,750元，爾後再由被上訴人得請求上訴人給付之保險金扣回（上訴聲明：原判決廢棄；
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回）。
三、兩造不爭執之事實：㈠訴外人甲○○以被上訴人為被保險人，於98年11月17日向上訴人投保「國泰人壽安心保住院醫療終身保險」（保單號碼：0000000000號，以下簡稱住院保險）與「國泰人壽手術醫療終身保險」（保單號碼：0000000000號）。
㈡被上訴人嗣因自閉症於100年11月4日起至102年2月28日止，至嘉基醫院兒童心理病房進行復健治療共205次。
上訴人因而理賠被上訴人新全意住院附約住院日額保險金、安心住院醫療終身住院醫療保險金、出院療養保險金共1,241,420元。
㈢被上訴人復於102年3月1日起至103年4月30日止，再至嘉基醫院兒童心理病房進行復健治療共120次。
四、兩造爭執之事項：㈠被上訴人至嘉基醫院進行復健治療，是否符合系爭保險契約所定「住院」之要件？如是，上訴人應給付被上訴人之保險金額為若干？㈡若上訴人應給付系爭保險金，上訴人以前次可給付保險金（即應以半日計算）主張抵銷，有無理由？
五、得心證之理由：㈠兩造爭執事項(一)部分：被上訴人主張：其再至嘉基醫院兒童心理病房進行復健治療共120次，依系爭保險契約之約定，上訴人應給付被上訴人保險金696,000元，及自103年5月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息等語，惟為上訴人所爭執，並以前詞抗辯。
經查：1.按保險人於承保危險事故發生時，依其承保之責任，負擔賠償之義務；
被保險人，於保險事故發生時，遭受損害，則對保險人享有賠償請求權，保險法第2條及第4條分別定有明文。
次按系爭保險契約所稱之「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
被保險人於本契約有效期間內因系爭保險契約第4條約定之疾病而住院診療、門診診療時，上訴人以保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」為準，依本契約約定給付各項保險金，有卷附國泰人壽安心保住院醫療終身保險單條款第4條、第5條之約定可稽（見原審卷第18頁背面）。
另按兩造於國泰人壽新全意住院醫療健康保險附約第2條所約定之「住院」與前開住院之意義相同；
又同附約第3條之約定，亦書有：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病而住院診療時，本件上訴人按該被保險人所投保之計畫別為準，依本附約約定給付各項保險金」，亦有國泰人壽新全意住院醫療健康保險附約在卷可憑（見原審卷第45頁）。
依上可知，被保險人即被上訴人若符合前開「經醫師診斷因疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」等情事者，即符合系爭保險附約所稱「住院」，並對上訴人享有給付保險金之請求權。
2.保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；
如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；
又定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定（最高法院94年度台上字第1809號判決參照）。
又按保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；
又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號判決參照）。
3.本件被上訴人確有於自102年3月1日至103年4月30日之期間，至嘉基醫院兒童心理病房進行復健治療共120次，被上訴人係經嘉基醫院醫師診斷為「嬰幼兒自閉症」而為前開復健治療，有嘉基醫院診斷證明書可憑，且為上訴人所未爭執。
據被上訴人之「嬰幼兒自閉症」乃係因「案母表示個案自小就不太與人有視線接觸，動作及語言發展較一般孩子緩慢，被上訴人非常害怕陌生人及與母親分開，行動自我、想法固著，有需求時，多以身體動作表示，100年4月因仍無語言，遂至醫院兒心門診就診…」等情，有嘉基醫院出院病摘之病史欄病情說明（見原審卷第134頁）附卷可稽：另參嘉基醫院103年10月15日戴德森字第0000000000號覆原審函亦略稱：㈠日間病房住院須於該院辦理住院手續，並遵守相關規定，因本件被上訴人持有重大傷病卡，故住院費用為免部分負擔，亦無自費金額；
㈡個案罹患自閉症，確有住院接受治療之必要，本件被上訴人亦確於上開時間在該院辦理住院手續接受治療；
有前開函文附卷可憑（見原審卷第113至176頁）。
依此，上訴人抗辯：從被上訴人病歷觀察，被上訴人僅較沈默寡言，所謂去醫院治療都是參加一些團康活動、遊戲而已云云，尚不足採。
而此足認被上訴人確係因前開疾病經醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療，已符合系爭國泰人壽安心保住院醫療終身保險單條款、國泰人壽新全意住院醫療健康保險附約所約定「住院」之事實，並非無由。
則被上訴人就既已發生系爭保險契約所約定之前開保險事故，自得依前開保險契約約定向上訴人請求給付保險金，堪以認定。
4.上訴人雖抗辯：須醫師本於專業之判斷，認依病人之病情，非住院將無法或難以治療，或無法判知是否有康復之可能，基於治療、控制病情之目的確有住院之必要，並有實際在醫院接受治療者，始符合該條之規定，而得據以請求保險金，非謂只要經醫院同意住院即得據以請求給付保險金；
又系爭保險單條款所稱之「入住醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知理解，應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義；
另依全民健康保險醫療辦法第13條規定，保險對象住院期間，若欲離院尚須請假，且晚間亦應居住於醫院，足證所謂住院，應僅指入住醫院並過夜者而言云云；
並提出台灣高等法院台中分院103年度保險上易字第10號判決為證。
然查：⑴系爭保險契約條款之「住院」是否包括「日間留院」，核屬保險契約解釋之問題，依上說明，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；
又即使依系爭保險契約條款所約定「住院」之定義有疑義時，亦應以有利於被保險人即被上訴人之解釋為原則；
且系爭保險契約為定型化契約，有前開保險單與所附保險單條款附卷可憑，則對系爭保險契約之解釋，雖應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用；
如尚有疑義時，亦應為有利於被保險人之解釋，此均為民法所規定意思表示或契約解釋方法之特別規定。
而經本院核閱系爭保險契約之約定條款以觀，皆未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜、或以醫院為生活起居之場所」，或謂此「住院」定義須以中央衛生主管機關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準，或區分日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院而有不同給付方式等情，有前開保險單與所附保險單條款在卷可憑；
上訴人此抗辯，已非可採。
⑵依前開嘉基醫院103年10月15日戴德森字第0000000000號函覆，被上訴人因罹患嬰幼兒自閉症，確有住院接受治療之必要（見原審卷第113頁），而被上訴人亦確於上開時間在該院辦理住院手續接受治療，有上開住院許可證、住院同意書等附卷可憑，已如前述；
況上訴人所舉出台中高分院辦理該案之判決理由內，尚有詳細說明：「…醫囑改門診治療相符，故上訴人抗辯：自…起即無再住院接受治療之必要，…不得請求保險金之請求，自屬可採。」
等情形，已說明該院判決實際仍依「醫囑」決定是否必須住院乙情（見原審卷第82至90頁），尚無上訴人所陳之「非謂只要經醫院同意住院即得據以請求給付保險金」之情形；
而本件為嬰幼兒罹自閉症之情形，是否住院仍應依醫師之診斷為準，此外，上訴人復未舉證被上訴人已無住院之必要或醫師之決定住院有誤診之情形，上訴人之抗辯尚難遽採為有利於其之認定。
⑶又「…㈢依全民健康保險醫療辦法第13條規定：保險對象住院後，不得擅自離院。
因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意…，始得請假外出。
晚間不得外宿。
未經請假即離院者，視同自動出院。
依上開規定，保險對象住院期間，應24小時於院內接受診療照顧，晚間不得外宿。
…依『全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準』規定，保險對象於該病房日間住院治療屬住院。
㈣綜上所述，於本保險相關規定中，趙姓保險對象於嘉基醫院星愛兒心日間病房，進行日間住院治療應屬住院」等情，業經衛生福利部中央健康保險署以104年3月16日健保南字第0000000000號函覆本院在卷可稽（見本院卷第81之1頁）。
基此可見即使依「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」之規定，保險對象於該病房日間住院治療，仍屬住院；
上訴人抗辯：此「住院」定義須以中央衛生主管機關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準，並依前開全民健康保險醫療辦法第13條規定（保險醫事服務機構依第11條及前條規定，於保險憑證上登錄後，應於24小時內，將之上傳予保險人備查。
但有不可抗力或經保險人同意之特殊情況者，不在此限），上訴人自無給付住院醫療保險金之義務云云，於此尚有誤會。
5.上訴人又抗辯：嘉基醫院103年10月15日函說明，被上訴人所求診之星愛兒心日間病房並無留宿治療之設備與措施，亦即被上訴人所求診之病房科別根本就無法容留病人住院，此與精神科病人因醫師考量病人社會適應能力而讓精神病患者在白天接受醫院治療，晚上回歸家庭生活的狀況不同，故被上訴人既然所求診科別根本就無法容留病人住院，自無比附援引之解釋空間云云。
惟為被上訴人堅決否認。
且查，被上訴人係因「嬰幼兒自閉症」而須接受治療，已據上開嘉基醫院103年10月15日函說明；
又本件精神醫療方式，殆與傳統醫療方式不同，尚須透過醫師、護理師、精神科心理師及社工等團隊進行照護，有上開嘉基醫院之日間病房簽到表、病歷、急診記錄、上述出院病摘（見原審卷第134頁）、精神科記錄、初步住院診療計劃說明書、住院許可證、長期醫囑、住院同意書、精神科心理衡鑑治療轉介及報告單、兒童日間病房住院評估表等附卷可稽；
是以被上訴人之治療情形：「個案因上開疾病入院治療，入院後提供及擬定個別教育計劃、行為訓練，經訓練後個案之語言表達及社交互動增加，情緒穩定度及哭鬧情形也有改善。
因於幼稚園適應狀況可，故於今日辦理出院」，有嘉基醫院精神科記錄單張附卷可稽（見原審卷第157頁反面）。
是上訴人以兒心病房未設置病床，且治療時間短暫等為由，否認被上訴人之病情暨住院及醫護人員等之醫療行為，被上訴人到院一次只有半天，縱認被上訴人符合「住院」之規定，亦應一次以「半天」計算；
且依被上訴人所提出診斷書記載，並未記載入住醫院共幾天，被上訴人既未入住醫院，顯不符合系爭保險契約約定；
又本件並未收取日間留院之危險保費，依據保險對價平衡原則，未收保費就無承擔這部分之危險，被上訴人不得請求日間留院之理賠云云，均屬誤解。
6.復按系爭國泰人壽安心保住院醫療終身保險單條款第12條、17條、27條已約定：被保險人於本契約有效期間內因疾病，而於醫院接受住院治療者，本件上訴人應按下列約定給付「住院醫療保險金」：一、被保險人同一次住院治療在30日（含）以內者，按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」乘以被保險人實際住院日數，給付「住院醫療保險金」；
二、被保險人同一次住院治療在31日（含）以上者，則按下列2目計得金額之總和給付「住院醫療保險金」：1.前30日之部分係按前款約定方式計算。
2.自第31日起，則按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」的2倍乘以被保險人自第31日以後的實際住院日數。
除住院醫療保險金外，上訴人另按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」的百分之50乘以實際住院日數給付「出院療養保險金」。
上訴人公司應於收齊前開所需文件後15日內給付保險金，但因可歸責於上訴人之事由致未於前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付，有保險單暨所附國泰人壽安心保住院醫療終身保險單條款在卷可憑（見原審卷第18至21頁）。
另按兩造所訂立國泰人壽新全意住院醫療健康保險附約第5條已約定，被保險人於同一次住院得選擇按「實支實付型」或「日額給付型」之一申請保險金；
日額給付型之住院日額保險金，由上訴人按被保險人投保計畫所對應之「住院日額」乘以該被保險人實際住院日數，給付「住院日額保險金」。
同附約第18條另約定，上訴人應於收齊前開文件後15日內給付保險金，但因可歸責於上訴人之事由致未於前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付，亦有國泰人壽新全意住院醫療健康保險附約在卷可憑（見同上卷第45至47頁）。
究之並無上訴人所抗辯之半日計算方法（即住院復健治療120次，每次為半日，故住院日數應以60日計算）之情，則上訴人依約應給付之保險金額為：⑴被上訴人於102年3月1日至103年4月30日止至嘉基醫院進行復健治療120次，屬系爭保險契約所約定住院之範圍，且應以全日計算。
則前開期間內，因系爭保險事故，上訴人應給付被上訴人住院保險金42萬元、出院療養保險金12萬元、新全意住院日額保險金15萬6千元等情，已為上訴人所不爭（見原審卷第186頁）。
是被上訴人依系爭保險契約之約定，請求上訴人給付前揭保險金合計696,000元，自屬有據。
⑵又被上訴人於103年5月7日已向上訴人申請給付系爭保險金，為兩造所不爭（見原審卷第185頁），復有國泰人壽保戶服務部函（見原審卷第62頁）在卷可證，堪信屬實。
而被上訴人請求前開保險金理賠後，上訴人迄未給付系爭保險金之事實，亦為上訴人所不爭。
故被上訴人依前開保險契約之約定，請求上訴人給付前開696,000元金額自103年5月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，亦屬有據。
㈡兩造爭執事項(二)部分：上訴人抗辯：縱認被上訴人符合系爭約定之住院，然被上訴人住院經嘉基醫院回函確認為半日出席，則被上訴人復健治療120次，每次為半日，故住院日數應以60日計，則被上訴人可請求理賠之金額應僅為378,000元；
然上訴人前已誤付1,241,420元予被上訴人，爰以其中615,750元與被上訴人請求之金額抵銷云云，仍為被上訴人所爭執。
且查：1.上訴人所為前揭抗辯：並非系爭契約所約定，已如前述，並有前開保險單與所附附約條款附卷可憑；
上訴人此部分計算方法，洵屬無據。
2.又按債務之抵銷，以雙方當事人互負債務為必須具備之要件，若一方並未對他方負有債務，他方尚無得主張抵銷之可言（最高法院95年度台上字第457號判決參照）。
被上訴人因自閉症於100年11月4日起至102年2月28日止，至嘉義基督教醫院兒童心理病房進行復健治療共205次，上訴人因而給付被上訴人新全意住院附約住院日額保險金、安心住院醫療終身住院醫療保險金、出院療養保險金共1,241,420元，業如前述；
上訴人抗辯：被上訴人住院每次為半日，故上訴人前已誤付1,241,420元予被上訴人云云，依其所述，自非有據。
是上訴人對被上訴人既無債權存在，其以615,750元與被上訴人請求之金額抵銷云云，尚屬無據。
六、綜上所述，被上訴人主張其因前開疾病經醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療，已符合系爭保險契約及附約所約定「住院」之事實，即無不合；
從而，被上訴人依系爭保險附約即保險單條款約定之法律關係，請求上訴人給付696,000元，及自103年5月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由。
原審判命上訴人如數給付上開金額本息，並依兩造之聲請，分別諭知相當之擔保金額而為准、免假執行之宣告，於法並無違誤。
上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造所為之其他攻擊、防禦及舉證，核與本件判決結果不生影響，毋庸一一論述，併予敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 5 月 12 日
民事第五庭 審判長法 官 張世展
法 官 李杭倫
法 官 莊俊華
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 5 月 14 日
書記官 歐貞妙
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