臺灣高等法院臺南分院民事-TNHV,105,保險上,6,20160804,1

臺灣高等法院臺南分院民事判決 105年度保險上字第6號
上 訴 人 王承瑋
訴訟代理人 林幸如
被上訴人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 蔡淑文律師
複代理人 郭淑慧律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國105年4月28日臺灣嘉義地方法院104年度保險字第5號第一審判決提起上訴，本院於105年7月21日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、上訴人主張：伊（原名王宗威）分別於民國（下同）88年3月19日、88年11月26日及89年2月3日與被上訴人簽立三份保險契約，依序為：國泰住院醫療終身健康保險（保單號碼0000000000，下稱系爭Ａ住院醫療保險）、國泰鍾愛終身壽險及新溫心住院日額醫療保險附約（保單號碼0000000000，下稱系爭溫心附約）、國泰住院醫療終身健康保險（保單號碼0000000000，下稱系爭Ｂ住院醫療保險，合稱系爭3份保險契約），並已依約繳交首期及續期保險費，被上訴人亦已收受保費、交付保險單而同意承保，詎伊自102年7月16日起迄103年1月14日止，因陳舊性缺血性腦梗塞合併左側肢體偏癱（急性腦血管疾病）、第三型糖尿病及高血壓（下稱系爭病症），分別至國防醫學院三軍總醫院（住院29日）、臺北市立聯合醫院陽明院區（住院29日）、臺北市立關渡醫院（住院26日）、康寧醫院（住院14日）、汐止國泰綜合醫院（住院31日）、中國醫藥大學附設醫院臺北分院（住院6日）、衛生福利部基隆醫院（住院29日）住院治療，伊雖已備妥保險契約條款所載之必要文件，依兩造所簽立之上開保險契約約定向被上訴人請求給付保險金，卻遭被上訴人拒絕理賠。

又伊住院既係由醫師診斷認為必須住院治療，且辦妥住院相關程序，並確實於醫院接受治療，自符合溫心附約第2條第11項，Ａ、Ｂ住院醫療保險第4條第5項之「住院」約定相符，被上訴人自有依約給付住院保險金之義務。

爰依保險契約之法律關係，依據溫心附約第11條、第12條及Ａ、Ｂ住院醫療保險第11條之約定，請求被上訴人給付前揭住院日額型保險金及出院療養保險金共計2,460,000元（計算式：435,000元＋435,000元＋390,000元＋210,000元＋465,000元＋90,000元＋435,000元＝2,460,000元），及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10 %計算之利息（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服提起上訴）。

上訴聲明：㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人應給付上訴人2,460,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

二、被上訴人則以：上訴人於102年7月11日自桃園長庚醫院出院該院函覆前案（本院104年度保險上字第4號給付保險金事件、下稱系爭前案事件）病情略以：「出院時病患王君可使用四腳拐杖扶助緩慢行走，本院安排其於7月15日回診，惟病患未依約回診。」

，短短數日，同一病情，顯無於102年7月16日起再度需接續住院之必要。

又上訴人自承住院期間，由其配偶林幸如持病摘至醫療院所自費掛號，醫師應未面診病人即同意住院治療，且實際住院時間離門診時間均有相當時日，自非有住院必要性。

況上訴人於病情隱定後，未依醫囑以門診方式追蹤治療，足見確無住院必要性可言。

本件前段住院經台大醫院鑑定無住院之必要性，鑑定結果甚至指出「病人同一時間或短時間內肌力變化大，應考慮病人肌力檢測時之配合度有問題），又經再送成大醫院鑑定，亦認為無住院必要性，門診追蹤即可，上訴人請求難謂符合保險契約約定之給付要件。

另上訴人先前已經請領2,000多萬元住院給付，有浮濫住院情事，遭其他保險公司拒絕理賠，是其行使權利亦有違誠信原則，自無給付之必要等語，資為抗辯。

答辯聲明：上訴駁回。

三、兩造不爭執之事項：㈠上訴人分別於88年3月19日、88年11月26日及89年2月3日分別與被上訴人簽立系爭3份保險契約，並已依約繳交首期及續期保險費，被上訴人亦已收受保費、交付保險單而同意承保。

㈡上訴人於102年7月16日起至103年1月14日止，因系爭病症分別在國防醫學院三軍總醫院（住院29日，102年7月16日至102年8月13日）、臺北市立聯合醫院陽明院區（住院29日，102年8月15日至102年9月12日）、臺北市立關渡醫院（住院26日，102年9月16日至102年10月11日）、康寧醫院（住院14日，102年10月17日至102年10月30日）、汐止國泰綜合醫院（住院31日，102年10月31日至102年11月30日）、中國醫藥大學附設醫院臺北分院（住院6日，102年12月11日至102年12月16日)、衛生福利部基隆醫院（住院29日，102年12月16日至103年1月14日)住院，共164日。

㈢系爭溫心附約第2條第11項、系爭Ａ、Ｂ住院醫療保險第4條第5項，關於「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，「必須入住醫院診療」時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者之約定。

㈣依台北市立關渡醫院104年7月29日關行字第00000000000號函及所附病情查詢回覆單記載：上訴人於2008年12月6日發生第一次腦中風併左側肢體無力，於入本院之前本於台北市立陽明醫院復健。

於2013年9月16日至本院神經科門診求診並安排住院檢查，患者的肢體活動力在內科狀況穩定後亦顯著進步，並於2013年10月11日出院。

患者出院後，於2013年10月17日有照出院時安排回診領取藥物（長期處方），之後再無神經科回診紀錄。

㈤依康寧醫院104年7月31日（104）康醫事字第000號函及所附病歷摘要表記載：住院許可證填發日期101年3月14日，101年3月14日為純自費門診，病歷無記載病人無親自面診。

病人出院時無安排門診追蹤，因為病人居住於嘉義縣，宜於住所附近醫療院所追蹤等語。

㈥依臺北市立聯合醫院104年7月31日北市醫陽字第00000000000號函及所附病情說明表單記載：本患者於102年7月10日來本院復健門診自費就診安排住院治療，於102年9月12日出院時開立7天出院帶藥並囑咐在他院持續復健治療，並可視需求回本院追蹤治療等語。

㈦依衛生福利部基隆醫院104年7月31日基醫醫行字第0000000000號函記載：依主治醫師表示，上訴人係102年5月27日之門診許可住院，該次門診係以自費身份收費計價，因時日久遠，未明確記得上訴人有無親自面診。

另上訴人無回門診診治紀錄，一般出院皆會安排門診回診，但若未就診，則預掛門診之記錄會消除。

㈧依汐止國泰綜合醫院104年8月17日（104）汐管歷字第0000號函記載：上訴人於102年9月2日於復健科門診看診安排住院治療，因時間久遠，無法確認上訴人當時有無親自面診，該次門診以自費方式收費，住院以健保方式收費，看診目的是希望能繼續接受住院復健治療。

出院時上訴人表示要回南部醫院接受後續門診追蹤，故無安排本院之回診。

㈨依中國醫藥大學附設醫院台北分院104年8月26日104附醫北院行字第0000000000號函記載：本院神經外科李文源醫師回復，上訴人於102年5月22日為自費門診許可住院。

根據病歷住院同意書由上訴人之妻簽名，但一般都應有面診，出院應有安排門診追蹤並但病人無回診。

㈩假如上訴人請求住院並給付醫療保險金，依保險契約計算的結果，如上訴人符合住院治療要件，被上訴人應給付上訴人2,460,000元。

上訴人在上開住院期間，均由其配偶（林幸如）持病歷摘要以自費門診方式，代替上訴人至其他醫院掛診，由醫師先開立住院許可單，等到有病床之後再實際入住。

四、兩造爭執之事項：㈠上訴人於上開醫院住院期間，是否符合系爭3份保險契約所約定「必須入住醫院診療」之要件？㈡上訴人請求被上訴人給付2,460,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，有無理由？

五、得心證之理由：㈠上訴人於上開醫院住院期間，是否符合系爭3份保險契約所約定「必須入住醫院診療」之要件？⒈查依兩造不爭執之事實㈠、㈡所示，兩造別於88年3月19日、88年11月26日及89年2月3日簽立系爭Ａ、Ｂ住院醫療健康保險、系爭溫心附約，並已依約繳交首期及續期保險費，被上訴人亦已收受保費、交付保險單而同意承保。

上訴人因97年12月6日、98年10月1日及101年11月9日併發腦中風，且造成系爭病症，致上訴人分別至國防醫學院三軍總醫院、臺北市立聯合醫院陽明院區、臺北市立關渡醫院、康寧醫院、汐止國泰綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院臺北分院、衛生福利部基隆醫院住院共計164日等情，並有保險契約、診斷證明書、病歷資料等件為證（見原審卷㈠第11至35頁、75至237頁、卷㈡第3至31、42至233頁、卷㈢第34至41、44至49、83至231頁），自堪信此部分為真實。

⒉又依兩造不爭執之事項㈢所示，系爭溫心附約第2條第11項、系爭Ａ、Ｂ住院醫療保險第4條第5項之約定，「住院」既均係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，「必須入住醫院診療」時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者而言（見原審卷㈠第14、22頁）。

是認依上開約定，被保險人苟無「必須入住醫院診療」之情事，縱經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，仍不符合請領本件保險給付之要件。

⒊上訴人雖先後有於國防醫學院三軍總醫院、臺北市立聯合醫院陽明院區、臺北市立關渡醫院、康寧醫院、汐止國泰綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院台北分院、衛生福利部基隆醫院住院治療之事實，惟經原審法院函詢各該醫院關於上訴人係何日之門診許可住院？該次門診係健保或自費？上訴人有無親自面診？上訴人於出院時有無安排門診追蹤？若有，上訴人有無回門診？若無安排門診，未安排之理由為何等節，各據上開醫院答覆如兩造不爭執之事項㈣至㈨所示，及如國防醫學院三軍總醫院104年8月5日院三醫勤字第0000000000號函記載：原告102年7月16日至102年8月13日之住院，係102年6月3日門診安排，該次門診係自費，因年代久遠，不復記憶是否病人親自到診。

出院時有安排102年8月20日回診，但病人當日未前來等語（見原審卷㈢第52頁），又依兩造不爭執之事項所示，上訴人在上開住院期間，均由其配偶（林幸如）持病歷摘要以自費門診方式，代替上訴人至其他醫院掛診，由醫師先開立住院許可單，等到有病床之後再實際入住乙節，並為上訴人於原審自承（見原審卷㈢第16、70頁），況上訴人於三軍總醫院住院日期（102年7月16日至102年8月13日），係於102年6月3日以自費門診安排住院，其時上訴人尚在台北市立聯合醫院陽明院區住院中（即系爭前案事件102年5月16日至102年6月10日），上訴人於台北市立聯合醫院住院日期（102年8月15日至102年9月12日），係於102年7月10日以自費門診安排住院，其時上訴人尚在桃園長庚醫院住院中（即系爭前案事件102年6月10日至102年7月11日；

上訴人於台北市汐止國泰綜合醫院住院日期（102年10月31日至102年11月30日），係於102年9月2日以自費門診安排住院，其時上訴人尚在台北市立聯合醫院陽明院區住院中；

上訴人於中國醫藥大學附設醫院台北分院住院日期（102年12月11日至102年12月16日），係於102年5月22日以自費門診安排住院，其時上訴人尚在台北市立聯合醫院陽明院區住院中（同上）；

上訴人於衛生福利部基隆醫院住院日期（102年12月16日至103年1月14日），係於102年5月27日以自費門診安排住院，其時上訴人尚在台北市立聯合醫院陽明院區住院中（同上），有系爭前案事件民事判決、台北市立關渡醫院、康寧醫院、台北市立聯合醫院、衛生福利部基隆醫院、國防醫學院三軍總醫院、汐止國泰醫院綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院台北分院、桃園長庚紀念醫院附卷可稽（見原審卷㈢第33至41、43至46、48至50、52、53、55至57、82頁、卷㈣第261至283頁），足見上訴人大部分均未親自面診即經許可住院，甚至開立住院許可證時間離正式住院相隔甚久，是認各醫院並非以上訴人住院時之病情為診斷之依據，顯與一般確有住院必要病患之住院情形不同，自難以各醫院預先許可住院之情事，遽以認定上訴人確有「必須入住醫院診療」之情事，至上訴人雖稱應尊重判斷醫師之判斷云云，惟上訴人密集至各醫院預先自費門診安排住院，此舉自係以人為方式達以住院目的，尚難以此資為有利上訴人確有住院必要之有利認定。

⒋復經原審法院檢送上訴人之住院明細表、國防醫學院三軍總醫院、臺北市立聯合醫院陽明院區、臺北市立關渡醫院、康寧醫院、汐止國泰綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院台北分院、衛生福利部基隆醫院等醫院上開函文、病歷及其他卷內等資料，函請國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定（函請鑑定事項詳如原審卷㈣第67至73頁所載）。

據成大醫院函覆鑑定意見認為：①國防醫學院三軍總醫院住院部分：⑴依桃園長庚醫院病歷記載，病人曾於101年11月19日經中國醫藥大學附設醫院北港分院診斷為腦中風，但於102年6月10日前往桃園長庚醫院住院距101年11月19日已超過6個月，應無繼續住院治療之必要，可以用門診方式治療。

⑵開立住院許可證時間離正式住院相隔43天，不符醫療常規。

⑶102年7月16日國防醫學院三軍總醫院住院之病歷與桃園長庚病歷比對，肌力未有惡化。

⑷無住院治療之必要，可以門診方式治療。

⑸出院時身體狀況以肌力評估無變化。

②台北市立聯合醫院陽明院區住院部分：⑴開立住院許可證時間離正式住院相隔35天，不符醫療常規。

⑵依兩院之病歷，肌力未有惡化。

⑶無住院治療之必要，可以門診方式治療。

⑷出院時身體狀況以肌力評估無變化。

③台北市立關渡醫院住院部分：經查，台北市立聯合醫院陽明院區在102年8月15日至102年9月12日住出院期間，與台北市立關渡醫院在102年9月16日至102年10月11日住出院期間之結果為：⑴比較布朗斯壯階段四肢功能評量，在台北市立聯合醫院出院日（2013年9月12日）上肢近端Ⅱ-Ⅲ，遠端Ⅱ，下肢Ⅲ，而台北市立關渡醫院住院後2013年9月18日開始復健治療前，上肢3（應為Ⅲ之誤），下肢4-5（應為Ⅳ-Ⅴ之誤），顯示沒有惡化（無力加重），甚至有好些，此差異可能與不同評估者之關係。

⑵此兩次住院都是陳舊性中風（2012年11月9日）所殘留神經學功能缺失之主觀性變化，並沒有再度急性中風，因此沒有持續性住院接受治療之必要，可以門診或在復健機構持續進行復健治療。

④康寧醫院住院部分：⑴依兩院之病歷，肌力狀況無不同。

⑵無住院之必要，可門診治療。

⑶出院時身體狀況以肌力評估無變化。

⑤汐止國泰綜合醫院住院部分：⑴開立住院許可證時間離正式住院相隔59天，不符醫療常規。

⑵無住院治療之必要，可以門診治療。

⑶出院時身體狀況以肌力評估無變化。

⑥-2中國醫藥大學附設醫院台北分院住院部分：102年12月11日入院及102年12月16日離院之間並沒有新發生的問題或症狀記錄在病歷上，也沒有提及原有症狀惡化或難以控制，而原有中風的續發問題在病歷上記錄無明顯不同。

⑦-3衛生福利部基隆醫院住院部分：根據102年12月16日基隆醫院記錄，沒有新發生的症狀，仍同11月9日後情況無明顯不同，僅持續復健，因時間距離長，應無住院觀察之必要，可門診治療各等語，有該醫院105年3月22日成附醫醫事字第0000000000號書函及所附病情鑑定報告書在卷可稽（見原審卷㈣第237至243頁）。

⒌本院參酌上情，認上訴人分別至國防醫學院三軍總醫院（住院29日，102年7月16日至102年8月13日）、臺北市立聯合醫院陽明院區（住院29日，102年8月15日至102年9月12日）、臺北市立關渡醫院（住院26日，102年9月16日至102年10月11日）、康寧醫院（住院14日，102年10月17日至102年10月30日）、汐止國泰綜合醫院（住院31日，102年10月31日至102年11月30日）、中國醫藥大學附設醫院臺北分院（住院6日，102年12月11日至102年12月16日)、衛生福利部基隆醫院（住院29日，102年12月16日至103年1月14日)住院，並不符合系爭保險契約所約定「必須入住醫院診療」之要件。

從而，依據首開說明，上訴人既無「必須入住醫院診療」之情事，縱經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，仍不符合請領本件保險給付之要件。

㈡綜上，上訴人確不符合本件請領保險給付之要件，依系爭溫心附約第11條、第12條及系爭Ａ、Ｂ住院健康保險第11條之約定，請求被上訴人給付住院日額型保險金及出院療養保險金共計2,460,000元，並加給自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，自屬無據。

六、綜上所述，上訴人依保險契約之法律關係，請求被上訴人應給付2,460,000元，並加給自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，非屬正當，不應准許。

原審所為上訴人敗訴之判決，核無違誤。

上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，核認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 105 年 8 月 4 日

民事第四庭 審判長法 官 李素靖

法 官 田玉芬

法 官 吳森豐
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；
委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 8 月 4 日

書記官 魏安里
【附註】
民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。
但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
民事訴訟法第466條之2第1項：
上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。