臺灣高等法院臺南分院民事-TNHV,106,保險上易,3,20170518,1

臺灣高等法院臺南分院民事判決 106年度保險上易字第3號
上 訴 人 洪瑞男
訴訟代理人 康福全
被上訴人 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 吳甲元律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國105年12月28日臺灣臺南地方法院105年度保險字第9號第一審判決提起上訴，本院於106年4月27日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、上訴人主張：伊於民國（下同）87年2月25日以自身為被保險人，向被上訴人投保新光新長安終身壽險（保單號碼：0000000000，下稱系爭保險契約），保險期間20年，保險金額100萬元。

嗣伊於102年9月24日因「心肌橋合併30%心血管狹窄」，經財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱長庚醫院)施作「心導管支架置放手術」。

依系爭保險契約第8條第2項，心導管支架置放術非冠狀動脈繞道手術，不在給付範圍內，然現今醫學進步，冠狀動脈繞道手術已非唯一選擇，且被上訴人於105年2月26日就訴外人林○○進行心導管置放術之相同疾病亦予以理賠，足見被上訴人不再堅持限於冠狀動脈繞道手術始同意給付，且系爭保險契約第8條及長安終身壽險第7條條文為相同規定，且未明示只限於長安終身商品，自應一體適用。

況依系爭保險契約第1條第2項，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。

而所謂保險契約所得行使之權利，以能行使權利而未行使為先決條件，伊受限於系爭保險契約，無法行使權利，嗣於105年始知悉被上訴人就心導管置放術亦給付理賠金，則保險法第65條規定之時效應從105年訴外人發生保險事故開始起算，爰依系爭保險契約之法律關係，求為判決命被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）60萬元，並自105年4月28日起至清償日止，按年息百分之1計算之利息（原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲明，上訴人聲明不服提起上訴）。

並上訴聲明：㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人應給付上訴人60萬元，並自105年4月28日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

三、被上訴人則以：上訴人主張有保險事故發生而符合系爭保險契約之給付要件，應就符合系爭保險契約要件負舉證之責。

又系爭保險契約第8條第2項顯然排除「冠狀動脈繞道手術」以外之其他手術，而心導管置放手術非冠狀動脈繞道手術，自與系爭保險條款約定不符。

又訴外人林○○罹患「充血性心臟衰竭、心房撲動、冠狀動脈心臟病」，接受「心導管冠狀動脈整形術」，住院長達16天，病況非僅為冠狀動脈疾病，已近似長安終身壽險保單條款第7條第1項「心肌梗塞」之程度，被上訴人係依重大疾病中之心肌梗塞保險項目予以給付，而上訴人之病況為「不穩定性狹心症、冠狀動脈疾病」，接受手術「心導管置放」並住院四天，兩件被保險人之病況嚴重度、手術類型均有不同，理賠項目亦有所差異，本件無適用保險法第54條第2項規定或比照另案給付之必要。

另按保險契約所得行使之權利，經過兩年不行使而消滅。

此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之。

且保險金給付請求權應自保險事故發生時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。

上訴人之請求權基礎，係保險金請求權，時效應自保險事故發生時，即102年9月24日接受心導管置放手術當天起算，上訴人遲至105年9月9日始提起本件訴訟，已逾保險法第65條規定之2年消滅時效，不因上訴人知悉與否而有影響等語，資為抗辯。

並答辯聲明：上訴駁回。

三、兩造不爭執之事項：㈠上訴人於87年5月25日以自己為被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約，業經被上訴人同意承保，兩造約定保險期間為20年，保險金額為100萬元。

㈡系爭保險契約第8條第2項特定重大疾病之定義：「冠狀動脈繞道手術：係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術，須經心臟內科心導管檢查，患者患有持續性心肌缺氧造成心絞痛，並證實冠狀動脈確有狹窄或阻塞情形須接受冠狀動脈繞道手術者，其他手術不包含在內。」

、第17條第2項約定：「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。

逾期本公司應按年利一分加計利息給付。

但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。」

。

㈢上訴人於102年9月24日因「心肌橋合併30%心血管狹窄」，經長庚醫院施作「心導管支架置放手術」。

㈣上訴人於105年4月13日向被上訴人請求給付手術保險金，經被上訴人以不符系爭保險契約條款約定，而拒絕理賠。

上訴人於105年4月28日向被上訴人申請理賠，經被上訴人以「自得為請求之日102年9月24日起已超過2年，請求權已消滅」為由，拒絕理賠。

四、兩造爭執之事項：㈠系爭保險契約約定之保險事故有無發生，上訴人請求被上訴人給付保險金，有無理由？㈡系爭保險契約之保險金請求權，有無罹於保險法第65條規定之二年消滅時效？

五、得心證之理由：㈠系爭保險契約約定之保險事故有無發生，上訴人請求被上訴人給付保險金，有無理由？⒈按請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則（最高法院43年台上字第377號判例參照）。

是上訴人起訴主張保險事故已經發生，並據以請求被上訴人給付保險金，惟為被上訴人所否認，則上訴人對於保險事故已經發生並符合請求被上訴人給付保險金之有利事實，自應負舉證之責。

⒉次按保險法第54條第2項固規定「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」

；

惟係於有疑義時才有適用，如對於保險契約本身之意涵及適用範圍，並無疑義，自無有利於被保險人原則之適用。

⒊依兩造不爭執之事項㈡、㈢所示，系爭保險契約第8條第2項特定重大疾病之定義：「冠狀動脈繞道手術：係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術，須經心臟內科心導管檢查，患者患有持續性心肌缺氧造成心絞痛，並證實冠狀動脈確有狹窄或阻塞情形須接受冠狀動脈繞道手術者，其他手術不包含在內。」

，上訴人於102年9月24日因「心肌橋合併30%心血管狹窄」，經長庚醫院施作「心導管支架置放手術」等情，且上訴人對於其係施作「心導管支架置放手術」，而與系爭保險契約第2項規定特重大疾病定義需接受冠狀動脈繞道手術不符，不在系爭保險契約規定給付範圍乙節並不爭執（見原審補字卷第7頁、原審卷第17、18頁、本院卷第15、17頁），有上訴人提出之長庚醫院診斷證明書、系爭保險契約節本、被上訴人提出之系爭保險契約樣本、在卷可稽（見原審補字卷第11、13、14頁、原審卷第39至42頁），是依前系爭保險契約第8條第2項「文義」即「明白約定」被保險人雖罹患不穩定性狹心症，冠狀動脈之疾病，但是否符合系爭保險契約第8條第2項所約定之「特定重大疾病」之要件，自須判斷被保險人於罹病後有無經心臟內科心導管檢查，患者患有持續性心肌缺氧造成心絞痛，並證實冠狀動脈確有狹窄或阻塞情形須接受冠狀動脈繞道手術者，上訴人逕自解讀系爭保險契約第8條第2項條款文義所無，如上訴人形式上提出訴外人林秀珠依其投保新光長安終身壽保險單之奇美醫療財團法人柳營奇美醫院診斷證明書，謂如施作心導管冠狀動脈整形術，即符合該條款約定云云，自不足取。

又系爭保險契約第8條第2項「冠狀動脈繞道手術」之特定重大疾病之定義，對於保險契約本身之意涵及適用範圍，並無疑義，自無有利於被保險人原則之適用，且系爭保險契約係存在於兩造間，上訴人自不得援引訴外人林○○之系爭保險事故發生，而符合訴外人林○○依其投保新光長安終身壽保險單約定給付要件，而遽以認定被上訴人已將系爭保險契約第8條第2項特定重大疾病，認上訴人經長庚醫院施作「心導管支架置放手術」，亦符合該條款明定特定重大疾病之定義：「冠狀動脈繞道手術」，是上訴人所提出之證據，尚不足以證明其罹患上開疾病後確有施作冠狀動脈繞道手術之情形，則上訴人主張系爭保險契約之保險事故已經發生，自不足採。

㈡系爭保險契約之保險金請求權，有無罹於保險法第65條規定之二年消滅時效？⒈按假定之抗辯，乃假定的主張之以抗辯的形式而為之者，即準備在某一抗辯被否定時，為達同一目的而預備的提出抗辯之謂。

在此情形，法院不受該陳述之內容的理論上之關係或時間上之先後的拘束，得自由選擇判斷。

蓋因判決係著眼於能否解決紛爭，而為現在權利主張之有無理由加以判斷，對於前提而在理由中所為判斷，不生既判力，因而在解決紛爭的結果上，完全相同故也（見駱永家著「新民事訴訟法」第一冊，第146、147頁）。

經查，上訴人主張其因心肌橋合併心血管狹窄，因而施作心導管支架置放手術，係屬兩造簽立系爭保險契約第8條第2項之特定重大疾病，被上訴人應依系爭保險契約給付保險金等語，為被上訴人否認，並抗辯被保險人所施作之手術與系爭保險契約約定條款不符，自不得請求被上訴人給付保險金，縱上訴人得以請求保險金，該保險金請求權亦逾2年時效而消滅等語資為抗辯，被上訴人上開抗辯核屬假定性抗辯，依前開說明，本院就時效抗辯並得加以論斷，合先敘明。

⒉按保險法第65條亦規定：「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅」；

上開所謂「得為請求之日」，乃指權利人得行使請求權之狀態，即請求權人行使其請求權並無法律上之障礙而言；

至請求權人因疾病、權利人不在、權利存在之不知或其他事實上障礙，不能行使請求權者，時效之進行，不因此而受影響（最高法院63年台上字第1885號判例、91年度台上字第1258號判決、84年度台上字第2542號判決意旨參照）。

次按保險法第65條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（最高法院75年度台上字第2028號民事裁判參照）。

⒊經查上訴人主張依系爭保險契約第8條第2項特定重大疾病之冠狀動脈疾病，而請求被上訴人給付重大疾病保險金，則其請求權得行使之時點，揆諸前說明，自應以上訴人得行使其請求權之時即上訴人符合系爭保險契約第8條約定特定重大疾病為其起算點。

再者，上訴人得否對被上訴人請求給付保險金，為上訴人與被上訴人雙方間之保險契約關係，基於契約相對性，債權契約僅限於當事人間有其效力，與其他第三人各基於保險契約請領保險給付無涉，亦不因上訴人是否知悉第三人以同一類型之保險契約，以相類似之事由而得請領保險金，而影響上訴人對被上訴人依系爭保險契約重大疾病保險金請求權行使起算時點。

況要保人對於保險人基於保險契約之請求權有無，或給付保險金範圍容有爭執，保險人未依契約內容給付或拒絕給付，權利人為保障自身權益，得經由民事訴訟程序請求保險人為給付，則保險人就第三人間保險契約所為保險給付，自與兩造間保險契約權利義務關係無任何關連性，上訴人主張系爭保險契約重大疾病保險金請求權時效，應自上訴人知悉被上訴人給付第三人保險金時即105年間起算云云，依法無據，實無可採。

⒋又查上訴人主張其於102年9月25日因罹患心肌橋合併百分之30心血管狹窄，而接受心導管置放術，應與第三人保險契約一體適用，以有利於被保險人之解釋，認符合系爭保險契約第8條特定重大疾病，被上訴人應給付保險金60萬元云云，縱認依上訴人所陳其所罹患之疾病及施行手術，係符合系爭保險契約第8條特定重大疾病範圍乙節屬實，則上訴人於102年9月25日施行心導管置放術時，即為上訴人重大疾病保險金請求權之起算日，上訴人於105年4月28日始向被上訴人申請給付保險金，經被上訴人拒絕給付，於105年9月9日始起訴請求被上訴人給付系爭保險金，此有上訴人提出之理賠退件通知書、民事起訴狀在卷可參（見原審補字卷第5、23頁），足認上訴人重大疾病保險金請求權已罹於2年時效。

又時效完成後，債務人得拒絕給付，民法第144條第1項定有明文，是認上訴人給付保險金債權之請求權已罹於時效而消滅，被上訴人既已為時效抗辯，則上訴人請求被上訴人給付60萬元及其法定遲延利息，自屬無據。

六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人應給付60萬元，並自105年4月28日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，非屬正當，不應准許。

原審所為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，並無不合。

上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，核認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項第78條，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 5 月 18 日
民事第三庭 審判長法 官 李素靖

法 官 藍雅清

法 官 吳森豐
上為正本係照原本作成。
本件不得上訴。
中 華 民 國 106 年 5 月 18 日

書記官 魏安里