臺灣高等法院臺南分院民事-TNHV,103,醫上,4,20160825,1

臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第4號
上 訴 人 林淑貞兼林彊芳之承受訴訟人
林輝彥兼林彊芳之承受訴訟人
林輝亮兼林彊芳之承受訴訟人
前列三人共同
訴訟代理人 楊瓊雅 律師
被 上訴人 裴有成
財團法人天主教聖馬爾定醫院
法定代理人 陳美惠
前列二人共同
訴訟代理人 蔡碧仲 律師
陳明 律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年9月18日臺灣嘉義地方法院第一審判決（100年度醫字第4號）提起上訴，本院於105年8月4日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、上訴人林淑貞兼林彊芳之承受訴訟人等3人起訴主張：㈠林沈花月為林彊芳之妻、上訴人林淑貞、林輝彥、林輝亮之母，林彊芳、林淑貞、林輝彥、林輝亮均為林沈花月之繼承人。

林沈花月因左側退化性髖關節炎於民國98年4月21日至被上訴人財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）骨科住院，入院時血液學檢查結果報告顯示肝功能異常偏高，其餘均為正常，遂於98年4月22日接受該院骨科醫師即被上訴人裴有成施行髖關節置換手術，惟術後仍感不適，故於98年4月28日會診肝膽胃科醫師並安排腹部超音波檢查，經綜合評斷後，認定屬肝硬化第2期；

嗣後林沈花月因傷口滲濕於98年5月1日由被上訴人裴有成進行換藥處置後，仍同意林沈花月辦理出院。

出院後林沈花月之身體狀況每況愈下，於98年5月5日至被上訴人裴有成門診回診，被上訴人裴有成表示手術成功，故僅由護士處理傷口並給予藥物服用。

然林沈花月於98年5月6日上午因意識狀態遽變，急至聖馬爾定醫院急診，診斷為左側人工全髖關節置換術傷口感染症候群致敗血性休克、多重器官衰竭（肝、腎、肺）、肝腎症候群、C型肝炎相關之肝硬化及脾腫大，同月7日進入加護病房並於同月8日、9日進行血液及尿液細菌培養，確定為金黃色葡萄球菌感染，嗣於98年8月5日因敗血症致多重器官衰竭急救無效後死亡。

㈡被上訴人裴有成從林沈花月於福安醫院之病歷及術前檢測結果顯示肝臟指數偏高，應已或得以知悉林沈花月肝臟功能不佳而有肝硬化之情事，然其於術前未注意林沈花月罹患肝硬化之機率，未會診肝膽腸胃科醫師，其就林沈花月適合於98年4月22日進行系爭手術之評估顯有不當，且其亦未針對林沈花月肝硬化體質進行系爭手術有感染抗藥性金色葡萄球菌之風險予以告知，亦未告知有替代療法可免開刀，致林沈花月無法審慎評估手術風險。

另其於術前、術後亦未採取特別之預防措施，就防止術後發生院內感染抗藥性金色葡萄球菌之用藥處置，違反醫療常規。

又其對於醫療過程中所引起林沈花月院內感染金黃色葡萄球菌之情事，亦未盡注意義務，輕忽林沈花月已感染之情事，未及時施打白蛋白，亦未進行細菌培養予以確定，遲至98年4月28日腹部超音波檢查後才為林沈花月施打白蛋白。

另林沈花月手術後曾向護理人員表示有類似感冒症狀，並於出院前已有不適症狀，然被上訴人裴有成仍稱為正常反應而未有其他處置，甚至於98年5月1日同意病患出院，顯然延誤搶救時機；

再林沈花月於98年5月4日曾因發燒至博仁診所就診，隔日即至被上訴人裴有成門診時表示身體虛弱、傷口十分疼痛，並由上訴人林輝亮向被上訴人裴有成表示林沈花月有發燒現象，詢問是否有感染，惟被上訴人裴有成僅遠視傷口外觀並未詳細檢視，僅向上訴人表示手術成功，一切正常，並於病歷上記載傷口未感染，未於98年5月5日對林沈花月進行血液生化檢查，遲至98年5月6日急診後，於同月8日、9日檢查後始發現已遭感染，致延誤發現及治療。

另林沈花月係於98年4月22日至98年5月1日住院期間感染抗藥性金色葡萄球菌，乃導因於被上訴人聖馬爾定醫院之醫護人員於手術過程中或術後護理過程中，未做好感染管控之流程所致，被上訴人聖馬爾定醫院顯未盡善良管理人之注意義務，而有不完全給付之可歸責事由存在。

㈢林沈花月因施行髖關節置換手術住院及術後感染，因此受有下列損害：⒈醫療費用2,575,424元（健保給付部分為1,956,759元，自費部分618,665元）：因健保給付部分並無全民健康保險法第82條之適用，故被上訴人應賠償2,575,424元。

⒉醫療相關費用：林沈花月因被上訴人之侵權行為致需換置血漿、血液灌洗及其他醫療物品等增加生活上所需之費用，共計796,384元。

⒊交通費：林沈花月往返雲林縣斗南鎮及聖馬爾定醫院之車資，每趟車資以2,000元計，故2次交通費共計4,000元。

⒋殯葬費用：362,370元。

⒌精神慰撫金：林彊芳得請求200萬元，上訴人林淑貞、林輝彥、林輝亮得各請求120萬元。

上訴人自得依民法第184條第1項前段、第2項、第188條第1項、第192條第1項及第194條規定及消費者保護法第7條規定請求被上訴人二人負連帶損害賠償責任，被上訴人聖馬爾定醫院亦應依民法第224條、第227條、第227條之1規定，對上訴人等人負不完全給付之損害賠償責任。

㈣原審駁回上訴人之請求，顯有違誤，為此提起上訴，並聲明⒈原判決廢棄。

⒉被上訴人裴有成、聖馬爾定醫院應連帶分別給付上訴人林淑貞、林輝彥、林輝亮3,112,725元、3,112,725元、3,112,726元，及其中2,506,667元、2,506,667元、2,506,666元，分別自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，逾此金額部分自103年9月4日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。

⒊願供擔保，請准宣告假執行。

二、被上訴人裴有成等2人則以：㈠林沈花月及上訴人均未告知林沈花月患有肝硬化病症，且林沈花月未確診為肝硬化，其病歷資料亦未載明，故被上訴人確實無從知悉其肝硬化之情事。

林沈花月入院後，被上訴人裴有成於98年4月21日、22日進行術前常規檢查，並綜合評估林沈花月於97年8月7日放射科診斷報告單、97年10月24日福安醫院腸胃科門診電腦記錄，認為當時林沈花月之體況縱有C型肝炎，仍係適合進行手術，故被上訴人裴有成於98年4月22日進行手術並無過失。

再者，被上訴人裴有成依據既存、已知之狀況為評估，向林沈花月充分告知手術風險，並取得同意始進行手術。

縱認林沈花月具有肝硬化疾病，然所採取之醫療措施亦無不同，故難認定被上訴人裴有成違反告知義務而侵害其權利。

㈡另林沈花月術後白蛋白雖有低下，然不符健保給付之條件，家屬雖未同意自費施打白蛋白，然被上訴人裴有成仍以施打血漿之方式補充，嗣於98年4月28日經會診肝膽腸胃科醫師確診有肝硬化之情形後，即自98年4月29日處方施用白蛋白三日。

而林沈花月恢復良好，體溫、血壓正常，傷口亦無紅腫均未有感染之跡象，符合出院之情況，故被上訴人裴有成於98年5月1日同意林沈花月出院，並無過失。

又98年5月5日回診時，被上訴人裴有成會同上訴人林輝亮查看林沈花月之傷口，均無感染徵兆及明顯紅腫，檢查過程中上訴人林輝亮及林沈花月亦未提及有發燒情況，而手術後本即有2、3個月之疼痛期，且臨床上抗藥性金黃色葡萄球菌常潛伏至成熟才突然病發，據此，被上訴人裴有成依當時林沈花月主訴及觀察傷口之結果，叮囑林沈花月應多補充營養以利體力恢復，並無延誤檢驗及搶救時機之疏失。

林沈花月雖因院內感染抗藥性金黃色葡萄球菌，導致敗血症引發多重器官衰竭而死亡，惟院內感染係住院及手術過程中不可避免之風險，被上訴人裴有成於系爭手術前、後，已給予林沈花月預防性抗生素，發現傷口旁皮膚有破皮情形，縱體溫未達39度，仍立即加強給予抗生素治療，其在開刀前之準備、預防感染、開刀之後在住院期間、出院後回診之醫療處置均符合醫療常規，並無任何疏失，且被上訴人聖馬爾定醫院就院內感染之管控及預防亦已盡善良管理人之注意義務，並無債務不履行之情事。

又醫療行為非屬消費者保護法所指之消費行為，無消費者保護法之適用，故上訴人之主張均無理由。

㈢縱認被上訴人應負賠償責任且上訴人之請求權尚未罹於時效，然上訴人得向被上訴人請求醫療費用之損害賠償，亦應扣除健保負擔之部分，故僅得以實際支出之618,665元為限，且林沈花月及上訴人於系爭手術後之照護如有疏失，上訴人即不得請求該部分之損害賠償。

另其精神慰撫金之請求過高，應予酌減。

原審駁回上訴人之請求，並無違誤云云，資為抗辯，並聲明：⒈上訴駁回。

⒉如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事實：（本院卷二第230-232頁）㈠林沈花月為林彊芳之妻、上訴人林淑貞、林輝彥、林輝亮之母，林彊芳、林淑貞、林輝彥、林輝亮為林沈花月之繼承人（原審卷㈠第42-46頁）。

㈡上訴人之被繼承人林沈花月因左側退化性髖節炎於97年6月21日、98年2月14日、98年2月28日、98年4月11日於福安醫院接受被上訴人裴有成治療，嗣於98年4月21日至被上訴人聖馬爾定醫院骨科住院，入院時血液學檢查結果報告為肝功能異常偏高（AST即為GOT為80IU/L，ALT即為GPT為87；

鉀離子2.9M MOL/L)；

白血球3.71000/1），其餘皆為正常。

㈢林沈花月於98年4月22日接受骨科醫師即被上訴人裴有成施行髖關節置換手術，於98年4月28日會診肝膽腸胃科醫師並安排腹部超音波檢查，診斷為肝硬化合併脾腫大，因合併有低血中白蛋白、凝血功能報告、肝功能結果為偏高，綜合評斷結果為肝硬化第二期。

於98年5月1日9時病歷記載「體溫36.4℃，傷口輕微液，輕微腫，惟無局部紅熱現象」，護理紀錄於98年5月1日7時記載「傷口滲濕，進行換藥處置」、9時記載「體溫36.4℃，傷口滲液，皮膚紅的情形改善」，10時因傷口滲溼，由被上訴人裴有成進行換藥處置後，辦理出院。

㈣林沈花月於98年5月5日至被上訴人裴有成醫師門診，主訴左髖疼痛、左小腿疼痛及腫脹，診斷為左側人工全髖關節置術後，被上訴人裴有成進行傷口換藥，並開立希樂葆（消炎止痛劑Celebrex 200mg 1# bid）、肌舒朗錠（肌肉鬆弛劑Mephenoxalone 200mg 1# bid）、胃卡因（制酸劑Mucaine 1#bid)及利尿劑（Moduretic 1# qd）。

㈤林沈花月98年5月6日上午9時12分因意識狀態改變至被上訴人聖馬爾定醫院急診，診斷為⑴左側人工全髖關節置換傷口感染致敗血性休克；

⑵多重器官衰竭（肝、腎、肺）；

⑶肝腎症候群；

⑷C型肝炎相關之肝硬化及脾腫大，98年5月7日住入加護病房，並插管，主治醫師為腸胃科陳威璋醫師、經會診骨科斐有成醫師進行傷口清創處置、會診感染科醫師進行血液及尿液細菌培養。

98年5月8日傷口細菌培養及5月9日血液細菌培養之結果報告皆為金黃色葡萄球菌，林沈花月於98年8月5日因敗血症多重器官衰竭急救無效後死亡。

㈥林沈花月因院內感染抗藥性金色葡萄球菌與其於98年8月5日因敗血症致多重器官衰竭死亡有相當因果關係。

㈦全民健康保險藥品給付血液代用製劑及血液成分製劑⑴、⑵Ⅰi規定「本保險對象因病使用Human Albumin以符合下列適應症為限：(1)休克病人擴充有效循環血液量；

(2)病危、有腹水或水腫併有血清白蛋白濃度偏低病人Ⅰ血清白蛋白濃度低於2.5 gm/ dL、i.肝硬化症（有相當之腹水或併發水腫）每日最多用量限25 gm。」

。

㈧林沈花月於被上訴人聖馬爾定醫院住院、門診之醫療費用如上訴人104年4月16日陳報狀附件所載（本院卷一第84頁），其中2,361,344 元屬於感染後住院、門診之醫療費用（包含健保給付部分）。

㈨林沈花月因感染支出醫療相關用品及停車費271,384元及置換血漿費用525,000元（原審卷一第53-106頁），因第2次入院、住院支出必要之計程車費用4,000元。

㈩林淑貞、林輝彥、林輝亮及林彊芳支出林沈花月之必要殯葬費用362,370元。

四、兩造之爭點：（本院卷第232頁）㈠被上訴人裴有成之醫療行為是否有疏失？被上訴人聖馬爾定醫院應否負連帶賠償責任？㈡若本件有醫療過失？上訴人得請求之金額為何？

五、得心證之理由：㈠上訴人主張被上訴人裴有成有醫療過失，無非以被上訴人裴有成：⒈就林沈花月適合於98年4月22日進行系爭手術之評估，違反醫療常規；

⒉於術前應注意而未注意林沈花月罹患肝硬化之機率；

⒊於術前應會診肝膽腸胃科醫師而未會診，致未發現林沈花月罹患肝硬化；

⒋就防止術後發生院內感染抗藥性金色葡萄球菌之用藥處置，違反醫療常規；

⒌延誤發現林沈花月術後發生院內感染抗藥性金色葡萄球菌，仍為林沈花月於98年5月1日適宜出院之診斷，違反醫療常規；

⒍未於98年5月5日對林沈花月進行血液生化檢查，致延誤發現及治療林沈花月於術後發生院內感染抗藥性金色葡萄球，違反醫療常規；

⒎於術前未盡告知義務等情為據，經查：⒈上訴人固主張林沈花月因肝炎自87年2月6日即持續在被上訴人聖馬爾定醫院就診，至96年9月28日聖馬爾定醫院常規檢查記錄單即載「肝硬化」，病歷內自87年起至98年止亦明載林沈花月病名「肝炎」、「肝之疾病」、「慢性肝炎」到「肝硬化」，於本件術前也有測肝功能指數，是被上訴人裴有成應知悉林沈花月患有肝硬化，仍評估林沈花月適宜進行系爭手術，顯有疏失云云，然為被上訴人所否認，辯稱：其於術前並不知悉林沈花月患有肝硬化，且肝硬化亦非施行系爭手術之禁忌症等語。

經查：①依林沈花月於聖馬爾定醫院之病歷資料，林沈花月於96年間之臨床診斷及電腦斷層掃描檢查結果，雖提及有肝硬化之診斷（原審卷一第194頁）。

然97年8月7日電腦斷層掃描檢查之結果診斷為「臨床懷疑但電腦斷層上無肝組織間質之病變」（原審卷一第212頁）。

於97年10月24日於天主教福安醫院最後一次腸胃科門診就診紀錄，則僅診斷Ｃ型肝炎而無提及肝硬化。

且據上訴人林輝亮於原審自承「（問：為何沒有跟裴醫師說是肝硬化？）因為不知道，因為肝膽腸胃科也沒有說是肝硬化，可能是輕微的。」

、「（問：手術之前被害人是否知道有肝硬化？）只知道有Ｃ肝、肝功能不好，但醫生並沒有很明確說有肝硬化。」

等語（原審卷一第246頁），足認林沈花月於施行系爭手術前，並未曾經肝膽腸胃科醫師診斷為肝硬化，其本人或家屬亦不知悉林沈花月罹患有肝硬化。

而因放射科診斷為肝硬化僅為臨床報告，最終診斷仍須腸胃肝膽科醫師確定及分期，而因聖馬爾定醫院及天主教褔安醫院之腸胃科近期門診就診紀錄皆無肝硬化之相關診斷，亦無相關治療，自難認被上訴人裴有成有充足資訊可判斷林沈花月為肝硬化，此有行政院衛生署102年2月25日衛署醫字第1020269402號函送之醫事審議委員會第0000000號鑑定書1件在卷可參（原審卷一第294頁背面、第295頁，下稱第一次鑑定書）。

②又無論係罹患Ｃ型肝炎或肝硬化，其肝功能指數如同病人於術前之檢查結果僅略高而言，均非置換人工髖關節手術之禁忌症，此有衛生福利部103年8月11日衛部醫字第1031665679號函送之醫事審議委員會第0000000號鑑定書1件在卷可憑（原審卷二第68頁背面，下稱第二次鑑定書），則被上訴人裴有成於術前既不知林沈花月罹患肝硬化，且Ｃ型肝炎及肝硬化亦非置換人工髖關節手術之禁忌症，而針對林沈花月之術前檢驗檢查、麻醉術前評估及門診紀錄評估等，其皆有作手術之術前評估，對Ｃ型肝炎及不正常之肝功能檢驗結果亦有注意，是被上訴人裴有成對於手術前必要評估責任之進行，應屬適宜，此有第一次鑑定書之鑑定意見㈧在卷可憑（原審卷一第295頁）。

是上訴人主張被上訴人裴有成就林沈花月適合於98年4月22日進行系爭手術之評估，違反醫療常規云云，為不可採。

⒉上訴人另主張被上訴人裴有成於術前應注意而未注意林沈花月罹患肝硬化機率，且於術前應會診肝膽腸胃科醫師而未會診，致未發現林沈花月罹患肝硬化，顯有過失云云，然查：依林沈花月之病歷紀錄，就相關Ｃ型肝炎方面等病史記載以觀，其罹患肝硬化之機率，目前臨床上尚無法得知。

由於有七至八成左右之病人在早期或第一期肝硬化時，並無任何臨床不適或身體徵象表現，臨床上要確診肝硬化，仍需仰賴肝膽腸胃科醫師由長期之血液學變化、腹部超音波變化或比較先進之肝臟彈性影像檢查進行判讀，較為準確。

是本件若要求聖馬爾定醫院「骨科」醫師裴有成能提早診斷病人於手術當時已有肝硬化，臨床上實屬困難。

而因林沈花月有Ｃ型肝炎病史，可合理解釋其肝功能指數為何略高，又其肝功能指數於手術前略高，並非手術禁忌症。

而Ｃ型肝炎病人是否須於術前會診肝膽胃腸科，目前亦無明確之臨床指引或醫療常規。

查林沈花月於術前約半年（97年10月17日），已於福安醫院接受肝膽胃腸科醫師門診就診，並接受腹部超音波檢查，且97年10月24日病人回診之臨床診斷及腹部超音波檢查報告皆未提及肝硬化，是被上訴人裴有成於術前未另外會診肝膽胃腸科醫師，難認已違反醫療常規，此亦有第二次鑑定書之鑑定意見㈠、㈢可憑（原審卷二第68頁背面至第69頁），是上訴人主張被上訴人裴有成有術前疏未發現林沈花月罹患肝硬化之醫療過失云云，為不可採。

⒊上訴人復主張骨科置換如使用預防性抗生素，應儘量在手術前30分鐘至1小時給藥，被上訴人裴有成於術前20分鐘始給予預防性抗生素，使用劑量亦有不足，其就防止術後發生院內感染抗藥性金色葡萄球菌之用藥處置，有違醫療常規云云，經查：①依本件病歷記載，98年4月22日08：00林沈花月由病房送至手術室，08：25手術前醫師先給予預防性抗生素賜爾寧注射劑（Stazolin lgm/vial ST, IVP）（本院卷一第188頁）。

08：30開始麻醉，採脊椎半身麻醉，08：45手術開始，是被上訴人裴有成於術前20分鐘已給予林沈花月預防性抗生素，應堪認定。

②而依疾管局疫情報導第17卷第10期p498，預防性抗生素應在手術劃刀前給予；

而最佳的給藥時機，固應在劃刀前30～60分鐘（本院卷二第200頁）。

然依衛生福利部105年6月27日衛部醫字第1051664529號函送之醫事審議委員會第0000000號鑑定書（本院卷二第39、40頁，下稱第三次鑑定書），其鑑定意見㈩表示：「裴醫師於術前20分鐘已給予病人預防性抗生素，尚未違反手術前先予預防性抗生素使用時機之醫療常規。

又依2009美國骨科醫學會對人工關節置換術之預防性抗生素使用指引及著名骨科雜誌JBJS之2009年指引，並未對肝硬化之預防感染有特別之建議及指引，故裴醫師於術前20分鐘始給予病人預防性抗生素，尚不影響預防感染之效果。

」，即並不因被上訴人裴有成未於手術前30分鐘即給予預防性抗生素，而影響其預防感染之效果。

③另依國內感染管控雜誌第十五卷第六期報告（2005年6月），並未提及肝硬化與非肝硬化病人於預防性抗生素之使用上，有特別不同之指引（參見第二次鑑定書之鑑定意見㈡，原審卷二第69頁）。

而依病歷紀錄，98年4月22日08：25手術前被上訴人裴有成先給予林沈花月預防性抗生素賜爾寧注射劑（Stazolin 1 gm/vial ST, IVP），林沈花月術後於15：30由恢復室送回病房，並給予靜脈注射抗生素賜爾寧注射劑（Stazolin 1 gm/ vial q8h IVP）及維健注射劑（Gentacin 80mg /2 mL vialq12 h IVD），另4月24日亦給予靜脈注射預防性抗生素維健注射劑（Gentacin 80 mg/2 mL 0.5vial IVD）及賜爾寧注射劑（Stazolin 1 gm/vial q8h IVP）。

是被上訴人裴有成於術後亦持續給予林沈花月抗生素以預防感染。

則被上訴人裴有成於術前、術後均已給予林沈花月預防性抗生素，其對於預防感染並無遲延，治療上並未違反臨床指引或醫療常規，亦有第二次鑑定書之鑑定意見㈡及第三次鑑定書之鑑定意見㈠、⒊可參（原審卷二第69頁、本院卷二第34頁）。

是以，上訴人主張被上訴人裴有成就預防感染金黃色葡萄球菌之用藥處置，有違醫療常規云云，亦不可採。

⒋上訴人又主張被上訴人未及時啟動檢查會診機制，遲至98年4月28日才會診肝膽腸胃科醫師確診肝硬化，對於預防感染有所遲延，且被上訴人裴有成延誤發現林沈花月於術後發生院內感染抗藥性金色葡萄球菌，至98年4月29日才給予靜脈注射白蛋白，而於98年5月1日為適宜出院之診斷，未於出院時施用抗生素，亦未適時細菌培養予以確定，顯有疏失云云，經查：①上訴人主張被上訴人未及時啟動檢查會診機制，遲至98年4月28日才會診肝膽腸胃科醫師確診肝硬化，對於預防感染有所遲延云云，然查：臨床上，肝硬化可用「肝切片」方式予以診斷，此外，亦可依慢性肝病病人的身體出現肝硬化徵象（例如皮膚蜘蛛痣、朱砂掌、杵狀指、腹水、脾腫大、黃疸、手指撲抖、口腔腥臭味、下肢水腫等）、血液學檢查異常（例如AST數值高於ALT、血小板數目低於160x1000 /μL、白血球下降、貧血、總膽紅素上升、凝血功能障礙等）、肝臟超音波檢查發現肝實質粗糙變化合併肝臟表面結節狀或肝門靜脈擴張或脾腫大或形成腹水、上消化道內視鏡發現有食道或胃靜脈瘤、病人出現食道或胃靜脈瘤破裂出血、肝腦病變、肝腎或肝肺症候群，或者腹部手術中醫師肉眼看到肝臟表面結節樣貌，予以診斷出。

而依病歷資料，可知98年4月22日21：00林沈花月體溫38°C，4月23日01：00血壓93/39mmHg，07：00抽血檢查結果，血清白蛋白濃度1.9 gm /dL，其術後血清白蛋白濃度雖偏低，然單以術後血清白蛋白1.9gm/dL此檢驗數值偏低，於林沈花月近期營養狀況不佳，加上靜脈輸液（水份）注射之稀釋效應下，亦可能導致此結果。

且被上訴人裴有成於手術前僅知林沈花月過去有Ｃ型肝炎帶原之狀況下，其於當時並無法合理懷疑為肝硬化所致，有第三次鑑定書之鑑定意見㈠⒈可稽（本院卷二第33-34頁）。

是被上訴人聖馬爾定醫院未於97年4月23日啟動會診機制，即難認有遲延之情形，②上訴人主張林沈花月開刀前正常，4月23日至28日之血清血蛋白濃度僅1.9gm/dL，顯有發炎狀況，被上訴人未做細菌培養確定，顯有疏失云云，然依系爭第三次鑑定書之鑑定意見㈡、㈢所示：（本院卷二第34-36頁）⑴乾淨傷口的手術若發生細菌感染，需一定時程之細菌孳生期，一般清潔手術之手術感染，臨床上至少須經過48小時至72小時後，始可能依相關症狀及檢驗/檢查結果懷疑或診斷為手術感染。

林沈花月於98年4月22日21：00體溫38°C，4月23日01：00血壓93/39mmH g，07：00抽血檢查，血清血蛋白濃度1.9 gm/dL，依該術後時間，尚不足以發現已有感染之情形。

⑵而體溫超過38°C以上，為臨床上最廣為應用之發燒定義，然發燒並無絕對之定義。

依教科書所示，術後發燒並無一致的定義，但體溫至少需達到38°C才有臨床上之意義。

而27～58％的術後病人會發燒，術後前24小時的發燒是因肺擴張不全所引起，與傷口感染無關。

依護理紀錄，林沈花月手術後4月22日18：30體溫為37.2°C、19：35為37.3°C、21：00為38°C、23：00為36.6°C；

4月23日01：00體溫為36.7°C、09：00為37.4°C、13：00為37.6°C、14：40為37.2°C、14：55為37.4°C、15：40為37.2°C、16：40為37.3°C、17：40為37.5°C、21：00為37.5°C；

4月24日09：00體溫為37.0°C，均未超過38°C，應屬術後恢復期之合理現象。

⑶至臨床上，術後發生白蛋白低下之主要原因，主要有營養狀況不佳-攝食不足、合成白蛋白障礙-肝硬化或胰臟疾病、蛋白質流失-腸道疾病或腎病症候群。

是臨床上白蛋白低下，固非一般術後正常現象。

然因傷口感染之診斷標準，包括①傷口疼痛、局部腫脹、紅、熱；

②發燒（> 38°C）;③膿瘍形成；

④傷口流膿。

因林沈花月術後於98年4月23日至4月28日期間，並無上述傷口感染之情形，從而無法依肝功能出現白蛋白低下即認定為有感染現象。

⑷是以，於臨床實務上，尚難認有進行細菌培養之必要，上訴人前開主張，為不可採。

③上訴人另主張被上訴人至98年4月29日才給予靜脈注射白蛋白，延誤治療時機云云，然查：⑴點滴注射補充人體白蛋白以治療白蛋白低症，在臨床實務上，須視病人個別之狀況，由臨床醫師與病人或家屬討論點滴注射補充人體白蛋白之適當時機，其補充白蛋白之目的，係為提高血管滲透壓、改善腹水、肋膜腔內積水或肺積水、下肢水腫所引發之不適症狀，並非用以治療肝硬化或延緩肝硬化的進展，有第三次鑑定書之鑑定意見㈤可參（本院卷二第37頁）。

⑵依病歷所載，98年4月23日07：00林沈花月之抽血檢查結果，其血清血蛋白濃度固為1.9gm/ dL，然依【全民健康保險藥品給付規定99年版4.2.血液代用製劑及血液成分製劑之規定⑵病危、有腹水或水腫併有血清白蛋白濃度偏低病人】，血清白蛋白濃度低於2.5 gm/ dL，須合併有⑴肝硬化症（有相當之腹水或併發水腫）每日最多用量限25gm；

⑵腎病症候群（嚴重蛋白尿致血清白蛋白下降），每日最多用量限25gm；

⑶嚴重燒燙傷；

⑷肝移植4種病況方得使用。

依病程紀錄，4月23日至4月27日被上訴人裴有成皆曾建議病人家屬自費施打白蛋白，惟家屬並未同意（原審卷一第213-218頁）。

是在病人家屬不願自費施打狀況下，難認被上訴人裴有成有給予白蛋白施打之義務。

⑶再依病歷紀錄，98年4月28日會診肝膽腸胃科，並安排林沈花月接受腹部超音波檢查，醫師雖診斷為肝硬化第二期，然其無相當之腹水或併發水腫，有超音波報告單、會診單可稽（本院卷一第149-151頁），亦無腎病症候群、嚴重燒燙傷或肝移植等情況，是斯時施打白蛋白尚不符合上述全民健康保險藥品給付規定。

然被上訴人裴有成仍醫囑給予三日白蛋白，並施打至98年5月1日止，有藥物治療記錄單可稽（本院卷一第154頁），是以，自難認被上訴人裴有成於98年4月29日始給予靜脈注射白蛋白，有何延誤治療時機可言。

④上訴人復主張林沈花月於98年4月30日已有發燒現象，被上訴人裴有成應為而未為細菌培養，顯有疏失云云，然依第三次鑑定書鑑定意見㈦所示：依護理紀錄，98年4月30日09：00病人體溫36.2°C、血壓102/52 mmHg，13：00體溫36.2°C、血壓111/49 mmHg，13：00抽血檢驗結果血清白蛋白2.4g/dL（albumin)，15：00因病人主訴想喝咳嗽藥水，護理人員依醫囑給予咳嗽藥水，17：00病人體溫37.7°C、血壓129/70 mm Hg，21：00體溫37.9°C、血壓131/63 mmHg。

於臨床實務上，因病人體溫未達38°C以上，尚無抽血進行血液細菌培養之常規需要。

另因林沈花月傷口並無感染現象，亦無進行傷口細菌培養之必要（本院卷二第38頁），是上訴人前開主張，為不可採。

⑤上訴人另主張被上訴人裴有成應於98年4月30日繼續施用白蛋白云云，然臨床實務上，補充白蛋白之目的，係為提高血管滲透壓、改善腹水、肋膜腔內積水或肺積水、下肢水腫所引發之不適症狀，並非用以治療肝硬化或延緩肝硬化的進展，已如前述，且依病歷紀錄，98年4月29日有單一劑量醫囑單之記載，4月29日至5月1日裴醫師已為病人施打白蛋白（Alb umin 25% 50 mL/Vial qd IVD 0429～0501），是上訴人前開主張，已屬無據。

⑥上訴人復主張被上訴人裴有成未於林沈花月出院時給予抗生素，顯有疏失云云，然查：依第三次鑑定書鑑定意見㈨所示：「依2009年美國骨科醫學會對人工關節置換術之預防性抗生素使用指引及著名骨科雜誌JBJS之2009年指引，皆無肝硬化病人需延長施行抗生素或改以口服抗生素治療之建議。

依病歷紀錄，5月1日07：00病人傷口滲溼，醫師給予換藥處置。

09：00病人體溫36.4°C、心跳89次/分、呼吸18次/分、血壓122/ 60 mmH g，傷口有輕微滲液，輕微腫，惟無局部紅熱現象。

10：00因病人傷口滲溼，由裴醫師進行換藥處置後，家屬辦理出院。

因病人出院時因傷口無局部紅熱現象，依醫療常規，尚無需施打抗生素或改以口服抗生素治療之必要。」

（本院卷二第39頁），是上訴人前開主張，亦不可採。

⑦至上訴人主張被上訴人裴有成於97年5月1日為林沈花月適宜出院之診斷，顯有不當云云，然依第一次鑑定書鑑定意見㈤所示：依聖馬爾定醫院98年4月28日至5月1日之病情進展紀錄，4月28日由會診之腸胃科醫師診斷有肝硬化，4月29日至5月1日即給予3天之白蛋白（albumin bot qd for 3day）治療，出院前一天白蛋白為2.4g/dL( a1bumin2.4 yesterday）依腸胃科醫師之會診建議，藥物治療及門診追蹤（施立健膠囊Silygen 1# PO tid，OPD F/U）。

出院當天體溫36.4°C，傷口有輕微滲液，輕微腫，惟無局部紅熱現象，就醫理及臨床而言，當日出院應屬合理適宜（原審卷一第295頁）。

是上訴人前開主張，為不可採。

⒌上訴人再主張被上訴人裴有成未於林沈花月98年5月5日回診時進行細菌培養，顯有違失云云。

然查：術後傷口感染之診斷標準，包括⑴傷口疼痛、局部腫脹、紅、熱；

⑵發燒(>38°C）；

⑶膿瘍形成；

⑷傷口流膿。

依病歷紀錄，98年5月5日林沈花月至被上訴人裴有成門診回診，主訴左髖疼痛、左小腿疼痛及腫脹，依臨床經驗，此為術後第12天之正常現象。

依病歷紀錄，並無記載病人主訴發燒及傷口流膿等現象，故在臨床實務上，尚無進行細菌培養之必要，則該次門診未就抗藥性金黃色葡萄球菌，給予抗生素治療，並未達反醫療常規。

是依醫理及一般實務上，被上訴人裴有成並無延誤檢驗及搶救時機之疏失，有第三次鑑定書鑑定意見、第一次鑑定書鑑定意見㈥、第二次鑑定意見㈥可稽（本院卷二第40頁、原審卷一第295頁、原審卷二第69頁背面）。

是上訴人前開主張，亦不可採。

⒍上訴人另主張被上訴人裴有成未於術前向病患及家屬說明肝硬化患者施行系爭手術之感染風險，違反告知義務云云，然查：①林沈花月之骨關節病最早於96年12月24日已於斗南天主教福安醫院（下稱福安醫院）接受骨科醫師江振昆之治療，嗣於97年6月21日、98年2月14日、98年2月28日、98年4月11日均由被上訴人裴有成於福安醫院就其骨關節病進行治療，顯見林沈花月於98年4月21日至被上訴人聖馬爾定醫院住院接受髖關節置換手術，應係林沈花月與被上訴人裴有成就林沈花月之病情建議進行手術後討論後之結果，並非於緊急情況下所作成之決定。

②而林沈花月於98年4月21日在被上訴人聖馬爾定醫院住院時，被上訴人裴有成曾向林沈花月及家屬解釋手術之步驟及風險等，林沈花月之家屬林彊芳亦於手術同意書簽名確認同意進行手術，手術前被上訴人聖馬爾定醫院麻醉醫師亦曾向林沈花月及家屬說明並進行評估，有麻醉同意書及評估文件在卷為憑（原審卷一第209-211頁）。

被上訴人裴有成於系爭手術前並告知林彊芳手術之效益、風險及替代方案，亦有林彊芳親筆簽名之「財團法人天主教聖馬爾定醫院人工髖關節手術說明書」在卷可參（原審卷一第266-267頁），其中已明載「手術傷口的感染可能會發生，與病患體質及傷口處理皆有關聯」；

復就替代方案「藥物治療：非類固醇性消炎止痛藥，或類固醇性消炎藥控制、調整生活型態及運動方式、增強大腿肌力之復健治療、股骨頭檢壓手術、股骨近端切骨矯正手術」等項為說明。

而於林沈花月入院後，被上訴人裴有成亦會同院內同仁劉美玲向林沈花月解釋住院診療計畫內容，有林沈花月98年4月21日親筆簽名之「財團法人天主教聖馬爾定醫院住院診療計畫說明書」附卷可稽（原審卷一第268頁），則被上訴人裴有成業就手術相關應告知事項為適當之說明，並由林沈花月及其家屬就相關書面為簽署，堪以認定。

③至上訴人雖以被上訴人裴有成未告知置換髖關節手術會因本身為肝硬化病人而感染率增高，感染後治癒率低云云，惟查，因肝硬化並非施行系爭手術之禁忌症，且第二次鑑定報告亦認定並無文獻報告指出罹患肝硬化後感染金黃色葡萄球菌之機率及致死率將會提高等語（原審卷二第69頁），則於醫療實務無相關數據下，自難期待被上訴人裴有成於手術風險告知之時，就肝硬化患者之金黃色葡萄球菌感染率及治癒率知會林沈花月及家屬，且因聖馬爾定醫院及天主教褔安醫院之腸胃科近期門診就診紀錄皆無肝硬化之相關診斷，亦無相關治療，被上訴人裴有成並未有充足資訊可判斷林沈花月為肝硬化，已如前述，自難以98年4月28日腹部超音波檢查確認有肝硬化之結果，逕認被上訴人裴有成有於手術前告知關於肝硬化手術風險之義務，是上訴人此部分之主張亦不可採。

㈡上訴人主張被上訴人聖馬爾定醫院未做好感染管控致感染率過高，且未注意手術部位之預防與治療，而有債務不履行情事云云。

惟查：院內感染係住院及手術過程時不可避免之風險，有第一次鑑定書鑑定意見㈠可稽（原審卷一第294頁），而本件被上訴人裴有成於林沈花月術前及術後均有給予預防性抗生素，已如前述，且於手術當日，林沈花月係於更換清潔的手術室病患服後，於7時50分送至手術室，有手術前護理紀錄單可參（本院卷一第88頁），系爭手術並於12時完成，期間並無外科手術小組及林沈花月以外之人進入，林沈花月之家屬亦於手術室外等待，而依恢復室記錄單記載（原審卷一第219頁），12時5分林沈花月隨即經工作人員送入恢復室，已使林沈花月與可能發生之感染源為適當之隔離。

而被上訴人開刀房主管陳佩伶於98年間，分別於98年1月9日、2月11日、3月2日、4月9日、5月6日‧‧‧等日就開刀房之環境、人員管制、高壓滅菌、洗手、供應室等項目進行監測，查檢結果均為「○」，即均依感染控制之準則實施預防感染之措施。

此外，關於開刀房之相關設施及醫療器材亦依規定消毒後進行配置，有被上訴人提出之照片在卷可參（本院卷一第101-103頁）。

再者，依被上訴人聖馬爾定醫院98年度之全院監測科別感染密度分佈，骨科之感染率為千分之2.55，低於全院感染率之千分之3.53，亦較衛生署疾病管制局98年就區域醫院全院院內感染所統計之1.8％為低（本院卷一第107頁背面）。

此外，一般傷口之護理方式為「以生理食鹽水沾濕棉棒，由傷口內側往外側清淨，再用優碘沾濕棉棒消毒，由傷口內側往外側擦拭，並停留30秒，再用生理食鹽水沾濕棉棒清淨，蓋上乾紗布，並貼上紙膠」，而林沈花月之傷口護理於護理紀錄上均有傷口護理之記載，有一般傷口換藥指導及護理記錄在卷可憑（本院卷一第157-168頁）。

是以，尚難認被上訴人聖馬爾定醫院在感染控制上確有可歸責之事由存在。

㈢綜上所述，林沈花月雖有Ｃ型肝炎病史，然並無確實之資訊足證於手術前確罹有第二期肝硬化，被告裴有成即無從得知此一事實，而於手術前進行評估並與其病患或其家屬商討。

縱使有第二期肝硬化，然此亦非不得進行髖關節手術；

又院內感染，係住院及手術過程時不可避免之風險，被上訴人裴有成關於預防感染之用藥、醫療處置、出院診斷均未違反醫療常規，而依病歷紀錄，因98年5月5日病人回診時，傷口並未發現有感染，而無進行細菌培養之必要。

而林沈花月感染抗藥性金黃色葡萄球菌後自98年5月7日林沈花月於加護病房期間，被上訴人裴有成已為其施行傷口清創處置，並會診感染科，進行血液及尿液細菌培養，給予抗生素治療，至5月15日即再施行第二次清創手術，被上訴人裴有成之處置，難認有違醫療常規。

從而被上訴人裴有成就本件之醫療行為並無疏失，被上訴人聖馬爾定醫院就預防感染之管控上亦難認有可歸責之處。

則上訴人依據侵權行為及不完全給付之法律關係請求被上訴人二人連帶負擔損害賠償責任，即屬無據，不應准許。

六、綜上所述，本件上訴人主張被上訴人違反告知義務，且其醫療處置、感染管控均有過失，為不足採，是則上訴人執此主張被上訴人二人應負擔侵權行為損害賠償責任，被上訴人聖馬爾定醫院另應負擔不完全給付之損害賠償責任，自屬無據。

從而，上訴人依據民法第184條第1、2項、第188條第1項、第192條第1項及第194條規定及消費者保護法第7規定、民法第227條、第227條之1規定，請求被上訴人裴有成、聖馬爾定醫院連帶分別給付上訴人林淑貞、林輝彥、林輝亮3,112,725元、3,112,725元、3,112,726元，及其中2,506,667元、2,506,667元、2,506,666元，分別自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，逾此金額部分自103年9月4日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，不應准許。

原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。

上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 105 年 8 月 25 日
醫事法庭 審判長 法 官 李素靖
法 官 吳森豐
法 官 藍雅清
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；
委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 8 月 25 日
書記官 尤乃玉
【附註】
民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。
但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
民事訴訟法第466條之2第1項：
上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。