臺灣高等法院臺南分院民事-TNHV,98,保險上,5,20090929,1

臺灣高等法院臺南分院民事判決 98年度保險上字第5號
上 訴 人 甲○○
訴訟代理人 李昶欣 律師
被 上訴人 紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司臺灣分公司
法定代理人 乙○○ （Graeme Russell Hannab）訴訟代理人 廖瑞鍠 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國98年3月24日臺灣嘉義地方法院第一審判決（97年度保險字第8號）提起上訴，本院於98年9月15日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事 實甲、上訴人方面：

一、聲明：求為判決：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）200萬元，及自民國（下同）96年11月28 日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

二、陳述：除與原判決記載之事實相同者予以引用外，並補稱：

（一）原判決認上訴人所受傷害是否符合系爭保險契約所指「頸柱完全強直，或在胸椎以下前後屈、左右屈及左右旋轉 3種的運動中，2種的運動被限制在生理範圍 2分之1以下者。」

係屬醫學專業之事實認定問題，非保險契約解釋問題，應無保險法第54條第2項適用之餘地云云，誠屬有誤。

蓋「3種的運動中，2種的運動被限制在生理範圍2分之1以下者。」

之判斷，雖屬醫學專業之事實認定，然亦屬保險契約之解釋，且本案必須先透過對於保險契約之解釋，方可進一步依賴醫學上之專業對本案為鑑定，此猶如國際司法上「準據法選定」及「準據法適用」之關係，本案誠須先依雙方保險契約決定本案認定上訴人是否殘廢之標準，再依賴專業之醫學鑑定依該選出之標準判斷上訴人病情。

而系爭保險契約就該標準採擇並無規定，是以該標準之選擇即為保險契約解釋之問題，至為卓然，而有保險法第54條第2項之適用，為上訴人有利之解釋。

（二）原判決雖認勞工保險評定殘廢給付之依據，係勞工保險條例相關之規定，該政策保險與本件商業保險殘廢程度認定標準不同，上訴人之主張顯不可採云云。

然「生理範圍標準」之選擇，誠為保險契約之解釋而應為上訴人有利之解釋，是以本件應採勞工保險所適用之「生理範圍標準」，且有關社會保險等政策性之保險，如以強制汽車責任險為例，僅就人身傷亡給付賠償金，並未就財物毀損滅失給付，此乃因為政策性保險，因為承保人數眾多，故為免政府無法支付龐大之保險金，故僅於一定範圍內容為保險金之給付，是以「舉重明輕」原則，本案適用勞農保之生理範圍標準誠屬有據。

況縱認政策保險與商業保險殘廢程度認定標準不同，本案亦不應直接適用被上訴人所提出之醫學標準。

蓋被上訴人所提出之醫學標準，並非兩造契約內原本之內容，若允保險業者於訴訟中再提出相關規範，則幾乎所有類型之訴訟案件，被保險人或要保人皆將陷於不利地位。

以此方式而為保險理賠之判斷，將使同一保險公司理賠案件之醫學標準趨於浮動，任由惡意之保險人依情形任意舉證，使惡意之保險人依此手段逍遙於理賠保險金之外，致要保人及被保險人無所依附。

另原判決依最高法院95年度台上字第1251號判決見解，認兩造間契約未明訂「勞工殘廢程度認定標準（即生理活動標準）」，而應依被上訴人提出之標準為據，顯係誤解最高法院上揭意旨，更誤認「生理活動範圍標準」之採擇，亦屬醫學專業之事實認定。

（三）按所謂之「生理活動範圍」，應係指於未經他人加工下之正常活動範圍，然上訴人在原審至長庚醫院嘉義分院所為之醫學鑑定，事實上為該院所醫護人員於一旁加工所致，是以上訴人在長庚醫院嘉義分院所為之醫學鑑定誠非公允。

而依成大醫院函附之上訴人診療紀錄摘錄表所載：「以上各種活動範圍均在正常範圍之內，附上書上所列表格顯示正常範圍（螢光筆所示）。」

並不可採。

蓋本案應依據之生理活動範圍標準究竟應採用何標準，非成大醫院所應亦非其所能置喙，且依上訴人於原審所提之「生理活動範圍標準」之正常範圍為：前屈57.5±10.2度、後屈29±8.5 度、左屈20.7±3.6度、右屈23.4±4.7度、左旋15.7±4.2度、右旋13.4±3.8度，與成功大學所依據之「生理活動範圍標準」之正常範圍為：前屈40~60度、後屈20~35度、左右屈15~20度，左右旋3~18 度，皆為西方文獻，根本非東方人之生理活動標準，況該二標準兩相比較又有明顯不同，且後者之左右旋正常活動範圍竟為3~18度，顯不合理，蓋正常人之旋度絕對大於3 度，此更可突顯出實務上判斷是否殘廢之嚴重問題與漏洞。

由於實務上有關保險理賠之醫學標準趨於浮動，任由惡意之保險人故意不將醫學標準羅列於保險契約之中，再於保險事故發生後依被保險人之傷勢情形隨便舉證，使惡意之保險人依此手段不負鉅額保險金之責，令被保險人十數年來之保險費給付目的化為烏有。

本件上訴人依「勞、農保生理活動範圍表」，上訴人之右屈15度、左屈15度、右迴旋15度、左迴旋15度，左右屈（15+15）=30度/生理活動範圍89~90度=37.5~33.3%；

左右旋（15+15）=30度/生理活動範圍110~110度=30~27.7%，已達雙方契約所訂「2 種運動被限制在生理活動範圍2分之1以下」，被上訴人自應給付保險金予上訴人。

三、證據：除引用原審之立證方法外，並補提出立法院97年1 月24日給陳字第16號函文影本1份、內政部88年12月8日台內社字第8839940號函1份、最高法院95年度台上字第1251號判決影本1 份，並聲請向行政院金融監督管理委員會保險局，及行政院勞工委員會勞工保險局函調國人適用之「身體各部位關節生理運動範圍一覽表」中之「胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3 種的運動參考數值」，及函詢本案適用「身體各部位關節生理運動範圍一覽表」是否有正當性，暨聲請鑑定上訴人之「胸椎以下前後屈」、「左右屈」及「左右迴旋」3種運動之屈度為何為證。

乙、被上訴人方面：

一、聲明：求為判決：㈠上訴駁回。㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。

二、陳述：除與原判決記載之事實相同者予以引用外，並補稱：

（一）上訴人之脊椎是否永久遺留顯著運動障礙，是否符合系爭康健人壽團體意外傷害保險條款所指「頸椎完全強直或在胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動中，2種的運動被限制在生理範圍2分之1以下者。」

此乃屬醫學專業判斷問題，非契約條款文字解釋問題，自無保險法第54條第2項之適用。

又原審法院囑託醫學中心之長庚紀念醫院鑑定，為上訴人所同意，經該醫院鑑定結果，上訴人施行手術治療後，僅第2、3 節腰椎之活動能力，即1個活動關節受限，臨床上應不會使活動範圍限制在手術前之2分之1以下，上訴人之狀況不符上揭契約條款之保險金給付表第4級第16項規定，有該醫院98年2月20日（98）長庚院法字第0103號函在卷足稽。

（二）另鈞院依上訴人之聲請，再度囑託國立成功大學醫學院附設醫院鑑定上訴人「胸椎以下前後屈」、「左右屈」、「左右迴旋」3 種運動之屈度，該院認上訴人上述各種活動範圍均在正常範圍內，亦有該院98年7 月30日成附醫復字第0980014221號函在卷可佐，且與原審囑託長庚紀念醫院之鑑定結果稱：「上訴人施行手術治療後，僅第2、3節腰椎之活動能力，即1 個活動關節受限，臨床上應不會使活動範圍限制在手術前之2分之1以下，上訴人之狀況不符合上述契約條款之保險金給付表第4 級第16項規定。」

之結論相同，顯見上訴人之上訴並無理由，上訴人再三恣意自行解釋上訴人生理活動範圍，無視醫學專業之鑑定，顯非可採。

三、證據：引用原審之立證方法。

理 由

一、上訴人起訴主張：上訴人前向被上訴人投保「康健團體保險計劃」，保障內容包含團體傷害保險（下稱系爭保險契約）500萬元，並自93年10月1日午夜12時起生效，嗣上訴人於系爭保險契約有效期間之96年3月27日，因意外受有第2、3 腰椎椎間盤破裂併脫位之傷害，迄96年11月27日仍存有腰椎前曲25.5度、後曲57度、活動度有21.5度，左側彎曲18.7度、右側彎曲9.9度、活動度有28.6 度，左旋及右旋以臨床方式量各約10度之運動障礙，符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表第4 等級第16項別所載之脊椎永久遺留顯著運動障礙之殘廢程度，被上訴人自應依約給付上訴人保險金。

惟經上訴人請求，被上訴人仍拒絕給付，爰依保險契約之法律關係，請求被上訴人給付200萬元本息等語。

二、被上訴人則以：系爭保險契約第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。

前項所稱意外傷害事故，指非由疾病所引起之外來突發事故。」

第7條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生日起180 日以內，致成附表所列28項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。」

上訴人並未證明其第2、3腰椎椎間盤破裂併脫位，係遭受意外傷害事故所導致，且系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所載第4 等級第16項別之脊椎永久遺留顯著運動障礙，依該附表附註10所載，係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3 種的運動之中，2種的運動被限制在生理範圍2分之1 以下，上訴人之傷勢並不符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所載第4 等級第16項別所約定之脊椎永久遺留顯著運動障礙，自得拒絕給付保險金等語，資為抗辯。

三、經查上訴人前向被上訴人投保「康健團體保險計劃」，保障內容包含團體傷害保險，投保金額500 萬元，保險證號碼為TRKTＺ0000000000號，自93年10月1日午夜12時起生效，嗣上訴人於系爭保險契約有效期間之96年3 月27日，受有第2、3腰椎椎間盤破裂併脫位之傷害，迄96年11月27日仍存有腰椎前屈25.5度、後屈57度、活動度有21.5度，左側彎曲18.7度、右側彎曲9.9度、活動度有28.6 度，左旋及右旋以臨床方式測量各約10度之運動障礙等情，既有上訴人提出之系爭保險契約書、長庚醫院診斷證明書各影本等件，附於原審卷足稽，且為兩造所不爭執，自堪信實。

惟上訴人另主張其因上揭意外傷害事故，符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表第4 等級第16項別所載之脊椎永久遺留顯著運動障礙之殘廢程度，得依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付保險金乙節，既為被上訴人所否認，並以上揭情詞置辯。

是本件所應審究者，厥為上訴人受有第2、3腰椎椎間盤破裂併脫位之傷害，是否遭受意外傷害事故所導致？及上訴人所遺留之該運動障礙，是否屬系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表第4 等級第16項別所載脊椎永久遺留顯著運動障礙？等情。

茲更詳細說明如下：

（一）首查上訴人主張其受有符合系爭保險契約所定之意外傷害事故，究係因疾病或外來突發事故所引起，兩造固有爭議，然依本件兩造所簽訂之「康健團體保險計劃」文件，其內容除系爭保險契約 （GPE）外，尚包含團體住院補償保險（GHE）及團體傷害醫療保險日額給付 （GAHD）二部分，既有美商康健人壽保險證在卷足稽（見原審卷第6 頁），且系爭保險契約 （GPE）所稱意外傷害事故，指非由疾病引起外來突發事故（見該契約重要條款「保險範圍」第1項說明），與團體傷害醫療保險日額給付（GAHD）所稱意外傷害事故，係指非由疾病引起外來突發事故（見該契約重要條款「保險範圍」第2項說明），二契約內對「意外傷害事故」之定義均為相同；

再依團體傷害醫療保險日額給付（GAHD）附加條款重要條款，就保險範圍規定：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受『康健人壽團體傷害保險（即系爭保險契約）所約定的意外傷害事故』，自意外傷害事故發生之日起180 日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的『一般住院日額保險金』，……」等語；

益足認團體傷害醫療保險日額給付（GAHD）所稱意外傷害事故之定義，與系爭保險契約相同。

加以本件上訴人於96年3 月27日既因上揭傷害住院，並於96年4月6日出院後旋向被上訴人提出保險金理賠，被上訴人就上揭上訴人投保之團體傷害醫療保險日額給付（GAHD）部分理賠22,000元（一般住院日額保險金，每日2,000 元，計11日），此有醫療社團法人童綜合醫院一般診斷書、被上訴人理賠部理賠通知書、上訴人96年4月16日存摺各影本1份在卷足稽（見原審卷第52至73頁）。

足見被上訴人已肯認上訴人上揭第2、3腰椎椎間盤破裂併脫位入院治療，確係因意外傷害所導致，符合該保險契約所定意外傷害事故，始同意給付上揭22,000元之一般住院日額保險金。

故上訴人受有第2、3腰椎椎間盤破裂併脫位之傷害，係符合系爭保險契約所約定之意外傷害事故，況被上訴人復未舉證上訴人曾有腰椎方面之病史，上訴人苟非遭遇意外事故，應無突然受有第2、3腰椎椎間盤破裂並脫位傷害之可能。

被上訴人辯稱上訴人所受傷害非意外事故所導致，洵屬無據。

（二）上訴人所遺留之上揭運動障礙，不符系爭保險契約條款之保險金給付表第4級第16項別之規定：⒈依系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表第4 等級第16項別之記載，該殘廢程度係指脊椎永久遺留顯著運動障礙者而言，其註10所稱「脊柱顯著運動障礙」係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3 種的運動之中，2種的運動被限制在生理範圍 2分之1以下者而言，既有康健人壽團體傷害保險重要條款 （GPE），附於原審卷可佐（見原審卷第7、8頁）；

且本件經兩造同意將童綜合醫院及長庚紀念醫院嘉義分院診斷證明書、光碟，送請長庚紀念醫院林口分院鑑定結果，認「…甲○○女士因治療需要使得第2、3節腰椎必須行脊椎內固定手術。

惟臨床上人體之腰椎共有5節，其中可以活動關節共4個，即第1、2腰椎，第2、3腰椎，第3、4腰椎，第4、5腰椎關節，另腰椎與胸椎或薦椎相連處亦各有一運動關節，因此胸椎以下之脊椎運動關節最少有6 個。

故揆諸柯女士之病況，其因施行手術治療後，僅第2、3 節腰椎之活動能力，即1個活動關節受限，臨床上應不會使活動範圍被限制在手術前之2分之1以下，因此其狀況應不符合紐西蘭健康人壽保險股份有限公司之保險金給付表第4 級第16項。」

等情，亦有該醫院98年2 月20日（98）長庚院法字第0103號函在卷為憑（見原審卷第81、82頁），已見上訴人所受傷害並不符合系爭保險契約條款之保險金給付表第4 級第16項別之規定。

嗣本件再依上訴人聲請送請國立成功大學醫學院附設醫院鑑定結果，仍認「胸椎以下（腰椎）活動角度（沒有穿戴背架之下測量）前屈：50°；

後屈：30°；

右屈：15°；

左屈：15°，以上各種活動範圍均在正常範圍之內，…」等語，復有該醫院98年7月30日成附醫復字第0980014221 號函在卷足稽（見本院卷第59至62頁），益證上訴人所受傷害不符合系爭保險契約條款之保險金給付表第4級第16項別之規定，灼然明甚。

⒉至上訴人主張長庚醫院與成大醫院鑑定之標準不同，各該鑑定意見應無足採乙節；

對照長庚醫院與成大醫院提供專業判斷之論述方式雖未盡相同，然其鑑定結果並無不一，上訴人主張該二鑑定機關之標準不同，已屬誤解，且鑑定機關檢附之西方醫學文獻，僅為該機關為醫學專業鑑定意見之參考資料而已，上訴人執此主張鑑定意見不可採，亦無理由。

（三）另上訴人雖主張依保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」

認生理範圍準據有疑義時，應採用有利於被保險人之生理範圍標準云云。

然查系爭保險契約附表：「殘廢程度與保險金給付表」中第4 級第16項別所列「脊椎永久遺留顯著運動障礙」，係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動被限制在生理範圍2分之1以下者而言，已為系爭保險契約註10詳為說明在案（見系爭契約附表暨備註所載），按此為系爭保險契約基於契約自由原則，所為承保事故範圍之約定，並未違反保險法相關強制規定，且其就殘障程度第4 級第16項別之「脊柱顯著運動障礙」定義具體明確，對定義之內容及範圍，尚不生疑義，並無保險法第54條文字疑義之問題。

至於如何判定「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動被限制在生理範圍2分之1以下者。」

則涉及醫學專業認定範疇，非屬保險法第54條第2項所稱契約疑義之問題，自無契約疑義而有利於被保險人解釋原則之適用。

上訴人猶執「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動被限制在生理範圍2分之1以下者。」

係屬契約解釋問題，容有誤會，應無可取。

（四）上訴人雖又主張被上訴人所提生理範圍標準，係西方醫學標準，鑑定意見亦係依西方醫學標準判定，應無可採，應以我國勞保、農保採用之「身體各部位關節生理運動範圍一覽表」之認定標準，作為解釋判斷依據始合理云云。

然按判定「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動被限制在生理範圍2分之1以下者。」

涉及醫學專業認定範疇，業已詳如上述，則上訴人執應以勞保、農保採用之「身體各部位關節生理運動範圍一覽表」之認定標準為判斷依據，已難認有理由；

且勞工保險為強制保險，旨在保障勞工生活，促進社會安定，有關保險範圍及保險給付等均設強制規定，與商業保險適用契約自由原則，尚有不同，是否能比附援用，亦非無疑義。

況本院依上訴人聲請，分別向勞工保險局、及行政院金融監督管理委員會保險局，函調「身體各部位關節生理運動範圍一覽表」相關資料，經勞工保險局函覆略以：「…查本局審核『軀幹』失能，係視個案症狀由本局特約專科醫師依失能診斷書、X 光片或相關檢查報告判定，現行失能給付標準附表並無相關之生理運動範圍活動度表，…」，及行政院金融監督管理委員會保險局函說明二略以：「依95年10月1 日實施之『傷害保險單示範條款』附表『殘廢程度與保險金給付表』註 7-1：『永久遺存顯著運動障礙，係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動被限制在生理範圍2分之1以下者』已訂有具體標準。

惟胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3 種的運動之生理運動範圍，依年齡、性別等因素而有所不同，本會並無所詢資料。

有關身體各部位關節生理運動範圍，仍宜回歸醫學專業判斷，…」各等語，亦有勞工保險局98年7月13日保給殘字第09810175880號函、及行政院金融監督管理委員會保險局98年7 月6日保局（品）字第09802121020號函附卷足憑（見本院卷第48、49頁），益見勞保局在判定「失能」與否，係以個案由醫學專業判斷，而行政院金融監督委員會保險局，更係明白指出「回歸醫學專業判斷」，均同認屬於醫學專業判斷範疇。

是以如何判斷「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動被限制在生理範圍2分之1以下者。」

係屬醫學專業認定範疇，上訴人主張係屬契約解釋範疇，並應以我國勞保、農保採用之「身體各部位關節生理運動範圍一覽表」之認定標準，作為解釋判斷之依據云者，尚非有據，無足採憑。

四、綜上所述，上訴人所受之意外傷害事故，既與系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表第4 等級第16項別之殘廢等級不符，則上訴人依保險契約之法律關係，請求被上訴人給付保險金200 萬元本息，即屬無據，不應准許。

原審本於同上見解，判決上訴人敗訴，經核認事用法並無不合。

上訴人上訴意旨，猶執上揭情詞，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

五、又本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及攻擊防禦方法，核與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。

六、據上論結，本件上訴為無理由，應依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 9 月 29 日
民事第一庭 審判長法 官 丁振昌
法 官 李素靖
法 官 林永茂
上為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，未表明上訴理由者，應於上訴後20日內，向本院提出理由書（須附繕本）。
依法須繳納裁判費並應委任律師為訴訟代理人，始得上訴。
中 華 民 國 98 年 9 月 29 日
書記官 謝素嬿
【附記】
民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。
但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
民事訴訟法第466條之2第1項：
上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。