最高行政法院行政-TPAA,106,判,257,20170518,1

最 高 行 政 法 院 判 決
106年度判字第257號
上 訴 人 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋
訴訟代理人 蔡順雄 律師
鄭凱威 律師
被 上訴 人 鄭吟芳即家樺聯合診所
鄭吟芳
陳士和
汪成志
李茂森
管道緒
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國104年11月30日臺北高等行政法院101年度訴字第1269號判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文

原判決廢棄，發回臺北高等行政法院。

理 由

一、本件上訴人衛生福利部中央健康保險署之代表人原為黃三桂，嗣於民國105年5月20日改由李伯璋擔任，玆據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、緣被上訴人家樺聯合診所（下稱家樺診所）於全民健康保險特約期間，經上訴人於99年8月16日至100年1月21日期間派員訪查，發現被上訴人有保險對象未前往就醫，卻刷其健保IC卡，換給非治療需要之藥品、營養品或其他物品，並製作不實就醫紀錄，申報醫療費用3萬餘點之情事，上訴人爰依行為時全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第37條第5款、第8款規定，於100年6月10日以健保查字第0000000000B號函（下稱原處分）核定，處以停約3個月（期間自100年9月1日起至11月30日止），該診所負責醫師即被上訴人鄭吟芳於前述停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，另行為責任醫師即被上訴人陳士和、汪成志、李茂森及管道緒自100年9月1日起至30日止，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。

被上訴人等不服，向上訴人申請複核，經上訴人重行審核，以100年8月5日健保查字第1000083156號函維持原核定，另同意暫緩執行。

被上訴人等復向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會於100年12月30日以（100）權字第23542號審定書審定駁回。

被上訴人等仍不服，提起訴願，經決定駁回，遂向臺北高等行政法院（下稱原審）提起行政訴訟。

嗣經原審判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，上訴人不服，提起上訴。

三、被上訴人起訴主張：㈠上訴人所引之外籍勞工訪查紀錄本身有矛盾之處，且上訴人已自承違規事實與司法機關之評斷有所出入，可見上訴人亦認為保險對象即外籍勞工等人所述事實內容，在偵查中與訪查中確實有不同，此更足徵被上訴人家樺診所等是否有違反特約及管理辦法等規定，有重新加以調查必要，故原處分應予撤銷。

㈡TRIHANDAYANI ENY與蘇娜已於嗣後出具聲明表示，渠等確曾前往家樺診所就醫，且為外籍勞工所任職之養護中心護士蔡和美與龔淑媛所證實，上訴人未區別本件事實與一般健保虛報點數案情之不同，率以臺灣社會醫病關係之常理，推論上開保險對象出具之聲明書為迴護之詞，其認事顯有恣意違法之處；

況被上訴人陳士和亦已出具聲明書，表示其確有對外籍看護工進行看診，是上訴人以其於99年11月24日受訪陳述「上述11位（含TRIHANDAYANI ENY）外勞，不曾到家樺診所給本人看診」，作為家樺診所等有違法虛報點數之依據，顯與事實不合。

㈢參酌本件外勞陳氏是、阮氏良、阮氏香（即阮氏）等人於養護中心之看診紀錄，均參雜在養護住民的就診紀錄當中，此種客觀電腦就診紀錄與就診順序，並非家樺診所單方或片刻即能偽造，足證家樺診所縱有於上開報備日期以外前往養護中心看診，確實仍有對外籍勞工進行看診，並無盜刷健保卡詐領健保費用之情形。

㈣提出檢舉與告訴之勞工中，外籍勞工阮氏幸（NGUYEN THIHANH）、陳氏蘭（TRAN THI LAN）、阮氏花（NGUYEN THI LUA）與阮氏惠（NGUYEN THI HUE）等4名外勞，並未發現於96年12月至98年10月間有在被上訴人家樺診所之就診紀錄。

亦無渠等外籍勞工在訴外人「伊法蓮診所」、「板橋中興醫院」之診療紀錄，足見上開阮氏幸等4名外籍勞工，係出於報復心態捏造健保卡遭盜刷情節，並向檢察官提出不實檢舉，亦足證同樣提出檢舉之外籍勞工陳氏是等人，也有可能為達報復養護中心僱主之目的，始為未於家樺診所看診之不實陳述等語，求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。

四、上訴人則以：㈠其於99年8月16日至100年1月21日期間派員訪查被上訴人，依各該保險對象簽名確認之業務訪查訪問紀錄之記載，並參照渠等皆表示未曾至被上訴人家樺診所看病，或未領取口服藥，或僅係自費體檢或抽血驗尿，或將健保卡交予護士等領取貼布、痠痛藥膏、維他命及皮膚藥膏等語；

惟被上訴人卻向上訴人申報渠等保險對象多筆醫療費用及口服藥費，足見被上訴人違反全民健康保險法第72條等規定屬實，上訴人依特約及管理辦法第37條第5款、第8款、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條違約處分裁量基準（下稱裁量基準）第4點第2款、全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條規定課以原處分，洵依法所為，並無違誤。

㈡行政罰對人民權益之侵害，遠低於刑事處罰，其認定違規事實之證據證明力，應準用民事訴訟法之規定，而以「優勢證據」為已足；

本件依上訴人業務訪問紀錄已足證被上訴人管道緒等4人達行政罰之標準，縱未達刑事罰嚴格證明之標準，於本件並非不能反於刑事案件結果而為認定等語，資為抗辯，求為判決駁回被上訴人在原審之訴。

五、原審駁回上訴人在第一審之訴，係以：㈠上訴人認定被上訴人等違規虛報或未依規定申報醫療費用之事實，已經原處分記載在「違規說明附表」，依該附表所載事實共計19項主要依據之「訪問保險對象摘要」可知，上訴人對於有利被上訴人之情，均未予以調查，即遽認被上訴人等有違規申報醫療費用、虛報醫療費用、診察費違法、未看診提供醫療服務等情；

惟依行政程序法第36條、第43條、行政訴訟法第125條第1項、第189條規定，原處分之認定容有速斷，實有認定事實未依憑證據、未查明事實之違法，難謂客觀可採。

另特約及管理辦法第20條第1項規定，並未限制接受醫療服務之保險人對象，原處分將之限縮解為僅限於「看診住民」，不及於該等機構之員工，與法未合。

㈡次依臺灣板橋地方法院檢察署（下稱板橋地檢署，現為臺灣新北地方法院檢察署）檢察官99年度偵字第16931、19381、3120號不起訴處分書、100年度偵字第18920號不起訴處分書、臺灣板橋地方法院（現為臺灣新北地方法院，下稱新北地院）100年度易字第3215號刑事判決理由，並審酌證人即被上訴人陳士和等4人為專業醫師，並無甘冒誣稱事實觸犯刑法偽證刑責之必要，則渠等於調詢或偵查中單純證述經歷之事實，上訴人既無反證足以推翻渠等之證述，自應予以採信，而可認被上訴人鄭吟芳、家樺診所並無共同以外籍看護不實就診紀錄據以向健保局詐領醫療給付之情。

㈢事實真相只有一個，不因刑事、民事或行政訴訟事件之程序，即產生複數真象，因而如果刑事或民事或行政訴訟事件調查認定事實之真象符合採證法則者，非不得相互參考，作為認定事實之基礎，仍屬行政法院就事實之自行認定，並未受刑事或民事判決認定事實拘束，上訴人對此容有誤會；

況認定違法事實不論刑事、民事或行政訴訟事件，均應以證據證明之，無證據尚不得臆測其違法事實。

本件上訴人根據外籍勞工之檢舉，據以認定被上訴人等之違規事實，但原處分認定事實所據之19位之查詢紀錄，均不識中文，亦經上訴人於言詞辯論時所不爭執，則渠等如何確認上訴人所提示之上開醫療就診紀錄？又如何理解渠等就診、取藥及刷健保卡之關係？何況上訴人移送偵查之事實，其中部分外籍勞工檢舉人經該案檢察官查證結果，竟有4人完全無就診紀錄者，但卻能為上訴人接受指控檢舉成案移送檢察官偵查。

質言之，本件重點在有無證據可以直接證明被上訴人等之違規事實存在，並非證據證明力有無之問題。

據上，原處分認定事實所據之訪問保險對象摘要，除有諸多認定事實與證據未符之瑕疵外，且其認定被上訴人管道緒、陳士和、李茂森、汪成志等虛報醫療費用等之違法行為，亦分別經檢察官為不起訴處分確定在案，至於被上訴人鄭吟芳縱經檢察官提起公訴，但嗣亦經新北地院刑事判決認定無罪在案。

另上訴人亦自認保險對象即外籍勞工等人所述事實，在偵查中與訪查中確有差異，此更可證明家樺診所等是否有違反全民健康保險法第72條、特約及管理辦法等規定，即有未能證明情形等語，因而將訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷等詞，為其判斷之基礎。

六、本院按：㈠「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項應一律注意」、「行政法院應依職權調查事實關係，不受當事人主張之拘束」、「行政法院為裁判時，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽。」

行政程序法第36條、行政訴訟法第125條第1項、第189條分別定有明文。

高等行政法院為事實審，故於撤銷訴訟，應本於職權調查證據，並依調查證據之結果，斟酌全辯論意旨，認定事實。

又行政訴訟所採之上開職權調查原則(行政訴訟法第125條第1項及第133條規定參照)，其具體內涵包括事實審法院有促使案件成熟，亦即使案件達於可為實體裁判程度之義務，以確定行政處分之合法性及確保向行政法院尋求權利保護者能得到有效之權利保護。

在撤銷訴訟，行政機關如就行政處分要件事實之主要事證已予調查認定而未怠為事實調查者，事實審法院關於具體個案，應行使闡明權促使兩造當事人主張事實及提出證據，查明為裁判基礎之事實關係，依職權調查事實予以認定，以作成實體裁判，不應僅指出行政機關調查事實有如何缺失，而撤銷行政處分，要求行政機關自行查明事實。

行政法院違反上開職權調查義務而為裁判，其裁判即屬違背法令。

㈡另按民事訴訟法...第352條至第358條...，於本節準用之。

」、「文書，依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正。」

為行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項所明定。

公務員職務上製作之紀錄文書而依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正，自亦具在行政訴訟程序之證據能力。

至於該具證據能力之證據對於待證事實的證明力如何，則由行政法院為裁判時依論理及經驗法則判斷之。

原審判決並非逕行以「業務訪查訪問記錄」無證據能力而不採，而係分析「業務訪查訪問記錄」所記載之內容而為裁判，固無不合。

㈢惟查，上訴人係依行為時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第37條第5款、第8款規定，於100年6月10日以原處分，處以停約3個月（期間自100年9月1日起至11月30日止）。

上訴人在作成處分前，業已制作「業務訪查訪問記錄」，就行政處分要件事實之主要事證已予調查認定，並未怠為事實調查。

惟原審並未就原處分所舉19項違規事實，行使闡明權促使兩造當事人所爭執原處分所舉19項違規事實及提出證據，查明為裁判基礎之事實關係，逕為裁判，此有原審準備程序及言詞辯論筆錄可查，其裁判自屬違法。

況原判決雖就「業務訪查訪問記錄」內容為判決，並指上訴人調查缺失，但原審為事實法院本得查明為裁判基礎之事實關係，依職權調查事實予以認定，以作成實體裁判，但原判決卻一再質疑「業務訪查訪問記錄」內容未詳實，僅指出行政機關調查事實有如何缺失，而將訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷，責令上訴人再行查明事實，由上述說明，原判決自係違背法令。

㈣此外，上訴人於原審已主張：上訴人於訪查時均有將就診資料提示予保險對象並透過翻譯告以內容乙節，自係原審應依職權調查之事實，但原審未為調查，即否認其證明力，自有未合。

另上訴人主張：原處分所舉19項違規事實，保險對象或無因申報之相關疾病至家樺診所看診，亦未因該相關疾病有於醫生巡診時看診，或保險對象所接受醫療行為之內容與申報之疾病明顯無涉，而被上訴人卻以之申報醫療費用，自屬「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用」；

惟原判決僅因保險對象有看過醫生、拿過藥或抽過血等情事，即認家樺診所無虛報費用之情事，卻未詳實核對申報之內容與看診及拿藥內容不同，其認定有認定事實不當之違法等情，並有提出如本判決附表所示之19項原判決認定內容及上訴人主張之理由對照表；

原審法院更為審理時，應行使闡明權促使兩造當事人所爭執原處分所舉19項違規事實及提出證據，查明為裁判基礎之事實關係，附此敘明㈤至於被上訴人鄭吟芳經新北地院以100年度易字第3215號刑事判決無罪，被上訴人管道緒、陳士和經板橋地檢署99年度偵字第16931、188133、19381號不起訴處分，被上訴人汪成志、李茂森經板橋地檢署100年度偵字第18920號為不起訴處分，惟觀之上開無罪判決及不起訴處分書之內容，係先以被上訴人鄭吟芳等之供詞，認定係被上訴人鄭吟芳擅自以被上訴人管道緒、陳士和、汪成志及李茂森等人之名義，偽造病歷資料，並用以詐領健保費用，難認被上訴人管道緒、陳士和、汪成志及李茂森等人與同案被告劉炳中、鄭吟芳等人有何犯意聯絡或行為分擔，而為不起訴處分。

嗣再於上開刑事案中，以被上訴人管道緒、陳士和、汪成志及李茂森之證詞判決被上訴人鄭吟芳無罪，上開無罪判決及不起訴處分書均未涉及「業務訪查訪問記錄」內容。

被上訴人鄭吟芳刑事無罪判決或被上訴人管道緒、陳士和、汪成志及李茂森等人不起訴處分在本件並無參考價值。

本件仍應以被上訴人是否該當行為時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第37條第5款、第8款規定之構成要件，為調查審理重點。

㈥綜上所述，原判決既有如上所述之違法，並影響判決結論，故上訴意旨指摘原判決違法，求予廢棄，即有理由。

又因本件事實尚有由原審法院再為調查之必要，本院尚無從自為判決，爰將原判決廢棄，發回原審法院再為調查後，另為適法之裁判。

七、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 5 月 18 日
最高行政法院第四庭
審判長法官 林 茂 權
法官 張 國 勳
法官 鄭 忠 仁
法官 帥 嘉 寶
法官 劉 介 中

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 106 年 5 月 19 日
書記官 張 雅 琴