最高行政法院行政-TPAA,108,上,1142,20211007,1

最 高 行 政 法 院 判 決
108年度上字第1142號
上 訴 人 張仲明即善源診所





訴訟代理人 陳建宏 律師
被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署

代 表 人 李伯璋


上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國108年10月9日臺北高等行政法院107年度訴字第1601號判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文

原判決廢棄，發回臺北高等行政法院。

理 由

一、上訴人與被上訴人簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），為被上訴人之特約醫事服務機構（下稱醫事機構），系爭合約有效期間自民國105年1月14日起至108年1月13日止。

上訴人前依規定申報106年1至3月份門診醫療服務費用（下稱醫療費用），經被上訴人逐月審查，先後於106年4月17日、5月4日、6月7日核定醫療點數為負225,651點、負526,751點及負18,979點，並發函通知上訴人（下稱點數核定），上訴人認核定有誤，且均就上開核定結果提出申復，再經被上訴人複審後於106年7月4日、18日、8月8日函復。

嗣被上訴人於106年10月2日以健保北字第1061621582A號函通知上訴人，有關106年第1季西醫基層總額支付制度點值結算已完成，經結算上訴人該季已核付案件之點數後，該季費用計應向上訴人追扣新臺幣（下同）747,287元，且逕由上訴人醫療費用帳上核減追扣在案（下稱原核定）。

上訴人不服，向被上訴人提起申復，經被上訴人以107年3月30日健保北字第1071055406號函（下稱申復決定）維持原核定結果，上訴人仍不服，申請爭議審議，經決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。

並聲明：爭議審議決定、申復決定及原核定均撤銷，被上訴人應給付上訴人747,287元及自起訴狀繕本送達翌日起，按年利率5%計算之法定利息，經原審法院（下稱原判決）判決駁回後，遂提起本件上訴。

二、上訴人起訴主張及被上訴人於原審之聲明及答辯，均引用原判決之記載。

三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠依全民健康保險法（下稱健保法）第60條至第62條之規定，我國全民健康保險（下稱健保）制度乃採行總額支付制度。

申言之，即付費者（健保之保險人即被上訴人）與醫療供給者（醫事機構）就特定範圍之醫療服務，預先以協商方式，訂定未來一段期間（通常為1年）內健保醫療費用總支出（預算總額），以酬付該服務部門在該期間內所提供的醫療費用，並藉以確保健保維持財務收支平衡的一種醫療費用支付制度。

在實際運作上，係採支出上限制，即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健保支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反應各項服務成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量（點數）而得；

當實際總服務量點數大於原先協議的預算總額時，每點支付金額將降低，反之則將增加。

由於固定年度總預算而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療費用總額。

對照全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱費用申報審查辦法）第2條、第4條、第6條及第12條等規定，可知醫事機構之醫療費用申報、核付流程，大略可分成申報、核定暫付、結算三個階段：醫事機構依該辦法第4條規定，按月申報醫療費用，經被上訴人審查後，依審查核定之醫療點數及該辦法第6條之規定辦理暫付，迄每季結束後按季進行結算，依已核定之當季醫療點數，與該季預算總額計算出點值後，據以回溯計得各醫事機構實際所得醫療費用（點數乘以點值）。

而針對每個階段之審查、核定、結算有所爭執者，則依該辦法第32條第1項、全民健康保險爭議事項審議辦法（下稱爭議審議辦法）第2條等規定，循申復、爭議審議途徑救濟。

㈡查原核定所涉者乃106年第1季（1至3月）之醫療費用，上訴人本已依規定按月提出申報，並分別經被上訴人於106年4月17日、5月4日、6月7日核定追扣106年1月份225,651點、2月份526,751點及3月份18,979點，且上訴人均提出申復，再經被上訴人複審後分別於106年7月4日、18日、8月8日核復維持點數核定，上訴人針對前述申復結果並未再予爭執。

被上訴人針對醫事機構按月所提出之醫療費用申報的核定結果，涉及各該醫事機構當月份得換算醫療費用之醫療「點數」之確定，性質上係為行政機關就公法上具體事件所為之決定，並對外發生法律效果，自屬行政處分。

被上訴人針對上訴人於106年1至3月間各月份所提供之醫事服務，既均作成行政處分核定其點數，上訴人且於申復後未續予爭執，則該3個關於點數核定之行政處分均已告確定而發生拘束效力。

待被上訴人就上訴人106年第1季醫療費用作成原核定，就醫療點數部分依前述已核付案件之點數，於法即無何違誤。

㈢上訴人固爭執各月份之點數核定乃前置程序，僅具暫定效力 ，且其並未申報職能治療之醫療費用卻遭追扣，關於醫療費用之追扣仍應以終局處分即原核定實質審查；

原核定未具體記載醫療費用應扣減之主要事實及理由，有悖於明確性原則等情。

惟查在健保總額支付制度下醫療費用之核付，保險人即被上訴人先後需確認至少3項數據，即醫事機構之醫療點數、各點之點值及結算後各醫事機構所得申領之醫療費用數額，各項作為間前後相關，並均對相關之醫事機構發生法律效果，是醫療費用之審查、核定與結算，實際上係為數個先後作成之行政處分，後階段作成之行政處分，原則上應依據前階段已確定之數據（如點數、點值）續行，而針對後階段行政處分提起救濟時，不應再回溯爭執前階段已確定之行政處分，乃基於行政處分之效力包括存續力、拘束力之故，非謂後階段所為不是行政處分而不得爭訟。

其次，同一行政機關依據前階段行政處分，續行再作成出另一行政處分時，理論上固非全然不能就前階段處分重為審酌並為不同處置，然並不表示行政機關有重為審酌之法律上義務，遑論受處分人有得主張重為審酌之主觀上權利；

而行政機關於前階段處分未經撤銷或廢止之情況下，依前階段處分已確定之法律事實而作成後階段處分，於法自無何違誤。

又本件上訴人106年第1季醫療費用之扣減所涉為點數之認定，而點數業於該季各月份之點數核定處分中確定，被上訴人於原核定中本無詳細說明所以扣減點數之事實與理由的必要，更何況原核定已說明上訴人可透過健保資訊網服務系統查詢該季醫療費用之計算過程，亦難謂有違明確性之瑕疵。

又上訴人另爭執其並未申報職能治療醫療費用部分，實質上即在爭執已確定之點數核定，而點數核定效力同樣及於法院，原審原則上應將點數核定當成既成之構成要件事實，是上訴人此部分主張，即不予審酌。

㈣綜上所述，上訴人既已申報106年1至3月份之醫療費用，並經被上訴人審查核定後各自作成具有行政處分性質之點數核定通知，上訴人並提出申復，再經被上訴人複審維持點數核定，嗣上訴人既未再予爭執，則各該月份之點數核定業已確定，對兩造及法院均產生拘束效力。

迄被上訴人於該季結算時，依計算所得之點值乘以已經確定之上訴人該季服務點數，因而作成原核定通知上訴人結算結果，並無違誤。

上訴人請求撤銷，並請求被上訴人給付747,287元及其法定利息，均無理由，應予駁回。

四、上訴人主張略以：㈠原判決誤將被上訴人初步點數核定結果之通知，定性為行政處分，甚至認為後階段之作為應依據前階段已確定之數據續行云云，適用法規顯有不當。

㈡上訴人並非施行職能治療之單位，自無從向被上訴人以「職能治療」之醫療項目申報點數，遑論領取醫療費用，觀諸上訴人過去申報之點數資料，即足證明。

上訴人未對病患實施「職能治療」，亦未以「職能治療」項目向被上訴人申報或領取醫療費用，顯然與健保法第64條規定「應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減」之要件不符，則被上訴人核扣上訴人申報之醫療點數，並追扣747,287元之醫療費用，係錯誤適用健保法第64條規定。

㈢被上訴人之審查醫師並未親自接觸病患，其僅就上訴人提出病歷樣本進行書面形式審查，遽爾認定病患接受職能治療之效果不彰，且其認定結果究屬片面意見，若無另行徵詢第三方客觀之專業意見前，實不得逕採為向上訴人追扣之依據，亦無從否定上訴人作成「職能治療」處方箋屬非必要、無效或過度治療之行為，是原判決容有認定事實不當之違誤。

五、本院查：㈠健保法第63條規定：「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；

審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。

（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。

（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」

費用申報審查辦法第1條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第六十三條第三項規定訂定之。」

第2條第1項規定：「本辦法所定醫療費用申報及核付，包括醫療費用申報、暫付、抽查、核付、申復等程序及時程。」

第4條規定：「保險醫事服務機構當月份之醫療服務案件費用申報，應於次月二十日前為之。

採電子資料申報者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段為之。

採網路或電磁紀錄申報者，並應於次月五日及二十日前，檢送醫療費用申報表單。」

第12條規定：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用點數按季結算，其每點支付金額以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療費用點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。

每點支付金額應於結算後一個月內完成確認。

（第2項）結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於應撥付保險醫事服務機構之醫療費用中抵扣，如不足抵扣，應予以追償，但保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；

結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。」

第32條第1項規定：「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。」

上開費用申報審查辦法內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。

㈡依司法院釋字第533號解釋意旨，保險人與醫事機構簽訂之系爭合約（即「全民健康保險特約醫事服務機構合約」）具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生履約爭議，屬於公法上爭議事件，依行政訴訟法第2條、第8條第1項規定，應循提起公法上一般給付訴訟之程序救濟。

嗣100年1月26日修正公布、102年1月1日施行之現行健保法第6條第1項至第3項規定：「（第1項）本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。

（第2項）前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。

（第3項）前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。」

（修正前同法第5條係規定：「（第1項）為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。

（第2項）前項委員會，由主管機關代表、法學、醫藥及保險專家組成之；

其組織規程及爭議事項審議辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。

（第3項）被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」

）上述修正，導源於爭議審議制度之目的在於透過專業審議程序，消滅、弭平相關紛爭，為落實此一制度精神，將修正前第5條第3項修正併入（現行第6條）第1項，並增列爭議審議程序先行規定；

及回應上開司法院釋字第533號解釋意旨，增列醫事機構亦得提起行政訴訟，並將末句「及」字修正為「或」字（參立法院第7屆第5會期第15次會議議案關係文書（討）第45至46頁）。

保險人與醫事機構間既為行政契約，依健保法第6條第1項之規定，被上訴人就醫事機構有關醫療費用之核定，僅係被上訴人基於行政契約就醫療費用所為之核算，並非行政處分，如醫事機構不服，應循行政訴訟法第8條之規定提起公法上一般給付訴訟為之。

此可由健保法第6條第3項授權訂定之爭議審議辦法，係依上開母法之修正意旨，將相關爭議事項區分為權益案件（具行政處分性質）、醫療費用案件及特約管理案件（見同辦法第2條規定）3大類，其中權益案件之審議程序係規定於同辦法第2節（另特約管理案件依同辦法第25條準用該節規定），同辦法第20條第2項規定：「審定書應附記不服審定之救濟方法、『期間及其受理機關』。」

；

至於醫療費用案件之審議程序則依同辦法第3節之規定，同辦法第24條第4項則規定：「審定書應附記不服審定之救濟方法及『其受理訴訟管轄行政法院』。」

亦可得知。

爭議審議辦法上開規定符合健保法第6條第3項之授權，行政機關亦應予以適用。

㈢經查，原核定所涉係106年第1季（1月至3月）之醫療費用，上訴人本已依規定按月申報醫療點數，並分別經被上訴人於106年4月17日、5月4日、6月7日為點數核定（分別追扣106年1月份225,651點、2月份526,751點及3月份18,979點），上訴人對點數核定均提出申復，再經被上訴人複審後分別於106年7月4日、18日、8月8日核復維持點數核定，上訴人針對前述申復結果並未再予爭執；

而被上訴人嗣因結算106年第1季西醫基層總額支付制度點值，並以點數計算後，作成原核定結算上訴人第1季醫療服務費用，上訴人對原核定有所爭執，依系爭合約約定提出申復，復依爭議審議辦法有關規定提起爭議審定，均未獲有利結果，為原判決認定之事實，經核與卷內證據無違，自應為本件之基礎事實。

㈣前揭健保法第6條規定修正之前，依司法院釋字第533號解釋意旨，醫事機構對醫療費用核定如有不服時，本得逕行提起給付訴訟予以救濟，提起申復僅係賦予醫事機構得向被上訴人請求再次審查之權利；

至於現行健保法第6條，修正規定醫療費用核定案件應先申請審議，如醫事機構業對爭議審定不服，自得就該類案件提起給付訴訟。

繼以，爭議審議辦法第2條第2項，亦僅規定醫事機構對被上訴人「『醫療費用』核定案件」有爭議時，得依該辦法相關規定申請審議。

雖依目前健保相關法規之設計，醫療費用之核付，保險人即被上訴人先後需確認至少3項數據，其流程係經醫事機構申報醫療點數，先由被上訴人審查而為點數核定，次由被上訴人為各點點值之核定，最後再由點數、點值進而醫事機構所得申領之醫療費用具體金額之核定，於最後醫療費用具體金額核定前，固然經過數次核定，惟實質上應係同一醫事機構申領醫療費用之先後階段，醫事機構若對最終具體金額醫療費用之核定已依相關規定及約定提出申復、爭議審定及給付訴訟時，若關係先前階段點數或點值核定時，自得就此一併爭執。

又點數之核定，為履約內容之一部分，醫事機構如不服該核定，無論於點數核定時為爭執，或於計算出具體金額之醫療費用核定始行爭執，均無不可。

㈤原判決雖以：在健保總額支付制度下醫療費用之核付，保險人即被上訴人先後需確認即醫事機構之醫療點數、各點之點值、以及結算後各醫事機構所得申領之醫療費用數額3項數據，3項作為間前後相關，並均對相關之醫事機構發生法律效果，是醫療費用先後3階段之核定，性質上係為行政機關就公法上具體事件所為之決定，並對外發生法律效果，應可認定實際上係為數個先後作成之行政處分；

後階段作成之行政處分，原則上應依據前階段已確定行政處分之數據（如點數、點值）續行，而針對後階段所作行政處分提起救濟時，不應再回溯爭執前階段已確定之行政處分。

本件被上訴人針對上訴人於106年1月至3月間各月份所提供之醫事服務，既均作成行政處分核定其點數（即點數核定），上訴人且於申復後未續予爭執，則點數核定之行政處分均已告確定而發生拘束效力。

待被上訴人作成原核定上訴人106年第1季醫療服務費用時，就點數部分依前點數核定認定，於法即無何違誤為由，進而駁回上訴人原審之訴等情。

惟參照前揭規定及說明，被上訴人就醫事機構有關醫療費用之核定，係基於行政契約就醫療費用所為之核算，則點數核定僅係醫療費用核算之準備程序，與醫療費用核定均非被上訴人就公法上具體事件所為之決定，而對外直接發生法律效果之單方行政行為。

是原判決認定點數核定、原核定均係行政處分，前階段之點數核定既已確定，當對後階段之原核定發生構成要件效力，對兩造及法院均產生拘束力等情，自有適用法律不當之違法。

復依前揭說明，本件正確之訴訟類型應為公法上一般給付訴訟，然上訴人提起之訴訟類型則屬行政訴訟法第5條第2項之課予義務訴訟，原審就此並未對上訴人闡明使其為正確之聲明，即駁回其原審之訴，亦有不適用行政訴訟法第125條第3項規定之違誤。

㈥綜上所述，原判決既有如上所述之違法，並與判決結論有影響，上訴意旨求予廢棄，即有理由，惟因本件事證尚有未明，本院無從自為判決，而有由原審法院再為調查之必要，爰將原判決廢棄，發回原審法院另為適法之裁判。

六、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。

中 華 民 國 110 年 10 月 7 日
最高行政法院第一庭
審判長法 官 侯 東 昇
法 官 王 碧 芳
法 官 簡 慧 娟
法 官 蔡 紹 良
法 官 鍾 啟 煌

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 110 年 10 月 7 日
書記官 蔡 宜 婷