最高行政法院行政-TPAA,108,判,255,20190530,1

最 高 行 政 法 院 判 決
108年度判字第255號
上 訴 人 林秀玲即上慧藥局

訴訟代理人 陳貽男 律師
被 上訴人 衛生福利部中央健康保險署

代 表 人 李伯璋
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國106年11月30日臺北高等行政法院106年度訴字第631號判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由

一、本件的經過：

㈠、上訴人係民國86年6月4日取得藥局執照，於臺中市○○區○○路000號執行西藥調劑、供應兼營西藥零售業務，並與被上訴人遞次簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民健康保險醫療事務。

上訴人104年1月4日申請書（被上訴人收文日期104年1月17日）以其自96年9月1日至101年8月31日期間（下稱系爭期間）之調劑藥事服務費，因將原應為「05202B、05210B、05223B、05206B」之代碼，誤設定為「05203C、05211C、05224C、05207C」，致短報醫療服務點數計1,978,490點，即二個代碼間每筆藥事服務費的短報差價為新臺幣（下同）15元、18元、24元不等，合計1,978,490元，向被上訴人申請補報，經被上訴人以104年1月30日健保中字第1044011362號函（下稱104年1月30日函）覆已逾申報期間，歉難受理。

上訴人不服申請審議，衛生福利部認為被上訴人104年1月30日函未依規定為救濟教示，以104年8月5日衛部爭字第1043402213號函撤銷、由被上訴人另為適當核定。

被上訴人重行申復程序後，以104年8月17日健保中字第1044006061號函表示已逾申報期限，不予受理。

上訴人不服，申請審議，經衛生福利部以105年1月29日衛部爭字第1043408026號函決定申請審議駁回。

㈡、上訴人認為就系爭期間之醫療費用均按時申報，並未逾申報期間，因電腦的藥事碼設定錯誤而短報藥事服務費，依健保合約及不當得利法律關係，訴請⑴被上訴人應給付上訴人1,978,490元及其利息；

⑵上訴人願供擔保，請求被上訴人撥付應核付之藥事服務費1,978,490元，經原審法院106年度訴字第631號判決（下稱原判決）駁回後，提起本件上訴。

二、上訴人起訴之主張及被上訴人在原審之答辯，均引用原判決所載。

三、原判決駁回上訴人在原審之訴，係以：

㈠、上訴人原以特約藥局申報藥事服務費，96年9月改以基層院所藥事人員調劑申報藥事服務費，101年9月再改為特約藥局申報藥事服務費。

行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（101年12月24日更名為全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法，下稱醫療服務審查辦法）第6條第1項申報期間2年之規定，經司法院釋字第723號解釋宣告違憲，而102年1月1日施行之全民健康保險法（下稱健保法）第62條第2項明定申報期限6個月，此屬行政程序法第131條第1項所稱法律另有規定之情形。

關於健保醫療費用請求權時效，在上開健保法第62條第2項規定施行前，因法無明文，回歸102年5月22日修正前行政程序法第131條第1項之5年時效規定，健保法第62條第2項規定102年1月1日施行後，即生新舊法比較問題，類推適用民法總則施行法第18條規定，如原適用行政程序法規定計算之時效期間，迄健保法第62條第2項施行日尚未屆滿，且其殘餘期間較健保法第62條第2項所定時效期間為長者，應自健保法第62條第2項施行日起，適用該健保法規定。

本件系爭費用之請求權時效，原應依102年5月22日修正前行政程序法第131條第1項規定，分別自各該月份費用發生之次月20日起算5年（時效最長可計至106年9月20日始行屆滿），因102年1月1日施行之健保法第62條第2項已另定6個月時效期間，依前開說明，本件殘餘期間較健保法第62條第2項所定時效期間為長者，應自102年1月1日起，適用健保法第62條第2項規定，是系爭醫療費用請求權時效，計至102年7月1日已全部完成，上訴人遲至104年1月提出申請，其請求權已因罹於時效消滅。

㈡、本件上訴人原始申報的各月費用，表面上文件齊備，自始無文件不齊或填報錯誤情形，被上訴人自無適用行為時醫療服務審查辦法第4條通知更正之可能。

而如何申報相關費用，乃特約機構權限，其申報少於支付點數或不申報，保險人無權干涉，在申報不高於支付標準點數部分，上訴人無從自申報資料發現報錯支付項目而短報之情形，自不必依兩造間健保合約第17條規定通知，請求權時效仍應繼續進行。

茲因短報的醫療費用，本質上為醫療費用給付請求權，自有時效規定之適用，不因已請求部分金額而時效不開始進行，又本件上訴人係104年1月申請，申請後關於時效法規並無變更，無中央法規標準法第18條規定之適用。

四、上訴意旨略以：

㈠、被上訴人未發現上訴人短報費用，即未通知，未通知即未敘明理由通知更正，時效即未起算，故未逾2年申報期間。

原判決漏未審酌兩造間健保合約之規定，理由不備或矛盾。

上訴人每月按時申報，與上開短報、漏報事實，為同一基礎事實，並未逾申報期限，而依法律不溯及既往原則，本件不適用100年1月26日修正之健保法第62條規定。

況申報期限與請求權時效，意義不同，新修訂之健保法第62條規定，應為訓示規定，非請求權時效。

㈡、原判決認本件情形非中央法規標準法第18條所指涉範圍，錯誤解釋該規定，判決理由不備及矛盾。

本件應適用舊法，即請求權時效為行政程序法第131條之10年，或依行政程序法第149條規定回歸民法之15年，不適用新法即健保法第62條規定。

又本件與民法總則公布施行無關，無類推適用民法總則施行法第18條規定之餘地，原審類推適用之，即判決違背法令。

五、本院查：

㈠、健保法第62條第1、2、3項規定：「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。

（第2項）前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月1日起6個月內為之。

但有不可抗力因素時，得於事實消滅後6個月內為之。

（第3項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；

並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」

可知，保險醫事服務機構於向保險對象提供醫療服務後，向保險人請領醫療費用，是以向保險人申報醫療點數及藥價，採點數換算金額的費用核付方式辦理。

其向保險人申報所提供醫療服務之點數，係行使本於健保法有關規定所生之公法上請求權，而經保險人審查醫療服務總點數及核算每點費用以核付費用，點數具有財產價值，申報期限即屬公法上請求權之消滅時效期間（參見司法院釋字第723號解釋意旨）。

茲因係以醫療服務點數之每點點值核算金額，具有可分性，自容許醫療服務點數之一部申報而為一部請求，該部分點數申報之效力尚不及於未申報部分。

則本件上訴人所稱其就系爭期間之醫療服務點數，短報計1,978,490點，本質上就是未為申報，此部分公法上請求權時效是否已完成，應與已申報醫療服務點數部分，分別觀察。

又保險醫事服務機構就當月份醫療服務案件，本得於次月一定時間以前向保險人申報醫療服務點數，此為行為時醫療服務審查辦法第5條所規定，「保險人發現保險醫事服務機構短報，應予通知」之約定，容屬契約上善意提醒之規定，不是使保險醫事服務機構之請求權不能行使或難於行使的事由，不影響時效的開始或繼續進行。

上訴人以同一月份的其他醫療服務點數已按時申報、被上訴人未通知更正為由，主張當時短報的點數，應視為已經申報，並指摘原判決理由不備或矛盾，核不可採。

㈡、次以，行政程序法第131條第1項原規定：「公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5年間不行使而消滅。」

嗣102年5月22日修正為「公法上之請求權，於請求權人為行政機關時，除法律另有規定外，因5年間不行使而消滅；

於請求權人為人民時，除法律另有規定外，因10年間不行使而消滅。

」同條第2項則規定：「公法上請求權，因時效完成而當然消滅。」

又民法總則施行法第18條規定：「民法總則施行前之法定消滅時效已完成者，其時效為完成。

民法總則施行前之法定消滅時效，其期間較民法總則所定為長者，適用舊法，但其殘餘期間，自民法總則施行日起算較民法總則所定時效期間為長者，應自施行日起，適用民法總則。」

此關於民法請求權新舊時效適用規定，於公法上請求權之時效有新舊規定時，自有類推適用餘地。

又行為時醫療服務審查辦法第5條規定：「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月20日以前檢附前條第1項所列文件，向保險人申報醫療服務點數。

採電子資料申報者，得分1日至15日及16日至月底兩段以連線或媒體申報，並於次月5日及20日前檢送醫療服務點數申報總表。」

第6條第1項規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限2年者，保險人應不予支付。」

其中第6條第1項關於2年申報期限之規定，僅為法規命令性質，業經司法院釋字第723號解釋，以該條項規定，有違法律保留原則，侵害人民之財產權，與憲法第15條及第23條規定之意旨不符，應不予適用在案。

依其解釋理由書之闡述，可知保險醫事服務機構向保險人申報其所提供醫療服務點數，係行使本於健保法有關規定所生之公法上請求權，而此申報期間應為上開行政程序法第131條之公法上請求權時效。

依同條第2項規定，此公法上請求權，因時效完成而當然消滅。

㈢、再行為時醫療服務審查辦法第6條第1項之2年申報期限規定雖因違反法律保留原則而屬違憲，應不予適用。

惟100年1月26日修正公布、102年1月1日施行之健保法第62條第2項既已明文規定申報期限為自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月1日起6個月，此項規定即屬行政程序法第131條第1項所稱法律另有規定之情形，是關於醫療服務費用請求權時效，在上開健保法第62條第2項制定施行前，雖因法無特別明文，容應適用102年5月22日修正前之行政程序法第131條第1項5年時效規定。

然100年1月26日修正健保法時，既於第62條第2項明定6個月申報期間，並自102年1月1日起施行，則醫療服務費用請求權時效，即生有新舊法比較，揆諸前揭說明，應類推適用民法總則施行法第18條規定，如原適用行政程序法規定計算之時效期間，迄上開健保法第62條第2項施行日尚未屆滿，且其殘餘期間較上開健保法第62條第2項所定時效期間為長者，仍應自健保法第62條第2項施行日（102年1月1日）起，適用該健保法之規定。

又現行行政程序法第131條第1項請求權人為人民之10年時效規定，如上所述，係102年5月22日始增訂，而關於健保醫療服務費用之請求權時效，早於該法訂定前，102年1月1日施行之健保法第62條第2項已有特別規定，即無該10年時效規定之適用。

上訴人以本件請求權時效應為102年5月22日修正後行政程序法第131條第1項規定之10年或民法第125條規定之15年，指摘原判決違背法令，自無可取。

㈣、上訴人所主張其於系爭96年9月1日至101年8月31日期間提供醫療服務，得請求支付之藥事服務費點數計1,978,490點等情，上訴人係104年1月向被上訴人申請補報受理乙節，為原審依法確定之事實，核與卷證相符（見原審卷第59-63頁）。

依此事實，系爭期間之藥事服務費請求權時效，其中96年9月至97年5月期間提供醫療服務部分，依102年5月22日修正前之行政程序法第131條第1項規定，應分別自次月20日起算5年，其請求權時效，或於健保法第62條第2項規定102年1月1日施行前即完成，或自該規定102年1月1日施行後，請求權時效之殘餘期間少於該規定之6個月，亦已完成；

另97年6月至101年8月期間提供醫療服務部分，原應依102年5月22日修正前之行政程序法第131條第1項規定，分別自次月20日起算5年，因請求權時效之殘餘期間，較102年1月1日施行之健保法第62條第2項規定之6個月為長，仍應自健保法第62條第2項施行日即102年1月1日起，適用該健保法之規定，此部分時效計至102年7月1日即已屆滿。

上訴人遲至104年1月始向被上訴人申報，已逾其提供醫療服務之次月起6個月之申報期間等情，為原判決所認定，依上開規定及說明，原判決以上訴人就系爭期間之系爭款項公法上請求權，已因時效完成而消滅，駁回上訴人在原審之訴，於法並無不合。

上訴意旨仍執前詞，求予廢棄，為無理由，其上訴應予駁回。

六、結論，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 108 年 5 月 30 日
最高行政法院第一庭
審判長法官 侯 東 昇
法官 沈 應 南
法官 蕭 惠 芳
法官 高 愈 杰
法官 蘇 嫊 娟

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 108 年 5 月 30 日
書記官 莊 子 誼