最高行政法院行政-TPAA,108,裁,1379,20191003,1

最 高 行 政 法 院 裁 定
108年度裁字第1379號
上 訴 人 呂金龍
訴訟代理人 陳盈雯 律師
被 上訴 人 勞動部勞工保險局
代 表 人 鄧明斌
上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國108年6月18日高雄高等行政法院107年度訴字第361號判決，提起上訴，本院裁定如下：

主 文

上訴駁回。

上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由

一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。

依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；

依同法第243條第2項規定，判決有該條項所列各款情形之一者，為當然違背法令。

又提起上訴，應以上訴狀表明上訴理由並應添具關於上訴理由之必要證據，復為同法第244條第1項第4款及第2項所明定。

且依同法第307條之1準用民事訴訟法第470條第2項第1款、第2款規定，上訴理由應表明原判決所違背之法令及其具體內容，暨依訴訟資料合於該違背法令之具體事實。

是當事人提起上訴，如以原判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；

如以原判決有行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀應揭示合於該條款之具體事實。

上訴狀或理由書如未依上述方法表明，或其所表明者顯與上開法條規定之違背法令情形不相合時，即難認為已合法表明上訴理由，其上訴自非合法。

二、緣上訴人（原審原告為呂金龍及呂○○，惟呂○○於民國000年00月0日死亡，故僅呂金龍提起本件上訴）之子呂○○為高雄市輪胎修理職業工會勞工保險之被保險人，因右下齒齦惡性腫瘤致失能，於106年3月13日檢據申請失能給付；

案經被上訴人審查結果，以被保險人呂○○106年3月15日診斷失能後，已不能從事工作，失能程度符合勞工保險失能給付標準附表（下稱系爭附表）第7-1項第1等級及第9-2項第10等級，經合併升等為第1等級，普通疾病給付標準為1,200日，勞保失能給付計新臺幣（下同）152萬7,960元。

惟呂○○嗣於000年0月00日死亡，其受益人即上訴人並已請領35個月死亡給付（含喪葬津貼5個月19萬1,000元及遺屬津貼30個月114萬6,000元）計133萬7,000元在案，被上訴人乃依勞工保險條例第65條之3規定，以106年8月28日保職失字第10660280350號函（下稱原處分）通知上訴人擇一請領呂○○之失能給付或死亡給付。

上訴人認失能給付及死亡給付可分別請領非擇一請領，因而不服，循序提起行政訴訟，並聲明：訴願決定、爭議審議決定及原處分均撤銷；

被上訴人應依呂○○106年3月13日失能給付申請書之申請及上訴人106年4月21日死亡給付申請書之申請，作成同意准予失能給付152萬7,960元及死亡給付133萬7,000元之行政處分，並再核發上訴人133萬7,000元。

經原審法院判決駁回後，乃提起本件上訴。

三、上訴意旨雖主張：按系爭附表失能種類6口、失能審核六：「胸腹部臟器病變所致之言語或咀嚼、吞嚥機能失能同時併存胸腹部臟器失能時，適用胸腹部臟器失能審查原則定其等級。」

由戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉義基督教醫院）108年3月25日戴德森字第1080300143號函（下稱108年3月25日函）暨病歷查詢表可知，被保險人呂○○言語或咀嚼、吞嚥機能失能係因下顎切除及腫瘤侵犯所造成而非胸腹部臟器病變所致。

且由特約專科醫師提供之意見，並無法得知呂○○之言語或咀嚼、吞嚥機能失能是否由胸腹部臟器病變所致，審查結果顯然違背系爭附表所定之審查原則。

被上訴人欲依系爭附表失能種類6口、失能審核六規定，以胸腹部臟器失能審查原則定其等級，須調查本件是否符合該規定適用之前提。

然被上訴人並未調查被保險人是否符合該規定適用之要件？即逕依特約專科醫師提供之意見，認定被保險人之情形，適用該規定。

被上訴人對於系爭附表失能種類6口、失能審核六之構成要件事實仍調查未明，即作成裁量決定，為事實認定不清，係屬裁量濫用，原處分顯為違法。

且若被上訴人僅單以被保險人有言語或咀嚼、吞嚥機能失能，即認為得以胸腹部臟器失能審查原則定其等級，則為對法律概念之解釋明顯違背解釋法則。

被保險人之言語或咀嚼、吞嚥機能失能是否係胸腹部臟器病變所致？係對判決結果有影響之事項，而原審未依職權調查，已構成應調查而未調查之違誤。

又依嘉義基督教醫院108年3月25日函僅表示懷疑被保險人左下肺葉轉移，然原審並不具備專業醫學知識，卻逕自以推論之方式認定被保險人於106年3月15日，其肺部功能已受損壞，亦有未依職權調查，構成應調查而未調查之違誤，違反行政訴訟法第125條第1項規定。

關於失能給付之審查，雖涉及專業性、經驗性之判斷，屬「判斷餘地」。

然本件被上訴人相關審查程序有不當之處，且對法律之解釋已明顯違背解釋法則，其專業判斷顯有濫用權力之情形，依法仍須受法院審查。

然原審卻認為被上訴人未有逾越權限或濫用權力之情形，尊重其終局核定之結果，實有違背法令。

被上訴人依法既不得逕自以胸腹部臟器失能審查原則定其等級，則以胸腹部臟器失能為由，將被保險人依勞工保險條例第57條規定逕予退保，自也非屬合法。

原判決認為被保險人之情形適用勞工保險條例第57條規定，其判決適用法規顯有錯誤，為適用法規不當，已違背法令等語。

四、惟查原判決理由已論明：㈠被保險人呂○○因右下齒齦惡性腫瘤致失能，於106年3月13日檢據申請失能給付，經被上訴人審認，以其失能程度符合系爭附表第7-1項第1等級，給付標準1,200日，失能給付計152萬7,960元（呂○○於106年3月15日診斷失能前6個月之平均月投保薪資38,200元，平均日投保薪資1,273.3元1,200日＝1,527,960元）；

嗣因呂○○於000年0月00日死亡，其受益人即上訴人於106年4月21日檢附相關文件，申請呂○○本人死亡給付，經被上訴人以106年5月19日保職核字第106051003613號函（下稱106年5月19日函），依同條例第19條、第63條、第63條之2第1項、第63條之3第4項及第65條第1項規定，按被保險人呂○○死亡當月起6個月之平均投保薪資38,200元，發給普通傷害死亡給付（遺屬津貼及喪葬津貼）35個月計133萬7,000元，並於106年5月19日核付。

又依勞工保險條例第65條之3規定，被保險人或其受益人如符合請領失能給付或遺屬年金給付（遺屬津貼）條件時，僅能擇一請領，始符合社會保險給付不重複保障之立法意旨，則上訴人等受益人既已向被上訴人領取被保險人呂○○之死亡給付（含遺屬津貼及喪葬津貼），縱使被保險人呂○○另符合失能給付之要件，上訴人本不得再領取失能給付；

惟經比較結果，呂○○第1等級給付標準1,200日之失能給付計152萬7,960元，死亡給付（遺屬津貼及喪葬津貼）35個月則為133萬7,000元，是本件受益人即上訴人應以領取上開失能給付為優，故被上訴人以原處分通知上訴人請其審慎考慮欲選擇領取何種給付，如選擇改領失能給付，則請上訴人出具放棄領取呂○○勞保本人死亡給付之聲明書，一併載明「同意將已領本人死亡給付移作受益人得請領勞保失能給付之一部分，由被上訴人發給差額」及檢具「勞工保險失能給付同一順序受益人共同具領同意書」及當序承領人現住住址戶籍謄本等送被上訴人憑辦，被上訴人再據以將原領死亡給付移作失能給付之一部分，發給差額19萬960元，併敘明呂○○診斷失能時既經評估為終身無工作能力，應自診斷永久失能之當日逕予退保，如有溢計保險費將另予沖還至投保單位等情，此觀之原處分甚明，顯係就受益人最有利之方式予以處理，於法尚無不合。

再上訴人於收受原處分後，已出具聲明書選擇領取失能給付，被上訴人亦將上開差額匯入上訴人指定之呂金龍銀行帳戶。

則基於社會保險給付不重複保障之原則，並配合失能、老年及遺屬年金（即死亡給付）轉銜與年金給付及一次給付選擇請領規定，業已明定被保險人或其受益人符合請領失能年金、老年年金或遺屬年金給付條件時，應擇一請領失能、老年給付或遺屬津貼。

從而，上訴人既已選擇領取被保險人呂○○之失能給付，死亡給付自應不予給付，原處分並無違誤。

㈡106年3月15日嘉義基督教醫院失能診斷書及106年3月21日嘉義基督教醫院（口腔外科）診斷證明書之內容，固係由醫師依被保險人呂○○之病情、病歷據實填載；

惟該診斷書所載之病情，是否符合失能給付標準，則應由被上訴人委由特約專科醫師審查後，依其醫理審查結論以權責認定之。

呂○○因患有右下齒齦惡性腫瘤，目前癌症末期並擴散，於106年3月13日申請失能給付，於106年3月15日診斷失能，然未足1個月期間，呂○○即於000年0月00日死亡，經被上訴人調取呂○○申請書件、失能診斷書、照片及相關病歷所載之過去病史、失能症狀及程度一併送特約專科醫師審查，其醫師審查意見略以：「因下齒齦惡性腫瘤經治療後復發，病況已符合第7-1項第1等級標準。」

有該特約專科醫師審查意見表在卷足憑。

被上訴人於本件訴訟中另函請嘉義基督教醫院說明呂○○於該院期間治療情形，該院函復：「（一）據2016年12月8日胸部X光顯示，懷疑左下肺葉轉移。

（二）經由胃造廔管灌係因口腔顏面構造破壞，已無法順利經口進食，為維持生命所需非僅補充營養。

（三）意識清楚，能自行呼吸，但常須抽吸避免阻塞呼吸道，行動能力尚可，須人攙扶協助，無法工作，大小便沐浴更衣須人協助。

（四）診斷失能時確實已無法咀嚼及吞嚥併無法順利言語，理由：1.呂君左下顎已切除、右下顎遭腫瘤侵犯，故無法咀嚼。

2.顏面遭腫瘤侵犯無法閉合，口腔無法形成負壓，故無法吞嚥（加上腫瘤擠壓）。

3.因腫瘤侵犯無法閉合併舌部麻痺致言語不清。」

有嘉義基督教醫院108年3月25日函暨病歷查詢表在卷可佐。

可知被保險人呂○○於105年12月8日胸部X光檢驗時發現其口腔惡性腫瘤有擴散至左下肺葉之跡象，至106年3月15日失能診斷時，其肺部功能已受損壞，其後病況急速惡化，符合系爭附表第7-1項失能審核二「胸腹部臟器機能遺存失能症狀」，且上開函復明確表示呂○○診療期間已無法進食、咀嚼及吞嚥，須人攙扶協助，無法工作，大小便、沐浴、更衣均須人協助，亦符合第7-1項失能審核二「對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及需他人扶助之情況」要件，此與上開特約專科醫師審查醫理意見大致相符，自堪認定。

至上訴人雖主張呂○○係符合失能項目第6-1項，且僅暫無工作能力，非終身無工作能力云云。

惟審核有無符合終身無工作能力之要件，必須依被保險人之失能狀況，予以個別審核；

而呂○○於106年3月15日診斷失能時，確已無法經口進食、咀嚼及吞嚥，須人攙扶協助，大小便、沐浴、更衣須人協助，無法工作，其失能項目符合第7-1項第1等級標準等情，業如上述，足見呂○○於106年3月15日經診斷為永久失能，失能等級為最高等級，且其因癌末擴散，病情每況愈下，未足1個月，即於000年0月00日死亡，其身體狀況確已符合終身無工作能力之事實，應堪認定。

被保險人呂○○失能之認定，經嘉義基督教醫院進行審查判斷咀嚼吞嚥機能失能及臉部醜形失能，並經特約專科醫師就呂○○病歷等相關資料進行審查，咸認呂○○所患失能程度符合系爭附表失能項目第7-1項第1等級，已如上述。

則被上訴人作成原處分時，既已參據呂○○之失能診斷書、診斷證明書、病歷等相關資料，另參酌特約醫師之專業意見，綜合審查呂○○全部症狀、勞動能力喪失、生活狀態及受扶助需求等事項而為終局之核定，相關審查程序未有違法或不當之處，自應予尊重。

從而，原處分認定呂○○於106年3月15日永久失能，符合系爭附表失能項目第7-1項第1等級及第9-2項第10等級失能情形，經合併升等為第1等級，難謂有逾越權限或濫用權力之情形，原審自應予以尊重等語，即已詳述其得心證之理由及法律上之意見，並就上訴人之主張，何以不足採取，分別予以指駁甚明。

揆諸原判決係認被保險人呂○○於105年12月8日胸部X光檢驗時發現其口腔惡性腫瘤有擴散至左下肺葉之跡象，至106年3月15日失能診斷時，其肺部功能已受損壞，其後病況急速惡化，且於診療期間已無法進食、咀嚼及吞嚥，須人攙扶協助，無法工作，大小便、沐浴、更衣均須人協助，其失能程度符合系爭附表第7-1項第1等級，並未適用系爭附表失能種類6口之失能審核六「胸腹部臟器病變所致之言語或咀嚼、吞嚥機能失能同時併存胸腹部臟器失能時，適用胸腹部臟器失能審查原則定其等級。」

之規定。

觀諸前開上訴意旨無非重述其在原審主張之歧異見解，對原審評價證據、認定事實及適用法律之職權行使，指摘為不當，核與所謂原判決「違背法令」之情形顯不相當，難認對原判決之如何違背法令已有具體之指摘。

依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。

五、依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。

中 華 民 國 108 年 10 月 3 日
最高行政法院第四庭
審判長法官 鄭 小 康
法官 陳 秀 媖
法官 劉 介 中
法官 帥 嘉 寶
法官 林 文 舟

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 108 年 10 月 4 日
書記官 楊 子 鋒