最高行政法院行政-TPAA,109,判,219,20200416,1

最 高 行 政 法 院 判 決
109年度判字第219號
上 訴 人 曾鼎昌
訴訟代理人 曾能煜 律師
被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋
訴訟代理人 林家祺 律師
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國108年5月23日臺北高等行政法院107年度訴字第538號判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由

一、事實概要：緣被上訴人所屬北區業務組接獲民眾檢舉上訴人疑似有不實申報醫療費用之情事，被上訴人乃於民國105年5月19日至同年8月19日期間派員訪查訴外人李ＯＯ、劉ＯＯ、陳ＯＯ、李ＯＯ、陳ＯＯ、戴ＯＯ、蔡ＯＯ、黃ＯＯ、林ＯＯ、王ＯＯ（下稱李ＯＯ等10名保險對象）、邱ＯＯ（和李ＯＯ等10名保險對象合稱邱ＯＯ等11名病患）及上訴人，嗣發現上訴人有以不正當之行為或以虛偽之證明、報告或陳述申報醫療費用（其中李ＯＯ等10名保險對象非因疾病就診，惟上訴人卻申報該等保險對象103年9月23日至104年12月29日期間多筆眼臉良性腫瘤疾病〈疾病碼2161〉就醫之醫療費用共3,887點）、申報之疾病碼與診斷不符（申報邱ＯＯ就診之疾病碼與診斷不符）等情事，乃以106年2月18日健保桃字第1063008416號函（下稱初核決定），依全民健康保險法（下稱健保法）第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約管理辦法）第39條第4款，處以上訴人停止特約1個月，期間自106年5月1日起至同年月31日止，上訴人於前述停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；

及依「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所、助產所、精神復健機構、居家護理機構、居家呼吸照護所適用）」（下稱系爭合約）第17條第1項第5款、第20條第1項約定，追扣上訴人虛報金額計新臺幣（下同）3,767元（以虛報醫療費用3,887點，乘以北區西醫基層總額105年第2季之平均點值0.00000000計算）及行政追扣計425點。

上訴人不服，申請複核，經被上訴人重行審核，以106年4月13日健保桃字第1063009276號函維持初核決定（下稱複核決定；

另關於停止特約及特約期間不予支付醫事服務費用部分之初核決定、複核決定合稱為原處分）。

上訴人仍不服，遂向衛生福利部（下稱衛福部）全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經衛福部以106年9月14日衛部爭字第1063403297號審定書（下稱爭議審定）審定：㈠複核決定關於行政追扣醫療費用425點部分（亦即被上訴人就上訴人申報邱ＯＯ就診之疾病碼與診斷不符部分之追扣）撤銷，由被上訴人依規定補付。

㈡其餘申請審議駁回。

上訴人復提起訴願，經訴願機關就追扣醫療費用部分之決定不予受理，其餘訴願駁回後，上訴人遂提起行政訴訟，提起撤銷訴訟；

因原處分於上開行政救濟程序中已執行完畢，故依行政訴訟法第196條第2項規定提起確認訴訟，併提起給付訴訟，並變更聲明：㈠確認初核決定、複核決定違法。

㈡被上訴人應給付上訴人3,767元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。

經臺北高等行政法院107年度訴字第538號事件就上開「確認初核決定、複核決定關於追扣醫療費用」聲明部分裁定駁回（嗣因上訴人未提起抗告而確定），其餘聲明部分則以判決（下稱原判決）駁回後，復提起本件上訴。

二、上訴人起訴主張及被上訴人於原審之答辯，均引用原判決之記載。

三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠被上訴人於105年5月19日至同年8月19日期間派員訪查李ＯＯ等10名保險對象，其等受訪時均表示係因自費美容或相關諮詢至上訴人診所就診，而非因疾病就診，惟上訴人卻申報該等保險對象103年9月23日至104年12月29日期間多筆眼臉良性腫瘤疾病（疾病碼2161）就醫之醫療費用共3,887點。

上訴人雖主張李ＯＯ等10名保險對象確實罹患全民健康保險（下稱健保）給付定義之整形外科疾病，並就「重建」與「整形」之相關問題向上訴人諮詢，且經上訴人實際看診並給予相關建議或處置，自得申領健保門診醫療費用云云。

然核被上訴人所屬訪問員訪問李ＯＯ等10名保險對象所為之訪問紀錄所載，其等一開始均已明確表示係因單純美容就醫，而非因疾病就醫，且被上訴人於上訴人105年7月27日陳述意見後，乃就上訴人之說明內容與該等保險對象陳述不符部分再次訪問該等保險對象，其等亦均表達不同意上訴人以其因疾病就醫之說法。

再者，本件復經被上訴人送請整型外科醫師專業審查，乃認李ＯＯ等10名保險對象之疾病碼2161（眼臉皮膚良性腫瘤）與病患主訴、診斷實無相關，判斷涉及虛報費用，上訴人明知李ＯＯ等10名保險對象係自費美容，未因任何疾病就醫，不得以健保身分看診，卻仍刷取其等健保卡並虛報疾病就醫之醫療費用，確有以不正當之行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之情事，違反健保法第81條第1項、特約管理辦法第39條第4款等規定，被上訴人據以核處停約1個月，上訴人於停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付，核無違誤。

㈡上訴人固稱：其看診與被上訴人訪問11名病患已相隔1、2年之久，病患早已記憶模糊或不復記憶，又被上訴人係使用不正當之言詞手段誘導病患，使病患按訪問員之意思回答問題，故訪問紀錄自非真正，並提出邱ＯＯ錄音譯文為據。

經查，邱ＯＯ於第1、2次接受訪問，雖與其嗣後以電話向訪問員所為陳述不盡相同，惟關於邱ＯＯ部分，係因上訴人確施以電燒痣和疣之健保給付項目，僅因該疾病非其所申報之眼臉皮膚良性腫瘤，故被上訴人原以「行政追扣」之方式處置，嗣該部分經爭審會審定撤銷，已非本件審理範圍。

至於邱ＯＯ訪問紀錄所載縱有部分與其嗣後之陳述不符，然尚難以此推論訪問員對其他10名保險對象所為之訪問紀錄亦非真實。

另李ＯＯ等10名保險對象均明確表示其等係以自費美容之方式就診，且並非就眼臉皮膚良性腫瘤之疾病到該診所就醫，，雖受訪時間距其等就診時相隔1、2年，顯無記憶模糊之情事。

又被上訴人所屬訪問員所提問題固大同小異，惟此係因該等訪問員欲處理之爭議乃該保險對象究竟係以自費或以健保身分之方式至上訴人診所就診，且是否因眼臉皮膚良性腫瘤之疾病就診。

至於該等保險對象之回答內容雖有部分相同或類似，因係出於問題雷同，且有可能係訪問員將保險對象回答之內容整理後方記錄之，而非逐字記錄所致，故亦難以此而遽認上開訪問紀錄所載內容並非真實。

復按被上訴人所製作之訪問記錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定，應推定其為真正。

是上開訪問記錄係在受訪者完全自由意識下之供詞，該等受訪者與上訴人間並無利害關係，復經該等受訪者簽名，且上訴人亦不否認上開簽名之真正，在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述，自屬可信，難認被上訴人在訪談時有誘導保險對象之情形。

㈢綜上，李ＯＯ等10名保險對象確係以自費之方式至上訴人診所就診，且無上訴人所指之「眼臉皮膚良性腫瘤」之疾病，惟上訴人竟刷取其等之健保卡並申領醫療費用，是上訴人所為核屬以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付。

從而，被上訴人依健保法第81條第1項、特約管理辦法第39條第4款規定，處以上訴人停止特約1個月，上訴人於停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付；

暨依系爭合約第17條第1項第5款、第20條第1項約定，追扣上訴人虛報金額計3,767元，於法即無不合等語，因而駁回上訴人於原審之訴。

四、上訴意旨略以：㈠本件上訴人與被上訴人間發生爭執，被上訴人機關所屬訪談員於稽查上訴人業務時之單方訪談紀錄，難謂客觀，自無行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項所稱具有客觀之真正情形。

㈡上訴人於訴願及訴訟程序中不斷爭執訪談紀錄之真實性，並未經訪談員錄音，亦可能與訪談內容不符，原審並未就上開應證事實詳為調查，構成應調查而未予調查之違法。

又卷附訪談紀錄上雖有「我為了要自費美容，到甲○○整形外科就醫，當天不是為了眼臉皮膚良性腫瘤就診…」等相關記載，然如以自費方式則直接交付現金即可，何須交付健保卡，顯與事實有間，亦有應調查事項而未予調查之違法。

㈢邱ＯＯ之訪談紀錄得以佐證確有誤導及錯誤記載之事實，另爭議審定已認定邱ＯＯ為健保病患而非自費，已還上訴人之清白，原審未加審酌有應調查事項未予調查之違法。

五、本院經核原判決駁回上訴人在原審之訴，並無違誤，茲再就上訴理由，論斷如下：㈠按健保法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；

其涉及刑責者，移送司法機關辦理。

保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」

又依健保法第66條第1項及第67條第1項規定授權訂定之特約管理辦法第39條第4款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約1個月至3個月。

但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1個月至3個月：……四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」

第47條第1項規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」

次按特約管理辦法第39條違約處分裁量基準（下稱裁量基準）第2點第1款規定：「保險醫事服務機構經查有本辦法第39條情事之一者，依其情節處停約1至3個月：㈠保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數在25,000點以下者，處停約1個月。

……」政府實施健保，係以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依健保法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之。

為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，健保法第66條第1項授權主管機關行政院衛生署訂定特約管理辦法以為規範，其性質為法規命令，並非無法律授權依據或未經法律明確授權，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事，自得適用。

而上開裁量基準係被上訴人就保險醫事服務機構違約申報醫療費用停約期間裁量權之行使而訂定，且係依違約申報醫療費用之點數多寡訂定不同之停約期間，以達具體個案之正義，核與特約管理辦法第39條第4款規定之裁量權目的尚無牴觸，復未逾越該裁量範圍，亦得加以適用。

㈡次按健保法第1條所揭示「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療服務」之立法目的，本件被上訴人為辦理健保業務，與上訴人締結系爭合約係定型化契約，委由上訴人提供被保險人醫療服務。

是依「甲乙雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」

「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」

「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40條所列情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」

分別為兩造簽訂系爭合約第1條第1項、第17條第1項第5款、第20條第1項所約定。

系爭合約之上開約定，應係重申健保相關法規之相關內容，及於不違反健保相關法規規定意旨下經雙方合意之約定，依司法院釋字第533號解釋意旨，系爭合約應係行政契約。

而兩造就本件醫療費用，均是依系爭合約「肆：費用之申報及付款」之相關規定為請求及主張。

則本件上訴人經查獲有虛偽申報李永郁等10名保險對象醫療費用，被上訴人依系爭合約第17條第1項第5款、第20條第1項之約定，以初核決定追扣上開申報費用3,767元，乃係基於系爭合約衍生醫療費用給付與否之爭執，係因公法上原因發生財產上之給付，則上訴人得依行政訴訟法第8條第1項提起給付訴訟請求。

㈢本件原判決斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以被上訴人先於105年5月19日至同年6月21日，派員訪查李ＯＯ等10名保險對象，其等受訪時一開始均已明確表示係因單純美容就醫，而非因眼臉皮膚良性腫瘤之疾病就醫。

且被上訴人於上訴人105年7月27日陳述意見後，就上訴人之說明內容與前開保險對象陳述不符部分，於105年8月9日至同年月17日再次訪問李ＯＯ等10名保險對象（其中陳ＯＯ係以電話訪問紀錄方式為之），其等亦均表達不同意上訴人以其因疾病就醫之說法，雖上開訪查距其等就診時已相隔1、2年，然以其等明確表示上情，悉顯無記憶模糊之情形。

而病患究以自費或以健保身分之方式就診，應依循病患之意願，倘病患係以自費之方式就診，縱有符合健保給付之項目，醫生亦應告知病患，並得其同意後方能為之，然李ＯＯ等10名保險對象主觀上均係為了美容之需，而以自費之方式就診，且非就頭臉部位之相關疹、痣、瘤、囊腫等疾病就診，上訴人自不得因看診過程中因認某部分疾病符合健保給付項目，在未經該保險對象同意之情形下，另以健保給付之方式向被上訴人申領醫療費用。

且本件經被上訴人送請整型外科醫師專業審查，乃認李ＯＯ等10名保險對象之疾病碼2161（眼臉皮膚良性腫瘤）與病患主訴、診斷實無相關，判斷涉及虛報費用，惟上訴人申報其等於103年9月23日至104年12月29日間多筆眼臉良性腫瘤疾病（疾病碼2161）就醫之醫療費用共3,887點，有以不正當之行為或以虛偽之證明、報告或陳述等違反特約管理辦法之行為，經核其參酌被上訴人對其等所為之業務訪查訪問紀錄、保險對象病歷記載情形及審查醫藥專家意見一覽表，予以認定，核與卷證資料相符，亦與經驗法則、論理法則無違。

次以被上訴人製作之業務訪查訪問紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定，自應推定其為真正；

而上開訪查紀錄係被上訴人之訪查員實地訪查李ＯＯ等10名保險對象，由其等在自由意識，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下陳述就醫經過，經訪查人員記載後，再經受訪保險對象確認無訛後簽名、蓋章，是上開訪查報告應具有高度證明力，而較可採信，亦據原審明確詳述其得心證之理由，上訴人既不爭執訪問筆錄係由被上訴人所屬公務員製作，則此公文書形式上即為真正，則其指摘本件有不應適用行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項之違背法令等情，自無可採。

再者，訪查人員訪查進行時，固得視實際需要，決定是否為現場錄音、照相或錄影（全民健康保險資料調閱及訪查辦法第5條規定參照），然法令並未強制規定訪查人員製作訪查紀錄時應同時錄音，且被上訴人訪查人員與上訴人間，並無利害關係，查獲上訴人虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷上訴人或誘導保險對象作不利於上訴人說詞之必要，自不得因訪查紀錄未有錄音檔，否定其證據力。

至於上訴人所提邱ＯＯ錄音譯文，則因邱ＯＯ部分並非本件審理範圍，對邱ＯＯ之訪問紀錄所載縱與邱ＯＯ嗣後之陳述不符，尚難以此推論被上訴人對李ＯＯ等10名保險對象所為之訪問紀錄亦非真實，則上訴人以被上訴人並未提出訪查紀錄之錄音檔，及原審未審究邱ＯＯ之錄音譯文，主張原判決有應調查之事項未予調查之違法云云，洵無足採。

原判決既已就認定上訴人確有虛報醫療費用情事所持理由，敘明其判斷之依據，並將判斷而得心證之理由，記明於判決，因而駁回本件上訴人確認原處分違法及請求給付經被上訴人追扣之醫療金額3,767元等請求，並無上訴人所指違法情事。

上訴人仍執陳詞，主張原判決有應調查事項未予調查之違法云云，核係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，均無可採。

㈣綜上所述，上訴意旨指摘原判決違誤，求予廢棄，為無理由，應予駁回。

六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 109 年 4 月 16 日
最高行政法院第一庭
審判長法官 侯 東 昇
法官 陳 國 成
法官 王 碧 芳
法官 蘇 嫊 娟
法官 鍾 啟 煌

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 109 年 4 月 17 日
書記官 蔡 宜 婷