最高行政法院行政-TPAA,109,判,420,20200806,1

最 高 行 政 法 院 判 決
109年度判字第420號
上 訴 人 林全青即全右診所
訴訟代理人 許明桐 律師
被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋
訴訟代理人 景玉鳳 律師
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國108年4月18日臺北高等行政法院106年度訴字第1616號判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由

一、事實概要：緣上訴人於民國105年6月2日參加隸屬於「臺北榮民總醫院桃園分院居家醫療照護團隊」之「居家醫療照護整合計畫」（下稱系爭計畫），至同年12月22日，共收案607人，共申報醫療費用新臺幣（下同）600餘萬元。

經被上訴人審查結果，以106年1月10日健保桃字第1063020507A號函核定終止上訴人參與系爭計畫，及同日健保桃字第1063020507B號函（下稱初核審查結果）不予支付3,904,194點（共406案，下稱系爭406案）。

上訴人不服，提出申復，經被上訴人以106年2月18日健保桃字第1063020603號函維持原核定（即終止上訴人參與系爭計畫），及106年3月31日健保桃字第1063020724號函（下稱複審結果）核定不予補付。

上訴人對複審結果猶表不服，申請爭議審議，經衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會（下稱衛福部爭審會）以106年9月14日衛部爭字第1063403074號爭議審定書(下稱爭議審定)，駁回上訴人之審議申請（即系爭406案105年6至10月份居家醫療照護費用）。

上訴人仍不服，循序提起行政訴訟，訴請被上訴人返還上訴人4,009,932元。

經原審法院106年度訴字第1616號判決（下稱原判決）駁回其訴後，提起本件上訴。

二、上訴人起訴主張及被上訴人於原審之答辯，均引用原判決之記載。

三、原判決駁回上訴人之訴，係略以：

（一）系爭計畫係以居家醫療照護及整合性之全人照護模式，提升因失能或疾病特性致外出就醫不便患者之醫療照護可近性。

故收案條件應符合「有明確醫療需求」及「符合因失能或疾病特性就醫不便之情事」，無醫療需求者不需就醫，有醫療需求但無失能或非行動不便，無就醫困難者，可直接到各醫療院所就醫，亦非系爭計畫收案對象。

查上訴人收案照護對象為「居家醫療」階段，個案自應符合「有明確醫療需求」及「符合因失能或疾病特性就醫不便之情事」，若僅有醫療需求，但並無失能或非行動不便者，則不符合收案條件。

（二）醫事人員居家訪視編號1至350個案幾乎無醫囑，難認其等有明確醫療需求。

被上訴人以此部分不符合「有明確醫療需求」及「符合因失能或疾病特性就醫不便之情事」之收案條件，不予給付醫事費用，核無不合。

而編號393個案之障礙類別為慢性精神病患者，並非不良於行，且「巴氏量表」各項數值均佳，則系爭個案是否具備系爭計畫「因失能或疾病特性就醫不便之情事」之條件，顯有疑義。

且上訴人亦未證明個案不便外出就醫，自不符合收案條件。

本件上訴人應證明此部分個案符合收案條件，就其如何認定失能或疾病特性就醫不便之情事舉證，始能申請醫療費用，但上訴人並未為之。

又上訴人於收案申請書上「其他處置」與「藥物處方」欄位均手寫註記「無」，可見個案並無醫療需求。

從而被上訴人經審核不予給付此部分醫事費用，核無不合。

（三）編號351至389等39案經初核審查，均認定個案多無明確醫療需求，縱少數有醫療需求者，亦均無因失能或疾病特性就醫不便之情事。

複審審查意見亦認為各該個案ADL均高於60分無失能情形，居家訪視幾乎無醫囑，顯然無明確醫療需求。

上訴人雖主張此部分個案係「依疾病特性」收案，並未開始居家訪視，故無醫囑。

惟依被上訴人105年2月15日健保醫字第1050001413號公告修訂之「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」(下稱105年整合計畫)計畫第7條意旨，應先訪視評估合於收案條件始能收案，而非收案後才進行居家訪視。

倘上訴人係「先收案才進行居家訪視」，則不合系爭計畫意旨，上訴人之收案即不合條件，被上訴人不予給付此部分醫事費用，即無不合。

（四）編號390至392、394至406個案經初核審查，均認為無明確醫療需求及因失能或疾病特性就醫不便之情事，再審查意見亦認為各該個案ADL均高於60分無失能情形，居家訪視幾乎無醫囑，顯然無明確醫療需求。

又收案申請書上醫囑欄之「其他處置」、「藥物處方」均勾選「無」，可見上訴人均未為處置及藥物處方。

且個案均與家人同住，可由家人陪同就醫或代為領取慢性處方籤藥物，部分申請書甚至由個案自行簽名，不足以證明此部分收案人失能或外出就醫不便。

況上訴人亦未能說明此部分患者罹患糖尿病等疾病有何特性而不便外出就醫，核與系爭計畫之收案條件「因失能或疾病特性致外出就醫不便」要件不符。

雖其中編號392、400、403、405等4個案初核有醫藥專家認為個案有明確醫療需求，但認為上開4人並無因為失能或疾病特性就醫不便之情事，均不符收案條件。

審查意見亦認為無明確醫療需求及不符合失能或疾病特性外出就醫不便之情事，均不符合收案條件。

則被上訴人經審核不予給付此部分醫事費用，核無不合。

（五）另上訴人所提編號406個案其「居家照護整合計畫收案申請書」僅在收案條件欄位「1.有明確醫療需求」、「2.外出就醫不便」項次打勾，但醫囑欄之其他處置、藥物處方項次均記載「無」，既無醫囑自不符收案條件。

至於上訴人所稱其於爭議審議階段就渠等個案分別另為補充病歷一節，業據被上訴人陳述上訴人所稱「補充病歷」係另為書面補充說明，顯非在原始病歷為增刪。

且註記補充函均在106年4月間，距原送審病歷所載訪視日期105年6月至10月間，已長達6個月以上，亦無任何醫事人員簽名或蓋章，均與醫療法第68條第2項之規定不合。

況上訴人係在爭議審議階段始提出上述「補充病歷」，亦與行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四)、5.前段之規定不符，均難為上訴人有利之論據等由為據。

四、上訴意旨略以：

（一）被上訴人認定本件系爭計畫之醫事費用不符收案條件並予以追扣醫事費用之標準，均是採用104年4月23日健保醫字第1040004024號公告之「104年全民健康保險居家醫療整合照護試辦計畫」(下稱104年試辦計畫)，惟該試辦計畫第4條訂有「施行期間：自公告日起至104年12月21日止」之落日條款。

嗣被上訴人另以105年2月15日公告修訂105年整合計畫，其第4條明定施行期間自公告日起至107年12月31日止。

比較104年、105年二種計畫之差異，後者乃放寬收案標準、授權醫事人員專業判斷，不拘泥於殘障或低收證明等文書證件。

是以，被上訴人以104年舊標準查核本件醫事費用，乃破壞法秩序之安定且違反信賴保護原則。

（二）初核審查結果、複審結果與爭議審定錯依104年試辦計畫收案條件以查核上訴人之醫事費用，亦未詳研105年整合計畫之「問答集(105.2之1.3版)」等指導原則，擅自增加法律(計畫)所無之限制，以致查核結果錯誤，顯有違誤： 1、初核審查結果有違誤之部分：(1)104年試辦計畫所訂收案條件雖訂有失智症及泡泡龍，惟 105年整合計畫收案條件已無此規定。

然被上訴人就病患 張文富、周張貴英、陳觀屯之「居家醫療照護整合計畫 收案條件審查意見表」委請「專業審查」之審查項目中 ，卻自行加入「疾病特性如：失智症、泡泡龍等疾病」 等文字，顯刻意以失效之規定誤導審查人員，其審查結 果自難期公正與正確。

又由105年整合計畫問答集105.2 的1.3版第18題QA，可見精神病可領慢性處方，不須頻繁 訪視。

再由第9題QA可知，行動不便係依個案情形專業認 定，收案對象不以「獨居」為要件，且每位收案對象的 「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」收案申請書中 ，皆有附上巴氏量表作為不便外醫之證據。

然被上訴人 卻擅自增加計畫之醫療行為限制，顯已違反105年整合計 畫。

(2)收案審查之醫囑，應是針對收案申請書之醫囑進行審查 ，與居家訪視病歷、醫療處置、醫師行為均無關。

上訴 人原始病歷書寫雖從簡，但是計畫書所載明的要點都有 做到。

且居家訪視病歷，已於訪視病歷補充資料中完整 說明。

不能僅因病歷書寫從簡，就推翻了執行居家醫療 訪視的行為事實。

2、複審結果有違誤之部分：(1)收案申請書中，收案對象的疾病史只需醫事人員口頭詢 問病人後即可書寫，並請個案或其代理人當場確認無誤 後簽章，即已完成收案程序，無需身心障礙證明。

複審 結果未查上訴人的收案條件選擇疾病特性，卻錯審成巴 氏量表，其審查實屬錯誤。

且由病人診斷及病史已有高 血壓等症狀，足以說明本件收案條件是有明確的醫療需 求。

(2)105年整合計畫收案條件沒有排除所在地區就醫便利，專 業審查意見也沒有定義何謂所在地區就醫便利，對於訪 視頻率亦無限制，收案對象更無需為獨居。

個案縱使有 固定回診，並不代表其必然行動方便。

況如個案確屬行 動不便而願成為系爭整合計畫之照護對象，亦可省卻拜 託他人協助出門就醫之不便。

然被上訴人卻以上訴人收 案對象ADL均高於60分無失能情形，認定上訴人收案對象 不符規定，自屬擅自增加法律所無之限制。

況本件上訴 人並未進行居家訪視，專業審查卻出現居家訪視的意見 ，顯與事實不符，與一般臨床醫學之認知亦有明顯差異 。

（三）另被上訴人進行輔導時並未具體指出上訴人之收案或居家醫療違反事項，令上訴人無所適從。

又106年9月8日衛福部爭審會106年9月份臨時委員會議，衛福部僅通知被上訴人列席說明，並未通知上訴人列席說明，已有失公平。

況被上訴人自105年6月份起，即逐月隨機抽樣審查上訴人之居家醫療訪視病歷，則當時即應當發現上訴人之居家醫療訪視病歷書寫有從簡的問題，卻均予審查通過，造成上訴人之信賴。

被上訴人未盡善意告知責任，直至同年10月始針對該事項進行重罰，其任意廢止上訴人已核准之醫事費用，實已違反信賴保護原則。

五、本院查：

(一)全民健康保險法第6條規定：「（第1項）本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。

（第2項）前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。

（第3項）前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。」

第63條規定「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；

審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。

（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。

（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」

次按，全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第1條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第63條第3項規定訂定之。」

第2條規定：「本辦法所定醫療費用申報及核付，包括醫療費用申報、暫付、抽查、核付、申復等程序及時程。

本辦法所定醫療服務審查，包括程序審查、專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」

第22條規定：「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。

保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全審。

……」第23條規定：「（第1項）專業審查由具臨床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。

（第2項）前項專業審查，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查。」

上開審查辦法內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，其性質屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。

(二)全民健康保險居家醫療照護整合計畫（原名稱：104年全民健康保險居家醫療整合照護試辦計畫，104年4月23日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1040004024號公告訂定發布全文16條，105年2月15日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1050001413號公告修正發布名稱及全文15條，106年3月1日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1060032768號公告修正第5條、第8條、第15條，即系爭計畫）。

此一計畫收案條件、收案及審核程序、照護內容及醫療費用申報、支付及審查原則規定於該計畫。

依該計畫第8條之收案程序規定，照護對象經訪視之醫事人員評估符合收案條件而向被上訴人申請收案，並申請給付醫事費用，被上訴人則依第8條規定予以事後審查是否合於收案條件。

本件上訴人於105年6月2日參加系爭計畫，至同年12月22日，共收案607人，共申報醫療費用600餘萬元。

經被上訴人審查結果，以106年1月10日健保桃字第1063020507A號函核定終止上訴人參與系爭計畫，及初核審查結果不予支付3,904,194點（共406案）。

上訴人不服，提出申復，經被上訴人以106年2月18日健保桃字第1063020603號函維持原核定（即終止上訴人參與系爭計畫），及複審結果核定不予補付。

上訴人對複審結果猶表不服，申請爭議審議，經爭議審定駁回上訴人之審議申請（即系爭406案105年6至10月份居家醫療照護費用）。

因本件上訴人原已領取系爭406案3,904,194元，嗣被上訴人審查認不應給付，逕自上訴人應領之醫療費用中追扣3,904,194元及其利息105,738元，上訴人因而提起本件一般給付訴訟，請求被上訴人應返還上開遭追扣之醫療費用及利息合計4,009,932元等情，為原審依法確定之事實，核與卷內資料相符，自得為本院判決之基礎。

(三)依系爭計畫第7條收案條件規定，居家醫療階段係指照護對象限居住於住家(不含照護機構)，且經照護團隊醫事人員評估有明確醫療需求，因失能或疾病特性致外出就醫不便者。

依第9條規定，「居家醫療」之照護內容包括醫師訪視，並依照護對象需求開立服務醫囑。

本件編號1至350個案經被上訴人審核其ADL均高於60分，無失能情形，上訴人申復後，被上訴人送由醫藥專家再行審查，審查意見為：ADL均高於60分無失能情形，居家訪視幾乎無醫囑，顯然無明確醫療需求。

關於編號351至389等39案部分，個案經初核審查結果認個案多無明確醫療需求，縱少數有醫療需求者，亦均無因失能或疾病特性就醫不便之情事，上訴人申復後，被上訴人再送醫藥專家審查，審查意見為：ADL均高於60分無失能情形，居家訪視幾乎無醫囑，顯然無明確醫療需求。

編號390至392、394至406計16案，該等個案經初核均認為無明確醫療需求及因失能或疾病特性就醫不便之情事，上訴人申復後，被上訴人再送醫藥專家審查，審查意見為：ADL均高於60分無失能情形，居家訪視幾乎無醫囑，顯然無明確醫療需求。

上開個案均不符合「有明確醫療需求，因失能或疾病特性致外出就醫不便者。」

之收案條件等情，業據原審依卷證資料論明，經核並無不合。

(四)本件共406案係有關105年6至10月份居家醫療照護費用，應適用105年2月15日修正之照護計畫，此亦據被上訴人於原審陳明在卷（見原審卷二第75頁筆錄），上訴人指被上訴人以104年舊標準查核本件醫事費用，乃破壞法秩序之安定且違反信賴保護原則，顯非有據。

關於病患張文富、周張貴英、陳觀屯之居家醫療照護整合計畫收案條件審查意見表，分別載明未見明確失能，亦未見相關居醫處置；

無醫療處置，不符失能條件；

未見明確失能情事等情明確，並非單以上訴人所指之失智症、泡泡龍等疾病作為審查意見依據。

上訴人以審查項目中，加入「疾病特性如：失智症、泡泡龍等疾病」等文字，刻意以失效之規定誤導審查人員，審查結果自難期公正與正確一節，非為可採。

另依105年整合計畫第7條，就收案條件明文規定，就照護對象之醫療需求由照護團隊醫事人員專業評估判斷，並依第8條收案及審核程序亦明定保險人(即被上訴人)得視情況實地評估照護對象之醫療需求。

而本件系爭406個案確係因醫藥專家就個案審查後，認並無明確醫療需求，或個案並未因失能或疾病特性致外出就醫不便而不符收案條件，業如前述，上訴人亦未能提出證據證明個案有何外出就醫不便之事實。

105年整合計畫第7條已明文規定，照護對象限居住於住家(不含照護機構)，且經照護團隊醫事人員評估有明確醫療需求，因失能或疾病特性致外出就醫不便者。

則若不符合「有明確醫療需求」或「因失能或疾病特性致外出就醫不便者」，即不符合收案條件。

而非將該個案收案，於收案後才進行居家訪視。

上訴人主張其並未進行居家訪視，與上述規定已有未合。

而專業審查所載居家訪視幾乎無醫囑部分，係用以說明因無依據居家訪視所做之醫囑，故判斷無明確醫療需求之理由。

而非指上訴人已有居家訪視但未做醫囑。

上訴人此部分主張，自屬誤解。

(五)又系爭計畫之收案條件、收案及審核程序、照護內容及醫療費用申報、支付及審查原則均已明定於該計畫。

上訴人於105年6月2日參加系爭計畫，就該計畫內容應遵守事項，自難謂為不知。

且被上訴人亦曾於105年10月25日就上訴人加入系爭計畫後收案對象中巴氏量表總分大於60分個案占92%，相較北區同儕值12.6%及全國11.8，明顯異常，進行輔導。

有輔導會議紀錄足據(原審卷一第334頁至第335頁參見)。

惟本件上訴人執行系爭計畫之收案條件仍不符計畫規定，自不能以被上訴人未盡善意告知責任，任意廢止上訴人已核准之醫事費用，而指違反信賴保護原則。

至於上訴人其餘主張，或係就原審取捨證據、認定事實之職權之行使，指摘其違法；

或係就原審已論駁不採之見解，執其一已之主觀見解續予爭執，核屬見解歧異問題，均不能謂原判決有違背法令之情形。

從而原審認上訴人申報系爭406案之醫療費用，因有上開不符規定之情事，被上訴人審查不合格，而認定該部分醫療服務非屬合理必要，予以核扣該醫療費用不予補付，於法為無違誤，據此駁回上訴人請求被上訴人應給付如訴之聲明所示之醫療費用，依上說明，應屬合法。

上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 109 年 8 月 6 日
最高行政法院第一庭
審判長法官 侯 東 昇
法官 高 愈 杰
法官 王 碧 芳
法官 蘇 嫊 娟
法官 陳 國 成

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 109 年 8 月 7 日
書記官 蔡 宜 婷