設定要替換的判決書內文
最高行政法院判決
111年度上字第408號
上訴人劉勁初即安泰診所
訴訟代理人李慶榮律師
劉建畿律師
林宜儒律師
被 上訴 人衛生福利部中央健康保險署
代表人石崇良
上列當事人間全民健康保險法事件，上訴人對於中華民國111年3月24日高雄高等行政法院110年度訴更一字第23號判決，提起上訴，本院判決如下：
主文
一、上訴駁回。
二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、緣上訴人經衛生主管機關核定之血液透析病床為45床，然經被上訴人民國107年10月26日實地訪查發現，當天上訴人現場有60張洗腎床及60台洗腎機，當場洗腎人數為55人，並經上訴人負責醫師當場自承增加之洗腎床數係自106年3月起陸續增加等語。被上訴人審認上訴人設置之血液透析病床顯已不符醫療機構設置標準（下稱設置標準）第9條附表㈦診所標準規定，乃以107年12月20日健保高字第1076097645號函（下稱系爭107年12月20日函）核算自106年3月1日起至107年10月31日期間，上訴人超床透析人數共計3,187人次，應予追扣醫療服務點數計12,467,544點，自上訴人應領之醫療費用抵扣，並請上訴人即日起依設置標準規定確實改善等語。上訴人不服，申請複核，經被上訴人以108年1月15日健保高字第1086159060號函維持原核定結果，上訴人仍不服，申請審議，經衛生福利部108年6月3日衛部爭字第1083400713號爭議審定駁回後，遂提起行政訴訟，並聲明：系爭107年12月20日函暨爭議審定均撤銷。經改制前高雄高等行政法院108年度訴字第235號判決（下稱前審判決）駁回，復經本院109年度上字第200號判決（下稱發回判決）廢棄該判決，發回更審。嗣於更審時，上訴人於111年1月22日具狀就系爭107年12月20日函關於追扣點數部分，變更聲明為：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）10,621,857元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5％計算之利息；就系爭107年12月20日函關於命限期改善部分，請求撤回訴訟。經原審均予以准許，並以110年度訴更一字第23號判決（下稱原判決）駁回上訴人於原審之訴。上訴人猶表未服，乃提起本件上訴。
二、上訴人起訴之主張及被上訴人於原審之答辯，均引用原判決所載。
三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：
㈠全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約）第1條第1項所指「其他相關法令」，依探求符合當事人真意之解釋方法，應包括為維持醫療品質以確保國民健康，對醫事服務機構之人員、設施、環境之設置條件予以管制之各類醫療行政法規。依醫療法第1條規定意旨，係以「為促進醫療事業之健全發展，合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康」為立法目的。又同法第12條第1項、第3項規定：「（第1項）醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。……（第3項）醫療機構之類別與各類醫療機構應設置之服務設施、人員及診療科別設置條件等之設置標準，由中央主管機關定之。」中央主管機關衛生福利部依上開第3項規定授權訂定之設置標準第9條附表㈦診所設置標準表規定「三、設施……㈢透析治療室……備註：1、為維護病人就醫品質及安全，血液透析床數以45床為限。2、本標準101年4月9日修正發布前，血液透析床數已逾45床數者，不得再行增設」等語，旨在確保血液透析病人之就醫品質及安全，限制診所提供醫事服務之最大量能，亦即管控數量以維持醫療品質，藉以達成促進國民健康、增進公共利益之目的。再者，醫療機構若有違反設置標準之情事，依醫療法第102條第1項第2款規定，主管機關得處以罰鍰、令限期改善、連續處罰。由此可知，設置標準第9條附表㈦規定係規範提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康之管制方法，係構築健保醫療給付體系相關醫療法規之一環，自屬系爭合約第1條所稱「其他相關法令」，業經援引納入定型化契約條款而成為系爭合約之一部分。
㈡審酌系爭合約第17條第1項各款情形，其中第1款係醫事服務機構對保險對象提供非屬合約保險範圍之醫療給付、第2款係醫事服務機構違反合約第3條、第7條約定，未履行對就醫之保險對象克盡保險憑證之查核義務、資料上傳義務、第3款則係醫事服務機構對被上訴人已依約通知拒絕給付保險之對象，仍受理診療而為醫療給付。經分析上開例示規定所舉例3款情形之共通性，均具有醫事服務機構未依契約本旨履約為醫療給付，且有可歸責性之相類似性質。是以，就第4款概括約定之解釋，應符合上開共通之相類似性，所稱「其他應可歸責於乙方之事由」，解釋上應指向保險醫事服務機構受理保險對象之診療，有「其他未依系爭合約本旨履約」且具有可歸責性之情形，就該違約所為之醫療給付，被上訴人不負給付醫療費用之責任。上訴人主張系爭合約第17條1項第4款所指之事由，係謂出於醫事服務機構之不當得利事由，致被上訴人受有損害結果之發生，且應與前3款未詳加查核其所受理診療之保險對象之身分、權利有關之事項為限云云，核屬個人歧異之法律見解，並無可採。又設置標準第9條附表㈦關於「診所」設置血液透析床數以45床為限之規定，業經系爭合約第1條將之納入成為契約之一部分。上訴人於系爭合約履約期間，明知於診所內設置洗腎病床不得超過45床，竟設置血液透析病床達60床，超床數為15床，違反設置標準第9條附表㈦診所設置「血液透析床數以45床為限」之規定，核有未依系爭合約本旨履行義務之情事，且顯屬可歸責，構成系爭合約第17條第1項第4款規定之事由。
㈢依系爭合約第17條第1項第4款約定之法律效果：「乙方申請之醫療費用……由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣」，則被上訴人（即甲方）依此約定條款，就已核付之醫療費用部分，自得予以追扣，亦即仍歸由上訴人自行負擔，被上訴人依約並無給付之義務。被上訴人依上訴人經核定之45床為計算基礎，採納上訴人申報所陳每次透析4小時、每天可透析早、中、晚3班等情，就上訴人設置超床之起迄期間即106年3月1日起至107年10月31日止，以上訴人申報請款之透析總次數，扣除以核定床數45床每日最大透析次數135次（＝45床×3班制）之總次數，核算違規超床申報共計3,187人次，以每人次3,912點計，合計醫療服務點數計12,467,544點，以約定點值折算金錢為10,621,857元［＝12,467,544點×0.85196062（當期點值）］，則被上訴人依約追扣已核付上述金額之醫療費用，洵屬有據，上訴人請求被上訴人給付此部分醫療費用，並無理由。
㈣上訴人主張被上訴人所給付之醫療費用係契約上對待給付之報酬，上訴人亦係依契約關係請求給付，被上訴人卻援引行政機關為管制洗腎病床數所制定屬行政法規性質之設置標準為依據，對上訴人追扣醫療費用，有將契約關係、行政處分關係混為一談之違誤云云。惟依系爭合約第1條、第17條第1項第4款之解釋，上訴人提供全民健保之醫事服務，負有遵循設置標準之契約上履行義務。因上訴人有未依系爭合約之本旨履行義務之事由，被上訴人依系爭合約第17條第1項第4款約定，追扣其已核付上訴人之醫療費用，核屬對上訴人應負違約責任而為之契約權利行使，並非以上訴人有違反設置標準第9條附表㈦之行政法上義務為由，即逕行追扣醫療費用。上訴人又主張被上訴人追扣點數而拒絕給付上開醫事費用，並無權利行使之必要性，且有違反比例原則、信賴保護原則云云。惟系爭合約第1條、第17條第1項第4款約定內容，核無違反公平正義之情形，則被上訴人依契約之法律關係，就上訴人請求違規設置超床部分之醫療費用，拒絕給付，自屬正當之權利行使，核無違反誠實信用原則或權利濫用。而被上訴人用以支付醫療費用之財源，主要來自全體被保險人繳納之健保費用，為免財源之短缺，對違約之醫事服務機構追扣醫療費用，難謂欠缺必要性或有比例原則之違反。況被上訴人之計算方法，係依上訴人申報之透析次數，扣除經核定床數每日最大透析次數，而非扣除違規超床15床後，按比例（45∕60）計算，已屬採有利上訴人之計算方法。再者，上訴人於申報醫事服務及申請醫療費用時，均隱瞞設置60床之違規超床情形，核屬對重要事項不向被上訴人陳明、揭露，致被上訴人誤為給付，參照行政程序法第119條第2款之法理，縱上訴人產生信賴，亦不值得保護等語，判決駁回上訴人於原審之訴。
四、經核原判決尚無違誤，茲予補充論述如下：
㈠按被上訴人為依職權辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結系爭合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，此項合約具有行政契約之性質，已經司法院釋字第533號解釋闡述甚明。從而，被上訴人與醫事服務機構間關於所訂定之系爭合約所生之爭議，除被上訴人所為行政作為，具有本院95年7月份庭長法官聯席會議（二）決議所指「基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分」外，其與醫事服務機構間之權利義務，應依契約之合意內容，及行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」以定之。又行政契約為公法上債之關係之發生原因，所謂債者，為契約一方得向他方請求給付之法律關係；其得請求給付之一方，為債權人享有債權，相對之他方則為負有給付義務之債務人。由是民法第199條第1項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」本件上訴人依系爭合約關係，主張其已對就診之保險對象完成醫療服務，被上訴人原已為醫療服務費用之給付，惟嗣後向上訴人追扣點數，致給付有所不足，因而起訴請求相當於被上訴人追扣點數總額之醫療服務費用。故上訴人之訴有無理由，端視被上訴人是否追扣無據，致積欠該筆費用而有清償義務？
㈡上訴人與被上訴人於105年3月25日訂定系爭合約，合約第1條約定「甲乙雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、……、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」開宗明義約定兩造履約之框架在上開法令範圍之內。基於訂定系爭合約之目的在促進國民健康、增進公共利益之前提下，所稱「其他相關法令」應包括要求醫療機構提供妥善醫療設施之規範。另兩造互負之契約義務內容，主要為上訴人對求診之保險對象提供醫療服務，約定於系爭契約之第貳點「主要辦理事項」（即第2至6條）；及被上訴人之給付醫療服務費用，約定於同契約之第肆點「費用之申報及付款」（即第9至18條）。此為雙務契約之模式，上訴人對保險對象提供醫療服務可獲得之對待給付，即被上訴人所支付之醫療服務費用。則被上訴人應支付多少醫療服務費用，繫之於上訴人依約履行其義務即對就醫之保險對象提供多少醫療服務而定；如非依約履行或有違約情事，則屬債務不履行，其法律效果應依系爭合約定之。
㈢按系爭合約固約定上訴人應對求診之保險對象提供醫療服務，惟稽之系爭合約第17條第1項之約定，以上訴人雖已經提供醫療服務，經被上訴人事後查核始發現有該約款所定之4款事由時，應予追扣。故解釋上，被上訴人對上訴人因有該4款事由而提供之醫療服務，並無給付醫療服務費用之義務。本件爭議所在之追扣點數，起因於被上訴人於107年10月26日派員訪查，發現上訴人設置之血液透析床位自106年3月起陸續增設，超過設置標準所許可之最多床位數45床。被上訴人依上訴人所陳每天可為病患透析早、中、晚3班，及超床情事起自106年3月1日起至107年10月31日止，推算上訴人於該段期間以45床為病患進行血液透析之治療，可資申報醫療服務費用之最高次數為135次（＝45床×3班制），再擇上訴人所申報之每日人次中有高於135次者減除135次，據以核算超床服務之人次，加總結果上訴人超床申報之醫療服務點數計12,467,544點，以約定點值折算金錢為10,621,857元等事實，為原審所確定。查設置標準為醫療法第12條第3項授權訂定，設置標準第9條附表㈦明文為維護病人就醫品質及安全，診所設置設施為透析治療室，其血液透析床數以45床為限；自101年4月9日該標準修正發布前，血液透析床數已逾45床者，即不得再行增設。足見限制診所設置血液透析床數之目的，在防止診所不顧量能承載極限而浮濫設床，損害病人之就醫品質危害其健康。系爭合約第1條已約明兩造應依全民健康保險法等相關法令履約，以謀國民之健康福祉，前揭法定允許設床之量能旨在確保醫療品質，故在此範圍內所提供之醫療服務，方為被上訴人依系爭合約所應為之對待給付。上訴人如因可歸責於己之事由，設置超過法定許可之床位提供病患進行血液透析治療，即與系爭合約第1條之要求未合，被上訴人就超過部分自無給付醫療服務費用之義務。原審立基於全民健康保險法第1條之立法目的，論斷辦理全民健康保險在增進全體國民健康，系爭合約本諸此旨而於第1條約定上訴人應遵守相關法令提供醫療服務，所指相關法令應包括為維持醫療品質以確保國民健康，對醫事服務機構之人員、設施、環境之設置條件予以管制之各類醫療行政法規；繼之以設置標準第9條附表㈦限制診所設置血液透析床不得超過45床，即係為提高醫療品質，保障病人權益之管制方法，自屬系爭合約第1條所稱「其他相關法令」，足以規範上訴人之履約行為。上訴人經查得有違反設置標準第9條附表㈦之限制，並就超床提供透析醫療服務之部分提出申請醫療服務費用，具可歸責性，被上訴人依系爭合約第17條第1項第4款約定：「乙方（按指上訴人）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（按指被上訴人）查核發現已核付者，應予追扣：……四、其他應可歸責於乙方之事由者。」予以追扣，核屬有據。被上訴人即無積欠上訴人何等醫療服務費用，從而，上訴人請求相當於追扣點數之該期醫療服務費用，即無理由等語。另就上訴人主張將設置標準引為契約內容，作為追扣點數之依據，有將契約關係、行政處分關係混為一談之違誤；被上訴人並無權利行使之必要性，且其追扣有違反比例原則、信賴保護原則云云，論以本件被上訴人先前所為之追扣，係基於契約關係對上訴人應負責部分行使權利，並非以上訴人有違反設置標準第9條附表㈦之行政法上義務為由，逕行追扣醫療費用，並無行政契約與行政處分混淆之慮。又系爭合約第1條、第17條第1項第4款約定內容，並無違反公平正義之情形，被上訴人依約行使追扣之權利，自屬正當之權利行使，無違誠信原則或權利濫用。又為避免健保財源短缺，對違約之醫事服務機構追扣醫療費用，難謂欠缺必要性或有違比例原則。另被上訴人所追扣之點數，係依上訴人申報之透析次數，扣除經核定床數每日最大透析次數為3,187人次後，按每人次點數3,912點予以計算，已屬有利上訴人之計算方法等語。綜核原審依調查證據結果認定事實，已詳敘其得心證之理由，核與卷證資料相符，並無悖於經驗法則、論理法則與一般證據法則，所為法律之適用亦屬正確，並無判決違背法令之違誤。上訴意旨猶執前詞，復空言主張現行法令對血液透析床數之超床設置，並非絕對禁止，且仍得申領醫事服務費用云云，指摘原判決為違背法令，自難成立。
㈣本件前審判決經本院廢棄發回更審，本院於發回判決已援引司法院釋字第533號解釋闡述意旨，及本院95年7月份庭長法官聯席會議（二）決議論證內容，指出「現行醫療機構與被上訴人訂立契約，以代為執行全民健保為被保險人提供之醫療給付，因而各醫療機構與被上訴人之間，既有雙務契約關係，互為債權人、債務人；亦有被上訴人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約，而享有公權力對違約之保險醫事服務機構，作成停止特約、不予支付等行政處分之監督管理關係」之旨。同理，除被上訴人以外，如有其他主管機關就本件爭點中之超床設置一節，享有裁處或管制之職權，本於其職權執行法律而對上訴人予以一定處分，與本件兩造應依系爭合約履行雙方之契約上義務，具有不同之事務本質，彼此既不相互影響，亦無互斥關係。上訴意旨另主張，其超床設置一節非屬情節重大，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第35條第4項規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一，保險人應通知其限期改善：……四、其他違反特約事項，非屬情節重大者。」被上訴人下命上訴人限期改善即可；參諸另有芳民診所之案例，曾有申報服務人次與核備病床不符之情事，被上訴人僅命其限期改善而已（見本院更審前上訴卷第399頁），故被上訴人不應對上訴人逕予追扣點數。又高雄市政府衛生局也另對上訴人為限期改善之行政處分，上訴人已遵限辦理，被上訴人自應審酌事件之輕重，及參酌其他主管機關已為處分之輕重，乃竟於本件逕予追扣點數，已違反比例原則及損益平衡原則云云。查依上訴人所提出芳民診所案例，已經芳民診所自願扣繳誤報之醫療點數，每人次之點數計算與本件相同亦為3,912點，因而被上訴人僅命其限期改善，處置內容與本件並無二致。又上訴人主張徒稱有高雄市政府衛生局之限期改善處分，雖未見其提出處分書面以明具體內容，惟此究屬高雄市政府衛生局之職權行使事項，與被上訴人追究本件契約責任，不生衝突，縱其主張為真，亦不影響本件認定被上訴人追扣點數合於系爭合約約定之判斷。上訴人主張原審未就以上其指為原處分有違反比例原則之違誤，如何不可採取予以論斷，有適用法規不當及理由未備之判決違背法令，難以成立。
㈤又契約成立後，於契約有效期間，除有解除、終止等消滅或雙方合意等變更契約效力之情事發生，或依行政程序第147條第1項規定：「行政契約締結後，因有情事重大變更，非當時所得預料，而依原約定顯失公平者，當事人之一方得請求他方適當調整契約內容。如不能調整，得終止契約。」之調整、終止契約之情事外，雙方應依契約之本旨行使權利、履行義務。上訴人主張現行制度限制設置血液透析床數，並不合理；其雖超床設置，惟其尚有人力等餘裕可對病患施以醫療行為，並提供病患彈性就診，係一有利患者之安排；上訴人長期如實申報醫療服務費用，並無隱瞞超床情事，被上訴人對於上訴人有超床設置之情事早已知悉並默認，乃竟未加阻止，造成上訴人之信任基礎等情，縱屬為真，惟上訴人並未能提出有何據以變更契約效力之約定或法律上基礎，自無從卸免上訴人應依約履行其義務之契約責任。又上訴人主張被上訴人追扣點數換算為金錢高達10,621,857元，上訴人不但毫無獲利，反而造成巨額損害，顯屬懲罰之性質，而超乎系爭合約第17條第1項所定追扣之本旨，更不符行政程序法第7條規定云云，姑不論上訴人主張其因而發生損失一節是否屬實，被上訴人追扣者乃屬依約上訴人不應領取超床提供醫療服務部分之醫療服務費用，上訴人縱因此於經營計算上發生虧損，也無從推導其有何實體法上妨害或阻卻被上訴人追扣該筆費用之權利。從而，上訴人上開主張均無法合法化其取得該筆追扣點數所相當之款項，上訴意旨據之指摘原判決對其上開主張全未斟酌，亦全無說明其何以不值採納之理由，而有不備理由之違法云云，亦難成立。
㈥綜上，原審認定被上訴人前追扣點數合於系爭合約之約定，為合法有據，故無積欠上訴人何等醫療服務費用，上訴人請求被上訴人給付當期相當於點數之價額10,621,857元及法定遲延利息，為無理由，而駁回上訴人之訴，核無判決違背法令之情事。上訴意旨仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄判命給付，為無理由，應予駁回。
五、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 113 年 3 月 29 日
最高行政法院第一庭
審判長法官胡方新
法官 林 玫 君
法官張國勳
法官 洪 慕 芳
法官 李 玉 卿
以上正本證明與原本無異
中 華 民 國 113 年 3 月 29 日
書記官 高玉潔
還沒人留言.. 成為第一個留言者