最高行政法院行政-TPAA,112,上,134,20240822,1

最  高  行  政  法  院  裁  定
112年度上字第134號
上  訴  人  何幸穎即國源診所
訴訟代理人  陳偉仁  律師
            葉昱慧  律師
被 上訴 人  衛生福利部中央健康保險署
代  表  人  石崇良             
訴訟代理人  洪瑞燦  律師
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國111年11月24日臺北高等行政法院109年度訴字第613號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主  文

一、上訴駁回。

二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。理  由

一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。

依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；

而判決有同法條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。

是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；

若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；

倘為司法院大法官解釋、憲法法庭裁判意旨，則應揭示該解釋、裁判之字號或其內容。

如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。

上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。

二、被上訴人辧理民國106年上半年「申報照護機構費用異常查核專案」暨費用審查，經派員至永春老人長期照顧中心（下稱永春中心）及福祿貝老老人養護中心（下稱福祿貝老中心）訪查，發現該2機構之住民均不曾領取過上訴人開立之慢性病連續處方箋（下稱慢箋），惟上訴人卻於103年8月至106年3月期間，申報永春中心住民丁林梅等17人慢箋診察費（慢箋診察費與一般處方箋診察費差額)計2萬8,413點（原判決附表一），於103年8月至106年2月期間，申報福祿貝老中心住民田劉益連等21人慢箋診察費（慢箋診察費與一般處方箋診察費差額)計13萬614點（原判決附表二）。

被上訴人查認上訴人有開立不實慢箋，虛報慢箋診察費及將未交付之慢箋交由中港大藥局申報藥事費用，有以不正當行為或虛偽證明申報醫療費用之違規情事，依全民健康保險法第81條第1項規定、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條第4款、第47條規定，及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準（下稱第39條違約裁量基準）第2點第3款規定，以106年8月25日健保查字第1060044366A號函（下稱原處分）核定國源診所自106年11月1日起停約3個月，國源診所負責醫師何幸穎於前述停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。

上訴人不服，循序提起行政訴訟，聲明：確認原處分違法。

經原審判決駁回，提起本件上訴。

三、上訴人對原判決提起上訴，雖以該判決違背法令為由，主張略以：互核健保申報紀錄、給藥紀錄單，多數均有上訴人開立之藥物、後續交付予永春中心住民服用之紀錄，原判決亦臚列上訴人申報藥劑有在給藥紀錄單內之情形，詎原審以仍有「部分或全部」未登載於給藥紀錄單內為由，認定上訴人之「全部」申報均為不實，復未說明不採納上訴人此部分有利證據之理由，有判決不備理由之違法。

原判決關於福祿貝老中心部分，其理由完全引用刑事判決之內容，且訴訟中亦未將卷宗中得作為證據之事項提示辯論，有悖言詞審理原則。

又上訴人已提出健保申報資料，證明福祿貝老中心住民於被上訴人所指期間除國源診所外，並無赴其他醫事機構看診同一慢性病之紀錄，原判決未說明不採納之理由，構成判決不備理由之違法。

上訴人於原審聲請調閱福祿貝老中心住民102年11月至103年7月之間的健保申報資料，原審未予調查，構成判決不備理由之違法等語。

四、惟查，原判決已敘明：㈠有關永春中心部分：經比對被上訴人所提出之永春中心住民丁林梅等17位住民保險對象門診就醫紀錄明細表、上訴人虛報永春中心慢箋診察費用明細表、上訴人所提出之永春中心經給藥護士蓋章之不完整住民給藥紀錄單等資料之結果可知，除永春中心部分住民無給藥紀錄單，或給藥紀錄單不完整，無法確認外，上訴人所開立之永春中心丁林梅等17位住民之慢箋所載藥名確有部分或全部未登載於住民給藥紀錄單內之情，堪認上訴人有開立不實慢箋，虛報慢箋診察費及將未交付之慢箋交由中港大藥局申報藥事費用，至臻明確。

㈡有關福祿貝老中心部分：經核福祿貝老中心負責人林威特、照護員陳美香、護理人員余翠華、護理師楊惠茗、短期打工人員李芷瑩、護理人員許綉筠、護理師黃馨儀等人員於被上訴人訪查中、警詢中陳述或於偵查中及臺灣臺中地方法院109年度易字第2202號刑事案件審理中具結證述，彼此之內容均大致相符，互核一致。

該等人員就福祿貝老中心住民之慢箋領取情形，均陳稱未曾至國源診所領取養護中心住民之慢性處方箋，且觀之福祿貝老中心所製作之住民給藥紀錄單，均未見任何由國源診所開立之慢箋用藥，僅有國源診所開立之一般處方箋用藥，倘住民確有於103年8月至106年2月期間至國源診所看診並領取慢箋，福祿貝老中心人員豈有完全無視上開處方箋、藥袋之記載，率爾製作給藥紀錄單之理？綜觀上情，堪認福祿貝老中心住民田劉益連等21人並無於103年8月至106年2月期間，就被上訴人所提出之上訴人虛報福祿貝老中心慢箋診察費用明細表所載就醫日期至國源診所由上訴人看診並領取慢箋，至屬明確。

㈢上訴人對永春中心住民丁林梅等17人於103年8月至106年3月期間所開立之慢箋，並非全部均屬虛報（如住民江張美，上訴人於105年12月26日申報其有本態性【原發性】高血壓，並開立7種慢箋藥劑均在永春中心106年1月1-15日給藥紀錄單內），是上訴人虛報永春中心住民丁林梅等17人103年8月至106年3月期間之慢箋診察費（慢箋診察費與一般處方箋診察費差額）是否為2萬8,413點，並非無疑，惟因上訴人虛報福祿貝老中心住民田劉益連等21人103年8月至106年2月期間之慢箋診察費（慢箋診察費與一般處方箋診察費差額)已達13萬614點，點數超過5萬點，仍符合第39條違約裁量基準第2點第3款規定，被上訴人依該規定，以原處分核定國源診所停約3個月，於法尚無不合等語甚詳。

而本件資為裁判基礎之全部卷證，含所調閱之刑事案卷，亦經原審審判長於111年10月13日言詞辯論期日提示兩造（見原審卷四第102至103頁言詞辯論筆錄），且本件原處分認上訴人虛報福祿貝老中心住民慢箋診察費之時間為103年8月至106年2月，上訴人於原審請求調閱福祿貝老中心住民102年11月至103年7月間的健保申報資料與本件無關，原判決亦已敘明兩造其餘之攻擊防禦方法均與判決結果不生影響，故不逐一論述等語。

上訴意旨雖以原判決違背法令為由，惟核其上訴理由，無非重述其在原審提出而為原審所不採之主張為爭執，並就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘為不當，泛言原判決違背法令，而非具體表明合於不適用法規、適用法規不當、或行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形，難認對該判決之如何違背法令已有具體之指摘。

依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。

五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條第1項、第78條，裁定如主文。

中 華 民 國 113 年 8 月 22  日
                    最高行政法院第二庭
                        審判長法官  陳  國  成
      法官  侯  志  融
                              法官 簡  慧  娟
                              法官 陳  文  燦
                              法官 蔡 如 琪

以  上  正  本  證  明  與  原  本  無  異
中 華 民 國 113 年 8 月   22 日
書記官 林 郁 芳