最高行政法院行政-TPAA,112,上,270,20230914,1

最 高 行 政 法 院 判 決
112年度上字第270號
上 訴 人 程碧端
訴訟代理人 林怡伶 律師
被 上訴 人 勞動部勞工保險局
代 表 人 白麗真
上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國112年1月31日高雄高等行政法院109年度訴字第123號判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文

一、上訴駁回。

二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由

一、上訴人於民國102年9月18日至103年3月17日為任職於高雄市政府勞工局訓練就業中心（原判決誤載為高雄市不動產經紀產業發展協會）的勞工保險被保險人，其以103年1月29日下班途中騎乘機車與自小客車發生撞擊的交通事故（下稱「系爭車禍」），致受有頸椎壓迫性骨折、椎間盤突出併脊髓病變、腰椎狹窄、神經灼痛、頭痛及雙下肢失能等傷害為理由，於107年9月25日（被上訴人收件日期）檢附高雄市立民生醫院（下稱「民生醫院」）104年2月9日出具的失能診斷書（下稱「系爭失能診斷書」），向被上訴人申請職業傷害失能給付。

經被上訴人審查後，以107年11月6日保職失字第00000000000號函（下稱「原處分」）核定，因上訴人不符合勞工保險失能給付的請領規定，而駁回其申請。

上訴人不服，申請審議，經勞動部以108年4月1日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書（下稱「保險爭議審定」）駁回，又提起訴願，亦經訴願決定駁回，於是提起本件訴訟，並請求判決：訴願決定、保險爭議審定及原處分均撤銷；

被上訴人應依上訴人107年9月25日的申請，作成准予核定職業傷害失能給付新臺幣67萬5,213元的行政處分。

經改制前高雄高等行政法院（下稱「原審」）109年度訴字第123號判決（下稱「原判決」）駁回後，於是提起本件上訴，並請求判決：原判決廢棄；

訴願決定、保險爭議審定及原處分均撤銷。

二、上訴人起訴主張、被上訴人於原審的答辯，均引用原判決的記載。

三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據的結果，以：經被上訴人及勞動部特約專科醫師依據系爭失能診斷書及相關資料併同審查，均認上訴人於104年2月9日診斷時，不符勞工保險失能給付標準（下稱「失能給付標準」），且相關審查程序未有恣意濫用及其他違法情事，故原處分並無違誤。

又上訴人亦不符失能給付標準第3條附表中有關神經失能審核基準的規定，上訴人主張其失能部位包含神經失能，亦不足採。

另身心障礙者輔具費用的審核標準與職業傷害失能給付分屬不同事項，審核要件亦不相同，無法因核准輔具費用就認為也符合失能給付標準。

此外，依據阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院(下稱「阮綜合醫院」)110年6月1日函所記載，上訴人104年3月25日所受的傷害，顯與其於103年1月29日發生的系爭車禍無關。

更何況上訴人於104年3月25日所受的傷害，是發生於停保期間。

又依長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院(下稱「長庚醫院」)110年6月21日函所附診療結果摘要報告可知，上訴人所主張其因103年1月29日發生系爭車禍致頭痛、腦震盪症候群等症狀，實不足採。

從而，原處分並無違誤，保險爭議審定及訴願決定予以維持，均於法相符，上訴人訴請判決如其聲明所示，為無理由等語，而判決駁回上訴人在原審之訴。

四、本院經審查原判決駁回上訴人在原審之訴，沒有違誤，並就上訴意旨補充論述如下：(一)勞工保險被保險人於保險有效期間，遭遇職業傷害致永久失能，並符合失能給付標準者，得向保險人申請職業傷害失能給付：依勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」

第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」

第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害……經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之50，請領失能補償費。」

第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」

同條例施行細則第68條規定：「依本條例……第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。

二、失能診斷書。

三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。」

第69條第1項規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」

可知，勞工保險被保險人於保險有效期間遭遇職業傷害，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得檢附失能診斷書等書件，向保險人申請職業傷害失能給付。

(二)保險人審核職業傷害失能給付的申請，應依職權調查對被保險人有利及不利的證據，不受被保險人所提出失能診斷書記載的拘束：依行政程序法第9條規定：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」

第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」

勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

同條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」

因此，保險人受理勞工保險給付的申請，為審核的必要，得要求相關人士提出報告，或調閱被保險人的病歷資料等有關文件；

且為盡職權調查證據的義務，遇有醫理上的疑義時，得委請具有專業知識的相關科別醫師或專家協助提供意見，以作為審核時的參考。

至於被保險人於申請職業傷害失能給付時，所檢附特約醫院出具的失能診斷書，只是申請給付時所應檢附的書件之一，保險人審核是否符合給付標準時，並不是只以該診斷書為唯一的依據。

(三)原判決關於被上訴人認定上訴人不符失能給付標準第3條附表有關下肢及神經失能的規定，而以原處分駁回上訴人的申請，沒有違誤部分，並未違反論理法則、經驗法則及有利不利一律注意原則：1.依勞工保險條例第54條之1第1項授權所訂定的失能給付標準第2條規定：「失能種類如下：一、精神。

二、神經。

三、眼。

四、耳。

五、鼻。

六、口。

七、胸腹部臟器。

八、軀幹。

九、頭、臉、頸。

十、皮膚。

十一、上肢。

十二、下肢。」

第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」

第3條附表失能種類12「下肢－下肢機能失能」的失能審核基準規定：「一、『3大關節』，係指『髖關節』、『膝關節』及『踝關節』。

二、『1下肢喪失機能』係指符合下列情況之ㄧ者：(一)1下肢3大關節均完全強直或完全麻痺，以及1足5趾均喪失機能者。

(二)1下肢3大關節均完全強直或完全麻痺者。

三、『1下肢遺存顯著運動失能』，係指1下肢各關節遺存顯著運動失能，符合下列情況之ㄧ者：(一)1下肢3大關節均遺存顯著運動失能，及該足5趾均喪失機能者。

（二）1下肢3大關節均遺存顯著運動失能者。

四、『1下肢遺存運動失能』，係指1下肢3大關節均遺存運動失能者。

五、下肢機能失能之『治療期間』、『喪失機能』、『顯著運動失能』或『運動失能』……之審定，參照上肢之各該項規定。

……」而失能種類11「上肢－上肢機能失能」的失能審核基準第5點則規定：「上肢機能失能，須經治療1年以上，始得認定；

……以生理運動範圍，作審定關節機能失能之標準，規定如下：(一)『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。

(二)『顯著運動失能』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(三)『運動失能』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。」

可知，下肢機能失能，是以被保險人的下肢3大關節是否達於「喪失機能」、「顯著運動失能」或「運動失能」的程度，而區分其失能等級，下肢機能至少必須喪失生理運動範圍1/3以上，而達於「運動失能」的程度，才會構成「下肢機能失能」的給付標準。

2.又依失能給付標準第3條附表失能種類2「神經」失能項目2-4失能狀態「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」及失能項目2-5失能狀態「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」的失能審核基準規定：「一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定……審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

……七、『頭痛』失能等級之審定：頭痛之病因甚多，因頭外傷或各種中毒等，遺存主要的頭痛包括：(一)挫傷、創傷部位之疼痛。

(二)血管性頭痛。

(三)肌肉緊張性頭痛。

(四)頸神經根或三叉神經病變所致之神經痛。

審定標準依下列規定：(一)一般的勞動能力尚存，但因頭痛屢發，不能從事工作，致就業職種之範圍，受相當限制者：適用第9等級。

(二)通常勞動無礙，但有時發作即有礙勞動者：適用第13等級。

……十、『外傷後疼痛症候群』失能等級之審定：外傷後疼痛症候群：外傷後疼痛之特別形態，因四肢或其他神經不完全損傷而生之神經痛，於自然經過仍不消退，由醫學上可予證明者，得依下列標準審定其等級：(一)由於腦神經及脊髓神經之外傷或其他原因之神經痛，依其疼痛發作頻度，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛影響勞動能力等判定其等級：例如於輕便勞動以外之勞動，經常有失能程度之疼痛者：適用第7等級。

(二)由於外傷引起之神經痛，按前列說明分別按其程度以第7等級、第13等級審定之。」

可知，失能給付標準中「頭痛」或「外傷後疼痛症候群」所導致的神經失能，應以被保險人於保險有效期間發生外傷或中毒等原因為前提。

3.上訴人以其於103年1月29日下班途中發生系爭車禍，致受有頸椎壓迫性骨折、椎間盤突出併脊髓病變、腰椎狹窄、神經灼痛、頭痛及雙下肢失能等傷害為理由，於107年9月25日（被上訴人收件日期）檢附民生醫院104年2月9日出具的系爭失能診斷書，申請職業傷害失能給付，該失能診斷書載明上訴人除左膝、雙踝肌力皆為4分外，其餘四肢關節肌力均為5分，需柺杖行走，終身僅能從事輕便工作，失能評估為第2級，並補充說明「外傷後疼痛症候群、頭痛」等狀況，經被上訴人及勞動部2位特約專科醫師分別提供專業醫理意見為：「頸椎骨刺椎間盤突出，但未致狹窄有壓迫脊神經根，腰椎L4-5滑脫，現膝、踝肌力4分（肌力4分為全關節活動），不符勞保失能給付須喪失生理活動範圍1/3以上，不符失能標準」及「依民生醫院失能證明『左膝踝肌力4，右踝肌力4，外傷後疼痛症候群，終身僅能從事輕便工作』，依民生醫院病歷，申請人頸椎壓迫性骨折，第4、5腰椎第1度滑脫，尚不需接受手術，不至於造成永久性傷害，且所患為外科可矯正之疾病，尚不符永久失能，勞保局不予核付為合理」；

又長庚醫院110年6月21日長庚院高字第0000000000號函所附診療結果摘要報告記載：「一、該病患於本院初診時間為民國103年11月21日。

二、病患自述自103年1月份車禍後出現身體麻木、面部麻木、雙眼皮不自主跳動、耳鳴、聽力下降等情況。

三、於本院多次門診期間並無任何外傷情況。

兩次影像檢查（103年11月21日及104年1月23日）僅顯示頸椎狹窄及腰部第4/5節滑脫，無任何骨折、受損等證據，上述之發現常出現於退化性脊椎病變。

四、病患僅告知103年1月發生車禍，詳細內容並無陳述，僅說明以上車禍後發生之症狀。

……」另阮綜合醫院110年6月1日阮醫歷字第11006045號函復大致如下：「……二、(一)104年3月25日18時14分，急診初診。

症狀、外傷、傷害部位包括頭、頸、胸、腹、背、臀、四肢，詳如病歷。

(二)患者主訴104年3月25日下午17時左右，被房東毆打傷導致。

……」且上訴人曾於103年3月17日退保，至105年7月4日始再加保等情形，為原審依調查證據的辯論結果所確定的事實，經審核與卷內證據相符。

則依前述的規定及說明，原判決以上述事實為基礎，進而以：上訴人的左膝、雙踝肌力皆為4分，不符合至少必須喪失生理運動範圍1/3以上（肌力4分為全關節活動），而達於「運動失能」的程度，才構成「下肢機能失能」的給付標準；

又上訴人於103年1月29日發生系爭車禍後，於長庚醫院就診期間並無頭痛、腦震盪症候群或外傷的症狀及主述，且經2次影像檢查，顯示其頸椎狹窄及腰椎第4/5節滑脫，是屬於退化性疾病，至於上訴人於104年3月25日遭房東毆打所受頭、頸、胸、腹、背、臀、四肢的傷害，則與系爭車禍無關，況且還是發生在停保期間，故其主張因103年1月29日發生系爭車禍致頭部受傷，而有導致神經失能的「頭痛」、「外傷後疼痛症候群」等後遺症，實不足採等理由，因而認定原處分駁回上訴人的申請，並無違誤，已敘明其判斷的依據及得心證的理由，經本院審核與論理法則、經驗法則及有利不利一律注意原則都沒有違背。

上訴意旨主張原判決未具體審酌、調查上訴人確實是因本件職業災害受有嚴重損害，且已達神經失能的程度，亦罔顧上訴人歷次提出的相關病歷資料，僅依被上訴人所提特約專科醫師的審查意見，認定上訴人未達失能給付標準，實有違論理法則、經驗法則及有利不利一律注意原則等語，為其一己的主觀見解，並無可採。

(四)上訴人主張其於原審已具體提出相關事證證明其於職業傷害後即受有頭痛、腦震盪症候群的症狀及主述，且該症狀與職業傷害間具有相當因果關係等事實，不足以為有利於上訴人的認定：依行政訴訟法第254條第1項及第2項規定，本院雖應以高等行政法院判決確定的事實為判決基礎，惟如以違背法令確定事實或遺漏事實為上訴理由時，所舉的該事實，本院例外得斟酌之。

上訴人主張原判決漏未斟酌其於原審提出高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱「高雄醫院」）診斷證明書及相關病歷資料，足以證明其發生系爭車禍後，即前往該醫院就診，並經診斷其頭痛及腦震盪確實與103年1月29日職業災害間具有相當因果關係，原判決認上訴人不符勞工保險失能給付的請領規定，實有違誤等語。

然而，上述診斷證明書是高雄醫院於103年1月29日系爭車禍發生後的104年1月29日所出具（原審卷1第269頁），「病名」欄記載「1.雙手、右臀部、左小腿、左大腳趾挫傷。

2.尾椎骨折。

3.頸椎第3、4、5、6椎間盤突出伴脊髓病變。

4.腰椎第4、5節脊椎滑脫。

5.末稍神經病變。

6.頸神經病變。

7.腰薦骨神經病變。

8.神經痛、神經炎、神經根炎」，不但沒有關於「頭部外傷」的記載，而且與民生醫院於11天後的104年2月9日出具系爭失能診斷書（原審卷2第55頁）關於「診斷失能之傷病名稱」的記載不同；

此外，該診斷證明書「醫師囑言」雖記載「於103年1月29日至急診，於103年2月8日至104年1月29日於門診12次……以上病情與103年1月29日創傷相關，該員病症有呼吸困難、頭痛、手腳麻、抽痛、酸痛、無力、刺痛、灼痛，頸部及腰部都有」等語，但作成該診斷證明書所依憑之上訴人於系爭車禍後被救護車送至高雄醫院急診的外傷病歷記載：上訴人發生車禍時有戴安全帽，主述「右側臀部疼痛及尾椎痛」，並沒有主述頭痛，且經醫師診斷的病名是「雙手、右臀部、左小腿、左大腳趾挫傷」（與前述診斷證明書記載的病名1.相同，並未記載上述病名2.至8.，見原審卷1第95-99頁），又依當日高雄醫院放射線科的Plain Film（X光攝影）報告及頭部CT（電腦斷層掃瞄）報告分別記載：「左腿骨結構完好無損、沒發現半脫位、相鄰軟組織無明顯變化」及「腦實質無異常、中線未移動、大腦基底池正常，蛛網膜下腔清楚，顱骨完整無缺」（原審卷2第189、191頁）。

可見，上訴人於系爭車禍發生當日的診斷及檢查結果，頭部並沒有受傷或腦震盪的情形，上訴人也沒有主述頭痛的症狀，則高雄醫院依據上訴人103年1月29日急診及103年2月8日至104年1月29日12次門診的病歷及檢查報告所製作的診斷證明書，應該只能證明上訴人103年1月29日發生系爭車禍，受有「病名」欄所記載「1.雙手、右臀部、左小腿、左大腳趾挫傷」等外傷，至於「病名」欄2.至8.的病症，則無法證明是因為上訴人於103年1月29日下班途中發生系爭車禍所導致。

更何況依據前述說明，上訴人的症狀根本不符合失能給付標準第3條附表有關下肢及神經失能的規定。

因此，原審縱然斟酌上訴人所提出的高雄醫院104年1月29日診斷證明書及相關病歷資料，也無法證明上訴人確實因為下班途中發生系爭車禍而導致雙下肢及神經機能失能的職業傷害保險事故，而為有利於上訴人的認定，這也是為什麼原判決於「事實及理由」欄「貳、實體方面」的七、敘明「本件為判決基礎之事證已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提訴訟資料，經本院斟酌後均與判決結果不生影響，無一一論述之必要」的緣故。

從而，上訴人主張上情，亦不足採。

(五)上訴人在原審委任的訴訟代理人李兆隆律師，曾為上訴人的利益，向原審聲請將本件送請國立成功大學附設醫院（下稱「成大醫院」）鑑定（原審卷2第30、270頁），經原審同意並於111年3月4日發函囑請成大醫院鑑定（原審卷2第279頁），但歷經10個月之久，上訴人截至112年1月12日原審言詞辯論期日前仍拒絕配合前往醫院鑑定（原審卷2第404、528頁），應認原審已善盡其依職權調查事實關係及證據的義務。

上訴人主張其已經成大醫院出具病情鑑定書，醫師表示上訴人所患的腰椎脫位等狀況，與103年1月29日車禍相關等語，不但沒有提出相關證據，而且這也屬於事實審言詞辯論終結後所提出的新攻擊防禦方法，本院無從審酌，在此一併說明。

(六)綜上所述，原判決並沒有上訴人所指有違背法令的情形，上訴意旨指摘原判決違背法令，請求判決廢棄，為無理由，應予駁回。

五、結論：本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 112 年 9 月 14 日
最高行政法院第二庭
審判長法官 胡 方 新
法官 林 玫 君
法官 李 玉 卿
法官 洪 慕 芳
法官 張 國 勳

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 112 年 9 月 14 日
書記官 楊 子 鋒