最高行政法院行政-TPAA,98,判,263,20090319,1

最 高 行 政 法 院 判 決
98年度判字第263號
上 訴 人 甲○○○○○
代 表 人 乙○○
訴訟代理人 江信賢 律師
蔡麗珠 律師
被 上訴 人 中央健康保險局南區分局
代 表 人 丙○○
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國95年12月26日高雄高等行政法院95年度訴字第405號判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由

一、上訴人於民國90年至92年間申報之醫療費用，經由被上訴人專業審查醫師審查發現有施行牙體復形案件量多、平均每件醫療費用高等情形，疑有過度開發、行使不必要醫療行為、及浪費健保資源之嫌，乃請上訴人OD(牙體復形)案件應檢附術前、術中、術後之照片舉證，而上訴人於92年10月28日以民德牙醫宜字第092005號函提出再議，經被上訴人92年11月14日舉行異常管理及再議審查會議，決議自92年12月起2年內將醫療耗用值及自家2年內OD再補率降至南區牙醫所之平均值以內，然經被上訴人追蹤上訴人所申報情形顯示，上訴人自92年第4季至94年第3季該診所之每位病患平均醫療耗用值、2年內自家重複填補率、OD點數、有OD患者之耗用點數、有OD患者之平均填補顆數均超出同儕平均值甚多。

被上訴人乃於94年10月20日以健保南費二字第0940031259號函(下稱原處分)請上訴人自94年11月起申報案件全部送審，另OD案件，須附術前、術中、術後彩色照片，並應符合相關規定。

上訴人不服，向全民健康保險爭議審議委員會(下稱審議委員會)申請審議，經審議委員會以95年1月25日健爭審字第0950001071號審定書(下稱原審定)審定申請審議不受理，上訴人不服，提起訴願，訴願審理中以訴願機關逾期怠於決定，逕提起行政訴訟。

嗣訴願機關行政院衛生署(下稱衛生署)以95年7月5日衛署訴字第0950009788號訴願決定書決定訴願不受理。

二、上訴人起訴主張：被上訴人所為之處分，並無法律明確授權，且所為處分違反比例原則，縱令認為有行政命令之授權，惟被上訴人亦未依照衛生署94年6月28日衛生署健保字第0942600257號函令(下稱衛生署94年令)所示之限制規定辦理，且原處分理由不備，亦未給予上訴人陳述意見之機會，違反正當法律程序原則等語，先位聲明請求撤銷訴願決定、原審定及原處分，備位聲明則請求確認被上訴人原處分及原審定，均無效。

三、被上訴人則以：經追蹤上訴人申報情形顯示OD案件確實超出同儕平均值甚多。

被上訴人乃依據全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法(下稱審查辦法)第4條第3項暨衛生署94年令，於94年10月20日以原處分函請上訴人所自94年11月起申報案件全部送審，而審查辦法係由衛生署依法訂定發布，又衛生署94年令係對於審查辦法第4條第3項中所稱之診療相關證明文件予以具體規範，其內容係由中華民國牙醫師公會全國聯合會提案經牙醫門診總額第18次支付委員會議通過後再由被上訴人函送衛生署公告。

其案源之補充係經專業團體提案經公聽相關程序至衛生署始予公告，並非政府機關自行決定，故上述程序為法律授權主管機關衛生署依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足，被上訴人一切均依法行事並無違法等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人之訴。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：(一)審查辦法係全民健康保險主管機關衛生署依全民健康保險法第52條之授權所訂定。

又衛生署94年令，係其本於主管機關之職權，就審查辦法第4條第3項所稱「診療相關證明文件」之技術性、細節性事項而為之補充規定，其內容係依據「牙醫總額支付委員會」93年10月20日第18次會議紀錄而來，查該會議除有該委員會委員、主管機關各單位之代表外，亦有牙醫師公會全國聯合會之代表參與，核未逾越母法之規定，並與其立法目的無違，自得援用。

(二)上訴人先位之訴部分：上訴人於90年至92年間申報之醫療費用經由專業審查醫師審查發現有施行牙體復形案件量多、平均每件醫療費用高等情形，疑有過度開發、行使不必要醫療行為、及浪費健保資源之嫌，故請上訴人OD案件應檢附術前、術中、術後之照片舉證，而上訴人於92年10月28日以民德牙醫宜字第092005號函提出「再議」，經被上訴人92年11月14日舉行異常管理及再議審查會議，決議自92年12月起2年內將醫療耗用值及自家2年內OD再補率降至平均值以內，否則OD案件應附彩色照片，並經上訴人負責醫師乙○○簽署在案，嗣經被上訴人追蹤上訴人申報情形顯示：92年第4季至94年第3季該診所之每位病患平均醫療耗用值為0000-0000點，高居75-95百分位、2年內自家重複填補率為3.37%-5.63%，高居60-95百分位、OD點數佔總點數之百分比為44.31%-52.91%，高居60-99百分位、有OD患者之耗用點數為0000-0000，高居80-99百分位，有OD患者之平均填補顆數為3.09-3.79顆，高居75-99百分位，超出同儕平均值甚多，被上訴人依據衛生署94年令，於94年10月20日以原處分函請上訴人所自94年11月起申報案件全部送審，另牙體復形案件須附術前、術中、術後彩色照片。

嗣牙醫總額南區分會委員會曾每3個月定期檢討，分別於95年1月15日、同年3月26日、同年5月20日開會檢討，於同年5月20日會議時決議上訴人自95年7月停止執行前述處分。

由上述說明可知，被上訴人於發現上訴人多樣指標異常時，即依衛生署94年令之規定，於經各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經委員會通過後，以原處分函請上訴人所自94年11月起申報案件全部送審，另牙體復形案件須附術前、術中、術後彩色照片，嗣牙醫總額南區分會委員會確依該令規定，於每3個月定期檢討至95年7月停止執行前述處分止，均係依衛生署前揭函令而為，尚無不合。

次查，審查辦法第4條第3項所稱「診療相關證明文件」，係經「牙醫總額支付委員會」召開93年10月20日第18次會議紀錄而來，而該會議含有專家外，亦有牙醫師公會全國聯合會之代表參與，足見上述補充規定之內容，係經有關牙醫之專家及其代表後所共同認可，並非主管機關之代表所片面訂定，應無違反比例原則之情事。

是上訴人主張：被上訴人所為之處分，並無法律明確授權，且所為處分違反比例原則，縱令認為有行政命令之授權，惟被上訴人亦未依照其衛生署94年令所示之限制規定辦理，且處分理由不備云云，顯非可採。

又查，被上訴人原行政處分所根據之事實，係其追蹤之各項指標，客觀上明白足以確認，並經牙醫總額南區分會委員會開會確認通過，且本件上訴人於提起訴願前依法律應向審議委員會申請審議，是揆諸行政程序法第103條第5款、第7款之規定，亦得不給予上訴人陳述意見之機會。

是上訴人訴稱：被上訴人未給予上訴人陳述意見之機會，違反正當法律程序原則乙節，仍不足採。

綜上所述，原處分並無違誤，原審定及訴願決定認該函非屬行政處分，決定不受理，理由雖有未洽，惟其結論並無二致，仍應予維持。

因將上訴人先位聲明，予以駁回。

(三)上訴人備位之訴部分：查本件上訴人就其與被上訴人前述之爭議，係提起撤銷訴訟，嗣於審理中始增列確認原處分無效之備位聲明，是其提起本件備位之確認原處分無效之訴部分，顯未向被上訴人請求確認其無效未被允許或經請求後於30日內不為確答，違反行政訴訟第6條第2項之規定，是其此部分之起訴要件，顯有不合。

又行政處分之瑕疵須「在某程度上猶如刻在額頭上般」明顯之瑕疵，如行政處分之瑕疵倘未達到重大、明顯之程度，一般人對其違法性之存在與否猶存懷疑，則基於維持法安定性之必要，則不令該處分無效，其在被正式廢棄前，依然有效，只是有無違法得否撤銷之問題，要與私法上之法律行為違法，原則上應歸於無效之情形不同。

經查，被上訴人依衛生署94年令之規定，以原處分函請上訴人自94年11月起申報案件全部送審，另OD案件須附術前、術中、術後彩色照片等情，如上所述，於法並無不合，尚無行政程序法第111條第1款至第6款之情形，亦無同條第7款之重大且明顯之瑕疵，該處分自非無效甚明。

再查，被上訴人前述原處分雖經執行完畢，惟若該函若被依法撤銷，上訴人仍有可回復之法律上利益，本件上訴人自應續行前述撤銷訴訟，而非依行政訴訟法第6條第1項後段提起確認行政處分違法之訴訟，況如上所述，被上訴人該行政處分並無違法，因而駁回上訴人備位之訴。

五、本院查：(一)按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。

保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；

並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。

門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；

其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。

前項扣除比例，由醫療費用協定委員會定之；

醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」

、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；

其審查辦法，由主管機關定之。」

全民健康保險法第50條、第52條分別定有明文。

次按「本辦法依全民健康保險法(以下簡稱本法)第52條規定訂定之。」

、「為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」

、「保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料，保險人得針對醫事服務機構別、科別、醫師別、保險對象別、案件分類、疾病別或病例別等，分級分類進行該類案件之醫療資源耗用、就醫型態、用藥型態及治療型態等之檔案分析，並得依分析結果，予以輔導改善，經輔導並於一定期間未改善者，保險人得採立意抽樣審查、加重審查或全審，必要時得移請稽核。」

、「實體病歷應製作詳實完整，申報費用檢附之實體病例影本應清晰完整，且需具有至少6個月之病歷內容。

(一）6個月之內無看診記錄者，需接續上次看診記錄，不論半年內是否有就診記錄，一律附足該筆病歷回推半年前的最後一筆資料；

醫院綜合病歷得以任何科別之看診日期戳章接續。

如為初診病歷，則不需檢附六個月資料。

(二)病歷需全頁影印，不得剪貼、遮掩。

(三)為因應審查需要，得請醫療院所提供所需之相關文件及資料，醫療院所不得藉故拒絕。

如所檢附之相關文件及資料不齊時，得刪除其所申報之費用。」

亦為審查辦法第1條、第4條第3項、第29條、注意事項第16條所明定。

觀諸上述規定可知，審查辦法係全民健康保險主管機關衛生署依全民健康保險法第52條之授權所訂定，又衛生署94年6月28日衛署健保字第0942600257號令，係其本於主管機關之職權，就審查辦法第4條第3項所稱「診療相關證明文件」之技術性、細節性事項而為之補充規定，其內容係依據「牙醫總額支付委員會」93年10月20日第18次會議紀錄而來，查該會議除有該委員會委員、主管機關各單位之代表外，亦有牙醫師公會全國聯合會之代表參與，該令內容謂：「『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』第4條第3項所稱『診療相關證明文件』，屬牙醫部門之內容係指：一、ｘ光片。

二、術前、中、後臨床彩色照片，並註明日期。

三、保險醫療費用明細表。」

等語，並未逾越母法之規定，並與其立法目的無違，自得援用，核先敘明。

(二)本件係因上訴人申報之醫療費用可疑，經被上訴人專業審查醫師審查發現有施行牙體復形案件量多、平均每件醫療費用高等情形，疑有過度開發、行使不必要醫療行為、及浪費健保資源之嫌，乃請上訴人OD案件應檢附術前、術中、術後之照片舉證，乃被上訴人為避免健保資源遭濫用，依法審查上訴人申報之醫療費用是否合乎規定，所為之必要措施，且依本法第62條規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」

，縱如上訴人主張「涉及保險醫療服務機構之財產權、營業權及就診病患之健康權、隱私權、自主決定權之限制。」

，亦屬於法有據，而與法律保留原則、授權明確性原則無違。

(三)又行政行為是否符合比例原則，依行政程序法第7條之規定，應客觀審視其有無「適當性」、「必要性」及「相當性」而定，至於應如何查核保險醫療服務機構是否有異常或不正當之醫療行為，主管機關或保險人於不違反法令規定之前提下，為適當、必要之手段，且未與欲達成目的(即防止健保給付之不公平)之利益顯失均衡，即屬正當。

本件被上訴人因醫療服務審查需要，以書面審核方式，函請上訴人所實施之牙體復形案件須檢附「術前、術中、術後之彩色照片」，以實證醫學證明其醫療行為之合理性及醫療品質之完整性，以利保險人據以執行審查其醫療行為與資源耗用合理性管理之職責。

縱屬對上訴人之診療行為造成不便且有所限制，惟該限制應屬輕微，尚與比例原則無違。

上訴人主張可藉由訪談、調閱病歷、不定期抽查等相關取代措施為之，無須藉由拍照方式審查云云，自屬無稽。

(三)原處分所依據之衛生署94年令符合法律授權明確性原則已如前述，則其內容既未踰越法律授權範圍，原處分於94年10月20日作成時，衛生署94年令業已發布生效，上訴人主張原處分所依據之衛生署94年令係至94年才訂定，被上訴人所為之原處分，衛生署94年令尚未存在，是上開處分均乏有效法律授權依據，原判決為相反認定，卻未敘明理由，構成判決不備理由等情，亦失所據。

(四)末按所謂判決不備理由係指判決全然未記載理由，或雖有判決理由，但其所載理由不明瞭或不完備，不足使人知其主文所由成立之依據；

而所謂判決理由矛盾，係指判決有多項理由，且互相衝突，無以導出判決之結論而言。

本件原判決已就維持原處分及訴願決定所持理由，敘明其判斷之依據，並將判斷而得心證之理由，記明於判決，詳如上述，並無所謂判決理由不備或理由矛盾之違背法令情形。

至於上訴人其餘訴稱各節，係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，及原審贅述與判決結果不生影響部分，指摘其為不當，均無可採。

綜上所述，上訴意旨指摘原判決有關先位之訴部分違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。

(五)另查，原判決就上訴人所提備位聲明部分，以「原處分雖經執行完畢，惟若原處分若被依法撤銷，上訴人仍有可回復之法律上利益，本件上訴人自應續行撤銷訴訟，而非依行政訴訟法第6條第1項後段提起確認行政處分違法之訴訟。」

為由，駁回其訴，經核於法尚無不合。

本件上訴理由狀所載之上訴聲明雖為：「一、原判決廢棄。

二、上開廢棄部分，行政院衛生署民國95年7月5日衛署訴字第095009788號訴願決定、全民健康保險爭議委員會95年1月25日健爭審字第0950001071號審議審定及被上訴人94年10月20日健南保費二字第0940031259號處分均撤銷，或發回高雄高等行政法院。」

，惟上訴理由欄對於原判決駁回其備位之訴部分，究竟如何違背法令，則未見任何指摘，此部分上訴亦為無理由，併予駁回。

六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 19 日
最高行政法院第五庭
審判長法官 黃 璽 君
法官 胡 方 新
法官 鄭 忠 仁
法官 黃 本 仁
法官 吳 東 都
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 98 年 3 月 20 日
書記官 王 福 瀛