最高行政法院行政-TPAA,101,判,929,20121025,1

最 高 行 政 法 院 判 決
101年度判字第929號
上 訴 人 財團法人天主教若瑟醫院
代 表 人 張世杰
訴訟代理人 文 聞 律師
周金城 律師
彭若晴 律師
被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 洪瑞燦 律師
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國101年5月10日臺北高等行政法院100年度訴字第2157號判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由

一、上訴人之代表人原為宋維村，訴訟進行中改由張世杰擔任，新任代表人已具狀聲明承受訴訟。

被上訴人之代表人原為戴桂英，訴訟進行中改由黃三桂擔任，業據新任代表人具狀聲明承受訴訟，均核無不合，應予准許。

二、上訴人於全民健康保險特約期間，經內政部警政署刑事警察局偵辦醫療保險詐欺案，發現上訴人前外科主治醫師吳國精（現已改名為吳源芳）將他人癌症組織混入病患之正常病理切片組織中，涉有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述向被上訴人申報醫療費用之情事。

經被上訴人於民國（下同）99年1月18日至20日訪查結果，發現吳國精確有於訴外人李美姬切片檢體中，加入他人之癌症組織碎片，致使檢查結果為乳房惡性腫瘤，據以為李美姬施行乳房切除手術等處置，並向被上訴人申報李美姬96年9月至10月間多筆醫療費用之違規情事，被上訴人乃依行為時全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）第66條第1項第8款及第70條本文規定，以原處分處上訴人停止特約外科（含門診及住院）醫療業務2個月處分，負有行為責任之吳國精醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付。

上訴人不服，申請複核，經被上訴人以99年9月20日健保醫字第0990073411號函（下稱複核決定）仍維持原核定。

上訴人仍表不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，亦經該會以100年4月7日（99）權字第22397號審定書審定申請審議駁回（下稱爭議審定），嗣於100年5月4日向被上訴人聲請以扣減金額方式抵扣停約期間，經被上訴人同意，並核定其金額為新臺幣（下同）14,001,281元，抵扣停約日期自100年7月1日起至100年8月31日止，現已繳清。

上訴人不服爭議審定，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟，經原審判決駁回，乃提起本件上訴。

三、上訴人起訴主張：（一）吳國精確實有依照正當醫療程序，對李美姬執行切片檢查手術及部分乳房切除手術的事實，上訴人依據該項病歷資料，以向被上訴人申報醫療費用，依法並無不正當行為。

且上訴人提出之三軍總醫院病歷及國泰醫療財團法人國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）鑑定結果作為佐證。

（二）臺灣桃園地方法院（下稱桃園地院）98年度易字第702號刑事判決，係以上訴人前僱用醫師吳國精、傅建森及李美姬等故意共同詐欺民間保險公司保險金之行為，並非吳國精與上訴人共同詐領保險費之詐欺情事。

而本件原處分之裁罰理由為「上訴人以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」

故該件刑事及本件行政裁罰兩者之基礎事實並不完全相同，被上訴人恐已混淆吳國精之犯罪行為與上訴人本身被害行為之實質差異。

（三）被上訴人漏未審酌臺灣桃園地方法院檢察署（下稱桃園地檢署）檢察官98年度偵字第16503號追加起訴書中認定上訴人「不知情」之主觀上事實，主觀上並無以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之故意意圖，又在認定之違規事項說明中刻意將起訴書所載「不知情」等對上訴人有利之字句予以刪除漏列。

且被上訴人未考慮此等因素，即驟然以事後結果反推上訴人有督導管理之缺失，有不當申報醫療費用之違規情事，如此未免速斷及有失公允。

上訴人於手術過程中，對於組織標本之處理打包作業，訂有一套相當明確且嚴謹之作業流程規範，上訴人並要求院內所有醫師及護理人員均應遵循，上訴人確實執行醫療作業，並已善盡監督義務，故難據以認定有不正當行為申報醫療費用之違規情事等語，求為判決確認訴願決定、爭議審定及原處分（含複核決定）違法。

四、被上訴人則以：（一）與本件相關之刑事部分業經桃園地院以98年度易字第702號判決傅建森、吳國精及李美姬各應執行有期徒刑20年、8年及3年6月，可見被上訴人所主張之事實確無違誤。

又上訴人所提病歷或醫院鑑定不但不足以作為上訴人有利之證據，甚至更可證明李美姬根本沒有罹患癌症。

（二）上訴人有未盡選任監督之責，其縱對吳國精將他人癌症組織混入病患之正常病理切片組織中而不知情，但未盡選任監督之責即屬有過失。

況依行政罰法第7條第2項規定，吳國精既在上訴人處執行醫師職務，即屬「實際行為之職員、受僱人或從業人員」，故吳國精之故意或過失，即應推定為上訴人之故意或過失，如上訴人否認，即應由其負舉證責任。

又本件重點不在有無進行切除手術，而在於病患有無進行切除手術之「必要」，由桃園地院98年度易字第702號刑事判決確可證明李美姬並未罹患癌症，進行切除手術即屬「不必要」，此即屬「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述」向被上訴人申報醫療費用。

而且所謂病理檢查報告顯示病人乳房確實有乳癌細胞，更可證明上訴人有疏失，不是有疏失致讓吳國精有機可趁將他人癌症檢體混入李美姬切片組織中，就是將無癌症之李美姬檢體誤為有乳癌細胞，此皆屬過失。

另由上訴人所提手術室組織標本處理作業流程可知，檢體是在手術中，由醫師在病人身上取下放置於容器中；

再由流動護理人員於「病理檢體袋標籤」上填寫標籤資料「病患姓名、病歷號、日期、採集部位、採集者」；

手術結束後，流動護理人員與刷手護理人員覆核標籤資料；

流動護理人員與刷手護理人員將檢體放入檢體夾鏈袋，貼上標籤紙打包彌封並簽名。

若真依此一明確且嚴謹之作業流程規範進行，如何有機會將他人之檢體混入或予以掉包，可見上訴人並未依此作業流程規範進行，才會讓吳國精有可趁之機，此亦屬上訴人未善盡其監督管理之責，故有過失責任存在等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人之訴。

五、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）吳國精於98年5月25日在刑事警察局調查時，坦承其與李美姬均明知李美姬未罹患乳癌，吳國精卻將來源不明有癌症組織之他人檢體送病理科檢驗，致李美姬檢驗出乳癌，吳國精遂為李美姬進行較大範圍的乳房組織切除術，但切的是正常的乳房組織，事後傅建森給付吳國精現金100萬元作為代價。

吳國精嗣於99年2月23日、3月15日及4月6日在桃園地院審理時證述李美姬係經傅建森介紹至吳國精於上訴人處開設之門診治療，李美姬在第1次門診時，將1個裝著福馬林及檢體之塑膠盒交給吳國精，吳國精將該檢體與李美姬之切片送驗，在病理報告出來時，吳國精的認知是李美姬可能沒有癌症，因為吳國精為李美姬切片時出血較輕微，與一般癌症組織之出血情形會較大不同，吳國精確有於李美姬切片檢體中，加入他人之癌症組織碎片，致使檢查結果為乳房惡性腫瘤，據以為李美姬施行乳房切除手術等處置。

桃園地院98年度易字第702號刑事判決亦認定吳國精確有於李美姬切片檢體中，加入他人之癌症組織碎片，致使檢查結果為乳房惡性腫瘤，據以為李美姬施行乳房切除手術等處置。

至上訴人所提三軍總醫院病歷載明李美姬診斷結果為乳房良性腫瘤，並未認定李美姬確診罹患原位乳腺癌，且上訴人所提國泰醫院鑑定結果，益證李美姬於上訴人所作第1次切片非李美姬自身乳房組織，確實混有他人檢體。

而上開鑑定結果雖經上訴人病理科檢驗結果為「殘餘乳管原位癌，腋下淋巴線無腫瘤移轉」，惟衡酌該次檢驗結果係參考李美姬於96年9月19日切片檢體結果之追蹤報告，堪認上開檢驗結果所載「殘餘乳管原位癌」應係受前次檢驗結果為「乳管原位癌合併局部侵犯性乳管癌」影響。

又參諸證人即財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）實驗室醫師曾嶔元於桃園地院98年度易字第702號刑事判決審理時證述，依其病理學專業知識判斷，李美姬於96年9月24日第2次由吳國精手術後採取之病理編號0000000A之檢體為非癌症組織並出具鑑定意見，足認上訴人就病理編號0000000A、B、C及D號檢體之病理報告，僅係說明李美姬並無因第1次切片檢驗結果為「乳管原位癌合併局部侵犯性乳管癌，中度分化，第2級」而另有癌症細胞侵襲腋下淋巴腺之結果，尚不足認定李美姬確有罹患癌症。

（二）上訴人雖訂有手術室組織標本處理作業流程，惟依流程圖可知，檢體是在手術中，由醫師在病人身上取下放置於容器中；

再由流動護理人員於「病理檢體袋標籤」上填寫標籤資料「病患姓名、病歷號、日期、採集部位、採集者」；

手術結束後，流動護理人員與刷手護理人員覆核標籤資料；

流動護理人員與刷手護理人員將檢體放入檢體夾鏈袋，貼上標籤紙打包彌封並簽名。

吳國精執行李美姬之切片採檢或手術切除等醫療處置時，均有其他醫事人員從旁協助，上訴人於整體醫療過程中，定有嚴謹之醫療標準作業流程及系統管理，在醫療常規或標準作業流程下，吳國精之不法行為，應非不能防範或發現，惟上訴人究竟如何落實手術室組織標本處理作業流程，未見上訴人做合理說明及證明，自難僅以前開規定之制定，即可推認上訴人有行督導之實。

又上訴人縱已就選任吳國精擔任外科主治醫師部分，盡相當之注意義務，惟就監督吳國精執行醫療及管理部分，難謂其已善盡督導之責，則被上訴人認上訴人仍有故意或過失並據以停止特約，即難認有違法。

（三）本件應考量之重點不在有無進行切片檢查及切除乳房手術，也不在於上訴人是否知情及是否與吳國精共同犯罪，而在於李美姬有無罹患癌症及進行切除乳房手術之必要，上訴人有無善監督之責。

本件不能證明李美姬罹患癌症，進行切除乳房切除手術即屬不必要，病理檢查報告不可採信，此即屬「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述」向被上訴人申報醫療費用。

又桃園地檢署檢察官98年度偵字第16503號追加起訴書係以吳國精、傅建森及李美姬等人所為，係犯刑法第216條、第215條之行使業務上登載不實文書及第339條第1項及第3項、第1項之詐欺取財既遂、未遂等罪嫌予以起訴。

而上訴人是財團法人，在刑法上並不能成為適格的行為人而實施犯罪行為，且刑罰與行政罰之構成要件各異，自難以檢察官未認定上訴人與吳國精共同涉有詐領健保費之詐欺情事予以起訴，推論上訴人未有違規行為。

（四）被上訴人考量上訴人對未罹乳癌之李美姬進行乳房切除手術之嚴重性，並向被上訴人申報李美姬96年9月至10月間多筆醫療費用，參酌特管辦法第37條違約處分裁量基準，予以裁處上訴人停止特約外科（含門診及住院）醫療業務2個月處分，負有行為責任之吳國精於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付，已審酌具體個案之違規情節、所生影響及所得利益等因素，核無裁量怠惰或裁量濫用之違法，亦無違反比例原則可言，因將訴願決定、爭議審定及原處分（含複核決定）均予維持，駁回上訴人之訴。

至上訴人請求傳訊石濟民醫師說明病理切片報告證明李美姬確實罹有癌症乙節，業經原審法院認定上訴人就病理編號0000000A、B、C及D號檢體之病理報告，僅係說明李美姬並無因第1次切片檢驗結果為「乳管原位癌合併局部侵犯性乳管癌，中度分化，第2級」而另有癌症細胞侵襲腋下淋巴腺之結果，尚不足認定李美姬確有罹患癌症，故原審法院認無傳訊之必要而未傳訊。

六、本院查：

（一）政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對被保險人提供，為使保險醫事服務機構對於被保險人所提供之醫療保健服務完善健全，全民健康保險法第55條第2項乃規定：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」

是特管辦法乃依全民健康保險法第55條第2項規定之授權，對於全民健康保險之保險人為提供保險對象適當之醫療保健服務，就辦理保險醫事服務機構之特約，及保險醫事服務機構之管理所訂定之規範，性質上屬法規命令。

行為時該辦法第66條第1項第8款：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情形之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：．．．8.其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」

及同辦法第70條前段：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。

．．．」之規定，固有處罰性，然對於違規之保險醫事服務機構予以必要之「停止或終止特約」，屬全民健康保險保險人對特約保險醫事服務機構之管理所必要，自不逾全民健康保險法第55條第2項授權之範圍，亦與全民健康保險法之立法精神相合，而與行政程序法第150條對於法規性命令之要求無違。

又被「停止或終止特約」之特約保險醫事服務機構，其執行醫療業務之權利固受限制，然尚能執行全民健康保險業務以外之業務，且特管辦法之訂定有法律明確之授權，參諸司法院釋字第619號解釋之意旨，自與憲法第23條所指法律保留原則之意旨相合。

（二）次按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；

其涉及刑責者，移送司法機關辦理。

保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」

固為全民健康保險法第72條之規定；

然此一規定，係對於合於該條要件之保險醫事服務機構所為之罰鍰規定，與特管辦法第66條第1項第8款對保險醫事服務機構所為之「停止或終止特約」處置，其所為之處罰並不相同，規範之目的亦屬有異。

上訴人以行為時特管辦法第66條第1項第8款及第70條前段規定，已逾全民健康保險法第72條之立法意旨，主張本件原處分所引據之行為時特管辦法第66條第1項第8款及第70條前段規定，有恣意增加全民健康保險法所無且未授權之制裁性條款，有違法律保留原則之違法，尚難認為有據。

（三）又按「（第1項）依前二條規定所為之停約或終止特約，有嚴重影響保險對象就醫權益之虞或為防止、除去對公益之重大危害，服務機構得報經保險人同意，僅就其違反規定之服務項目或科別分別停約或終止特約一年，並得以保險人第一次處分函發文日期之該服務機構前一年該服務項目或該科申報量及各該分區總額最近一年已確認之平均點值核算扣減金額，抵扣停約或終止特約期間。

（第2項）前項抵扣停約或終止特約期間之規定，於本辦法九十九年九月十五日修正施行前，違反規定且未完成執行之案件，得適用之。」

為99年9月15日修正之特管辦法第39條所規定。

本件上訴人係於100年5月4日（即特管辦法99年9月15日修正後）向被上訴人聲請以扣減金額方式抵扣停約期間，因上訴人聲請時前開特管辦法第39條第2項已有溯及適用之規定。

是被上訴人依此核定上訴人應扣減金額，依原審所認定之事實，尚無不合。

上訴人以被上訴人割裂適用現行特管辦法第39條之規定及尚無以金錢抵扣停約之規定之行為時特管辦法第66條第1項第8款及第70條前段規定，有適用法律之不當，指摘原審判決未為糾正，顯有未當，尚屬誤會。

（四）再按「違反行政法上義務之行為非出於故意或過失者，不予處罰。」

「法人、設有代表人或管理人之非法人團體、中央或地方機關或其他組織違反行政法上義務者，其代表人、管理人、其他有代表權之人或實際行為之職員、受僱人或從業人員之故意、過失，推定為該等組織之故意、過失。」

行政罰法第7條第1項、第2項定有明文。

又「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。

私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」

「醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。」

醫療法第18條第1項、第57條亦有明定。

依前開規定，為法人等組織從事實際行為之職員、受僱人或從業人員之故意過失，法人等組織依法負推定之故意、過失責任。

本件上訴人係設有負責醫師之醫療機構組織，其與衛生署簽訂全民健康保險特約之醫事服務機構，為完成健保特約之義務，藉由其從業之醫師及護理人員等提供醫療服務之行為以履行合約，是上訴人就該等人員之故意過失，依前開規定自應負推定故意過失之責。

從而，上訴人前外科主治醫師吳國精以不詳來源之癌症檢體組織，摻入李姓病患未罹癌組織切片中，致使檢查結果為乳房惡性腫瘤，據以為李姓保險對象施行乳房切除手術等處置之事實，如有故意過失，依前開規定，上訴人自應負推定過失之責。

原判決據調查所得之事證，認上訴人於管理上，確有嚴重缺失，且該缺失已對病人安全造成危害，難謂其已善盡督導之責，又以依醫療法第57條之規定醫療機構對該機構之醫療及行政行為均應負督導之責，上訴人並未能舉證其已善盡督導之責，認被上訴人以上訴人本件仍難認無過失，據以為停止特約之處分，並無違法等情，於理由中已論述甚詳，經核尚無不合。

至上訴人以行政罰法第7條之立法例係參考德國立法例制定，認應與德國法同過失行為之處罰以法律有明文規定者為限，且以他人之行為處罰法人時，應限於該法人因而獲取或將獲取利益為限，主張本件不得以吳國精之行為推認上訴人有故意過失乙節。

按行政罰法第7條依其立法理由，固表示參考德國違反秩序罰法第10條之規定，但因我國為成文法國家，所參考之立法例未為立法所採之部分，即難認為我國法之一部分。

從而，上訴人上開之主張，尚難認為有理由。

（五）末按原判決認上訴人前外科主治醫師吳國精有將他人癌症組織混入病患之正常病理切片組織中，涉有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述向被上訴人申報醫療費用之情事。

已據原審法院依其所調查之證據斟酌全辯論意旨予以認定，並於原判決中就其所認定之證據及其心證詳為論明，且對於被上訴人作成原處分所為之裁量，無裁量怠惰或裁量濫用之違法，或違反比例原則之情事，及對上訴人請求傳訊證人石濟民醫師，何以無傳訊必要之理由，均予以說明，核原判決所為事實之認定，尚無認定事實與經驗法則或論理法則違背之情事。

上訴人認原判決就存在誤差錯誤鑑定結果採為不利於上訴人之裁判基礎，與將上訴人傳訊證人石濟民醫師之聲請駁回部分，均有判決不備理由及調查未盡之違法一節，因上訴人此一主張，並未能舉出原判決此部分之認定有何認定事實違法之具體理由，而原判決又已就其認定事實之心證予以論述，則上訴人此一主張，即屬原判決經證據取捨後所不採，尚難以此認原判決有應調查而未調查證據或判決理由不備之違法。

依上，原判決就其所認定之事實，認原處分（含複核決定）並無違法，而駁回上訴人之訴，揆諸前揭說明，尚無不合。

（六）綜上所述，原判決認事用法核無違誤，並已明確論述其事實認定之依據及得心證之理由，且對上訴人在原審之主張如何不足採之論證取捨等事項，亦均詳為論斷，其所適用之法規與應適用之法規並無違背，與解釋、判例亦無牴觸，並無所謂判決不適用法規或適用不當等違背法令之情形。

上訴論旨，無非就原判決業已論駁之理由以及就原審證據取捨、認定事實之職權行使事項，執其歧異之法律見解，加以爭執，而指摘原判決有違背法令情事，求予廢棄，難認有理，應予駁回。

七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 101 年 10 月 25 日
最高行政法院第二庭
審判長法官 劉 鑫 楨
法官 吳 慧 娟
法官 許 瑞 助
法官 蕭 忠 仁
法官 沈 應 南

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 101 年 10 月 25 日
書記官 吳 玫 瑩