最高行政法院行政-TPAA,111,上,625,20240118,1

最 高 行 政 法 院 判 決
111年度上字第625號
上 訴 人 衛生福利部中央健康保險署

代 表 人 石崇良
訴訟代理人 鄭凱威 律師
郭子揚 律師
被 上訴 人 王正樑即康祐診所

訴訟代理人 王憲勳 律師
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國111年5月31日臺北高等行政法院110年度訴字第559號判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由

一、緣被上訴人○○○為負責醫師且獨資經營之康祐診所（醫療機構代碼：0000000000，下稱系爭診所）於民國108年2月12日與上訴人簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭健保特約），自108年1月17日起成為上訴人之特約醫事服務機構。

嗣上訴人於同年4月8日至系爭診所訪查，發現同地址、負責醫師不同而於同年1月16日甫歇業之同名診所（負責醫師為○○○，醫療機構代碼：0000000000，下稱前康祐診所）於107年12月至歇業前之復健等費用合計5萬9,378點（下稱系爭點數），有由系爭診所申報之情事，認系爭診所乃以不正當行為或以虛偽之證明申報醫療費用，故依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）第39條前段第4款、第47條、系爭健保特約第20條，及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準第2點第3款等規定，以108年5月6日健保查字第0000000000號函（下稱原處分），核定系爭診所自108年8月1日起停止特約3個月（至同年10月31日止），系爭診所負責醫師○○○於上述停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。

被上訴人申請複核，經上訴人複核決定維持原核定，被上訴人不服，申請爭議審議，經爭議審定駁回；

提起訴願，亦遭訴願決定駁回後，提起行政訴訟，聲明「訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分均撤銷。」

經原審法院依被上訴人聲明而為判決，上訴人不服，提起上訴。

二、被上訴人起訴之主張、被上訴人在原審之答辯及聲明，均引用原判決所載。

三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，略以：㈠全民健康保險法(下稱健保法)為強化對保險醫事服務機構(下稱特約機構)之管理，督促其確實依特約本旨履約，就特約機構違約詐領醫療費用，除依健保法第81條第1項處罰鍰外，並授權保險人與特約機構得另經特約之約定，由保險人為違約處理之管理措施。

特管辦法第39條第4款當依上開規範目的解釋，視特約機構之申報行為是否屬不實申報詐領醫療費用之虛報行為而定。

㈡系爭診所未承接歇業之前康祐診所，乃另向上訴人申請並簽訂系爭特約，自108年1月17日起為上訴人之健保特約機構，於同年2月19日始自上訴人取得安全模組，得以系爭診所名義執行健保卡登錄、上傳或更新保險憑證內容等行政作業。

前康祐診所及系爭診所係於108年2月13日、15日及18日，將同年1月份特約機構門診醫療服務點數申報表XML檔(下稱系爭申報表)及其補充或修正資料等，以上傳電腦系統或親送紙本文件等方式，向上訴人完成108年1月份(下稱系爭月份)之醫療費用申報。

上訴人於同年月20日行政審查發現系爭診所申報之該月份醫療費用點數中，有包含前康祐診所診療且執行之復健醫令的異常情形，於同年月22日、25日電話聯繫系爭診所，診所表示釐清錯誤申報部分有困難，無法自行更正，其後也未重新申報。

上訴人因此於108年4月8日訪查系爭診所後，認定被上訴人虛報系爭特約成立前之系爭點數〔換算為新臺幣（下同）5萬5,038元〕，另於系爭特約成立後，亦有繼續執行前康祐診所醫令之復健療程，而錯誤申報52萬475點之情形（但上訴人未認定其為虛報），乃於核付被上訴人108年4月份醫療費用中予以追扣，並函知系爭診所，並就系爭診所虛報系爭點數部分，以原處分予以停約。

㈢依前康祐診所與系爭診所辦理每月醫療費用申報之行政人員○○○、上訴人查核人員○○○等之證詞，及系爭診所電腦系統廠商杏翔股份有限公司（下稱杏翔公司）之函復說明、工作紀錄、通訊軟體對話等，並參酌系爭點數之醫療費用已執行追扣，暨上訴人陳稱前康祐診所未申報系爭點數，仍可按實申報此部分醫療費用等情，無法排除其可能，即系爭診所可能因甫開業承接前康祐診所之病歷及相同電腦作業系統，提供相同醫療服務，並有繼續執行前康祐診所醫令復健療程之情形（未經上訴人列為虛報），在系爭診所取得安全模組前，無法以自己名義直接上傳門診資料，而須以人工輸入異常卡號方式操作，造成此期間健保讀卡資料紊亂，電腦作業系統誤將前康祐診所健保資料混入系爭診所之健保資料，無法依操作人員輸入之篩選條件正確執行，將應產生於前康祐診所申報表之系爭點數，錯誤歸類於系爭診所之申報表，且系爭申報表資料非診所作業人員所能判讀，致以錯誤之兩診所系爭月份醫療費用申報資料，向上訴人申報醫療費用。

嗣上訴人查核人員與系爭診所行政人員電話溝通過程，已認知電腦系統廠商表示無法查知申報異常處及其原因，致無法刪除重報，上訴人本得逕於行政審查主動核刪，並可提供異常申報資料供系爭診所於半年內決定是否補報，被上訴人始未刪除重報。

此等純屬系爭診所電腦資訊紊亂之單純錯誤申報，難因上訴人專案查核發現前康祐診所另有醫師虛報診察費、詐領醫療費用之不法行為，即推論上述因電腦系統所致之錯誤申報，亦同屬不實申報詐領醫療費用之虛報行為，是否該當特管辦法第39條第4款要件事實，仍有疑義，應由上訴人負客觀舉證責任，原處分認被上訴人違反特管辦法第39條第4款規定，有事實認定與法律適用之錯誤，而應予撤銷。

至被上訴人有無特管辦法第46條規定之適用、原處分是否具裁罰性或違反比例原則等，即無再論述必要等語，為不利於上訴人之判決。

四、本院按：

(一)政府實施全民健康保險（下稱健保），以提供全民醫療服務為目的，而健保之醫療服務，依健保法規定，係由特約機構對保險對象提供，為使特約機構對於保險對象提供之醫療保健服務完善健全，健保法第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」

特管辦法依健保法第66條第1項規定之授權，所為關於保險人與特約機構間如何特約及對特約機構管理之相關規範，性質上屬法規命令。

該辦法第39條前段第1款至第4款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人停約1個月至3個月。

……：以保險對象之名義，申報非保險對象之醫療費用。

以提供保險對象非治療需要之藥品、營養品或其他物品之方式，登錄就醫並申報醫療費用。

未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」

第47條規定：「(第1項)保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。

(第2項)前項受不予支付處分之醫事人員，其所受之處分視為受停約或終止特約之處分。」

又兩造所簽訂系爭系爭健保特約第20條規定：「(第1項)乙方(即被上訴人，下同)有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40條所列情事之一者，甲方(即上訴人)應分別予以扣減醫療費用、停約或終止特約。

(第2項)乙方於停止或終止特約期間，應將全民健康保險醫事服務機構標誌卸下。」

上述特管辦法第39條、第47條及系爭健保特約第20條等規定授權上訴人得就特約機構有特管辦法第39條所列情事，予以停止特約一定期間，並及於負責醫事人事或負有行為責任之醫事人員，使其等於該停約期間喪失向上訴人請求醫療服務健保給付（下亦稱醫療費用）之權利（下稱停權），乃為督促特約機構及其醫事人員確實履行義務，避免其等有特管辦法第39條所列足以影響特約機構誠實履行醫療費用申報義務之信賴，或有害於保險對象之健康等違反義務情事，侵蝕健保財務基礎之健全，危害國民健康。

又特管辦法第39條前段第4款為同條前3款例示規範之概括補遺條款，該款所稱「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」，自須於醫療費用之申報上，特約機構具有相當於前3款所例示，足以影響對其誠實履行申報義務之信賴，或有危害於保險對象健康之不當或虛偽情事，始足當之。

若特約機構於醫療費用申報業務上之疏誤，依其情節，無礙於對其誠實履行申報義務之信賴，也無危害於保險對象健康之情事，即無以停約或停權等不利處分以資警惕或督促特約機構改正之必要，自難該當於特管辦法第39條前段第4款所稱不當或虛偽之違反義務情事，尚無從依該條款、同辦法第47條或系爭健保特約第20條等規定，處以停約或停權等處分。

(二)經查，由○○○擔任負責醫師之前康祐診所於108年1月16日歇業，未由同址之系爭診所承接其特約機構地位，被上訴人即系爭診所乃另向上訴人申請為特約機構，雙方雖遲至108年2月12日始簽訂系爭健保特約，但上訴人容許被上訴人溯及自前康祐診所歇業翌日（即同年1月17日）起，即得以對外提供健保醫療服務，並得向上訴人請求醫療服務之健保給付，被上訴人於同年2月19日始取得特約機構申報請求醫療費用之保險憑證讀卡設備的安全模組，而得以系爭診所名義執行健保卡登錄、上傳或更新保險憑證內容等行政作業。

前康祐診所及系爭診所均於108年2月13日，由同一承辦業務之行政人員○○○，將系爭月份系爭申報表上傳至上訴人之電腦系統，於同年月15日上傳補充或修正資料，並於同年月18日親送紙本文件資料，完成系爭月份之醫療費用申報業務，上訴人於同年月20日經由行政審查發現系爭診所申報系爭月份醫療費用點數有異常情形，於同年月22日、25日由查核人員○○○與系爭診所間電話聯繫，診所有向其表明難以釐清錯誤申報部分，無法自行更正前申報之內容，而系爭點數並未由前康祐診所重複申報請領醫療費用等情，為原審依法確定之事實，並為兩造所不爭。

原審並依證人○○○、○○○之證詞，及其職權向系爭診所電腦系統廠商杏翔公司查詢所得說明、工作紀錄、通訊軟體對話紀錄等證據，斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，論明：系爭診所誤以前康祐診所提供醫療服務之系爭點數申報醫療費用，不排除係因系爭診所取得自己安全模組前之過渡期間，電腦作業系統無法依操作人員輸入篩選條件正確執行，誤將系爭點數錯誤歸類於系爭診所之申報表內，又因申報表資料格式非一般診所作業人員所能判讀，致逕以電腦系統出錯之系爭月份醫療費用申報資料上傳申報。

上訴人於系爭診所完成系爭月份醫療費用申報作業後，旋經行政審查即發現申報異常情事並致電通知被上訴人，雙方均認知即使系爭診所電腦系統廠商亦難以查知申報異常處及其原因，致無從刪除重報，但上訴人得逕於行政審查後主動核刪該異常部分費用，被上訴人係因上訴人稱仍可提供異常申報資料供其於半年內決定是否補行申報，始未刪除原錯誤申報資料另行重報，上訴人嗣後也未如電話中所陳，提供申報異常資料供被上訴人有補行正確申報之機會，就依實地查核程序認定系爭點數之申報錯誤違反義務，逕行作成原處分等情，已詳述得心證之理由，經核與卷內證據並無不符，亦無違反論理法則、經驗法則、證據法則或理由不備情事。

依上述原審已依職權調查證據而確定之事實，系爭點數歸列於系爭診所系爭月份醫療費用之申報疏誤，純屬電腦系統所致之錯誤，難認足以影響對被上訴人誠實履行申報義務之信賴，也無任何危害保險對象健康情事可言，參照前述規定及說明，客觀上即不該當特管辦法第39條前段第4款所稱不當或虛偽之違反義務情事，並無從依該條款、同辦法第47條或系爭健保特約第20條等規定，對系爭診所處以停約或對其負責醫師處以停權之處分，原處分於法有誤，本應予撤銷。

原判決同此所認之理由雖略有不同，但仍以被上訴人客觀上即不符特管辦法第39條前段第4款所定情事為由，認原處分認事用法有誤，無再予論究原處分是否具裁罰性或被上訴人主觀可歸責性之必要，因而撤銷原處分及維持原處分之複核決定、爭議審定及訴願決定，並無違誤。

上訴意旨主張：特管辦法第39條前段第4款所定情事不以醫療費用已給付特約機構為必要，證人○○○證述相關情節不實，原審採為有利於被上訴人之證據，認被上訴人單純因電腦資訊紊亂而致申報錯誤，又既認是否該當特管辦法第39條前段第4款所定情事仍有疑義，即不應遽為上訴人不利之判決，原判決有違行政訴訟法第125條第1項所定職權調查義務，認定事實違反論理法則、經驗法則及證據法則，並置原處分是否具裁罰性、被上訴人申報錯誤仍有過失等爭點於不論，有判決不備理由之違法云云，經核無非係其個人之主觀意見及就原審認定事實、證據取捨之職權行使事項為指摘，並無足採。

五、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 113 年 1 月 18 日
最高行政法院第三庭
審判長法官 蕭 惠 芳
法官 曹 瑞 卿
法官 林 惠 瑜
法官 李 君 豪
法官 梁 哲 瑋

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 113 年 1 月 18 日
書記官 曾 彥 碩