最高行政法院行政-TPAA,98,判,279,20090319,1

最 高 行 政 法 院 判 決
98年度判字第279號
上 訴 人 甲○○
被 上訴 人 勞工保險局
代 表 人 乙○○
上列當事人間農民健康保險事件，上訴人對於中華民國96年2月8日臺北高等行政法院95年度訴字第1882號判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由

一、上訴人民國（下同）57年8月10日出生，於79年7月23日由臺南縣學甲鎮農會申報以非會員自耕農資格參加農民健康保險（下稱農保），嗣於93年9月16日變更資格別為會員自耕農。

上訴人於94年7月20日因慢性精神分裂病診斷成殘，向被上訴人申請農保殘廢給付。

經被上訴人審認，上訴人已於94年6月21日參加勞工保險（下稱勞保），迄仍加保生效中，因參加勞保期間不得參加農保，被上訴人遂更正上訴人農保加保期間為自79年7月23日加保至94年6月20日退保；

上訴人自94年6月21日零時起已不具農保被保險人資格，其因慢性精神分裂病於94年7月20日診斷成殘，申請農保殘廢給付，非屬農保加保有效期間發生之事故，依農民健康保險條例（下稱農保條例）第16條規定，所請農保殘廢給付應不予給付，被上訴人乃以94年8月17日保受承字第09460266950號函（下稱原處分）通知上訴人。

上訴人不服，向農民健康保險監理委員會（下稱農監會）申請審議，經該會以95年1月9日農監審字第11604號審定書駁回，上訴人提起訴願，亦遭駁回，遂提起行政訴訟。

二、上訴人起訴主張：㈠上訴人於79年7月23日加入農保，繼承農地從事耕作，惟94年6月21日因颱風水患，嗣以身心障礙者身分至工廠謀生，經投保單位申報加入勞保。

然繼承農作之自耕農係純正農民，應強制保留農保資格，被上訴人卻依內政部79年4月20日台內社字第790934號函釋（下稱內政部79年函釋），將上訴人之農保被保險人資格取消，否准上訴人所申請之殘廢給付，並將94年6月21日至94年11月30日止之保險費（扣除身心障礙者政府補助部分）新臺幣（下同）208元退還至臺南縣學甲鄉農會，造成上訴人因2種社會保險競合，而領不到保險給付之窘境。

㈡上訴人加入農保已16年，自81年8月13日至81年11月30日因精神病入住財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）治療，85年8月2日開顱手術，86年1月7日顱骨修補，93年6月4日精神分裂病、神經外科住院，93年6月5日腦外科手術，93月6月23日精神分裂病受診，各診斷證明書均已檢呈。

上訴人顯在保險效力有效期間中發生保險事故，保險給付權益有效存續。

被上訴人援引內政部79年函釋，率將上訴人退保，難謂適法。

㈢內政部79年函釋係針對某一個案所作之解釋，難謂與農保條例第6條所規定之立法精神一致，對農民之權益保障不足。

內政部79年函釋所謂「不應繼續參加本保險」之行政處理程序為何，法無明文，被上訴人未經告知，逕自追溯退保日期，使被保險人喪失權衡利害得失之機會，造成無一保險給付可申領，明顯不合情理，且有違行政程序法第7條及第9條規定。

又內政部79年函釋「不應繼續參加本保險」，未明定自何日開始，致執行日期不確定，經被保險人請領給付時，被上訴人才追溯退保時日、退費及核定不予給付，被保險人之權益全無保障，足見內政部79年函釋及原處分均有重大明顯之瑕疵。

被上訴人適用非屬法律之內政部79年函釋，明顯逾越農保條例第4章「保險給付」各條規定及憲法第153條規定，有違法律保留原則。

㈣被上訴人未適時在上訴人被投保單位申報加入勞保之日，同時主動將農保退保，而是在上訴人申領殘廢給付後才採追溯退保日。

本件審核日是在上訴人由臺南縣學甲農會94年7月20日請領殘廢給付送件以後，再經被上訴人審核，執行退保之發函日為94年8月17日，揆諸上情，本件保險效力「停止前」之日應在上訴人請領殘廢給付日之後，而非94年6月21日。

準此，上訴人殘廢治療終止是在保險效力開始後、停止前所發生之保險事故，符合農保條例第16條規定，被上訴人不予核定保險給付，於法不合。

㈤被上訴人於94年6月20日將上訴人自農保退保，縱使有據，惟上訴人已治療1年以上，能力退化之程度應符合勞保殘廢給付標準表第4項第7等級，依農保條例第16條、第36條之規定，被保險人得按其當月投保金額，依殘廢給付標準表規定之殘廢等級給付標準，1次請領殘廢補助費，被上訴人應依農保條例第36條、第16條規定，核付上訴人殘廢補助費。

㈥縱認原處分追溯退保及退還保險費於法有據，上訴人不得請領農保給付，則上訴人自94年6月21日起參加勞保，迄今在保生效，上訴人自得主張依據勞工保險條例（下稱勞保條例）第53條規定請領殘廢補助費等語，為此先位聲明請求撤銷訴願決定、爭議審議及原處分，命被上訴人應依農保條例第36條、第37條暨殘廢給付標準表規定標準之金額給付上訴人殘廢補助費，及自94年8月17日起至清償日止按週年利率5%計算之利息；

另備位聲明請求撤銷訴願決定、爭議審議及原處分，命被上訴人依勞保條例第53條暨殘廢給付標準表規定標準之金額給付上訴人殘廢補助費，及自94年8月17日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。

三、被上訴人則以：㈠按農保被保險人於參加農保條例第6條所規定之社會保險者，即不得繼續參加農保。

臺南縣學甲鎮農會於79年7月23日申報上訴人參加農保，惟被上訴人查明上訴人於94年6月21日起於陳新寶實業有限公司參加勞保，依內政部79年函釋、農保條例第6條規定更正其農保加保、退保日期並調整保險費金額，暨所請農保殘廢給付不予給付，並無不當。

又勞保係為保障勞工生活之強制性在職保險，非投保單位或被保險人得自由選擇，依行政院勞工委員會（下稱勞委會）81年8月8日台81勞保二字第24745號函釋意旨，僱用已具農保身分者，仍應依勞保條例規定辦理加保，故上訴人於到職當日應由投保單位為其申報勞保加保，依規定即不得再參加農保。

㈡農保之加、退保係採申報作業，申請人倘經農會審查通過其投保資格並向被上訴人申報加保，如申報資料齊全，被上訴人乃受理其加保，惟事後倘經被上訴人查明不合加保規定之情事者，自應依農保條例第19條規定取消其被保險人資格。

被上訴人查明上訴人在農保加保期間，又於94年6月21日起參加勞保，與農保加保之規定不合，被上訴人爰依規定更正上訴人之農保至94年6月20日退保，並於原處分內敘明上訴人勞保退保後，如仍具農保投保資格，可再依規定向農會申請參加農保。

㈢被上訴人向上訴人就診之奇美醫院洽調病歷，並經被上訴人特約醫師審查意見認，上訴人於94年6月20日退保時已治療1年以上，能力退化程度應已符合殘廢給付標準表第4項第7等級。

惟上訴人所送農保殘廢診斷書載為94年7月20日診斷成殘，而上訴人農保保險效力至94年6月20日止，就書面審查而言，乃屬退保後事故，被上訴人依法核定不給予農保殘廢給付，並無違誤。

惟上訴人如經就診醫院診斷其於94年6月20日農保退保時，確已永不能復原，並另行出具農保殘廢診斷書送交被上訴人，被上訴人當再據以重新審核。

㈣上訴人於94年6月21日始參加勞保，其於81年8月13日（勞保加保生效前）即因慢性精神分裂症就診，如其改申請勞保殘廢給付，審查時自應扣除被保險人加保前之殘廢程度，僅得核給勞保加保有效期間加重之殘廢程度，倘加保後殘廢等級未提高，則應不予給付。

因上訴人尚在勞保加保生效中，如其於目前或未來殘廢程度有加重時亦可獲得給付之機會，屆時應請上訴人就勞保部分提出申請，以謀其權益之保障為宜等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人在原審之訴。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠先位聲明部分：⒈按農保及勞保均屬社會保險性質，農民或勞工依法參加農保或勞保及因此所生之公法上權利，應受憲法保障。

然農保及勞保有明顯社會政策目的，立法機關得衡酌勞保、農保政策之目的、社會安全制度之委適建立、勞工、農民權益之保護、社會整體資源之分配及國家財政之負擔能力等因素，形成一定必要照顧保護。

惟為避免有重覆投保之情形，造成社會資源之浪費，對於何種身分之人應參加何種保險，由立法機關予以規範即無不合。

查農保條例第6條業已規定「農民除已參加軍人保險、公務人員保險、．．勞工保險．．外，應一律參加本保險為被保險人」，復按勞保係為保障勞工生活之強制性在職保險，非投保單位或被保險人得自由選擇，依勞委會81年8月8日台81勞保二字第24745號函釋略以：「僱用已具農保身分者，仍應依勞保條例規定辦理加保。

」因此被保險人於參加農保後，復參加勞保者，於到職當日應由投保單位為其申報勞保加保，依上揭規定可知，即不得再繼續參加農保，此乃因農保條例業已就得參加農保之被保險人須以未參加軍保、公保、勞保等資格之人予以限縮，衡諸此乃考量國家財政有限資源，避免社會資源浪費，已兼顧保障被保險人業已參加其他保險之權益，自無違反憲法保障人民權利之規定，內政部79年函釋核與法律保留原則無違，被上訴人予以適用，並無不合。

⒉本件臺南縣學甲鎮農會於79年7月23日申報上訴人參加農保，迄未辦理退保，又上訴人於94年6月21日起由陳新寶實業有限公司申報參加勞保，亦迄未辦理退保一節，為兩造所不爭，復有臺南縣學甲鎮農會證明書、農保被保險人申請保險給付投保資格審查表及勞保投保明細表各1紙附原處分卷可按，自堪信為真正。

被上訴人依農保條例第6條規定及內政部79年函釋，認上訴人既於94年6月21日起參加勞保，迄仍加保生效中，則上訴人農保加保期間應自79年7月23日起至94年6月20日退保止，並無不合。

至上訴人雖主張其有2種社會保險競合時，被上訴人應函詢被保險人衡量權益辭退工作，退出勞保云云，惟勞保係為保障勞工生活之強制性在職保險，非投保單位或被保險人得自由選擇，故上訴人於到職當日應由投保單位為其申報勞保加保，依規定上訴人即不得再繼續參加農保。

至上訴人固主張應由被上訴人權衡上訴人權益，退出勞保或告知上訴人得予選擇農保或勞保云云，惟勞工苟確有在職工作情形，加入勞保屬強制投保性質，被上訴人自無權令上訴人退出勞保或通知上訴人選擇其一，若上訴人基於其自身之考量，有不願參加勞保而有辭退工作之情形，亦應由上訴人自行主張辦理，被上訴人無從代上訴人予以處理，上訴人此項主張尚不足取。

⒊上訴人主張投保單位具申報加保退保權利，投保單位未列表通知退保，被上訴人不具逕自退保權利云云，惟農保之加、退保係採申報作業，申請人倘經農會審查通過其投保資格並向被上訴人申報加保，如申報資料齊全，被上訴人乃受理其加保，惟事後倘經被上訴人查明不合加保規定之情事者，自應依農保條例第19條規定取消其被保險人資格。

本件被上訴人查明上訴人在農保加保期間，又於94年6月21日起參加勞保，與上開農保加保之規定不合，被上訴人爰依規定更正上訴人之農保至94年6月20日退保，並於原處分內敘明上訴人勞保退保後，如仍具農保投保資格，可再依規定向農會申請參加農保，自無不合。

⒋至上訴人請求被上訴人應依農保條例第36條、第37條暨殘廢給付標準表之金額給付上訴人殘廢給付部分，固據上訴人提出農保殘廢給付申請書及農保殘廢診斷書各1紙為證，然稽之上訴人所提出奇美醫院於94年7月20日出具同日審定成殘之殘廢診斷書上記載略以，診斷成殘傷病名稱「慢性精神分裂病」；

初診日期「88年3月12日」；

住院診療期間「81年8月13日至81年11月30日，共住院1次，目前是否仍住院中：否」；

門診診療期間「自88年3月12日至94年7月20日，共門診33次，目前是否仍門診或復健中：是」；

治療經過「個案因認知障礙妄想ＡＨ（幻聽）81年間住院治療1次，近多門診治療，目前仍有殘餘精神病症狀」；

診斷殘廢部位「大腦部分」；

上項殘廢部位「無好轉可能」；

已治療1年以上診斷永不能復原日期「94年7月20日」，有該診斷書影本1紙附原處分卷可參。

茲以上訴人經醫師審定成殘之日期，據其所送農保殘廢診斷書既載為94年7月20日，又上訴人亦以該日審定成殘之身體障害狀態向被上訴人提出本件申請，自應以上訴人所主張其94年7月20日審定成殘之障害狀態為定其是否符合農保殘廢給付之標準。

觀諸此審定成殘日期既係由上訴人就診醫院所出具，攸關上訴人請求農保殘廢給付障害狀態、殘廢等級及是否有逾越請領時效等問題，自應以上訴人之主張為準。

查本件上訴人農保保險效力至94年6月20日止，已如上述，因之就書面審查而言，上訴人以其94年7月20日為審定成殘日期提出本件申請，乃屬農保退保後事故，被上訴人依法核定不給予農保殘廢給付，即無違誤。

雖原審審理中，經被上訴人向上訴人就診之奇美醫院洽調病歷，並經被上訴人特約醫師審查意見認，上訴人於94年6月20日退保時已治療1年以上，能力退化程度應已符合殘廢給付標準表第4項第7等級等語，有上訴人就診之奇美醫院病歷資料及被上訴人特約醫師審查意見附卷可按。

然參以現行各項社會保險制度對殘廢給付之申請，仍應以書面為之，且均設有消滅時效期間之規定，足見任何殘廢給付，均須有申請行為，始符合權利行使之要求而合於現行法令之規定。

本件上訴人既未就其94年6月20日之身體障害狀態提出申請殘廢給付，被上訴人自無從擅自加以審認；

另參以農保條例未如勞保條例第20條第2項設有可於退保後1年內給予殘廢給付之相同規定，故依現行規定，上訴人提出之診斷證明書上審定成殘日期既在農保效力停止以後，上訴人向被上訴人所為本件申請，自屬無從准許。

惟嗣上訴人如經就診醫院診斷其於94年6月20日農保退保時或退保前，即經就診醫院診斷永不能復原，符合殘廢給付之標準，並另行出具農保殘廢診斷書送交被上訴人審查，被上訴人自應據以再重新審核。

綜上，被上訴人以原處分通知上訴人更正上訴人農保加保期間為自79年7月23日加保至94年6月20日退保。

上訴人自94年6月21日零時起已不具農保被保險人資格，其因慢性精神分裂病於94年7月20日診斷成殘，申請農保殘廢給付，非屬農保加保有效期間發生之事故，依農保條例第16條規定，所請農保殘廢給付應不予給付，原處分並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。

上訴人徒執前詞訴請如先位聲明所示，為無理由，應予駁回。

㈡備位聲明部分：本件上訴人備位聲明請求被上訴人應依勞保條例第53條暨殘廢給付標準表之金額給付上訴人殘廢補助費暨自94年8月17日起至清償日止按週年利率5%計算之利息部分，經查此部分上訴人並未向被上訴人提出申請，且此部分未經合法訴願程序，依行政訴訟法第5條及第107條第1項第10款規定，上訴人就此部分之追加之訴並不合法，應予駁回。

本件上訴人之訴為一部不合法，一部無理由，有關訴不合法部分，原應以裁定駁回，惟原審以程序上更慎重之判決程序駁回該部分之訴，以符訴訟經濟等由，乃駁回上訴人在原審之訴，並且敘明本件事證已臻明確，兩造其餘之主張及陳述，與本件判決結果不生影響，毋庸一一審酌論究。

五、本院查：㈠按「農民除已參加軍人保險、公務人員保險、公務人員眷屬疾病保險、勞工保險及私立學校教職員保險者外，應一律參加本保險為被保險人。」

、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」

、「投保單位為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；

並取消該被保險人資格。」

78年6月23日制定公布之農保條例第6條、第16條及第19條分別定有明文。

又「按農民健康保險條例第6條規定，其立法精神在避免同一人同時享有2種以上之社會保險，以免浪費保險資源，本案農保被保險人如有參加農民健康保險條例第6條所列舉之各種社會保險之事實，依同條精神，不應繼續參加本保險。」

復經內政部79年4月20日台內社字第790934號函釋在案。

㈡查依農保條例第6條規定之立法精神，我國職域保險制度之建立（如公教人員保險、軍人保險、勞保、農保），其被保險人範圍各有嚴格區分及具互斥排他性質（如參加勞保者，不得參加公保，縱令國營事業從業人員亦為二者擇一參加），此乃由於社會保險之理論基礎在於社會保險乃政府為保障民眾之一種公權力表現，透過政府對各職域不同標準之補助比率，提供不同職域民眾之基本經濟安全保障，故政府資源不重複配置、講求公平乃為社會保險公平正義之原則。

揆諸政府於78年開辦農保制度之精神及內涵，在於提供真正從事農業工作農民之照顧需求，其殘廢給付之給付水準較勞保為低，且無老年給付項目，是針對具有符合參加農保與勞保之農民，如其具有農業以外之其他專任職業，法規上，農保條例第6條已具有排他、互斥及軍、公、勞保等優先於農保之意旨；

實務上，其保險期間之計算，亦以勞保優先承認，俟民眾於某時段無勞保身分時再予承認其農保身分；

此規定及實務作法，除了促使農民之保險期間不因勞保、農保加保條件之互斥規定致遭受中斷，得以完整銜接，並能因勞保優先原則，使農民獲得較完善之社會保險照顧。

從而，被保險人發生保險事故時，如同時具有農保與勞保被保險人身分時，保險人即被上訴人皆以對被保險人最有利之保險給付辦理核付，以不違背社會保險之公平正義原則。

況如採納明確經醫療機構診斷成殘終身無法從事任何工作者，仍得保有參加農保之資格，繼而繼續參加農保享有社會保險之保障，實有違社會資源公平分配原則，亦將嚴重模糊農保為我國職域保險之定位，及破壞農保制度保障真正從事農業工作農民之精神。

參之農保條例第6條規定、立法精神及上開說明，足知農保之中央主管機關內政部所為79年4月20日台內社字第790934號函釋，符合農保相關法律規定及立法精神，要無上訴人所指有何違背中央法規標準法第11條、行政程序法第7條、第8條、第9條、第10條及第174條之1規定情形，自得予以援用。

㈢經查本件上訴人於79年7月23日參加農保，其間於94年6月21日復參加勞保，乃原審依上訴人之保險資料認定之事實，且為兩造所不爭執，準此，被上訴人依農保條例第6條及第19條後段規定，重新調整上訴人農保加保期間，使其無同時重複具勞、農保身分，亦即將上訴人農保自79年7月23日加保至94年6月20日退保，核其處分尚無違誤。

而上訴人於94年7月20日因慢性精神分裂病診斷成殘，非屬農保有效期間發生事故，依同條例第16條規定，所請農保殘廢給付，依法亦應不予給付。

㈣原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，而駁回上訴人在原審之訴，且不逐一論述與判決結果不生影響之其餘攻擊防禦方法，核無違誤。

原判決並無判決不適用法規或適用不當及判決不備理由、理由矛盾等違背法令情事，其所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與解釋判例，亦無牴觸，並無所謂原判決有違背法令之情形。

至上訴人其餘訴稱各節，乃上訴人以其對法律上見解之歧異，就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，均無可採。

㈤綜上所述，本件上訴論旨仍執前詞，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。

六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 19 日
最高行政法院第四庭
審判長法官 劉 鑫 楨
法官 黃 清 光
法官 黃 淑 玲
法官 劉 介 中
法官 曹 瑞 卿
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 98 年 3 月 20 日
書記官 吳 玫 瑩