最高行政法院行政-TPAA,98,判,297,20090326,1

最 高 行 政 法 院 判 決
98年度判字第297號
上 訴 人 中央健康保險局
代 表 人 甲○○
訴訟代理人 林明珠 律師
被 上訴 人 乙○○○
丙○○
丁○○
戊○○
己○○
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國96年2月1日臺北高等行政法院94年度訴更一字第28號判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由

一、被上訴人之被繼承人蔡德一生前係光德家庭醫學科診所（下稱光德診所）之負責醫師，光德診所與上訴人訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），約定光德診所為上訴人特約醫事服務機構。

民國（下同）86年11月起至87年3月止，光德診所依約請領之醫療費用，經上訴人核定金額總計為新臺幣（下同）926,096元，上訴人已支付326,382元，尚欠金額599,714元。

上訴人以光德診所有容留未具醫師資格人員即被上訴人乙○○○（蔡德一之妻）為保險對象施行醫療行為，及多蓋健保卡戳換給維他命、健康食品及虛報藥費之情事，於87年6月9日以健保查字第87012565號函，處光德診所虛報醫療費用2倍之罰鍰及終止健保合約。

嗣蔡德一於89年9月21日病故，被上訴人為其繼承人，遂提起行政訴訟，訴請上訴人給付599,714元及自90年7月15日起至清償日止，按年息5%計算之法定利息。

原審以91年度訴字第31號判決，命上訴人應給付76,400元及自90年7月15日起至清償日止，按年息5%計算之利息，並駁回被上訴人其餘之訴。

被上訴人不服，提起上訴，經本院就原判決不利被上訴人之部分及其訴訟費用廢棄，發回原審更為審理。

原判決乃判命上訴人再給付483,083元及自90年7月15日起至清償日止，按年息5%計算之法定利息，並駁回被上訴人其餘之訴（被上訴人就其敗訴部分未聲明上訴）。

二、被上訴人於原審起訴主張：㈠上訴人係以蔡德一、乙○○○之刑事判決為依據，以為雙方執行扣款之基礎。

惟臺灣高等法院臺南分院89年度上易字第1383號刑事判決（下稱系爭刑事判決）僅認定乙○○○違規看診10次，其他無證據證明有犯罪情事，就被訴違規蓋卡部分為無罪，是僅得以10次扣款，即扣款290×10=2,900元，上訴人逾此金額之認定，洵屬無據，至上訴人抗辯光德診所蓋卡換物部分之金額為38,200元，應從應給付之醫療費用中扣除之問題，系爭刑事判決亦認無何積極證據足資證明乙○○○就病歷表有不實記載及據該不實之記載向上訴人請領醫療費用，上訴人所辯即屬無據。

就其罰鍰76,400元之主張，亦不足採。

㈡由姚豐治（新光保險公司經理），於刑事案件偵訊時之證稱，可知蔡德一並未因與新光保險公司簽定約聘醫師契約，即無法兼顧光德診所之情事，所有至光德診所之病患，其病情診斷，仍由蔡德一為之，上訴人所謂以全時段為比例扣款，不僅於法無據，亦與事實不合。

㈢光德診所與新光保險公司臺南服務中心，兩地相距不遠，蔡德一仍可兼顧光德診所，即使蔡德一在新光保險公司為病患看診，仍係親自看診，並無違反約定，僅看診地點不符合醫師法第27條規定而已，上訴人推認應依比例扣除部分金額之主張，有違依法行政原則。

又上訴人主張以抽樣人數，來計算扣款比例，並不客觀，且無法律依據，稽諸健保合約，亦無所謂按比例計算之方式，上訴人之主張顯與事實不符，更異於常情。

是以，上訴人應再給付被上訴人523,314元（599,714元－76,400元）。

三、上訴人則以：㈠行政爭訟案件與刑事案件係個別獨立，行政訴訟判決不受刑事判決認定之事實所拘束，按原審91年度訴字第31號判決，已認定被上訴人乙○○○有未取得合法醫師資格，擅自在光德診所執行醫師業務之情事，且被繼承人蔡德一同時受外聘擔任全日制之醫師，則上訴人依蔡德一看診之時間分配，僅保留由該診所負責醫師蔡德一看診占全部門診比例即19分之7之金額，其餘部分予以追扣，即非無據。

該判決就扣款金額之核算原則及其判斷而得心證之理由，已記明於判決內，並無未記載之情事。

因此上訴人估算蔡德一看診占全部門診比例為19分之8，僅主張扣除19分之11醫療費用，對被上訴人並無不利。

㈡光德診所負責醫師蔡德一固與上訴人訂有健保合約，惟其竟容留未具醫師資格人員即被上訴人乙○○○為保險對象施行醫療行為，及多蓋健保卡戳換給維他命、健康食品及虛報藥費之情事，經上訴人查獲並逐一訪查11位保險對象，確有上開不法情事，有訪查記錄可資佐證。

依全民健康保險法第72條規定，上訴人自得從光德診所申報應領醫療費用內扣除。

㈢上訴人限於人力，僅能不定期抽查診所之業務，亦即查獲密醫看診之機率甚微，故不宜以查獲密醫看診之次數，作為扣除醫療費用之依據，否則即與事實不符。

故仍應以蔡德一未看診之比例計算扣除金額，較符合比例原則與公平原則，並與事實相符。

被上訴人主張僅得扣除乙○○○執行醫療業務之犯行共計10次之醫療費用，計2,900元云云，顯無足採。

又系爭刑事判決認定蔡德一詐領上訴人之醫療費用，應係暗指蔡德一違規蓋卡，被上訴人主張就被訴違規蓋卡部分判決為無罪云云，似有誤會。

㈣另參照民事訴訟法第222條第2項規定上訴人受有損害，但不能證明其數額或證明顯有重大困難，依前開規定，得類推適用於本案，法院應審酌一切情況，依所得心證定其數額，俾用以計算上訴人之損害數額。

㈤再依系爭刑事案件證人李純一之證言，可知新光保險公司規定，全日制醫師必須打卡，衡情蔡德一不可能往來於新光保險公司與其診所間，兼顧光德診所之醫療業務。

至被上訴人主張系爭刑事判決未認定蔡德一與乙○○○有蓋卡換物之犯行，故不得扣除蓋卡換物之金額38,200元云云，亦無理由，蓋行政法院判決不受刑事案件認定事實之拘束，且上開蓋卡換物之事實，有保險對象之訪查紀錄為證，自應扣除醫療費用。

爰主張應依此比例追扣86年10月1日至87年4月30日之醫療費用671,372元，扣除已核扣之密醫看診之3,190元，合計追扣為668,183元，上訴人無庸再為給付等語，資為抗辯，求為駁回被上訴人之訴之判決。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠上訴人主張光德診所與其簽訂健保合約，而光德診所負責人蔡德一同時受聘擔任新光保險公司全日制之醫師，必須打卡，無法同時兼顧新光保險公司與光德診所間之業務。

而蔡德一容留未取得合法醫師資格之被上訴人乙○○○，擅自在光德診所執行醫師業務之情事，業經系爭刑事判決認定屬實，上訴人依蔡德一看診之時間分配，僅保留由蔡德一看診占全部門診比例即19分之8之金額，其餘部分予以追扣，已屬偏高等語。

被上訴人則主張上訴人所得扣除蔡德一未實際看診之費用依刑事案件認定僅有2,900元，上訴人主張應扣除蔡德一未實際看診之費用計算，即應以蔡德一在新光保險公司上班外之時段即19分之11計算，計其金額為671,373元，扣除前已核扣之密醫看診部分3,190元，故應追扣668,183元。

兩造之主張差距甚大，究屬何人主張可採，即應依證據法則予以判定。

㈡經調閱系爭刑事判決之全部卷證可知，該案偵查中曾傳訊證人姚豐治即蔡德一當時所受僱新光保險公司臺南分公司經理，其於該案偵訊時證稱：「（問：蔡德一何時受聘該公司體檢醫師？）答：86年7月30日；

（問：要簽到？）答：不用；

（問；

要每天上班？）答：上午10點，下午2點會去一下，要體檢時如不在，會以呼叫器叫他回來體檢；

（問：如找他時要如何聯絡？）答：打電話或打呼叫器找他」等語（見該案偵查卷第34頁）；

另蔡德一於偵查中陳述略稱，我在新光保險公司任體檢醫師，有人體檢或審查抽查體檢時，才會找我去，打電話或打呼叫器給我，新光保險公司上班沒有固定時間，去上班時，沒有看診等語（見該案偵查卷第15頁）；

嗣於臺灣高等法院臺南分院訊問時復陳稱：「（問：你在新光保險公司臺南分公司擔任全日制醫師，你如何在你的診所看病？）答：我在新光公司臺南分公司擔任健康醫師，不是看診醫師，只要有事就可以離開」等語（見該案卷第32頁）；

又被上訴人乙○○○於該案偵查中證述略稱，新光保險公司如有事，蔡德一就馬上過去，如沒事就可回家，不限制蔡德一開業等語（參見該案偵查卷第14頁）；

再參酌證人即光德診所病患郭美玲於該案偵查中證稱：「…（問：有男醫師為你看診？）答：有，掛號那個女性有時會看診，有時會打電話後，就會1個男性醫師回來看診」等語（見該案偵查卷第31頁）；

盧秀珠於臺南市調查站人員詢問時陳稱：因我家人與蔡醫師較熟，要前往就診前均會先以電話詢問蔡醫師是否在家，遇有蔡醫師不在診所，渠太太均會要我家人直接前往臺南市○○街新光人壽蔡醫師辦公處所就診，再持蔡醫師所開處方箋前去診所找蔡太太取藥等語（見該案偵查卷第57頁背面），復參酌刑案偵查卷內所附蔡德一於新光保險公司出勤之員工出勤卡，僅有87年5月至同年8月份之出勤資料（見該偵查卷第104至107頁），至被上訴人請求本件醫療費用期間之出勤紀錄則付之闕如。

綜合證人姚豐治、郭美玲、盧秀珠等人之證言及蔡德一、被上訴人乙○○○之陳述可知，於被上訴人請求醫療費用期間，蔡德一雖與新光保險公司簽訂契約受聘擔任醫師，然既無須簽到，且有需要體檢時，打電話或呼叫器聯絡始回來等情，可見，蔡德一雖受僱於新光保險公司為全日制之醫師，然其並未於任職時間，均受限在新光保險公司內，而有無法離開至光德診所看診之情形，難認蔡德治於新光保險公司上班期間，確均無法兼顧光德診所之情事。

則上訴人以蔡德一任職新光保險公司上班時段，均無法在其自家診所看診之推論，即尚嫌速斷。

復衡諸一般經驗法則，被上訴人乙○○○僅係蔡德一之妻，其本人並無何醫事專業背景，一般病患因病就診，攸關其本身身體健康甚至生命大事，且須支出部分醫療費用，對於有無醫師資格之專業背景應會予重視，豈會任由無醫療專業之醫師配偶為之看診？況且，光德診所位於臺南市○○路，非屬偏遠地區而尋無其他醫師看診之情形，一般人如有嚴重緊急之疾病，應不放心隨便任由醫師之妻予以看診；

如屬輕微之病，縱蔡德一適因處理新光保險公司體檢事宜，未在診所內，病患亦可等待蔡德一醫師回診所後始就診，或待晚上再至診所看診，因此病患會同意由非醫師之被上訴人乙○○○予以看診之情形，應屬甚為熟識或慢性病患等特殊例外情形始有可能，應屬少數。

雖刑事調查結果，被上訴人乙○○○確有違反醫師法，擅自執行醫療業務一節屬實，惟此應屬例外情形；

更何況，一般民眾因白天要上班，因此通常至私人醫院就診，乃以晚上時間較為多數，且如上所述，蔡德一確有於新光保險公司上班時間，回其診所看診之情形，亦有病患證稱曾在新光保險公司看診後，持蔡德一所開之處方箋前往光德診所找被上訴人乙○○○取藥，則上訴人遽認蔡德一在新光保險公司上班時段均不可能看診，僅採認其晚上看診時間即19分之8，而以19分之11之比例予以扣款，不僅於法無據，亦且有違經驗法則，而與事實不合。

至上訴人援引證人李純一於上揭刑事案件偵查中所為之陳述筆錄，主張蔡德一上班時間亦須在公司指定處所上班云云，惟查李純一係新光保險公司高雄區之顧問醫師，核與蔡德一上班處所係臺南服務中心不同（見偵查卷第68、69頁），且李純一亦證述：「（問：有無約定工作地點、時間？）答：地點有2處，新光保險公司旗山辦事處及我李純一診所、上班時間在新光公司，下班時間在診所內，若有特殊情形到客戶家或該人上班地點，主要是幫忙做體檢工作。

（問：上下班是否有打卡或簽到退？）用打卡」等語（見偵查卷第76、77頁），則李純一與蔡德一受新光保險公司約聘之職務屬性、職務之工作內容是否悉屬相同，自該偵查筆錄無法知悉，上訴人逕依李純一之筆錄證明蔡德一於上班時間亦須在公司指定處所上班，且須打卡云云，殊屬率斷。

㈢上訴人上揭扣款理由並以蔡德一未在其與上訴人約定之醫療院所地址即臺南市○○路看診，而以蔡德一縱有在新光保險公司看診，亦有違醫師法第8之2條規定，應不得請求醫療費用云云，然有關此部分蔡德一究在新光保險公司看診之次數及詳情如何，上訴人並未舉證以實其說，且縱上訴人此項辯解屬實，亦係蔡德一此舉是否有違反醫師法規定而應處行政罰鍰之問題，核與光德診所是否由密醫看診而上訴人得予追扣醫療費用無涉，且上訴人陳稱其係依全民健保特約及管理辦法第35條規定，以蔡德一在新光保險公司上班時間，遽予推定蔡德一容留密醫，予以終止契約及扣款，並非依上揭管理辦法第21條予以扣款等語，惟蔡德一在新光保險公司雖屬全日制醫師，然並非必須於上班時間均受限於該公司內，已如上所述，上訴人遽予追扣其上班時段之醫療費用全部，即予追扣光德診所申報醫療費用19分之11，難謂有據。

㈣系爭刑事判決認定被上訴人乙○○○有未取得合法醫師資格而擅自執行醫療業務之行為共10次，被上訴人對於上情復未予以爭執，則被上訴人自不得請領該10次看診之醫療費用合計2,900元。

再，有關光德診所違規部分，上訴人曾以光德診所確有容留未具醫師資格人員乙○○○為保險對象施行醫療行為，及多蓋健保卡章戳換給維他命、健康食品及虛報藥費之情形，依健保合約第29條第1項規定，以87年6月9日（原判決誤為90日）健保查字第87012565號函知光德診所終止特約，並依全民健康保險法第72條規定處以該醫療費用2倍罰鍰，經光德診所申請複核，上訴人仍以87年7月10日健保查字第87017965號函維持原核定，惟嗣經全民健保爭議審議委員會將原核定關於罰鍰部分撤銷，上訴人南區分局乃依上揭爭議審議結果，於88年5月26日以健保南醫字第88054 15號函重新核定光德診所應繳之罰鍰為76,400元（即虛報醫療費用38,200元之2倍，此部分原據上訴人南區分局以88年1月7健保南門字第88011773號函，核定追扣虛報費用及密醫虛報金額為39,090元，惟再於88年6月4日以簡便行文表核定補付890元），光德診所就上揭罰鍰處分未再予爭執，亦未提出行政救濟而告確定，且該罰鍰亦已繳納完畢，此為兩造所不爭，則上訴人扣除38,200元部分即屬有據。

㈤上訴人追扣86年9月份核減金額2,031元部分，業據上訴人提出核減明細表影本1紙為證，被上訴人就此部分核減費用並未提起申復業已確定一節，並未予以爭執，故上訴人主張應核扣此部分金額，亦屬有據。

綜上，依健保合約及繼承之法律關係，上訴人尚應給付被上訴人483,083元（926,096－185,100－141,282－764,00－2,031－38,200＝483,083），至其餘逾此部分之請求，並無所據，應予駁回。

五、本院按：㈠上訴人與光德診所（負責人為蔡德一）訂立健保合約，86年11月起至87年3月止，光德診所依約得請領之醫療費用，經上訴人核定為926,096元，上訴人已支付326,382元為兩造所不爭；

另原審前以91年度訴字第31號判決命上訴人給付76,400元部分已確定；

再原判決認定上訴人得追扣86年9月份核減金額2,031元及光德診所容留未具醫師資格人員乙○○○為保險對象施行醫療行為、多蓋健保卡章戳換給維他命、健康食品及虛報藥費共38,200元，合計40,231元，被上訴人就其敗訴部分未聲明上訴而告確定，從而本件無須審酌上開確定部分，合先說明。

㈡經查，蔡德一與上訴人訂立之健保合約，係屬行政契約之性質，依約蔡德一需履行為上訴人之被保險人實施醫療行為，上訴人則需依約給付醫療費用，而蔡德一自86年11月起至87年3月止所得請領之醫療費用，經上訴人核定金額總計為926,096元，業經被上訴人提出明細在卷（見原審91年度訴字31號卷第237頁），且為兩造所不爭，被上訴人既為蔡德一之繼承人，本諸繼承之法律關係，自得訴請上訴人給付上開醫療費用。

從而堪認被上訴人已盡其請求權存在之舉證責任，上訴人主張可扣除費用，依法自應就此有利於己之事實負舉證責任，然上訴人未能確實舉證其可扣抵之金額，原審乃依舉證責任分配之法則，復依職權調閱系爭刑事判決之全部卷證，經調查證據辯論後，據以認定上訴人可扣抵之金額為40,231元，並判命上訴人就其差額部分及法定利息為給付，核其認事用法並無違誤。

㈢上訴意旨略以：⑴上訴人限於人力，僅能不定期抽查診所之業務，查獲密醫看診之機率甚微，故不宜以查獲密醫看診之次數，作為扣除醫療費用之依據，否則即與事實不符。

本件應以蔡德一未看診之比例計算扣除金額，較符合比例原則與公平原則，並與事實相符。

另依卷附訪查記錄所載，上訴人訪查11位病人，多稱乙○○○為他們看診數次，足證乙○○○違法看診遠超過10次，從而原判決認定僅能扣除刑案認定之醫療費2,900元，有違證據法則與經驗法則。

⑵蔡德一陳述雖受僱於新光保險公司，仍能兼顧光德診所為病患看病，顯與卷附打卡記錄不符，並與證人李純一證言相左，亦不至發生乙○○○密醫看診之情事，其陳述應不足採。

原判決卻依病患郭美玲、盧秀珠之證言，認定蔡德一得於上班時間回診所看診，應有違誤，違背經驗法則。

⑶被上訴人請求醫療費用期間（86年12月至87年4月），蔡德一在新光保險公司之出勤資料，雖付之闕如，惟依證人李純一之證言，蔡德一擔任全日制醫師須要打卡，原審仍應盡調查能事，命新光保險公司提出相關資料，而非違背法令認定蔡德一請求醫療費用期間無須打卡，上班時間亦無須在新光公司等情，更有違經驗法則及證據法則。

⑷蔡德一、乙○○○確均有從事看診業務，至少應以2分之1定其看診比例，原判決未加採信，亦未說明不採之理由，有不備理由之處。

另上訴人於原審主張因乙○○○違法從事看診虛報醫療費用而受有損害，然無法證明損害之數額，依法應可類推適用民事訴訟法第222條第2項之規定，並提出高雄高等行政法院相關判決佐證，然原判決卻認定不得類推適用，自有不適用法規之違法。

⑸上訴人於原審主張縱認蔡德一偶在新光保險公司為健保病患看診，亦違反醫生應在衛生主管機關登記之處所診療之規定，仍不得請求上訴人給付醫療費用。

至於蔡德一若有此看診行為，遭罰鍰部分係屬行政罰，仍不妨礙上訴人依全民健康保險法第72條、特約管理辦法、兩造所訂契約等主張扣款，蓋此為不同之法律關係。

原判決就此部分未加以採信，亦未說明何以不採之理由，自有判決不備理由之違背法令等語。

㈣查，行政契約之當事人係立於對等地位，上訴人身為全民健保之執行單位，除得事先篩選訂約之醫療機構外，法令尚賦予稽核及審核權限，縱使人力有限，非不得以契約條款之約定或其他方式避免醫療機構之違法及其懲罰約款，以減輕自身之舉證責任；

依卷附之系爭刑事判決（見原審91年度訴字第31號卷第86-96頁），被上訴人乙○○○違法從事看診之行為期間為86年10月1日至87年1月2日止，其於87年1月3日即遭上訴人查獲，上訴人仍於87年3月19日與光德診所續約，並溯及87年3月1日起生效（見原審91年訴字第31號卷第10-16頁），顯見上訴人捨上開方式不為，而於具體個案始主張限於人力，圖免其舉證責任，核無足採。

次查，刑事判決固無拘束行政法院之效力，然上訴人既無證據證明被上訴人乙○○○實際違法從事看診之次數，原審本諸職權調查，調閱刑事案件卷證，審酌相關證人之證言及證物與蔡德一之陳述，而為事實之認定，並就刑事卷附蔡德一在新光保險公司87年5月至8月之打卡記錄及證人李純一之證言何以不可採，已詳為論述，其證據調查無違經驗法則及證據法則。

上訴人主張蔡德一及乙○○○均有從事看診業務，應以2分之1定其看診比例，無非係其主觀推論，且被上訴人乙○○○僅於86年10月1日至87年1月2日間有從事看診行為，而光德診所係請求86年11月起至87年3月止之醫療費用，上訴人之主張，自非有據。

另，行政訴訟法並無準用民事訴訟法第222條第2項規定之明文，上訴人主張得以類推適用並以高雄高等行政法院90年度訴字第2104號判決為證（見原審卷第109-112頁），然該判決僅屬個案，並非判例，對本案自無拘束力，縱使原審不採，僅屬見解不同而已，上訴人主張原判決有不適用法規之違法，洵非有理。

再，上訴人主張扣款之理由或為容留密醫看診、或為未在核准看診之地點看診，前後不一（見原審91年度訴字第31號卷第175-177頁、原審卷第227頁），上訴人雖主張兩者係屬不同之法律關係，仍無礙其扣款之主張云云，然醫師未在核准看診之地點看診，係屬主管機關得否依醫師法規定裁罰之範疇，與醫師容留未具醫師資格之人為人看病而得予追扣醫療費用無涉，業據原審說明無訛，並無判決理由不備之情形。

至其餘上訴理由，無非係對原審取捨證據、事實認定職權之行使為指摘，非屬合法之上訴理由。

㈤綜上所述，原審已斟酌全辯論意旨及調查證據之結果為判決，核其判決已詳述得心證之理由，並就上訴人之主張何以不足採取，分別予以指駁，尚無判決不適用法規或適用不當及不備理由之違法。

上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。

六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 26 日
最高行政法院第七庭
審判長法官 藍 獻 林
法官 廖 宏 明
法官 張 瓊 文
法官 姜 素 娥
法官 林 文 舟
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 98 年 3 月 26 日
書記官 賀 瑞 鸞