臺北高等行政法院行政-TPBA,100,簡,115,20110805,1

臺北高等行政法院判決
100年度簡字第115號
原 告 劉泓志即祐民診所
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 戴桂英（局長）住同上
訴訟代理人 陳淑惠
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告為祐民診所負責醫師，於民國96年11月14日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由祐民診所提供全民健康保險之保險對象醫療服務，有效期間自96年11月14日至98年11月13日止，承辦醫療服務迄今。

原告向被告申請99年5 月份門診醫療費用，經被告於99年6 月14日以健保南費二字第0995524420號函通知該診所檢送病歷影本及相關資料供專業審查，經被告審查後，於99年7 月12日以健保南字第0995526718號函，檢還醫療服務點數及醫令清單及病歷影本等相關附件資料，並將核定結果通知原告，嗣原告不服上開核定結果，於99年7 月17日提出申復，經被告送交專業審查醫師審查後，於99年9 月9 日以健保南字第0995531490號函將核定結果通知原告，並檢還醫療服務點數及醫令清單及病歷影本等相關資料。

原告不服，提起本件給付訴訟，請求被告給付新臺幣（下同）53,906元。

二、本件原告主張：

（一）被告先以健保南費二字第0995524420號函為抽查行為，後以健保南字第0995526718號函核扣曾蔡姓病患99年5 月30日之超音波檢查882 點，理由為代碼101a+505a 即資料不全，未進行詳細檢查等。

原告提出申復，被告仍以病歷資料不全，不予給付，並以健保南字第0995531490號函，以無其他部分照片為由駁回原告之申復，單案回推放大為55,424點，約為55,000元。

原核扣與後來申復理由不一，顯為突襲性裁判。

（二）被告以不確定法律概念（照片不足，問診不夠詳細）為由核扣點數，法院應可介入審查。

健保內容指涉廣泛，有違法律明確性原則，其授權相關機關訂定之全民健康保險醫療辦法，應屬關於門診或住院診療服務之事項，其中不僅涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項，且在法律無轉委任之授權下，該辦法第31條第2項，逕將高科技診療項目及審查程序，委由保險人定之，均已逾越母法授權之範圍。

（三）被告核扣之原因為資料不全、未進行詳細檢查，對原告之申復復以病歷資料不全，不予給付，但原始病歷為肚子痛、胃痛、尿痛，故原告認為腹部超音波之檢查為必須，後診斷出確有腎結石，被告核扣實無理由。

且病人主訴為肚子痛，而結石確會造成肚子痛，故無其他照片實係因不需要。

又其他部位之照片因屬正常且與腹痛無關，原告並未附卷，被告以此為由加以核扣，有違比例原則。

（四）98年7 月莊聖賢遭核扣超音波，其提出申復後，被告即為給付，亦未如本案要求如此嚴苛，故被告就本案不為給付，有違平等原則及信賴保護原則。

（五）原告並聲明： 1、被告應給付原告53,906元。

2、訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：

（一）原告請領99年5 月之醫療服務點數部分，未依全民健康保險法第5條第1項、第3項規定及釋字第524 號、第533號解釋意旨先向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）提出爭議審議，遽行提起行政訴訟，屬起訴不備起訴要件。

（二）系爭99年5月醫療費用審查經過（初審、申復）： 1、原告99年5 月之醫療費用申報計744,682 點，經專業審查後，該5 月份核減保險對象曾蔡姓病患（核減882 點），回推放大核減點數為54,877點，非原告所稱放大為55,424點，專業審查核減理由為：「其核減理由代碼為⑴101A，中文意思為資料不全：未附病歷（含影像、會診紀錄等）／報告，或所附病歷資料不齊（含未附病理報告）／實施本項（診療／手術／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材），未依規定附期限內之相關病歷資料（檢查／檢驗報告／紀錄／照片／會診紀錄等）／未依規定附手術前後檢查／檢驗之報告／紀錄／照片，或相關手術／麻醉前評估／麻醉／麻醉恢復紀錄。

⑵505A，中文意思為未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查／檢驗，不符一般醫學常理／程序，且病歷未記載具體特殊理由。」

（參照專業審查不予支付理由代碼） 2、原告不服上開核定結果，於99年7 月17日提起申復，其理由雖主張如：「⑴核扣原因101A、505A，根據審查辦法，太草率（15條），核扣無效。

⑵如主述ANDPAIN ，仍痛，非如101A、505A之無問診，且所附超音波，的確有石頭，且如病歷首頁，多次泌尿感染，但的確為結石常見症狀，故檢查為必須，非核扣理由，之不詳細，且此核扣理由明顯違法違憲違行政程序法第7條不明確，請給付。」

，惟經送交專業醫師審查後，專業審查意見為「院所申報19001C為腹部超音波（包括肝、膽、胰、脾、下腔靜脈、腹主動脈、腎及其他腹部超音波），但依病歷所附資料及照片卻只呈現腎臟單一器官，其他腹部器官均無照片呈現，報告也只提及Renal stone （中文意思為腎結石），亦無其他腹部器官超音波檢查報告，因此所附病歷資料不全，依審查辦法第3 章第14條第4 點「申報資料填載之完整性及正確性」、及第5 點「檢附資料之齊全性」一審醫師以101A核刪，應屬合理。」

；

爰此，仍維持原核定，亦即不予補付保險對象曾蔡姓病患882 點（回推放大核減點54,877點）。

（三）被告並聲明： 1、駁回原告之訴。

2、訴訟費用由原告負擔。

四、原告為祐民診所負責醫師，於96年11月14日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，有效期間自96年11月14日至98年11月13日止，有合約書在卷可憑，原告申請99年5 月醫療費用，經被告審查不予支付其中曾蔡姓病患882 點醫療費用，原告不服，申請複審仍維持原核定等情，有被告99年7 月12日健保南字第0995526718號函，99年9 月9 日健保南字第0995531490號函附於原處分卷可憑，且為兩造所不爭執，應認屬實。

五、原告主張已對曾蔡姓病患腹病詳細檢查，事後確亦發現病患有結石，故被告予以核扣，顯不合理云云，經查：

（一）按「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：一、……四、治療內容與申報項目或其規定不符。

五、非必要之檢查或檢驗。

……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。

……」 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法) 第15條定有明文。

又依專業審查不予支付理由代碼編碼說明，101A為「資料不全」．505A為「未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查／檢驗，不符一般醫學常理／程序，且病歷未記載具體特殊理由」。

（二）曾蔡姓病患99年5 月30日至原告診所就診，原告為其進行腹部超音波檢查，而腹部超音波包括肝、膽囊、胰、脾、下腔靜脈、腹主動脈、腎及其他腹部超音波在內，原告送審病歷檢附1 張腎臟超音波檢查報告，病歷中僅記載Renal stone （腎結石），並無腹部除腎臟以外之檢查結果記載，亦無相關超音波檢查報告，此有曾蔡姓病患病歷附卷可稽（高雄高等行政法院99年度簡字第294 號卷第12-14頁），經被告送請專業審查意見亦認「院所申報19001C為腹部超音波（包括肝、膽、胰、脾、下腔靜脈、腹主動脈、腎及其他腹部超音波），但依病歷所附資料及照片卻只呈現腎臟單一器官，其他腹部器官均無照片呈現，報告也只提及Renal stone （中文意思為腎結石），亦無其他腹部器官超音波檢查報告，因此所附病歷資料不全，依審查辦法第3 章第14條第4 點" 申報資料填載之完整性及正確性及第5 點”檢附資料之齊全性”一審醫師以101A核刪，應屬合理。」

等語，原告既就全腹部進行檢查，自應於病歷記載腹部各檢查部位之檢查結果，並將相關檢查報告附於病歷之內，該等檢查結果之記載及檢查報告之留存，非僅為申報目的，亦有使病患病歷資訊齊備之功用，有利優質醫療服務之提供，原告爭執應檢附報告之張數未予明定，應非本件不予支付之重點，且初審及複審意見所指，均指出病歷資料及檢查報告有不全情事，亦無原告所稱不一致之情形，是以被告認定原告資料不全，應屬有據。

（三）再查，依曾蔡姓病患99年5 月30日病歷理學記載為：「EECHO-L RENAL STONE FATTY LIVER 肚子絞音空氣多……」，其中原告雖就聽診結果略有記載，然並無其他就腹部有關之視診、敲診及觸診記錄，故原告評估應進行全腹部超音波檢查之必要性，即未能於病歷中呈現，是以被告認原告有代碼505A「未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查／檢驗，不符一般醫學常理／程序，且病歷未記載具體特殊理由」情形，亦屬可採。

（四）從而，被告主張原告有資料不全（101A）、未進行詳細理學檢查（505A）之事實，依審查辦法第15條第4款「治療內容與申報項目或其規定不符。」

、第5款「非必要之檢查或檢驗」、第7款「病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。」

之規定，應不予支付，堪可採認。

原告雖主張被告於另件類似案情之爭議，曾同意補付，原告於本件顯違反信賴保護云云，惟查本件係基於行政契約所生爭議，原告請求有無理由，關乎個案事實之狀況，自難以他案事實比附援引，而主張應受信賴保護，故原告此部分之主張，亦難憑採。

六、綜上所述，原告主張均非可採，故其請求被告給付53,906元醫療費用，為無理由，應予駁回

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，故不逐一論列；

且本件應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論而為判決，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 8 月 5 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 劉穎怡
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 8 月 5 日
書記官 林苑珍