臺北高等行政法院行政-TPBA,100,簡,223,20110831,1

臺北高等行政法院判決
100年度簡字第223號
原 告 石慧玲
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民（總經理）
訴訟代理人 陳麗美
唐琳
唐淑媛
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100 年2 月25日勞訴字第0990027897號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告係花蓮縣地方稅務局被保險人，因兩耳聽力障害，於民國99年5 月3 日檢據申請失能給付。

案經被告審查，以原告於95年12月21日當時右耳88分貝、左耳77分貝，失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第4-2 項第7 等級，99年5 月3 日提出申請時，已逾2 年請求權時效；

又原告於99年8 月11日診斷失能時之失能程度仍符合勞工保險失能給付標準附表第4-2 項第7 等級，因失能等級並未提高，被告乃於99年9 月10日以保給殘字第09960620190 號函核定所請失能給付應不予給付（下稱原處分）。

原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於99年11月29日以99保監審字第3839號審定書審定申請審議駁回。

原告仍不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）原告95年12月21日在門諾醫院之聽力檢查，係為申請身心障礙手冊變更鑑定障礙等級之用，與申請保險給付完全無關。

（二）被告未克盡行政機關應盡查明之責任，且有不完全告知特約醫師實際案情之故意，讓特約醫師錯誤而為「本例已逾2 年請求權時效」之審查意見。

被告若將原告95年12月21日在門諾醫院之聽力檢查，係為申請身心障礙手冊變更鑑定障礙等級之用告知特約醫師，特約醫師是否會將門諾醫院及慈濟醫院檢查資料作連結而為「依門諾醫院及慈濟醫院檢查資料審查，95年12月21日右耳88分貝、左耳77分貝，聽力損失符合第4-2 項第7 等級。

99年8 月11日診斷失能，仍符合第4-2 項第7 等級。

本例已逾2 年請求權時效」之審查意見，尚有可議。

被告未實際深入了解原告95年12月21日之健檢原因，亦未就行政程序法請求權規定之意旨為弱勢之原告考量，率爾判定原告95年12月21日聽力損失檢查係為保險失能給付，而稱99年5 月3 日之申請已逾2 年請求權時效，顯屬不當。

而訴願決定機關不察，援用被告以故意不告知特約醫師，使特約醫師作成與實情不具關聯性審查意見，卸責不為給付之詞，草率作成訴願決定，更屬不當。

（三）原告95年12月21日在門諾醫院之聽力檢查，係為申請身心障礙手冊變更鑑定障礙等級之用，而99年4 月28日之聽力檢查經審查為：「（一）500hz 之聽力閾值：左耳為55分貝、右耳為55分貝，1000hz之聽力閾值：左耳為70分貝、右耳為95分貝，2000hz之聽力閾值：左耳為100 分貝、右耳為110 分貝。

平均聽力閾值：左耳為75分貝、右耳為87分貝。

腦幹聽力反應（ABR ）檢測結果：左耳於70分貝、右耳於80分貝時有反應。

（二）右耳87分貝，左耳75分貝，給付標準係符合第4-2 項第7 等級。」

原告均依規定繳納保費，於聽力檢查知悉有失能給付請求權後即積極請求，並未逾2 年請求權時效。

（四）原告並聲明： 1、訴願決定及原處分均撤銷。

2、被告給與原告勞工保險失能給付253,440元。

3、訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：

（一）依勞工保險失能給付標準附表「聽覺失能」第4-2 項規定：「兩耳聽力平均閾值在70分貝以上者」，失能等級為第7 等級。

（二）本件原告於99年5 月3 日因感音性聽障申請失能給付案，經被告將所送財團法人臺灣基督教門諾會醫院（下稱門諾醫院）99年4 月28日出具之失能診斷書及相關檢查報告暨洽調該院相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以：「（一）依95年12月21日之PTA 知當時右耳88分貝，左耳77分貝，達失能之第4-2 項第7 等級。

（二）99年4 月28日診斷失能時，ABR 檢測結果：左耳於60分貝、右耳於60分貝時有反應。

PTA 與ABR 檢測結果不相符，宜複檢後再判定。」

據此，被告遂函請原告至財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）確實配合複檢，復經被告將慈濟醫院99年8 月11日出具之複檢失能診斷書及相關檢查報告併全案再次送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以：「（一）500hz 之聽力閾值：左耳為55分貝、右耳為55分貝，1000hz之聽力閾值：左耳為70分貝、右耳為95分貝，2000hz之聽力閾值：左耳為100 分貝、右耳為110分貝。

平均聽力閾值：左耳為75分貝、右耳為87分貝。

ABR 檢測結果：左耳於70分貝、右耳於80分貝時有反應。

（二）右耳87分貝，左耳75分貝，給付標準係符合第4-2 項第7 等級。」

綜上，原告所患於95年12月21日當時右耳88分貝、左耳77分貝，失能程度已符合失能給付標準附表第4-2 項第7 等級，惟原告於99年5 月3 日提出申請失能給付，已逾2 年請求權時效；

且於99年8 月11日診斷失能時，失能程度仍符合同附表第4-2 項第7 等級，因失能等級並未提高，依前揭規定，被告乃於99年9 月10日以保給殘字第09960620190 號函核定所請失能給付不予給付。

原告不服被告之核定，向監理會申請審議，經該會特約專科醫師依卷附資料提供醫理見解，「⒈依門諾醫院及慈濟醫院聽力檢查資料，95年12月21日右耳88分貝，左耳77分貝，聽力損失符合第4-2 項第7 等級。

⒉99年8 月11日診斷失能時，仍符合第4-2 項第7 等級。」

認被告原核定不予給付應無不當，於99年11月29日以99保監審字第3839號審定書審定駁回。

（三）原告主張95年12月21日在門諾醫院之聽力檢查，係為申請身心障礙手冊變更鑑定障礙等級之用，原告聽力檢查知悉有失能給付請求權後即為積極的請求，並未逾2 年請求權時效，請重新審查乙節。

查依照勞工保險條例第53、54條規定略以，被保險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得請領失能給付。

故而被保險人之身體障害如經治療，其狀態符合「症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」時，即應被認定為永久失能。

次按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2 年間不行使而消滅。」

勞工保險條例第30條定有明文，故有關保險給付請求權時效之計算，應自請求權人可行使其權利時起算。

又該條所謂「得請領之日」依同條例施行細則第69條規定，依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健保特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為勞保條例第30條所定得請領之日，非以其所附失能診斷書記載之診斷失能日期為認定之唯一依據，亦即應以醫師視被保險人之傷病、治療療程及障害狀況，經診斷為實際永久失能之日，合先敘明。

又查失能症狀程度常涉醫理，依行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號書函說明3 ：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，……至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

原告既已取得身心障礙手冊，顯見當時所患失能事實已存在。

（四）本案經被告將門諾醫院之相關病歷資料再次送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以：「95年12月21日之純音聽力檢查（PTA ）：（一）500hz 之聽力閾值：左耳為45分貝、右耳為55分貝，1000hz之聽力閾值：左耳為75分貝、右耳為100 分貝，2000hz之聽力閾值：左耳為110 分貝、右耳為110 分貝。

平均聽力閾值：左耳為77分貝、右耳為88分貝。

（二）87年9 月1 日右耳70分貝，左耳77分貝；

88年5 月13日右耳77分貝，左耳80分貝；

95年12月21日右耳88分貝，左耳77分貝，皆為同一等級之失能（第4-2 項第7 等級）。

95年12月22日為SRT （語言聽閾測試報告）。

依上述之PTA 結果可知，該員之PTA 約於95年12月時達穩定，且87年至95年間，皆同一等級失能，取最近之時間點，對該員是較為合理且有利的選擇（就判定是否逾兩年而言）；

95年12月22日之報告是SRT ，非PTA ，乃作為判定參考用；

上述各份報告並非不採信，而是依該員一系列之聽力變化而參考，綜合判定之用。」

綜上，原告所患於95年12月21日當時右耳88分貝、左耳77分貝，失能程度已符合失能給付標準附表第4-2 項第7 等級，惟原告於99年5月3 日提出申請失能給付，已逾2 年請求權時效；

且於99年8 月11日診斷失能時，失能程度仍符合同附表第4-2 項第7 等級，因失能等級並未提高，依規定，被告核定所請失能給付不予給付，應無不當。

（五）被告並聲明： 1、駁回原告之訴。

2、訴訟費用由原告負擔。

四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有原告勞工保險失能給付申請書及給付收據、被告99年9 月10日保給殘字第09960620190 號函、監理會99年11 月29日99保監審字第3839號審定書、勞委會100 年2 月25日勞訴字第0990027897號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。

原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告95年12月21日在門諾醫院之聽力檢查，係為申請身心障礙手冊變更鑑定障礙等級之用，與申請保險給付完全無關據為主張，故本件應審酌之爭點即為：原告依勞工保險失能給付標準附表第4-2 項第7 等級申請失能給付，其請求權是否罹於2年請求權時效？被告否准原告失能給付之申請，是否適法？

五、本院之判斷：

（一）按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2 年間不行使而消滅。」

、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」

、「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。

但合計不得超過第1等級之給付標準。

前項被保險人符合失能年金給付條件，並請領失能年金給付者，保險人應按月發給失能年金給付金額之百分之80，至原已局部失能程度依失能給付標準所計算之失能一次金給付金額之半數扣減完畢為止。

前2 項被保險人在保險有效期間原已局部失能，而未請領失能給付者，保險人應按其加重後之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。

但合計不得超過第1 等級之給付標準。」

勞工保險條例第30條、第53條第1項、第55條定有明文。

次按，勞工保險失能給付標準附表：「『聽覺失能』第4-2 項『兩耳聽力平均閾值在70分貝以上者』為第7 等級。」

（二）經查： 1、本件原告於99年5 月3 日以因感音性聽障，向被告申請普通疾病失能給付，固據提出門諾醫院99年4 月28日所出具之勞工保險失能診斷書為憑，惟經被告洽調原告於門諾醫院之相關病歷資料後，併全案相關資料送請被告特約專科醫師審查，其審查意見所載略以：「ABR （聽性腦幹聽力檢查）檢測結果：左耳於60分貝、右耳於60分貝時有反應。

PTA （純音聽力檢查）與ABR 檢測結果不相符。

依95年12月21日之PTA 知當時右耳88分貝、左耳77分貝，達失能之第4-2 項第7 等級。

PTA 與ABR 不相符，宜複檢後再判定。」

此有該醫師審查意見影本附於原處分卷可稽，被告遂請原告另行複檢。

2、嗣原告雖提出慈濟醫院99年8 月11日所出具之勞工保險失能診斷書，續向被告申請失能給付。

然經被告洽調原告於慈濟醫院之相關病歷資料後，併全案相關資料再送請被告特約專科醫師審查，其審查意見載略：「500hz 之聽力閾值：左耳為55分貝、右耳為55分貝，1000hz之聽力閾值：左耳為70分貝、右耳為95分貝，2000hz之聽力閾值：左耳為100 分貝、右耳為110 分貝，平均聽力閾值：左耳為75分貝、右耳為87分貝，ABR 檢測結果：左耳於70分貝、右耳於80分貝時有反應。

右耳87分貝、左耳75分貝，失能程度符合第4-2 項第7 等級。」

此亦有該醫師審查意見影本附於原處分卷可參，足認原告於95年12月21日之失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第4-2 項第7 等級，且於本件申請時，其失能程度並未提高，是原處分以原告於95年12月21日當時右耳88分貝、左耳77分貝，失能程度已符合第4-2 項第7 等級，99年5 月3 日提出申請時，已逾2 年請求權時效；

又原告於99年8 月11日診斷失能時右耳87分貝、左耳75分貝，失能程度仍符合第4-2 項第7 等級，因失能等級並未提高，故所請失能給付應不予給付，核與前開規定，並無不合。

3、原告不服原處分，向監理會申請審議，亦經該會將全案送請其特約專科醫師審查，其審查意見亦認：「依門諾醫院及慈濟醫院聽力檢查資料審查，95年12月21日右耳88分貝、左耳77分貝，聽力損失符合第4-2 項第7 等級。

99年8月11日診斷失能，仍符合第4-2 項第7 等級。

本例已逾2年請求權時效。」

等語，有該審查意見附於爭議審議卷可佐，是被告否准原告失能給付之申請，洵屬有據。

（三）原告雖主張95年12月21日於門諾醫院之檢查，係為申請身心障礙變更等級之用，與本件保險給付無關云云，惟查，原告因進行檢查而取得之報告，乃客觀呈現原告檢查時關於檢查項目之功能狀態，並不因原告持該報告使用之用途，而使報告內容有所不同或變更，且本件原告於95年12月21日、12月22日在門諾醫院進行2 次純音聽力檢查（PURETone Audiogram,PTA），與其本件申請所提出之99年4 月8 日、99年4 月28日PTA 聽力檢查報告，並無不同，原告95年12月21日當時右耳88分貝、左耳77分貝，失能程度已符合第4-2 項第7 等級，其後原告於99年間經門諾、慈濟醫院檢查，失能程度仍符合第4-2 項第7 等級，顯見原告因傷病所致失能症狀已然固定，再行治療亦不能期待其治療，故原告於95年12月知悉檢查結果時，應已得請領保險給付，而原告遲未於得請領之日起之2 年間行使給付請求權，則依勞工保險條例第30條之規定，原告領取該失能給付之請求權即因罹於時效而消滅。

且因原告失能等級至本件申請審查時並未提高，自亦不得適用有關局部失能後失能程度加重之相關給付規定，故原告主張先前檢查係有特定用途，與本件保險給付無關云云，應非可採。

（四）又勞工保險失能給付係依法申請之案件，即由被告受理申請審查後，以行政處分方式核付，申請人如有不服，應經爭議審議及訴願等前置程序後，向行政法院提起課予義務訴訟救濟，本件原告以給付訴訟聲明直接請求被告給付253,440 元，其選擇之訴訟類型於法不合，如原告不變更其聲明，其訴即難認合法。

原告經通知未到庭，本院亦無從闡明其補正，然依其起訴狀內容以觀，核其起訴真意，應係請求法院撤銷原否准處分，並命被告為准予核付253,440 元失能給付之處分，故本件爰仍予實體審理，併此敘明。

六、綜上所述，原告主張均非可採，原處分核定不予失能給付，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷，並請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，又本件訴訟標的金額為253,440 元，未逾40萬元，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 8 月 31 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 劉穎怡
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 8 月 31 日
書記官 林苑珍