臺北高等行政法院行政-TPBA,100,簡,355,20110831,1

臺北高等行政法院判決
100年度簡字第355號
原 告 傅俊龍
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民（總經理）
訴訟代理人 劉月萍
林雯琪
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100 年3 月25日勞訴字第0990028809號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告係臺北縣帆布加工業職業工會被保險人，以因右顴骨、右上顎骨粉碎性骨折，於民國99年8 月31日檢據申請失能給付。

案經被告審查，原告顏面部並無明顯之組織凹陷，且留存線狀痕未達8 公分，不符失能給付標準，乃以99年9 月7 日保給殘字第09960610850 號函核定所請失能給付不予給付（下稱原處分）。

原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會於99年11月29日以99保監審字第3974號審定書審定申請審議駁回。

原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）依原告申請時所檢附之國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）99年7 月30日出具之同日診斷失能之失能診斷書，已見原告係於98年7 月3 日發生車禍就診，7 月7日入院，7 月8 日接受骨折復位手術，後於99年8 月31日檢具申請失能給付，合於上揭勞工保險失能給付標準表之規定。

（二）依上開臺大醫院99年7 月30日之失能診斷書已載明「傷病名稱：右顴骨、右上顎骨粉碎性骨折。

……失能部位：顏面明顯疤痕。

繪圖標示：凹陷性疤痕3 公分。」

對照上揭勞工保險失能給付標準附表第9-2 項中失能審核三之（二）關於「顯著醜形」之規定，原告受傷遺留之凹陷性疤痕3 公分，應符合上開規定所指「直徑3 公分以上之組織凹陷」，且由原告所檢附之彩色照片，亦可明顯看出確係屬組織凹陷，並達3 公分以上，臺大醫院係我國著名之醫學研究與診療機構，其既已為上開失能之診斷，被告或監理會以其特約醫師之意見作為判斷與審核之依據，似有球員兼裁判之嫌。

（三）臺大醫院出具之失能診斷書已診斷原告存有「凹陷性疤痕3 公分」，與被告特約專科醫師審查意見不同時，為何以該特約專科醫師之意見為準？依據為何？既同屬專業意見，何以被告之特約專科醫師意見較為可採？甚且被告特約專科醫師審查意見竟稱「依照片顯示病患顏面並無明顯之組織凹陷」云云，然觀諸原告申請時檢附之彩色照片，均可明顯看出原告顏面組織凹陷，被告特約專科醫師之專業性實難令人信服。

又，監理會特約醫師審查意見認為原告不符合顏面失能直徑3 公分以上之凹陷，亦與臺大醫院之失能診斷書有間。

原處分對於臺大醫院出具之失能診斷書診斷原告存有「凹陷性疤痕3 公分」視而未見，逕採與事實不符之特約專科醫師意見，亦未說明理由，實有理由不備之嫌。

在被告特約專科醫師之醫理見解與臺大醫院出具之失能診斷書有衝突時，被告本應請原告至其特約醫療院所再為診斷以確認，非僅以書面審查之方式，忽略診治原告之臺大醫院出具之失能診斷書，而未再為進一步確認，被告就本件失能給付之審查程序，難謂毫無瑕疵。

（四）被告稱所謂遺存直徑3 公分以上之組織凹陷，其文義係指受損部位整體面積而言，而謂原告將臺大醫院出具之失能診斷書所載「凹陷性疤痕3 公分」解讀等同「直徑3 公分」，係屬誤解云云。

惟查，凹陷性疤痕3 公分於文義解釋上與直徑3 公分以上之組織凹陷本應相同，若如被告所指，「直徑3 公分以上」認係指受損部位整體面積，則何以不直接規範為「直徑3 公分以上面積之組織凹陷」？況「直徑3 公分」係長度單位，與面積係以「平方公分」根本不同。

（五）原告並聲明： 1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

2、被告應作成准予核付原告失能給付140,800元之處分。

3、訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：

（一）依照勞工保險條例第53、54條規定略以，被保險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得請領失能給付。

又依勞工保險失能給付標準附表第9-2 項「男性被保險人頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者。」

為第10等級；

同附表「頭、臉、頸部醜形」失能審核三之（二）規定，「顯著醜形」在顏面部係指遺存直徑5 公分（約雞卵大）以上之瘢痕，或8 公分以上之線狀痕，或不同部分之線狀痕合計達12公分以上，或直徑3 公分以上之組織凹陷者；

失能審核四規定，「顯著醜形，除診斷書上記載之失能程度外，並應輔以彩色照片（應附量尺及拍攝日期之4*6照片）佐證。」

（二）本案原告於99年8 月31日因右顴骨、右上顎骨粉碎性骨折申請失能給付案，經被告將所送臺大醫院99年7 月30日出具之失能診斷書及彩色照片，送請被告特約專科醫師提供醫理見解：「依照片顯示病患顏面並無明顯之組織凹陷，顏面疤痕依量尺顯示病患顏面疤痕未達8 公分長度，與給付標準不符。」

。

據此，因原告所患不符上揭顏面醜形給付標準，經被告核定所請失能給付不予給付。

原告不服原核定，向監理會申請審議，經該會以99保監審字第3974號審定書審定略以，「經本會將全卷資料送請特約專科醫師審查，據醫理見解：依台大醫院（按原審定書載為羅東聖母醫院應屬筆誤）失能診斷書載，申請人『顏面遺存8 公分以上之線狀痕』，惟依所附彩色照片及失能診斷書之繪圖標示審查，申請人顏面之線狀痕僅5.5 公分，尚不符合8 公分以上之線狀痕之失能條件。

從而，勞工保險局（即被告）原核定並無違誤，申請審議應予駁回。」

（三）原告主張臺大醫院出具失能診斷書既已診斷原告存有「凹陷性疤痕3 公分」與被告特約專科醫師審查意見不同時，何能逕以該特約專科醫師之審查意見為準一節，查被保險人之傷病症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告一般承辦人員所能逕予認定。

故被告於審核保險給付案件時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見。

又被告聘請特約專科醫師提供意見，係借助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，惟最終核定仍為被告，特約醫師提供專業意見之法律授權，就如同行政法理上之「行政助手」，且被告委任特約醫師提供勞工保險給付案件之專業意見，已有勞工保險局組織條例第11條第2項之規定，得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人。

復依上揭「頭、臉、頸部醜形」失能審核四規定，「顯著醜形，除診斷書上記載之失能程度外，並應輔以彩色照片（應附量尺及拍攝日期之4*6 照片）佐證。」

，先予敘明。

本案歷經被告及監理會特約專科醫師依所附彩色照片及失能診斷書審查，咸認原告所患未達上揭規定失能給付標準。

據此，被告核定原告所請失能給付不予給付，應無不當。

至所謂遺存「『直徑』3 公分以上之組織凹陷者」，上該「直徑3 公分以上」之文義，係指受損部位整體「面積」而言，而原告將臺大醫院出具之失能診斷書所載「凹陷性疤痕3 公分」之「3 公分」解讀等同「直徑3 公分」，顯係誤解，併予敘明。

（四）被告並聲明： 1、駁回原告之訴。

2、訴訟費用由原告負擔。

四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有原告勞工保險失能給付申請書及給付收據、被告99年9 月7 日保給殘字第09960610850 號函、監理會99年11月29日以99保監審字第3974號審定書、勞委會100 年3 月25日勞訴字第0990028809號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。

原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告申請時所檢具之臺大醫院出具之失能診斷書已診斷原告存有「凹陷性疤痕3 公分」，且依該院99年10月22日診斷證明書亦載原告右臉頰因疤痕攣縮，有凹陷不平整大小約7X5 公分，並有麻痺現象，應符合勞工保險失能給付標準附表第9-2 項第10級失能據為主張，故本件應審酌者厥為：原告顏面所受損壞是否已達勞工保險失能給付標準附表第9-2 項第10級之失能標準？原處分駁回原告申請，是否適法？

五、本院之判斷：

（一）按「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。

……」、「前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」

勞工保險條例第53條、第54條之1第1項定有明文。

次按「本標準依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第54條之1第1項規定訂定之。」

、「失能種類如下：九、頭、臉、頸。」

、「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」

為勞工保險失能給付標準第1條、第2條第9款及第3條所規定。

又勞工保險失能給付標準附表第9-2 項「男性被保險人頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者。」

為第10等級。

又該「頭、臉、頸部醜形」失能審核二規定：「本項失能須經治療1 年以上，始得認定；

如經手術，須術後1 年以上始得認定。」

及失能審核三之（二）規定：「『顯著醜形』在顏面部係指遺存直徑5 公分（約雞卵大）以上之瘢痕，或8 公分以上之線狀痕，或不同部分之線狀痕合計達12公分以上，或直徑3 公分以上之組織凹陷者。」

（二）又「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。

」勞工保險條例第28條亦有明定。

本件保險人即被告，為審核被保險人是否合於保險給付，自得依前開規定調閱醫院之病歷、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片等，送請聘用之專科醫師表示審查意見，以為審核之參據。

經查： 1、本件原告以因右顴骨、右上顎骨粉碎性骨折，於99年8 月31日檢據申請失能給付，固據提出臺大醫院99年7 月30日出具之同日診斷失能之失能診斷書載，其上並載有：「傷病名稱：右顴骨、右上顎骨粉碎性骨折。

治療經過：患者98年7 月3 日就診，98年7 月7 日入院，98年7 月8 日手術，……恢復良好，但右臉頰有麻痺現象。

失能部位：顏面明顯疤痕。

繪圖標示：凹陷性疤痕3 公分。」

等語，經被告將原告所送失能診斷書及彩色照片送請被告特約專科醫師審查意見略以：「依照片顯示病患顏面並無明顯之組織凹陷，顏面疤痕依量尺顯示病患顏面疤痕未達8 公分長度，與給付標準不符。」

，查被告特約醫師審查意見與前述附表第9-2 項第10等級失能審核三（二）之規定，核無不合，故被告駁回原告申請，並無不合。

原告雖主張系爭失能診斷書業據醫師繪圖標示原告有凹陷性疤痕3 公分，惟此「凹陷性」係描述疤痕之形態，並非指原告顏面有組織凹陷之情形，此觀諸原告於申請時提出之照片，原告僅有疤痕部分略呈凹陷，而非顏面有直徑3 公分以上之組織凹陷，是原告之疤痕長度既未達8 公分以上，亦無直徑3公分以上之組織凹陷，則原告執前開診斷書主張其已符合失能給付標準附表9-2 項第10等級之失能，尚屬無據。

2、原告不服，申請審議，並再提出台大醫院99年10月22日診斷證明書，其上記載原告右臉頰因疤痕攣縮，有凹陷不平整，大小約7X5 公分，並有麻痺現象等語，主張其失能情形已達失能給付標準附表9-2 項第10等級，惟經監理會據該會特約醫師審查見解：「依台大醫院失能證明『顏面凹陷性疤痕3 公分』，依所附彩照為右頰3 公分線狀痕，並不符合顏面失能之8 公分以上線狀痕或直徑3 公分以上之凹陷，被告不以醜形失能給付為合理。」

，查前開診斷證明所稱凹陷不平整，亦係指攣縮之疤痕部分而言，並非指原告有直徑3 公分以上顏面範圍有「組織凹陷」，且原告之疤痕長度亦未達線狀痕8 公分以上，亦經被告及監理會特約醫師依原告所提照片確認無訛，原告雖主張3 公分係指長度單位云云，惟失能審核就組織凹陷既規定「直徑」3 公分，而非如線性疤痕直接規定長度，即係就組織凹陷應以直徑3 公分面積範圍為標準，因組織凹陷與否應屬平面概念，非如疤痕以線狀呈現，故原告應係對診斷證明與失能審核用語，有所誤解，是以原告前述主張，尚難憑採。

（三）從而，本件被告依據醫院診斷證明、照片等客觀紀錄，且由被告特約醫師綜合判斷提出審查意見，循此程序調查事實證據而為本件核定，自為符合醫學專業之審查結果，應屬可信，故被告認定原告尚不符合失能給付標準，而駁回原告申請，洵屬有據。

六、綜上所述，被告核定不予原告失能給付之申請，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告作成給付原告140,800 元失能給付之處分，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，故不逐一論列；

且本件關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額在40萬元以下，應適用簡易程序，爰不經言詞辯論而為判決，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 8 月 31 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 劉穎怡
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 8 月 31 日
書記官 林苑珍