臺北高等行政法院行政-TPBA,100,訴,183,20110810,1

臺北高等行政法院判決
100年度訴字第183號
100年7月20日辯論終結
原 告 洪正豐即豐家診所
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 戴桂英（局長）
訴訟代理人 林家祺律師
複 代理人 林燦都律師
訴訟代理人 管乃茹律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國99年12月2 日衛署訴字第0990023411號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告（機構代碼：0000000000）與被告於民國（下同）96年9 月19日簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），原始合約期間自96年9 月11日至98年9 月10日止，期滿後，自98年9 月11日續約至100 年9 月10日止。

期間，前經被告查訪，認原告自98年2 月至同年8 月間有如附表所示虛報保險對象檢驗費用、藥費及藥事服務費等情事，爰依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第8款及第70條規定，以98年12月28日健保北字第0982201747A 號函（下稱原處分）予以核定，處以停止特約1 個月（期間自99年3 月1 日起至31日止），該診所負責醫師於前述停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。

原告不服，向被告申請複核，經被告以99年2 月22日健保北字第0991501656號函予以維持，原告復向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經該會於99年7 月30日以（99）權字第21731 號審定書審定（下稱爭議審議決定）駁回。

原告仍不甘服，提起訴願，遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。

二、原告聲明求為判決㈠確認原處分違法﹔㈡被告應賠償原告新臺幣（下同）20萬元整。

並主張如下：㈠醫院接受病患掛號求診，即需履行醫療義務並進行一系列完整的醫療行為，其間可視病患的狀況、病情緩急分階段持續診斷醫治，至痊癒為止。

保險對象詹素真及劉志騰就診當天未空腹8 小時以上不能採取血液檢體，看診醫師僅能先處方檢驗，避免病患必須再度支付掛號費及另一筆診察費，待改天空腹時間夠長再採取檢體，且因原告於每月8 日或9 日左右即申報上月的醫療費用，不料該等保險對象遲遲未於合適時間來採取檢體，原告因已掛號連線而申報檢驗費用，致有所誤。

事後發覺立即以函請被告扣除該等檢驗費用，顯然原告並無虛偽申報醫療費用之意圖，且依法主動申請扣回該筆費用。

㈡保險對象李政宏、盧文斌、陳葉文杏、吳許美容、陳耀卿，何鍾秀媛於被告查訪時，若干陳述有誤，此因保險對象就診多次或離就診時日過久，記憶失真，或誤解被告查訪用語所致。

今檢具李政宏，陳葉文杏，吳許美容，陳耀卿，何鍾秀媛等五位保險對象書面資料聲明確實有抽血及領藥，可資為證。

㈢原告並無如附表所示各項虛報醫療費用情事，分經台灣板橋地方法院檢察署（下稱板橋地檢）99年度偵字第3906號案件，台灣台北地方法院檢察署（下稱台北地檢）99年度偵字第6223號案件以不起訴處分在案。

原處分確實違法，致原告停業造成損失，為此請求被告賠償20萬元，原告將損失20萬元整，並全數捐給『中央健康保險局所屬全民健康保險紓困基金』。

三、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：原告有就如附表所示保險對象未予施行抽血、或雖有抽血送驗，但檢驗項目不同、或未開給藥品，卻向健保局申報渠等98年2 月至8 月間多筆檢驗費用、未送檢驗項目之檢驗費用或藥費及藥事服務費等違規情事，詳證如下：1.保險對象詹素真、劉志騰於被告訪查時均明確證稱於附表所示時日並無於原告診所抽血檢驗之事實，原告卻於各該保險對象病歷上記載其等抽血檢驗並據以申請醫療費用，自係虛報醫療費用。

且上開違規情事業經被告於98年9 月24日及30日訪查後確認在案，而原告於98年10月16日被發現後始事後自承誤報檢驗費用，並非於被告訪查前即已主動註記其申報不實情形。

並無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第69條規定得不予停止特約之適用。

2.陳耀庭保險對象檢驗費用部分，業經爭審會審定，認為應屬醫療費用核刪範疇。

被告亦業已同意依爭審會審定理由，將上開原列虛報項目，改核刪費用，改依不給付論處在案，此部分對於本件結果尚不生影響。

3.李政宏、盧文斌、陳葉文杏、吳許美容、何鍾秀媛、陳耀卿等6 位保險對象於被告訪談時均明確表示僅單純抽血，當日醫師沒有給藥，吳許美容更表示：「因為抽血還不知道結果，所以醫生不會給藥。」

然病歷紀錄上均記載當日有發藥3 日份，原告事後亦的確向被告申報上揭保險對象當日之抽血、藥費及藥事服務費，與上開各保險對象之訪查紀錄明顯不符，乃為虛報醫療費用。

至於李姓等5 位保險對象簽名之說明書，改口聲明確實有抽血及領藥云云，屬常見之事後迴護之詞，與被告訪談時所述內容不一致，尚難採信。

四、本院判斷如下：㈠按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。

但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」

「有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。

……」行政訴訟法第111條第1項、第3項第3款分定有明文。

本件原告起訴之初原聲明為：「原處分及訴願決定撤銷」嗣變更為：「確認原處分違法」並追加聲明：「被告應賠償原告20萬元」。

核前述訴之變更，係因原處分關於停止特約之期間已屆滿，執行完畢而無可回復原狀可能，而將撤銷訴訟變更為確認訴訟，合於行政訴訟法第111條第3項第3款之要件，自應准許。

至於其所追加之給付訴訟，乃基於原處分違法所生之損害而為請求，與確認訴訟乃基於相同之事實關係而為請求，證據資料大致相同，得為援用，無礙於訴訟程序之進行，本院認其追加為適當。

爰就其變更後之新訴及追加部分而為審判，合先敘明。

㈡按全民健康保險法第55條第2項授權主管機關訂定保險醫事服務機構特約及管理辦法，「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：……8 、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」

「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。

……」為該辦法第66條第1項第8款及第70條前段所明定。

核均符合立法意旨，且未逾越授權範疇，自應援用。

復依兩造於健保特約醫事機構合約第1條第1項、第20條亦約明「甲乙雙方（即被告及原告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。

」「乙方（即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六十五條、第六十六條及第六十七條所列情事之一者，甲方（即被告）應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」

是上開法規命令及契約約定均生拘束兩造之效力。

㈢原告與被告於96年9 月19日簽有健保合約，原始合約期間自96年9 月11日至98年9 月10日止，期滿後，自98年9 月11日續約至100 年9 月10日止。

如附表所示保險對象自98年2 月起至98年8 月止，於附表所示期日於原告處有就診紀錄，原告並憑以為醫療費用之申請等情，為兩造所不爭執，所爭執者在於原告所申報之如附表所示費用，是否為以虛偽之證明、報告或陳述等不正當行為為之。

茲論述如下。

1.保險對象詹素真、劉志騰部分：保險對象詹素真、劉志騰並未於附表編號1 、2 所示時日在原告處抽血檢驗，但各該保險對象於原告處病歷卻均記載記當日為總膽固醇(Chloesterol) 檢查、三酸甘油脂 (Triglyceride) 檢查及血糖檢查，原告並據以申報醫療費用乙節，為原告所不否認，並經保險對象詹素真、劉志騰於被告查訪時陳述綦詳，有被告台北分局業務訪查訪問紀錄、保險對象病歷、被保險對象門診就醫記錄明細表等件影本在卷可憑。

此一無血液檢查而以不實病歷為證申報該項醫療費用之之行為，自係以虛偽之證明申報醫療費之情事。

原告雖主張因掛號連線而申報醫療費用，未及注意保險對象並未實際抽血檢驗，事後發覺即自動繳回應扣減之相關費用，並無詐領醫療費用之故意云云。

然：⑴全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，此制度所建制之保險給付模式，係經由保險人（即被告）與醫療院所締結醫事服務合約，藉保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之（全民健康保險法第1條，第6條、第47條至第54條參照）。

醫事服務機構品質之管控，當然攸關全民健康保險制度之成敗，故而，全民健康保險法第55條第2項授權主管機關訂定管理辦法藉以管控保險醫事服務機構之品質。

而此品質之管控，非僅限於醫療成效，該機構之管理制度、人力規劃亦屬品質評價之重要標準；

保險醫事服務機構故意以不實資料詐取醫療費用者，故屬惡性重大，不宜繼續與之有特約關係，應停止特約一定時間或終止特約，但因管理、人力規劃之疏失而造成醫療資源之無端流失或浪費者，亦非屬適當與之締約之醫事服務機構，應停止特約一定時間，俾令其改正。

是前開管理辦法第66條第1項所示各款應停止特約之情節，乃就保險醫事服務機構品質高低，而有不同處遇方式選項，係以管控一定品質為目的，非以保險醫事服務機構有違章故意為要件，亦即，苟有上開條文各款情事，不論故意或過失，均足徵該保險醫事服務機構品管堪慮，而有停止特約之必要。

原告既有上開管理辦法第66條第1項第8款以虛偽之證明申報醫療費用之情事，顯然管理、申報流程設計不良，弊端叢生，不論出於故意與否，更不論是否出於「詐欺故意」，均該當上開要件。

原告以其無詐欺故意為辯，並以板橋地檢99年度偵字第3906號案件就其此部分詐欺犯嫌業為不起訴處分為據，均不足採。

⑵至於原告雖於98年10月16日自承誤報上開檢驗費用並繳回應扣還款項，但此係被告98年9 月24日、同年月30日分別訪查保險對象詹素真、劉志騰，確認原告虛報醫療費用後所為，不足引為減免責任之詞，也與上開管理辦法第69條規定：「險醫事服務機構未經保險人或其他機關訪查前，主動向保險人坦承有申報不正確情事，並自動繳回應扣減（還）之相關費用者，得不適用第六十六條及第六十七條之規定。」

之要件不合，亦併指明。

2.保險對象陳耀庭部分：被告原認定此部分檢驗費用為虛報，前經爭審會審定，認為應屬醫療費用核刪範疇。

被告亦同意審定理由，將上開原列虛報項目，改核刪費用，改依不給付論處在案，為被告所自承，是此部分自應認原告並無以不正當方法虛報醫療費用。

3.保險對象李政宏部分：保險對象李政宏於被告98年11月10日訪查時證稱：98年8月29日至原告診所就診抽血測血糖、血脂訪、肝功能，當日沒有給藥。

同年9 月2 日看報告因肝功能異常，加驗Ｂ肝抗原，當日有給降血脂藥30天份慢箋等語甚詳，此有查訪筆錄可稽；

與當日原告記載之病歷診斷並給藥，顯然有異。

雖保險對象李政宏於99年1 月5 日出具聲明書，聲稱查訪時陳述有誤，「在家看過收據後」才回想起有拿藥云云，於台北地檢99年度偵字第6223號案件偵訊時，亦證稱訪查後檢視藥袋及收據，才發現98年8 月29日確實有拿藥云云，有該案99年9 月28日偵查筆錄影本為憑。

然保險對象李政宏前述聲明書當係因應原告請求而書立，可信度已然不高，況且，保險對象李政宏所稱喚起記憶之「收據」「藥袋」何在，並未見其提出，泛稱因過了報稅季節業已丟棄，無從提出，難以採認。

再者，依卷附保險對象李政宏於原告處病歷以觀，保險對象李政宏於98年8 月29日抽血檢驗前，甫於同年月27日前往原告處就診，該二日主訴幾乎相同，原告於98年8 月27日開立Silyvita等7 種藥品3 日份，相隔1 日，又開立Silyvita等5 種藥品3 日份，該5 種藥品與98年8 月27日所開立者，完全重複，其必要性何在？足徵保險對象李政宏於訪查時所稱98年8 月29日僅抽血檢驗，而於3 日後回診，視檢驗報告再為診斷用藥等語，始與實情相符，堪認原告申報98年8 月29日之藥費及藥事服務費為不實。

4.保險對象盧文斌部分；

保險對象盧文斌於被告訪查時陳稱98年4 月至同年5 月間因神經痛、抽血至原告處就醫、同年月4 月3 日看神經痛給內服藥3 日份，5 月25日單純做成人免費健康檢查、當日沒有給藥等語在卷，有卷附查訪筆錄可憑；

此與原告病歷記載保險對象盧文斌主訴腹痛，因而給予腸胃相關藥物3 種3 天份之情事截然不同。

雖據本院依職權調閱上開台北地檢偵查卷宗，保險對象盧文斌於該偵查案件中改稱：98年5 月25日確實有拿藥，但因係無關緊要的藥，所以忘記了，後來有找到收據云云（參見上開偵查卷99年9 月28日偵查筆錄）。

然所謂「收據」何在，卷內並無資料可尋，且衡諸經驗法則，病患因腹痛而於上午求診，當日下午旋即空腹抽血，逕為血糖、三酸肝油脂、總膽固醇等免費成人健康檢查之可能性極低，苟有此事，保險對象盧文斌應記憶深刻，何以說詞反覆？應認保險對象盧文斌於訪查中未經污染之證詞屬實，該次藥費及醫事服務費乃為虛報。

5.保險對象陳葉文杏部分：保險對象陳葉文杏於被告查訪時表示98年4 月24日由其先生陳耀庭陪同抽血檢驗三酸甘油脂，當日沒有給藥乙節在卷，有訪查筆錄足稽；

與原告病歷記載保險對象陳葉文杏診斷為痛風、高血脂症及逆流性食道炎，處方腸胃藥物5種等情事，顯然不符。

保險對象陳葉文杏於查訪後，雖另出具書函表示被告查訪時陳述有誤，98年4 月24日確實在原告處抽血及拿藥云云，於上開台北地檢偵查案中亦證稱當日前往原告處抽血並因為胃痛而拿藥，回家後有找到收據，提出收據原本為憑云云，有該書函、上開偵查卷99年10月7 日詢問筆錄影本附卷可稽。

然保險對象陳葉文杏接受被告訪查時，其夫婿陳耀庭亦在場陪同見證，此有訪查筆錄上陳耀庭簽名為據，苟保險對象陳葉文杏於訪查時陳述有誤，何以未見陳耀庭即時澄清？至於藥費收據本係原告開立醫令清單後，藥師依處方製藥，據以向被告申請醫療費用所必須，有收據未必表示就診、處方及用藥為真實，尤其，保險對象陳葉杏文竟於99年10月7 日偵訊時竟能提出98年4 月24日就診時之收據，殊能無疑？再者，保險對象陳葉文杏於98年4 月24日抽血檢驗前，甫於98年4 月22日就診，該二日主訴幾乎相同，原告於98年4 月22日開立5 種腸胃藥品3 日份，相隔1 日，又開立完全相同之5種藥品3 日份，其必要性顯然可疑。

應係保險對象陳葉文杏98年4 月22日就診時，即預約抽血檢驗，98年4 月24日空腹前往原告處抽血檢驗尿酸、總膽固醇、三酸甘油脂，低密度膽固醇、肌酸肝等情為實，否則，豈有病患因逆流性食道炎上午就診，逕當日下午空腹抽血檢驗之理？是應認保險對象陳葉文杏於被告訪查時所述並無不實，嗣後偵查及書面陳述乃迴護之詞，並無可採。

原告就保險對象陳葉文杏98年4 月24日藥費及藥事服務費之申報，確然不實。

6.保險對象吳許美容部分：保險對象吳許美容於被告訪查時明確表示因在衛生所檢查出血糖過高，固定至原告處每半年抽血檢查1 次，於98年4 月1 日係單純抽血，沒有其他疾病就診，故醫師當日沒有給藥。

且因抽血還不知道結果，所以醫師不會給藥等節，此有訪查記錄附卷為憑；

而原告就當日保險對象吳許美容之病歷竟記載其因暈眩、頭痛、脖緊、痔瘡等症狀而就診，處置為處方改善循環藥、止痛藥、肌肉鬆弛劑、軟便藥、外用藥膏，痔瘡塞劑等3 天藥物及自費減肥藥，另外抽血檢查空腹血糖、總膽固醇等等，亦有病歷影本可憑，二者顯然矛盾齟齬。

雖據卷附保險對象吳許美容提出之聲明書及前揭偵查卷99年9 月28日詢問筆錄所示，保險對象吳許美容事後提出藥費收據影本，表示被告訪查時陳述有誤，因藥費收據正本拿去報稅，故影印收據影本送偵查庭存證云云。

然查，保險對象吳許美容翻異前於訪查時明確說明病程、就醫史之陳述，是否意在迴護，不無疑慮，尤其於99年9 月28日偵訊時，尚且能提出1 年前之藥費收據影本，實違常情，其收據之提供者是否即為原告，亦非全然無疑。

再者，保險對象吳許美容98年4 月1 日苟係因上述症狀而就診，當日應不可能空腹8 小時後抽血驗空腹血糖；

苟係因定期檢測而至原告處抽血，縱有如上高血脂症等慢性病症狀，亦應待檢驗報告後，再為約診正確用藥。

又若係定期檢測抽血，適痔瘡發作出血而就診，必經原告親自檢視患病部位後始診斷用藥，以女性病患經驗，自係記憶深刻，豈有於訪查時漏未陳述之理？據此衡情，保險對象吳許美容於被告訪查時所述98年4 月1 日定期抽血檢驗時，並未再經原告診斷用藥等語，始符合經驗法則，嗣後偵查及書面陳述無法自圓其說，並無可採。

原告就保險對象吳許美容98年4 月1 日藥費及藥事服務費之申報，確然不實。

7.保險對象何鍾秀媛部分：保險對象何鍾秀媛於被告訪查時明確表示於98年2 月9 日、98年6 月13日、98年9 月21日係定期追蹤血糖、血脂數值而單純抽血，醫師當日沒有給藥，只有9 月21日有因降血糖、血脂的藥沒了，順便拿慢性病用藥，其餘2 次抽血沒有給藥等語在卷，此有訪查筆錄在案；

此與原告病歷記載保險對象何鍾秀媛98年2 月9 日主訴上呼吸道感染之症狀，經診斷為上呼吸道感染、高血脂及糖尿病，而給予保險對象長效型抗組織胺、殺菌劑，消炎止痛藥、肌肉鬆弛藥、改善腹痛等藥物之情狀不一。

雖保險對象何鍾秀媛事後出具書面表示98年2 月9 日確實有領取感冒藥云云，然無端翻異前詞，已難採信。

況且，依保險對象何鍾秀媛之病歷以觀，可確認其罹有高血脂症定期抽血追蹤空腹血糖、血脂數值，前於98年2 月5 日甫就診領取慢性處方30日，98年2 月9 日抽血乃例行性檢查，並無急迫性，何以罹患上呼吸道疾病之際，猶空腹8 小時以待抽血檢驗，有違常情。

其事後無任何佐證之聲明書，不足以推翻已有旁證之初供，原告就保險對象何鍾秀媛98年2 月9 日藥費及藥事服務費之申報，確然不實。

8.保險對象陳耀卿部分：保險對象陳耀卿於被告訪查時表示於98年3 月7 日單純抽血，醫師沒有給藥，均是在看結果有異常時，醫師才會開藥等語，有訪查報告可憑，此與原告登載之病歷記錄保險對象陳耀卿當日主訴肩膀痛、手腳麻，開立Napaton 等鎮熱解痛劑處方等情，迥然有異。

嗣保險對象陳耀卿雖亦出具書面改稱當日既抽血檢驗且拿酸痛等藥物，然於上開偵查案件中則又反覆其詞：實在無法記得當天到底有無拿藥云云（參見上開偵查卷宗99年9 月28日訊問筆錄）。

實則，規律性行為中偶有變態事實，容易形成記憶，保險對象陳耀卿於訪查時所陳述之規律事實，是長期經驗，應無可疑，苟偶有空腹抽血檢驗又適罹疾病而就診取藥之變態事實，保險對象陳耀卿應能記憶，而非再三反覆。

況且，定期抽血檢驗雖屬必要，但無「絕對」在某一特定日期進行之必要，病患通常也不會選擇在身有病痛之際，又空腹8小時抽血檢驗，苟有此事，當係記憶深刻。

是以，應認保險對象陳耀卿於被告訪查時所述並無不實，原告就保險對象陳耀卿98年3 月7 日藥費及藥事服務費之申報，乃為虛偽。

㈣綜上，原告既有如附表所示1 、2 、4 至9 各項以保險對象名義虛報血液檢查、藥費及藥事服務費等醫療費用之情事，自該當於上開辦法第66條第1項第8款所示「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」要件，被告依上開辦法第66條第1項、第70條前段，就停止原告特約1個月，並核定其負責醫師，於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，於法並無不合。

至於原處分就附表所示第3項保險對象陳耀庭部分虛報費用之認定雖有所誤，然其綜合原告違章情節所裁處之停止特約期間，本已係法定最低期限，此部分違章情節縱有所誤認而應刪除，裁量結果亦無可歧異，是原處分之合法性不因附表所示第3項之贅列而受影響。

五、從而，原處分並無違法，原告訴請確認違法部分，為無理由，原告以原處分違法為據，併聲明請求損害賠償部分，當亦失所附麗，亦為無理由，均應駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 8 月 10 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 王立杰
法 官 許麗華
法 官 楊得君
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 100 年 8 月 10 日
書記官 徐子嵐