臺北高等行政法院行政-TPBA,101,簡,451,20120903,1

臺北高等行政法院判決
101年度簡字第451號
原 告 吳博輝即上禾診所
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 戴桂英（局長）住同上
訴訟代理人 陳惠玲
（兼送達代收人）
李月杏
林惠英
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告為辦理全民健康保險業務，與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約。

被告就原告申請蔡姓等保險對象民國100 年5 、6 月份門診醫療費用給付，其中張姓保險對象使用FOSAMAX （福善美）藥物部分，經被告核刪，不予支付。

原告不服，申請復查，被告以原告所述不足以支持開立系爭藥物為由，不予補付。

原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經爭審會101年2 月20日（100 ）醫字第1002005606號審定書駁回。

原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）張姓保險對象係80歲高齡屬停經後婦女，經X 光檢查，其腰椎第2 、5 節有壓迫性骨折，符合全民健康保險藥品給付規定（下稱給付規定）第5.6.2-1 （適用於嚴重骨質疏鬆而造成2 個（含）以上脊椎骨折之患者）之規定。

（二）高雄醫學大學附設中和紀念醫院之骨質密度檢查（DEXA）報告，T 值＜-2.5SD，診斷確認為骨質疏鬆，因此符合因骨質疏鬆引起脊椎骨折，符合給付規定5.6.2-3。

（三）給付規定5.6.1 明確規定治療骨質疏鬆之藥物包括⑴抑鈣激素⑵雙磷酸鹽類⑶選擇性黃體激素接受體調節劑。

因鈣片並非治療骨質疏鬆之藥物，故張姓保險對象並未使用其他治療骨質疏鬆之藥物。

（四）張姓保險對象之血清Cr.:0.6mg/dl，屬正常範圍之檢驗數值。

（五）綜上，原告開立治療骨質疏鬆之藥物FOSAMAX （福善美），完全符合被告所訂定之給付規定。

（六）原告並聲明： 1、就原告開立治療患者骨質疏鬆之藥物FOSAMAX （福善美），被告應給付其核刪及健保藥價放大100 倍之健保費用，共計100,360元。

2、訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：

（一）被告就原告所提事證再次委請骨科專門醫師進行審查，審定意見如下：「根據骨質疏鬆症藥物使用規範，FOSAMAX藥物成分屬於雙磷酸鹽類，使用前必須瞭解病人腎功能狀況，檢測血清肌酸肝濃度，查所附資料之血清肌酸肝值0.6mg/dl為民國98年3 月17日之報告，距離所爭開立FOSAMAX 藥物日期100 年5 月26日已有2 年之久；

又該病患100年5 月11日甫經原告開立CALCIUM CITRATE 950mg 及GLUCOSAMINE 250mg 2 項藥品28日份藥量，治療骨質疏鬆症及膝關節病變等疾病，而病歷未有任何療效評估記載下，原告旋即於100 年5 月26日開立更高單價之FOSAMAX 藥物28日份，病患已高齡80歲，重覆服用多種藥品治療骨質疏鬆症確有用藥安全問題，仍應維持原核定，不予給付。」

（二）本案歷經被告初審、申復、爭審會審查及本次再提事證重新審查，均係不同專業醫師審定之結果，仍維持原議，不予給付。

（三）被告並聲明： 1、駁回原告之訴。

2、訴訟費用由原告負擔。

四、本件如事實概要欄所述之經過事實，有100 年9 月23日健保高字第1006259475號函（100 年5 月份門診診療費用）、100 年9 月27日健保高字第1006259562號函（100 年6 月份門診診療費用）、爭審會101 年2 月20日（100 ）醫字第1002005606號審定書附於本院卷可憑，應認屬實。

原告提起行政訴訟，並以原告開立治療骨質疏鬆之藥物FOSAMAX （福善美）予張姓保險對象，符合被告所訂定之全民健康保險藥品給付規定修正規定第5.6.2 之規定，據為主張，故本件應審酌者厥為：依原告所附病歷資料，是否足以支持開立FOSAMAX（福善美）藥物之必要性？被告不予支付系爭藥物，是否有據？

五、本院之判斷：

（一）按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。

」「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。

前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。

同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。」

全民健康保險法第50條第1項、第51條定有明文。

（二）又「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」

「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。

……」兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱特約）第1條第1項、第5條亦有明定。

（三）依前開規定可知，醫療費用支付標準，係由保險醫事服務機構代表及保險人，依全民健康保險法第51條第1項規定協議產生，協議雙方自應受該協議拘束，且協議結果已作為特約約款，故醫事服務機構與被告簽訂特約，同意全民健康保險給付事宜，由被告依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理全民健康保險，即無不合。

（四）原告主張姓保險對象為80歲高齡停經後婦女，腰椎第二及五節有壓迫性骨折，給予系爭福善美藥物符合給付規定云云，惟查： 1、alendronate （如Fosamax ，即本案系爭藥品），屬全民健康保險藥品給付規定第5.6.骨質疏鬆症治療藥物之抗骨質再吸收劑中之雙磷酸鹽類藥品，依5.6.1.2 之使用規定：⑴限用於停經後婦女（alendronate 亦可使用於男性）因骨質疏鬆症（須經DEXA檢測BMD 之Tscore≦-2.5SD）引起脊椎或髖部骨折，或因骨質疏少症（osteopenia）（經DEXA檢測BMD 之-2.5SD< T score<-1.0SD）引起脊椎或髖部2 處或2 次（含）以上之骨折。

⑵治療時，一次限用一項藥物，不得併用其他骨質疏鬆症治療藥物。

⑶使用雙磷酸鹽類藥物，須先檢測病患之血清creatinine濃度，符合該項藥物仿單之建議規定。

此有100 年1 月1 日生效之全民健康保險藥品給付規定修正規定在卷可參。

2、本件張姓保險對象雖為80歲高齡停經後婦女，腰椎第二及五節有壓迫性骨折，惟依前開給付規定，使用雙磷酸鹽類藥物，須先檢測病患之血清creatinine濃度，以確定是否符合該項藥物仿單之建議規定，本件原告所附creatinine肌酸酐檢驗報告，其採檢日期為98年3 月17日，距原告開立藥物之100 年5 月26日，已逾2 年，無從反映病患現時creatinine濃度，是否符合該項藥物仿單之建議規定，故被告認不符給付規定，而依資料不全：未附病歷( 含影像、會診紀錄等)/報告，或所附病歷資料不齊(/含未附病理報告)/實施本項( 診療/ 手術/ 處置/ 治療/ 檢驗/ 檢查/ 藥品/ 特材) ，未依規定附期限內之相關病歷資料( 檢查/ 檢驗報告/ 紀錄/ 照片/ 會診紀錄等)/未依規定附手術前後檢查/ 檢驗之報告/ 紀錄/ 照片，或相關手術/ 麻醉前評估/ 麻醉/ 麻醉恢復紀錄（專業審查不予支付理由代碼101A）而予核刪，洵非無據。

3、原告雖主張張姓保險對象在高醫DEXA確診T score 符合用藥標準，並提出高雄醫學大學附設中和紀念醫院影像醫學部檢驗報告為憑，惟經爭審會審查醫師審查，仍認「依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持。」

另訴訟中再經被告委請骨科專科醫師審查，其意見略以：「……所附資料血清creatine值0.6mg/dl為98年3 月17日之報告，開立Forsamax葯物日期100 年5 月26日，已有2 年之久，而病患已80歲，有可能腎功能在2 年之內會有變化，考慮到病患用藥安全，審核醫師刪除此項葯物，殊屬合理。

就醫療專業角度而言，建議開立骨鬆葯物時，應先做仔細評估，如腎功能不佳，需減量雙磷酸盬葯物或選擇其他不受腎功能影響藥物治療。」

「100 年5 月11日開立calcium citrate, Glucosamine 250mg,28 日份藥量，治療骨質疏鬆症及膝關節病變等疾病，在未有上開葯品療效評估之病歷記載，卻又在5 月26日再度開立更高價位之Fosamax 28日分及其他等3 種葯品，對一位80歲餘之女姓病患，重覆服用多種葯品，顯未考量老年人用葯安全，並有浪費醫療資源之情形。」

，而依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：一、……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。

……」，是本件原告既未於使用系爭藥品前依給付規定進行creatine之檢驗，且又未於病歷中載明先前使用藥品效果之評估，及使用系爭藥品之必要性，則被告依前開規定不予支付，即屬有據，原告事後雖以病患101 年7 月30日檢驗肌酸肝值為0.55，據以主張病患並無腎功能不佳之情形，惟本件被告審查應否給付醫療費用，係以原告使用系爭藥物時，是否合於給付規定為據，尚難以原告事後補具之檢驗報告，即認原告符合藥品給付規定，故原告此部分之主張，亦非可採。

（五）又原告復主張本件所涉藥費應採固定點值計算一節，惟按，「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算每點支付金額計算。

……」全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條第2項規定甚明。

本件原告開立張姓保險對象藥品之藥費核減點數為1036點，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務案件抽樣及回推方式計算，核減點數為99,364點，有門診醫療費用抽樣暨核減清單、門診醫療費用核定總表可憑，而100 年4 月至6 月當季點值為每點0.00000000元，有西醫基層非門診透析醫療給付費用總額各分區一般服務每點支付金額結算說明表可據，被告依此計算核減金額為88270 元，並無違誤，是以原告請求被告給付100,360 元，應屬無據。

六、綜上所述，被告核減原告關於張姓保險對象系爭藥品之醫療費用，應屬有據，從而原告訴請被告給付100,360 元，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決之結果無影響，爰不逐一論列；

又本件公法上財產權關係之訴訟，其爭議標的金額未逾400,000 元，應適用簡易程序，爰不經言詞辯論而為裁判，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 101 年 9 月 3 日
臺北高等行政法院第四庭
法 官 劉穎怡
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 101 年 9 月 3 日
書記官 林苑珍