臺北高等行政法院行政-TPBA,103,訴,1502,20150325,1

臺北高等行政法院判決
103年度訴字第1502號
104年3月11日辯論終結
原 告 伍志揚
訴訟代理人 蔡鎮隆 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 洪瑞燦 律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起給付訴訟部分，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、程序事項：按訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者，訴之變更或追加，應予准許，行政訴訟法第111條第3項第2款定有明文。

原告於起訴時，原係聲明求為判決被告應給付原告新臺幣（下同）6,488,897 元，及自起訴狀繕本送達翌日起按年息5%計算之利息；

其嗣雖於民國103 年12月23日具狀，將請求被告給付之金額變更為8,022,544 元，惟僅係擴張應受判決事項之聲明，並未變更其請求之基礎，揆諸前揭規定，原告此項訴之變更，應予准許。

二、事實概要：緣改制前行政院衛生署中央健康保險局（102 年7 月23日改制為衛生福利部中央健康保險署，下稱被告）以原告擔任負責醫師之立揚診所承辦全民健康保險醫療業務，經查有未依規定向保險對象收取其應自行負擔之費用、未經醫師診斷逕行提供醫事服務暨未記載病歷或未製作紀錄申報醫療費用等情事，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）第36條第5款及第37條第1項第2、4款等規定，以102 年3 月22日健保北字第1021502865號函（下稱原處分），對原告違規記點1 點、不給付482,758 元及扣減醫療費用之10倍金額4,827,580 元，合計5,310,338 元，並追扣已給付之醫療費用計2,712,206 點。

立揚診所與被告所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）嗣於102 年4 月30日終止，被告於同年7 月12日對原告寄發健保北字第1021621286號函（下稱被告102 年7 月12日函），通知原告：健保合約存續期間之醫療費用業已核定完畢，經結算計應追扣6,006,139 元，請原告於文到15日內繳回上述應追扣款項。

原告不服，遂提起本件給付訴訟。

三、原告主張：伊擔任負責醫師之立揚診所，醫事服務對象多為生活無法自理或失智者，常有忘記攜帶健保卡以現金支付並於10日內補正證件之情形，故伊會於非門診期間先為病患進行第1 次復健治療，於病患補看門診後接續治療，以此作為6 次治療依據，非如被告所陳於非門診時間並未看診而逕刷健保卡；

又伊之診所以ditto （同上次療程）方式製作病歷縱有疏失，惟經糾正後已改正，且此與未記載病歷有所不同，應予辨明；

另護理之家之住民，已委託其代理人統籌向伊支付部分負擔，至於該等住民多為記憶退化或失智者，於被告派員訪查時所為陳述，難認與事實相符，被告執以對伊為不利之認定，自有瑕疵。

又全民健康保險法並無明確授權被告於伊就兩造健保合約之履行有可歸責事由時，得對伊予以處罰，被告逕依特管辦法第37條第1項第2 、4 款規定對伊扣減醫療費用，顯屬違法；

縱認被告得對伊處罰，因伊係初次受罰，依被告102 年7 月19日修正發布之全民健康保險保險人執行全民健康保險法罰鍰注意事項第10點規定，僅得處以2 倍罰鍰，被告卻依欠缺授權依據之特管辦法規定，對伊扣除醫療費用10倍金額，有違法律保留原則與比例原則。

是被告以伊有特管辦法第37條第1項第2 、4 款所定違規情形為由，以原處分核定不予給付、扣減醫療費用10倍金額及追扣已給付之醫療費用，認事用法均有違誤；

而依被告於104年1 月16日製作之追扣醫療費用明細表所載，被告於103 年7 月2 日已對伊扣款8,022,544 元，然被告扣款乃於法無據，構成公法上之不當得利，伊自得提起給付訴訟，請求被告返還等語，並聲明：被告應給付原告8,022,544 元，及自起訴狀繕本送達翌日起，按年息5%計算之利息。

四、被告抗辯：特管辦法係主管機關依據全民健康保險法第66條第1項之授權而制定，非無明確性授權；

且兩造所訂健保合約第1條亦明定原告應依據特管辦法之規定辦理醫療業務，故特管辦法業經納入兩造健保合約內容之一部分。

是伊根據原告本人於接受訪查時，自承有未向保險對象收取應自行負擔之費用、未記載病歷或未製作紀錄即申報醫療費用，及於出國期間或非門診期間並未看診，卻刷取保險對象健保卡卡序並申報看診費用等違規情形，依特管辦法第37條第1項第2 、4 、5 款等規定，以原處分對原告扣減10倍醫療費用，自屬適法有據。

又被告以102 年7 月12日函所附「立揚診所應追扣醫療費用明細表」結算原告尚欠金額時，係將追扣已給付醫療費用之2,712,206 點，與以元為單位之扣減醫療費用10倍金額4,827,580 元及不給付金額482,758 元一齊列表，而上述2,712,206 點於102 年6 月27日完成點值結算，換算後為2,461,987 元，伊已將二者之差額250,219 元補付返還原告，且併同其他應返還原告之款項合計536,313 元，由尚欠金額中扣除，原告將伊根本未予扣減收回之250,219 元計入，請求伊返還，自屬無憑；

至於伊對原告扣減之其他金額，依上說明，於法有據，自不構成公法上不當得利，原告請求返還，亦無理由等語，並聲明：駁回原告之訴。

五、本院之判斷：㈠按在公法領域發生財產變動，一方無法律上原因受有利益，致他方受有損害，即構成公法上不當得利，受有損害之他方對受有利益之一方，即有不當得利返還請求權（司法院釋字第515 號解釋意旨參照）。

而公法上不當得利，目前尚無實定法加以規範，其意涵應藉助民法不當得利制度來釐清。

參酌民法第179條不當得利之規定，公法上不當得利返還請求權須具備：⒈須為公法上爭議；

⒉須有一方受利益，他方受損害；

⒊受利益與受損害之間須有直接因果關係；

⒋受利益係無法律上原因等要件，始足當之。

㈡經查，被告依其於101 年10月16日至102 年1 月17日派員至原告擔任負責醫師之立揚診所，及由立揚診所進行住民復健療程治療之天福護理之家、私立心福護理之家、私立居易護理之家、新北市私立員山老人長期照護中心等機構進行訪查結果，認立揚診所與被告訂定健保合約期間，有：⒈未記錄上述養護機構住民醫療費用日期復健治療卡，卻申報復健治療費用，及未依規定收取渠等應自行負擔之費用（部分負擔）；

⒉原告於101 年2 月25日至29日與同年11月23日至27日係在國外，卻以其名義刷取保險對象健保卡卡序並申報其看診費用；

⒊立揚診所於週一及週四上午；

週二、週三及週五晚上；

週六下午及晚上；

週日上午、下午及晚上等非門診時段並未看診，卻刷取保險對象健保卡卡序並申報看診費用等情形，於102 年3 月22日作成原處分，就⒈之情形，依特管辦法第36條第5款及第37條第1項第4款規定，對原告違規記點1 點、不給付40,270點及扣減10倍醫療費用共402,700點，⒉之情形依特管辦法第37條第1項第2款規定，不予給付原告診療費35,712點、扣減10倍醫療費用共357,120 點，及追扣復健療程相關費用165,530 點，⒊之情形則依特管辦法第37條第1項第2款規定，不予給付原告診療費442,475點、扣減10倍醫療費用4,424,750 點，並追扣復健療程相關費用2,546,676 點；

上述核定不予給付及扣減醫療費用10倍之點數，依點值換算之結果，金額分別為482,75 8元及4,827,580 元，合計5,310,338 元，追扣之已給付醫療費用點數共計2,712,206 點。

原告於102 年3 月26日收受原處分後，申請複核，經被告以102 年5 月2 日健保北字第1021503560號函（下稱複核決定）維持原處分所為核定，並於102 年5 月6 日將複核決定送達原告，然原告未依全民健康保險法第6條第3項授權訂定之全民健康保險爭議事項審議辦法第4條規定，於複核決定達到之次日起60日內，向全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）申請審議，遲至102年8 月13日始提出訴願書，對複核決定表示不服，經衛生福利部移由爭審會審議後，以102 年11月18日衛部爭字第1020102393號審定書（下稱原審定），認原告申請爭議審議逾期，審定不受理；

原告復對原處分、複核決定及原審定提起訴願，惟衛生福利部103 年8 月1 日衛部法字第1030111818號訴願決定（下稱訴願決定）亦認原告申請審議已逾法定期限，決定不予受理等情，有原處分、送達證書、複核決定、傳真查詢國內各類掛號郵件查單、掛號郵件簽收（收據）清單、原審定及訴願決定，附本院卷第16、17、32至34、49至63頁、爭審卷第47頁及可閱覽原處分卷第18、19頁可稽。

是原處分業因合法送達原告而對其產生拘束力，復因原告逾法定期限始申請審議，而產生形式存續力，原告已不得再以訴願、行政訴訟等一般法律救濟程序請求撤銷，且應受原處分之規制內容所拘束，則被告本於原處分對原告不予給付醫療費用482,758 元、扣減醫療費用之10倍金額4,827,580 元及追扣已給付之醫療費用點數2,712,206 點，自非無法律上之原因，而與公法上不當得利之構成要件有間。

況按我國健保制度中，保險人即被告與醫事服務機構間之關係為行政契約，業經司法院釋字第533 號解釋予以定性，且被告與原告擔任負責人之立揚診所訂定之健保合約第1條第1項約定：「甲（即被告，下同）乙（即立揚診所，下同）雙方應依照……全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法……及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」

已將特管辦法納為健保合約之一部，另該合約第17條第1項第5款約定：「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」

則被告因立揚診所有前揭⒈至⒊所述特管辦法第37條第1項第2 、4 款所定情事，認為該診所就所申報醫療費用有可歸責事由，而核定不予給付醫療費用482,758 元及追扣已給付醫療費用點數2,712,206 點，另依特管辦法第37條第1項規定，扣減10倍醫療費用金額4,827,580 元，係本於兩造所訂健保合約及構成該合約部分內容之特管辦法而行使其權利，非無法律上之原因而受利益，自不成立公法上不當得利；

至於被告對立揚診所不為給付、追扣醫療費用及扣減10倍醫療費用，有無原告所指違法情形，乃其間因健保合約之履行所生爭議，應由為立揚診所負責醫師之原告依據該契約關係對被告有所主張，原告指稱被告前述依健保合約所為不予給付、追扣及扣減10倍醫療費用之行為，乃無法律上原因而受利益，致其受有損害，構成公法上不當得利云云，尚無可採。

㈢次查，被告於與立揚診所之健保合約終止後，以102 年7 月12日函，通知原告繳回應追扣款項時，所附「立揚診所應追扣醫療費用明細表」之「追扣金額」欄記載之總額，雖為「8,022,544 」，原告亦以此為據，主張被告無法律上原因而對其追扣醫療費用共8,022,544 元。

惟觀諸上開明細表「追扣金額」欄前3 項所列「扣減醫療費用之10倍金額：4,827,580 」、「不給付金額：482,758 」、「追扣已給付之醫療費用：2,712,206 」（參見本院卷第39頁），可知前述「8,022,544 」之總額，係由原處分核定對立揚診所扣減醫療費用之10倍點數及不給付點數，經點值結算後之金額即「482,758 （元）」及「4,827,580 （元）」，與原處分另核定對該診所追扣已給付之醫療費用點數「2,712,206 （點）」加總而得，亦即，其中之「2,712,206 」為醫療費用點數，與其他數額係經換算為新臺幣（元）者，單位不同。

惟被告嗣於102 年6 月27日完成點值結算，上述已追扣之2,712,206點醫療費用點數，經以101 年第4 季之平均點值換算結果，為2,461,987 元，且被告已將其間之差額250,219 元（即2,712,206-2,462,987=250,219 ），連同其他應核付原告之費用合計536,313 元，補付返還原告，列於上述明細表之「核（補）付金額」欄最末項等情，業據被告陳明，核與其所提被告臺北業務組西醫基層總額預算收入計算過程表記載內容（參見本院卷第104 、105 頁）相符，堪信屬實。

是被告依據原處分核定對立揚診所不予給付、扣減醫療費用之10倍金額與所追扣之醫療費用總額，應為7,772,325 元（即482,758+4,827,580+2,461,987= 7,772,325），此部分並不構成公法上不當得利，理由已如前揭㈡所述，則原告請求被告返還該7,772,325 元，洵非有據。

至原處分核定對原告追扣之醫療費用點數2,712,206 點，經被告點值結算後，金額為2,461,987 元，且被告已將其間差額250,219 元返還原告，是原告既未受有此部分金額之損害，其另依據公法上不當得利之法律關係，請求被告返還該250,219 元，亦屬無憑。

六、綜上所述，被告對原告擔任負責醫師之立揚診所不予給付醫療費用、扣減醫療費用10倍金額及追扣已給付醫療費用合計7,772,325 元，乃基於與該診所間之健保合約關係行使權利，且係以具有形式存續力、原告應受其內容拘束之原處分為其依據，非無法律上之原因，故不構成公法上之不當得利；

且被告亦無其他無法律上原因而受利益，致原告受有損害之情形，則原告依公法上不當得利之法律關係，訴請被告給付8,022,544 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，經核與判決結果無影響，爰不分別斟酌論述；

又原告另對原處分、複核決定、原審定及訴願決定提起撤銷訴訟部分，本院另為裁定，附此敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 3 月 25 日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法 官 蕭 惠 芳
法 官 陳 姿 岑
法 官 鍾 啟 煒
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。
（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。
（同條第1項但書、第2項）
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│得不委任律師為訴訟│         所  需  要  件         │
│代理人之情形      │                                │
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│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│  者，得不委任律師│  格或為教育部審定合格之大學或獨│
│  為訴訟代理人    │  立學院公法學教授、副教授者。  │
│                  │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備會計師資格者。        │
│                  │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備專利師資格或依法得為專│
│                  │  利代理人者。                  │
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│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│  形之一，經最高行│  二親等內之姻親具備律師資格者。│
│  政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│  ，亦得為上訴審訴│  。                            │
│  訟代理人        │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│                  │  依法得為專利代理人者。        │
│                  │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│                  │  、公法上之非法人團體時，其所屬│
│                  │  專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│                  │  務或與訴訟事件相關業務者。    │
├─────────┴────────────────┤
│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。                                  │
└──────────────────────────┘
中 華 民 國 104 年 3 月 25 日
書記官 李 建 德