臺北高等行政法院行政-TPBA,105,訴,122,20160426,1

臺北高等行政法院判決
105年度訴字第122號
105年4月12日辯論終結
原 告 侯銘安即山芙蓉藥局
訴訟代理人 許聰元 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂（署長）
訴訟代理人 陳慶麟
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣原告承辦全民健康保險醫療業務，經被告於民國103年11月5日、6日及104年3月10日、20日訪查原告及保險對象，發現違約情事有二：⑴容留非具醫事人員資格，執行醫師以外醫事人員業務之情事（即原告侯銘安103年2月7日未在藥局執業，卻仍以其名義申報藥品調劑）。

⑵訪問保險對象黃○○、游○○、鄭○○、邱○○（含母親謝○○）、廖陳○○、梁○○、浦○○、陳○○（含小孩陳○○、陳○○）、黃○○等9人計12人的就醫申報情形，確認原告有開立多項藥品調劑交付給病患後，卻向被告申報只有交付1項藥品之情事，被告乃以104年5月21日健保南字第1045035447號函（下稱原核定）予以扣減10倍醫療費用新臺幣（下同）353,220元，追扣醫療費用1,474,905元，共計1,828,125元，並逕自原告應領之醫療費用中扣除。

原告不服，申請複核，經被告重新審核，以104年7月13日健保南字第1045035926號函（下稱複核決定）核定追扣只申報1項藥品之案件予以補付10,978元，其餘維持原核定。

原告猶不服，申請審議，經衛生福利部104年11月10日衛部爭字第1043406208號全民健康保險爭議審定書（下稱爭議審定）將原核定關於未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務扣減10倍醫療費用部分撤銷，由被告另為適法之核定，其餘申請審議駁回。

原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）爭議審定既認定原告違反核實登錄及上傳保險對象就醫紀錄之作為義務，係違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第35條第1款規定所定應通知限期改善之範疇，卻又維持被告所為認定原告違反特約及管理辦法第37條第1項第1款之規定，而逕行追扣醫療費用之處分，前後認定顯有矛盾。

（二）被告所認定原告違反核實登錄及上傳保險對象就醫紀錄之事由，與全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）第17條第1項前6款之約定無關，且該事由已有特約及管理辦法明文規定，不應再適用上開合約之規定。

原核定、複核決定及爭議審定既認定原告違反核實登錄及上傳保險對象就醫紀錄，係屬違反特約及管理辦法第35條第1款規定應通知限期改善之範疇，所謂「應通知限期改善」，應屬行為違反法規所為一種較輕微處罰之規定，如同一行為，又依上開合約處罰追扣醫療費用，無異一事兩罰，特約及管理辦法第35條第1款規定即形同具文。

故原告所為既屬應通知改善之範疇，被告即不能在未通知改善之前，逕行追扣應給予原告之醫療費用。

（三）原告為健保藥局，一切均依安○診所所開立並交付之處方箋調劑給藥。

安○診所對保險對象所開立並交付之處方箋，與病歷之記載均屬相符，開給保險對象之處方箋記載幾種藥品品項，原告均如數調劑給藥，此從被告約談保險對象所作之筆錄均可證實。

原告依安○診所處方箋所記載，雖對保險對象調劑給予多種藥品，但因處方箋上記載，除其中一種藥品品項向被告申請醫療費用外，其餘在處方箋下方打「*、=」號者記載為贈藥，故均未向被告申報醫療費用，並未損害被告任何權益，被告卻因此而處分並追扣應給原告之醫療費用，顯有不當。

（四）綜上所述，聲明求為判決：1.被告應給付原告1,447,421元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。

2.訴訟費用由被告負擔。

三、本件被告抗辯：

（一）依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條第1項第4款、第2項、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法第9條前段及第10條第1項前段規定，所稱保險醫事服務機構應登錄上傳之就醫紀錄內容，依全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法第10條第2項之附表二所列，係含門診處方箋等資料，是特約保險醫事服務機構均有核實登錄及上傳保險對象就醫紀錄之作為義務，故被告針對原告之追扣並無不合，亦無原告所稱一事兩罰之情事。

（二）本件原告與安○診所地址均是嘉義縣○○○鄉○○村0○0號，研判屬性為安○診所的門前藥局，經原告負責藥師侯銘安證述，渠等係為和○醫療顧問有限公司所開設之醫療院所，此有104年3月20日該公司員工林○○訪問紀錄證實；

原告102年1月至103年9月份調劑安○診所釋出而向被告申報之處方箋計34,584張中，高達27,210張處方箋只申報1種藥品品項，其申報之34,584張處方箋中尚包含數千張核實申報之慢性病處方箋，故實際上原告申報之簡表處方箋幾乎都被改以1項藥品申報，依被告分析原告申報之簡表處方箋統計表，次數最高之幾位保險對象中，梁○○102年1月至103年9月簡表被申報只有1項藥品之件數高達94筆、陽○○高達93筆，顯見原告確實長期將處方箋中的多項藥品只擇一向被告申報。

（三）依被告訪問之邱○○、浦○○等9位保險對象及家屬之簡表藥品項目申報情形，可發現有許多給7項報1項、給8項報1項、甚至給9項給10項報1項之情形，原告稱除了申報的該1項藥品外，其餘的所有藥品項目都是贈品，形同給1種藥送6種、7種、8種、9種藥品之奇特說詞，一般醫療院所怎會如此大方？蓋真實原因為簡表申報係採固定日藥費之制度，即不論任何醫療院所只要是採簡表申報者，被告均以固定日藥費給付，但仍要求全數申報簡表的醫療院所須依實際處方內容核實健保卡登錄及申報，原告之贈藥之說顯是極不合理之說詞。

（四）原告負責藥師侯銘安於103年3月10日說明時明確表示，其係受訪當日看到被告之資料，才知道原告申報的單一藥品品項的處方箋張數有那麼多，這跟其本人實際在藥局調劑情形不吻合，顯見本件實際上與幕後的安○診所及和○醫療顧問有限公司有絕對的關聯，渠等大費周章把2萬多張簡表處方箋更改藥品項目數量為一項後再申報之誘因為何？依被告專業上的判定認為有二個層面的關係，表面一層為規避專業審查核刪申報之醫療費用，因為只有申報一項藥品，被告的專業審查自是難以再行針對其用藥品項之適宜與否核刪費用，此舉將嚴重破壞健保審核制度的公平性；

再更深一層的影響卻是令被告更為不安的，因為被告的專業審查不單是為了節控費用的目的，更有用藥安全把關的功能，一旦任何醫療院所的簡表實際處方箋內容都被用此一轉化方式申報，則實際上真正被病患領取服下的藥品為何？將無從把關，在此情況下，不同院所間重複用藥，醫療院所為了吸引病患前來，自是容易有抗生素、類固醇等藥品濫用之情形伴隨，長期發展將使無數民眾付出極高的健康代價。

（五）綜上所述，聲明求為判決：1.原告之訴駁回。

2.訴訟費用由原告負擔。

四、本院之判斷：

（一）按「（第1項）保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：……四、申報資料填載之完整性及正確性。

……（第2項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。」

分別為全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條第1項第4款及第2項所明定。

次按「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、全民健康保險醫療品質資訊公開辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下稱本保險）醫療業務。」

「乙方申請之藥事費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：……七、其他應可歸責於乙方之事由者。」

分別為全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）第1條第1項及第17條第1項第7款所約定。

又參諸司法院釋字第533號解釋理由書：「按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質……。

中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。

又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質……」之意旨，可知全民健康保險法有關醫療給付之規範，若係由保險人（即被告）與特約藥局（即原告）所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，並透過特約藥局對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為前揭司法院釋字第533號解釋所稱之行政契約關係。

茲所謂全民健康保險特約醫事服務機構合約者，締約雙方固應同受契約內容及行政程序法之規範，然觀諸行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」

保險人與特約藥局間之權利義務，行政程序法未規定者，仍有準用民法相關規定之可能與必要。

基此，上開全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第1項第7款規定，並以可歸責於特約藥局為前提，規範醫療費用之追扣；

而類此合約內容，固使合約當事人一方之被告享有優勢之地位，然此係為貫徹促進國民健康、增進公共利益之行政目的所必要，參酌前揭司法院解釋意旨，自為法之所許。

（二）經查：原告與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，此有該合約附於本院卷可參（見本院卷第54頁至第69頁）。

而本件被告追扣原告申報之醫療費用（包含訪查保險對象之242筆28,545點，及102年4月至104年1月只申報1項藥品之簡表處方箋計22,776筆，1,502,985點），核與上開全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條第1項第4款、第2項規定及全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第1項第7款約定，並無不合。

茲分述如下：1.按全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法第9條前段規定：「保險醫事服務機構應於提供保險對象診療服務後或補驗健保卡時，將當次之就醫紀錄登錄於該保險對象健保卡內。

……」同辦法第10條規定：「（第1項）保險醫事服務機構將保險對象之就醫紀錄登錄於健保卡後，應於24小時內，經由健保資訊網線路上傳予保險人備查。

但有不可抗力或因特殊情況經保險人同意者，不在此限。

（第2項）前項應上傳之就醫紀錄內容如附表二。」

依上開管理辦法第10條第2項之附表二所列，係含門診處方箋等資料，是特約保險醫事服務機構均有核實登錄及上傳保險對象就醫紀錄之作為義務。

2.經查：本件經審查原處分卷（見不可閱覽卷乙卷部分）附業務訪查訪問紀錄、全民健康保險門診交付處方箋、病歷表、交付調劑醫療費用明細表等影本，發現病歷表及處方箋記載為多種（2至10項）藥品，與黃○○等12位保險對象受訪表示就醫後，在原告領取多種藥品之陳述內容相符，顯示原告有開立多項（2至10項）藥品調劑並交付保險對象後，卻向被告申報只有交付1種藥品之情形。

亦即，原告有未核實登錄及上傳保險對象就醫紀錄之情事，而原告已違反核實登錄及上傳保險對象就醫紀錄之作為義務，核屬上開全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條第1項第4款之情形，故被告依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條第2項規定及兩造所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第1項第7款約定，追扣原告申報之醫療費用（包含訪查保險對象之242筆28,545點，及102年4月至104年1月只申報1項藥品之簡表處方箋計22,776筆，1,502,985點），揆諸前揭規定及說明，並無違誤，並無原告所稱一行為二罰之情事。

3.次查：本件被告係依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條第2項規定及兩造所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第1項第7款約定，予以追扣原告申報之醫療費用，業如前述，核與特約及管理辦法第35條第1款及第37條第1項第1款規定無涉，自無須依特約及管理辦法第35條第1款規定通知原告限期改善之情形。

4.是原告主張：爭議審定既認定原告違反核實登錄及上傳保險對象就醫紀錄之作為義務，係違反特約及管理辦法第35條第1款規定所定應通知限期改善之範疇，卻又維持被告所為認定原告違反特約及管理辦法第37條第1項第1款之規定，而逕行追扣醫療費用之處分，前後認定顯有矛盾；

又既認定原告係屬違反特約及管理辦法第35條第1款規定應通知限期改善之範疇，應屬行為違反法規所為一種較輕微處罰之規定，又依上開合約處罰追扣醫療費用，無異一事兩罰云云，不足採信。

（三）原告又主張：原告依安○診所處方箋所記載，雖對保險對象調劑給予多種藥品，但因處方箋上記載，除其中一種藥品品項向被告申請醫療費用外，其餘在處方箋下方打「*、=」號者記載為贈藥，故均未向被告申報醫療費用，並未損害被告任何權益，被告卻因此追扣應給原告之醫療費用，顯有不當云云。

1.經查；

本件原告與安○診所地址均是嘉義縣○○○鄉○○村0○0號，故本件原告之屬性為安○診所的門前藥局，此觀諸原告負責藥師侯銘安於104年3月10日接受被告所屬南區業務組業務訪查時，曾稱：「本藥局的申報是由和○醫療顧問有限公司負責，診所（安○診所）及藥局（山芙蓉）也都是和○醫療顧問有限公司開設，本人只是受聘於該公司來山芙蓉藥局擔任負責藥師，主要工作只是負責調劑，完全沒有接觸到申報作業。」

等語，此有被告所屬南區業務組業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見不可閱覽卷乙卷第28頁）及和○醫療顧問有限公司之員工林○○於104年3月20日接受被告所屬南區業務組業務訪查時，曾稱：「（問：安○診所、山芙蓉藥局每個月的醫療費用申報是否係由診所的陳醫師、藥局的侯藥師向本署申報？還是由和○醫療顧問有限公司申報？）答：就如前述安○診所、山芙蓉藥局，是本公司合作的院所，所以費用都由公司負責申報。」

等語，此有被告所屬南區業務組業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見不可閱覽卷乙卷第3頁）自明。

2.次查：原告102年1月至103年9月份調劑安○診所釋出而向被告申報之處方箋計34,584張中，高達27,210張處方箋只申報1種藥品品項，其申報之34,584張處方箋中尚包含數千張核實申報之慢性病處方箋，故實際上，本件原告申報之簡表處方箋幾乎都被改以1項藥品申報，依被告分析原告申報之簡表處方箋統計表，次數最高之幾位保險對象中，例如：保險對象梁○○102年1月至103年9月簡表被申報只有1項藥品之件數高達94筆；

保險對象陽○○高達93筆，此有原告申報之簡表處方箋統計表附於原處分卷可參（見不可閱覽卷乙卷第6頁至第25頁）。

足認原告確實長期將處方箋中的多項藥品只擇1項向被告申報。

3.又查：保險對象陳○○於103年11月6日接受被告業務訪查時曾稱：「（問：您在安○診所就醫每次開給的藥品品項有多少種？）答：安○診所有換過醫師，我所有在安○診所就醫時，開給的藥品都有4種左右，若是胃痛的藥品會少一點，但應該還有3種。

（問：您在安○診所有無只領到1種藥品的情形？）答：如果我是皮膚症狀的話，就可能只有拿外用藥膏，此外就不會只有拿1種藥品的情形。

（問：您的小孩陳○○、陳○○在安○診所領到的藥品是否有只領到1種？）答：不會，小孩有需要磨粉，都是有幾種藥品磨粉的，不會只給1種藥品。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷（見不可閱覽卷甲卷第272頁至第273頁）；

保險對象邱○○於103年11月5日接受被告業務訪查時曾稱：「（問：你去安○診所看病情形？）答：我去安○診所都看感冒比較多，每次大約都是給藥3至4種，藥是在隔壁的山芙蓉藥局領的，是由一位男性藥師調劑，安○診所看病完全不收任何費用。

……（問：你及你母親在安○診所有無一次只領1種藥品的情形？）答：我本人確定從未只領過1種藥品，剛才以電話聯繫我母親，我母親每次也是都領3至4種，不曾單純只領1種藥。

」等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷（見不可閱覽卷甲卷第86頁至第87頁）；

保險對象鄭○○於103年11月5日接受被告業務訪查時曾稱：「（問：你在安○診所主要看診的疾病是？）答：感冒，每次大約都開3天份的藥，每包藥大約會有4至5種藥，我從來沒有領過1包藥裡面只有單純1顆藥的。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷（見不可閱覽卷甲卷第42頁）；

保險對象廖陳○○於103年11月6日接受被告業務訪查時曾稱：「（問：妳於前述安○診所就醫，就醫情形為何？）答：我於該診所就醫，就醫次數已忘記，記得沒有很多次，大多是看小感冒拿約3至4種藥品。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷（見不可閱覽卷甲卷第210頁至第211頁）；

保險對象黃○○於103年11月6日接受被告業務訪查時曾稱：「（問：請詳述在安○診所取藥情形？）答：我是有次上山拜訪朋友時，抱怨睡眠不佳，朋友再介紹我到安○診所看診，第一次去看睡眠問題時，我有親自去，之後就託朋友廖○○，代為領取安眠藥品stilnox，記得首次親自前往看診時，診所是開立3天或7天份的stilnox，之後則都是將健保卡交朋友代為拿取stilnox，記得最後一次領藥，是拿取stilnox28顆。

另在安○診所拿取安眠藥，最初僅開立stilnox，之後還有再加另一種藥品即Eurodin。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷（見不可閱覽卷甲卷第2頁）；

保險對象黃○○於103年11月6日接受被告業務訪查時曾稱：「（問：請問是否曾至○○的安○診所就診？就診情形如何？）答：有的，我大概都是因為感冒去就診的，看診完是到隔壁的藥局領藥，是一個男性藥師調劑的，安○診所換過醫師，但名稱一樣叫安○診所，我從以前的安○診所到現在，每次領藥的品項至少都有4至5種，從來沒有單純只有1種藥的。

」等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷（見不可閱覽卷甲卷第421頁至第422頁）；

保險對象浦○○於103年11月5日接受被告業務訪查時曾稱：「（問：您在安○診所就醫時，該診所開給您的藥品有多少品項？是否會只給1種藥品？）答：大約都會給3至4種藥品，從來沒有只給1種藥品的情形。

我上述的都是口服藥，但若是看皮膚癢的話，就會只開1種藥膏，但不會再給口服藥。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷（見不可閱覽卷甲卷第252頁）；

保險對象梁○○於103年11月5日接受被告業務訪查時曾稱：「（問：您在安○診所領取的藥品品項有多少？您是否記得？）答：每次安○診所給我開立的藥品都不會只有1種而已，只是確實是幾種藥品，我則無法確定，藥品是隔壁的藥局由藥師調劑的。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷（見不可閱覽卷甲卷第236頁）；

保險對象游○○於103年11月5日接受被告業務訪查時曾稱：「（問：您在安○診所取得的藥品品項大約幾種？）答：每次大約3天份，每包藥至少3至4顆，不曾有1包藥只有單純1顆藥的情形，也曾拿過痠痛藥布，但都會搭配口服的肌肉鬆弛劑等。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷（見不可閱覽卷甲卷第14頁）。

4.再查：依上開保險對象之訪查內容及上開保險對象及家屬之簡表藥品項目申報情形，可發現有許多給7項報1項、給8項報1項、甚至給9項、給10項報1項之情形。

至原告稱因處方箋上記載，除其中一種藥品品項向被告申請醫療費用外，其餘在處方箋下方打「*、=」號者記載為贈藥乙節，然因簡表申報係採固定日藥費之制度，即不論任何醫療院所只要是採簡表申報者，被告均以固定日藥費給付，但仍要求全數申報簡表的醫療院所須依實際處方內容核實健保卡登錄及申報，業據被告以行政訴訟答辯狀陳明在卷（見本院卷第47頁）；

且原告此部分之主張，形成原告給1種藥品，而另外贈送6種、7種、8種、9種藥品之奇特情形，顯與常情不符。

足見原告此部分之主張，為極不合理之說法，不足採據。

5.另查：原告負責藥師侯銘安於104年3月10日接受被告所屬南區業務組業務訪查時，曾稱：「（問：依貴藥局102年1月至103年9月份調劑安○診所釋出而向本署申報之處方箋計34,584張，即有高達27,210張處方箋只申報一種藥品品項，請說明。

）答：我是今天看到貴署來才知道我們藥局申報的單一藥品品項張數有那麼高，這跟我實際在本藥局調劑情形是不吻合的。

如果以急性的處方箋張數十張裡面最多也不會超過一張的量。

本藥局的申報是由和○醫療顧問有限公司負責，診所（安○診所）及藥局（山芙蓉）也都是和○醫療顧問有限公司開設，本人只是受聘於該公司來山芙蓉藥局擔任負責藥師，主要工作只是負責調劑，完全沒有接觸到申報作業。」

等語，此有被告所屬南區業務組業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見不可閱覽卷乙卷第28頁）。

顯見本案實際上與幕後的安○診所及和○醫療顧問有限公司有絕對的關聯，渠等大費周章把2萬多張簡表處方箋更改藥品項目數量為一項後再申報之誘因為何？依被告專業上的判定認為有二個層面的關係，表面一層為規避專業審查核刪申報之醫療費用，因為只有申報一項藥品，被告的專業審查自是難以再行針對其用藥品項之適宜與否核刪費用，此舉將嚴重破壞健保審核制度的公平性；

再更深一層的影響卻是令被告更為不安的，因為被告的專業審查不單是為了節控費用的目的，更有用藥安全把關的功能，一旦任何醫療院所的簡表實際處方箋內容都被用此一轉化方式申報，則實際上真正被病患領取服下的藥品為何？將無從把關，在此情況下，不同院所間重複用藥，醫療院所為了吸引病患前來，自是容易有抗生素、類固醇等藥品濫用之情形伴隨，長期發展將使無數民眾付出極高的健康代價，業據被告以行政訴訟答辯狀陳明在卷（見本院卷48頁）。

6.承上，原告有未核實登錄及上傳保險對象就醫紀錄之情事，而原告已違反核實登錄及上傳保險對象就醫紀錄之作為義務，核屬上開全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條第1項第4款之情形，業如前述，故被告依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條第2項規定及兩造所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第1項第7款約定，追扣原告申報之醫療費用，自屬有據。

7.綜上，足見原告此部分之主張，亦非可採。

五、綜上所述，原告上開主張各節，均非可採。被告依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條第2項規定及兩造所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第1項第7款約定，追扣原告申報之醫療費用，於法有據。

從而，原告依全民健康保險特約醫事服務機構合約第10條約定，請求被告應給付如訴之聲明第1項所示之醫療服務費用，及遲延利息，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 105 年 4 月 26 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 許瑞助
法 官 林玫君
法 官 許麗華
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。
（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。
（同條第1項但書、第2項）
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│得不委任律師為訴訟│         所  需  要  件         │
│代理人之情形      │                                │
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│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│  者，得不委任律師│  格或為教育部審定合格之大學或獨│
│  為訴訟代理人    │  立學院公法學教授、副教授者。  │
│                  │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備會計師資格者。        │
│                  │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備專利師資格或依法得為專│
│                  │  利代理人者。                  │
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│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│  形之一，經最高行│  二親等內之姻親具備律師資格者。│
│  政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│  ，亦得為上訴審訴│  。                            │
│  訟代理人        │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│                  │  依法得為專利代理人者。        │
│                  │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│                  │  、公法上之非法人團體時，其所屬│
│                  │  專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│                  │  務或與訴訟事件相關業務者。    │
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│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。                                  │
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中 華 民 國 105 年 4 月 26 日
書記官 林玉卿