臺北高等行政法院行政-TPBA,106,訴,1210,20180329,1

臺北高等行政法院判決
106年度訴字第1210號
107年3月15日辯論終結
原 告 凃盈如即南門診所


黃清章
共 同
訴訟代理人 林怡靖 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署

代 表 人 李伯璋（署長）
訴訟代理人 洪瑞燦 律師
郭乃文
上列當事人間有關全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、事實概要：緣被告南區業務組執行「健保IC卡刷卡異常查核專案」，接獲民眾反映原告有收集健保卡不實申報醫療費用情事，於民國102年11月移請臺灣臺南地方法院檢察署偵辦，並於103年4月17日配合檢察官搜索，暨於102年6月5日至103年11月20日期間派員訪查原告、保險對象張○○等33人及方○○等2人、原告負責醫師即原告凃盈如、執業醫師即原告黃清章，發現原告有為保險對象施行自費減重卻申報醫療費用(含訪查33位保險對象及原告減重保險對象之自費病歷與健保病歷比對結果內容矛盾)、未診治保險對象卻申報醫療費用(保險對象○○○、○○○等2人)等情事，合計虛報166萬1,376點（符合3年裁處權時效150萬1,674點）。

被告乃依行為時全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下稱特約及管理辦法）第40條第1項第2款、第2項、第43第2款、第47條第1項及雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約等規定，以104年3月20日健保查字第1040044067號函核定原告自104年6月1日起終止特約，負責醫師凃盈如及負有行為責任醫師黃清章自終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，均不予支付；

並追扣原告未經醫師診斷逕行給藥及不當申報之醫療費用【其中有關終止特約部分，下稱原處分初核，被告另以104年5月5日健保南字第1045035261號函核定追扣原告99年7月至103年4月醫療費用計1,162萬232點（換算為新臺幣1,098萬2,069元）】。

原告申請複核，經被告重行審核，以104年5月13日健保查字第1040044207號函維持原核定（其中有關終止特約部分，下稱原處分複核），原告不服，提起訴願，業經決定關於追扣醫療費用部分不受理，其餘駁回，遂提起本件行政訴訟。

貳、本件原告主張：

一、程序部分

（一）按「確認行政處分無效及確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。

其確認已執行完畢或因其他事由而消滅之行政處分為違法之訴訟，亦同。」

此行政訴訟法第6條第1項定有明文。

而所謂即受確認判決之法律上利益，係指原告目前所處之法律狀態，若不尋求判決確認即將受到不利益之效果而言，此項要求於當原告希望確認該行政處分之違法性，以便提起國家賠償有關之訴訟，即認為滿足，亦即原告有即受確認判決之法律上利益存在。

（二）查本件被告以104年3月20日健保南字第1040040067號函終止原告特約一年（經原告申請複核後，被告嗣於104年5月13日以健保查字第1040044207號函維持原核定）經原告不服，陸續提起爭議審議（嗣衛生福利部爭議審議委員會於104年12月28日以衛部爭字第1043405267號函暨爭議審定書駁回原告之爭議審議申請）及訴願〔嗣衛生福利部訴願審議委員會於106年7月5日以衛部法字第1060111600號訴願決定（106年7月7日送達原告）駁回原告訴願之請求〕。

原告固曾請求被告暫緩執行，惟被告前僅同意暫緩於爭議審定前暫緩執行，是在爭議審定後，原告提起訴願期間，被告已執行原處分。

（三）綜上，原處分縱使撤銷亦無法回復至未終止原告特約之情形，是撤銷之訴已無法達到原告之目的。

前原告依爭議審定之教示提起訴願，嗣被告在訴願程序中執行前開行政處分完畢。

前訴願決定仍駁回原告請求撤銷原處分之訴願請求，現原告不服，且因原處分確已執行完畢，依上開說明及行政訴訟法第6條第1項後段及司法院釋字第213號意旨，原告自得提起本件確認訴訟。

（四）至本件於起訴前，既已經訴願程序，因而非提起撤銷訴訟而改提確認訴訟，應無行政訴訟法第6條第2項之適用（參照最高行政法院92年裁字第1185號裁定意旨及各級行政法院91年度行政訴訟法律座談會法律問題討論結果），附予稟明。

另原處分似認原告凃盈如為原告南門診所之負責人、原告黃清章為原告南門診所之實際負責人（原處分中稱「有行為責任」），因而同為終止特約處分效力所及範圍之內，揆諸前開說明，原告凃盈如及原告黃清章對原處分自亦屬有確認利益，自不待言。

二、實體部份：

（一）被告宣稱依全民健康保險醫事機構特約及管理辦法（下簡稱管理辦法）第47條第1項規定，而認其對原告凃盈如及原告黃清章之處分有據云云，應有誤會。

蓋管理辦法第47條係規定「效果」，但被告即原處分機關得否對原告為系爭處分，仍應回歸管理辦法第40條第1項規定，視原告是否有前開法文所列情事，始得為原處分，先予說明。

而依本件之事實大要，被告似認原告管理辦法第40條第1項第2款（以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大）情事，但原處分係以「保險對象施行自費處置卻申報醫療費用」等事項對原告為原處分，但對於原告究竟有何不正當且情節重大之行為，或是否有以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用情節重大之行為並未詳予說明即為原處分，即有違誤。

（二）被告宣稱其所製作之訪查記錄有證據能並依推定為真正乙節，洵無理由：1.按主管機關或保險人前往投保單位、保險醫事服務機構、扣費義務人或保險對象所在處所執行訪查，應依下列規定辦理：一、事前先以公文通知。

但為避免事證滅失、串供或其他急迫之情形時，不在此限。

二、主動出示訪查證及服務機關證明文件，並應說明訪查目的。

但對檢舉案件，不得透露案源。

三、所採取之方法應符合誠實信用及比例原則，不得逾越訪查目的之必要範圍，並讓受訪者有充分陳述之機會。

四、詳實製作訪談紀錄，由受訪者檢閱後簽名、蓋章或按捺指印。

此全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條亦定有明文。

2.查系爭訪查紀錄有未依前揭全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法之違法情形且被告進行系爭訪查亦無任何急迫等情形。

且依前揭全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條第3款規定，訪查所採取之方法亦未符合誠實信用及比例原則，蓋在另案（鈞院105年度訴字第329號，下均稱另案）中，被告已坦認33名訪查對象係其刻意挑選影醫療背景之人，則其根本無任何代表性，顯甚明之。

3.而此自被告在另案繫屬鈞院期間，另行查訪9名保險對象，尤可證明被告亦對於其最初訪查33名病患之程序或抽樣方式顯有瑕疵，始會另為訪查。

且被告在另案固宣稱其分析之對象係「經比對掛號本後認定為不實者」、「其中原告電腦主機中，便秘、失眠、心悸三項疾病同日有自費病歷與健保病歷記載不符者」。

然此處被告所謂之「記載不符」，早遭原告具體駁斥，實情是被告對病歷記載認知錯誤（連「PH」都不知曉是指「過去病史」）或以「比較相關減重病患過去之就醫紀錄和在原告診所之就醫診斷」之方式，而再未具體說明如何計算的情形下，即在另案宣稱有49.6979％不吻合之結論（縱若為是，吻合的部分是否即屬被告認定錯誤之部分？），但無論如此，系爭訪查紀錄絕無證據能力。

（三）系爭訪查記錄亦無從為被告作成原處分之依據：1.原處分作成之際，被告固憑系爭「訪查紀錄」（僅訪查33名病患）即認定原告不實申報而處分原告應終止特約一年，但該訪查記錄在另案中經鈞院准許原告閱覽，察覺該內容之訪查程序殊有瑕疵且內容更是漏洞百出〔譬如被告並非隨機抽樣訪查對象，而係精挑細選特定對象訪談；

譬如被告不具備解讀病人病歷之能力，連最基本的PH（PastHistory）都渾然不知；

譬如被告以掛號費收取方式即主觀臆測原告盜刷健保卡等。

〕。

2.況被告稱原告不實申報健保，尤有下列誤會：原告診所開業以來即附設自費減重門診。

在初診時便會給予病人「自律神經失調症」評估表；

如果病人本身原本就有失眠、頭暈、心悸的症狀；

或是病人在看診中檢查出有肝病、貧血、高血脂等慢性病症，會同時用健保卡開立這些藥物，而上開情形所申報之健保費用，並無不法。

法規上並無要求病患自費「減肥藥物」即整個醫療過程皆需自費而不得請領健保費用。

原告診所曾一再主張，「病患雖以減重門診之方式看診，但仍應端視保險對象身體之實際情形，及原告醫師基於專業的診斷結果，方得斷定是否得合法申報醫療費用。」

，然被告、爭議審定甚至訴願機關仍粗糙地、機械地以二分法之方式，片面認定「減重門診」不得申報任何之醫療費用，實有違誤。

3.有減重需求之病患，就診時可能因其固有疾病，不論該疾病是否即為造成肥胖之原因，抑或未來將影響醫師是否開立自費減肥藥物之判斷，醫師皆必須在開始病患自費減肥療程前，先行就該病患固有疾病做必要處理，又醫師診療病患疾病及開立相關治療藥物本為權責之所在，以此申報健保並無任何不妥及違法之處，當無以此即稱原告不實申報之理。

4.自費門診固無法申請健保醫療費用，卻無法遽以排除自費減重病患有因疾病、傷害或生育事故，以健保身分就醫之可能。

而若有此情形，本得申請健保給付。

本件原告診所在自費減重門中所申領之健保費用，均是病患符合健保給付之標準，且原告診所確實有進行診治，故於申報上並無虛報之問題。

然被告卻將自費減重病患申報健保費用部分全部列為虛報醫療費用，而認原告違法，實為不公。

5.被告及先前爭議審議及訴願機關之論點，似均以「政府辦理全民健康保險之目的，僅限於保險對象因疾病、傷害及生育等事故，始由特約院所依全民健康保險法第40條1項提供保險醫療服務」。

是其認為原告不得對「非因疾病就診」之自費減重民眾，另以疾病為由申報醫療費用。

然，本件原告並未有「另以疾病為由，申報自費減肥病患診療相關費用」之違規情形。

原告先前曾提出如冠狀動脈狹窄病患置放自費塗藥支架、髖關節炎病人自費骨材，牙周病人自費裝假牙、植牙等例，但被告及前開機關則僅以「與本件非因疾病就診之自費減重不同」之說法搪塞，而非具體說明其相異點究竟有何不同。

此已有處分不備理由之違誤。

6.但醫事服務機構即原告能否向被告請求相對應之醫療服務費用，主要判斷點應係保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，是否符合健保特約本旨（必要、非無效或過度治療）之給付行為。

如果符合，則在原告有提出病歷資料予被告審核後，在被告評價原告提供之醫療服務已符合前述意旨（此為全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條所明定）即應給付原告。

而這與民眾即被保險人前往保險醫事服務機構之動機係出於因疾病就診或非因疾病就診無涉。

遑論原告有任何違法之可能。

7.且就前開原告主張，改制前之衛福部曾於101年10月26日發有健保醫字第1010037664號函，解釋：「保險對象自費雷射美容前，如經醫師診察認有皮膚相關疾病而需接受治療時，該部分皮膚疾病之治療，得請領健保給付：按『有關自費雷射美容前之皮膚性疾病治療，健保是否給付乙節，依全民健康保險法第31條規定，保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；

故保險對象經醫師診察認其有皮膚相關疾病（含痘瘡狀痤瘡、接觸性皮膚炎、其他濕疹及異色症等）需接受治療，則所需診察、檢查及藥材等，符合本保險醫療費用支付標準、藥價基準及醫療服務審查辦法等規定者，均為保險醫療給付範圍。』

」準此，被告宣稱原告不實申報乙節，即非可採。

8.且原告在察覺保險對象罹有疾病，且合於全民健保應給付之醫療項目時，不會因保險對象之求醫初衷為自費減重而有不同。

此自兩造間特約第二條約定，併觀醫療法第82條亦規定醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，均足證明。

簡言之，保險對象來向原告醫師求診，經診察後發現保險對象固係為自費減重前來求診，但保險對象仍罹有疾病，原告依法對病患提供醫療服務，並再可依法依約向被告申報醫療費用，此怎會稱係不實申報醫療費用？9.簡言之被告認原告有不實申保健保云云，依其邏輯，係由病患角度來推論，亦即病患是因為自費減重來就醫，就必然不會產生健保項目的申報。

但這樣的推論大有問題，蓋有無不實申報健保應該是要看醫師是不是沒看診、沒給藥，但仍申報診察費或相關健保項目，如此才有不實申報的問題。

絕非病人主觀上是到原告診所看自費減肥或另有疾病就醫即可為簡單的區分。

質言之，被告從訪談對象即病患的角度來判定原告有否不實申報健保，斷無可信之餘地。

（四）本件原告請求鈞院調查證據，鈞院應准許之：原告前已聲請鈞院傳喚被告訪查之保險對象，並陳明待證事實為系爭訪查紀錄有未依全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法之違法情形且被告進行系爭訪查時並無任何急迫等情形、系爭訪查對象，均有其他健保得給付之疾病，且原告所申請之健保給付，亦限於前開疾病及與本件相關者，前次準備程序期日，鈞院似認無證據調查之必要，惟：1.本件應與維護公益有關：按行政訴訟法第125條第1項、第133條規定，行政法院應依職權調查事實關係，不受當事人主張之拘束；

於撤銷訴訟，或於其他訴訟，為維護公益之必要者，應依職權調查證據。

本件形式上固係原告請求確認被告系爭原處分違法，但當中涉及之重要問題為健保特約醫師或醫事機構，對於自費病患罹有其他健保得給付之疾病，能夠在處理自費病患請求自費醫療項目之際，一併對於影響病患健康之其他健保給付疾病為診治。

蓋倘此爭議未予釐清，恐將造成醫界產生防禦性醫療情形，此非全民之福。

2.況從比較法及學者（陳清秀）之觀點〔在稅捐訴訟上之舉證責任，亦不乏採此說者，例如學者北野弘久即謂：「在稅法規之解釋以及要件事實之認定上，從稅捐法律主義之法理，導出論理上之『有疑，則為有利納稅人之認定』之法理，亦屬妥當。

……依此見解，在課稅處分撤銷訴訟，就處分之適法性之基礎事實，被告（課稅機關）負有舉證責任。

此一見解，可廣泛適用於對納稅人之國民課以不利益之處分。

是故，不僅課稅處分撤銷訴訟，即使就滯納處分撤銷訴訟、課稅處分及滯納處分等之無效確認訴訟，亦可適用同樣之舉證責任理論。

……倘非認為被告負有舉證責任，即屬不合理。

〕3.從而被告既對原處分，而其所作成原處分之依據即所謂訪查記錄既無證據能力，則揆諸前開說明，鈞院本應本於職權調查證據；

縱或不然，亦應認被告對此負有舉證責任。

遑論原告為能釐清事實、保障權益且維護公益而提出之證據調查請求，鈞院尤應准許。

（五）至被告107年3月1日提出之答辯（二）狀中，再提出病患舒○○為例，並宣稱舒○○表示「只有看診一次感冒，其他都是自費減重」，而宣稱「從寬認定」僅列其中24次為虛報，更令原告不齒！但被告此說法根本不可採。

蓋自卷附舒○○之電腦主機病歷資料（被告在本件應有提出），可見病患舒○○101年5月30日、7月10日、7月16日、8月8日、8月20日、102年5月13日，或因嚴重感冒而與減重門診時同時就診，或因感冒後遺症(持續鼻塞、流鼻水等)同時就診，病歷記載甚至多有症狀之描述，例如5月30日，病患主述(CC)：dry cough,throat itchy sensation forone week；

7月10日，病患主述：intermittent chroniccough for several months ,cause time?；

7月16日，病患主述：throat pain ,severe cough,at night；

mildnasal congestion for one day;8月8日，病患主述：severe cough,at midnight ,susp GERD；

至少有四次是不一樣的病患主述有感冒症狀之記載，此絕非原告醫師憑空杜撰想像，又此名病患可能因擔任護士，在醫院值班操勞，容易感冒，長期深受鼻炎之苦，故有多次感冒後仍要求醫師開立鼻塞或流鼻水之藥物予以治療鼻炎症狀(例如101年6月11日、101年6月18日、102年5月13日)，惟為何該名病患證詞卻和實際就診紀錄不符合，供稱只看過一次感冒，致使被告採信其證詞後，原告診所申報舒○○之醫療費用共25筆，卻僅因舒○○錯誤記憶表示「僅就診過一次感冒」，故被告「從寬認定」僅列其中24次為虛報，試問，被告機關如此棄專業於不顧，連病歷記載都懶得看，直接採信錯誤證詞，還大言不慚謂已「從寬認定」，此種草率心態，令人心寒。

另舒○○又因102年5月13日至原告診所自費抽血檢驗，惟因初步檢驗有膽固醇過高之情形，故原告診所依規定在5月15日為舒○○進一步檢驗相關血脂數值，故方有被告陳稱原告有以其它高血脂症申報療費用之就診記錄。

惟原告為病患進一步檢驗於法有據。

至於被告辯稱在另案繫屬中另行訪查之9名保險對象係為「補強」一說，亦令人無言，被告此言，不正承認原始的依據尚有不足嗎？

三、綜上所述，並聲明：

（一）確認被告中華民國104年3月20日健保南字第1040040067號函（含複核結果即104年5月13日健保查字第1040044207號函）無效。

（二）訴訟費用由被告負擔。

參、被告則以：

一、首先，本件縱如原告所述「有即受確認判決之法律上利益」，而符合提起確認之訴之要件；

然本件原告自始並未具體敘明其請求確認之原處分及複核決定究竟有何行政程序法第111條規定無效之情形，顯見其起訴並無理由。

二、其次，本件原處分主旨部分清楚記載「貴診所承辦全民健康保險醫療業務，經查有『保險對象施行自費處置卻申報醫療費用』、『未診治保險對象卻申報醫療費用』、『不實申報自費減重、慢性病連續處方箋、抽血、看報告、補卡、測血糖等保險對象醫療費用』暨坦承『代拿藥』等違約情事」，原處分之附表及附件並詳細記載原告診所違規情形及其明細，何來原告所稱「對於原告究竟有何不正當且情節重大之行為，或是否有以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用情節重大之行為並未詳予說明即為原處分」之情形，原告所述，並非事實。

至於原告所指按特約及管理辦法，其第40條第1項第2款、第43條第2款及第4款分別規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。

但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約一年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。」

、「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：……二、違約虛報點數超過十萬點，並有收集保險憑證，或有未診治保險對象，仍記載就醫紀錄，虛報醫療費用。

……四、違約虛報點數超過二十五萬點。」

而本件原告診所違約虛報點數超過160餘萬，顯見原處分適法有據。

三、本件原告診所及黃清章、凃盈如確有原處分所載違約虛報醫療費用之情事：

（一）按臺灣臺南地方法院檢察署檢察官103年度偵字第5878號及103年度偵字第10045號緩起訴處分書記載黃清章及凃盈如「明知方○○、林○○等735名病患（詳如附表一之南門診所主機自費病歷健保病歷矛盾件數表），均係單純因『減重』至南門診所就診，竟共同基於意圖為自己不法所有及行使業務上登載不實準文書之犯意聯絡，自100年7月起至103年6月止，於上開病患自費診療過程中，將不實看診時間暨不實醫療內容『其他睡眠障礙』、『便秘』登載在其業務上所製作之電腦病歷資料，黃清章再上開不實紀錄持向健保署申領醫療費用，使健保署陷於錯誤，因此詐得如附表一所示醫療費用共計1,399,590元（1,488,926點），足生損害於林○○等735人及健保署醫務管理之正確性」；

而黃清章及凃盈如對此事實均「坦承犯行」。

顯見本件原告診所確有未診治保險對象，卻仍記載就醫紀錄，向被告虛報醫療費用之情事存在。

另緩起訴處分書所載內容與原處分附件二所載相同，只是其中8萬4,830點與被告所訪查之張○○等33人重複，故予以扣除，僅列計140萬4,096點，特一併敘明。

（二）另原告診所負責醫師暨原告凃盈如曾自行發函被告表示「……本所虛報健保費用部分，合計147萬2476元」（「元」應為「點」之誤。

（三）又本件原告黃清章不但是南門診所實際負責人及執行業務醫師，且本件南門診所所虛報之醫療費用亦分別以凃盈如及黃清章二人名義申報，且二人均知情且坦承犯行，故依特約及管理辦法第47條第1項規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」

因此，黃清章既然為負有行為責任之醫事人員，故被告原處分核定其於停約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，自屬適法有據。

至於另一原告凃盈如，不但負有行為責任，且為診所負責醫師，亦有依特約及管理辦法第47條第1項規定核定之必要及理由，特一併敘明。

四、被告承辦人員所製作之「訪查紀錄」不但有證據能力，且依法應推定為真正：

（一）按有關被告之訪查紀錄，係屬公文書之性質，可以推定為真正，此觀最高行政法院87年度判字第1379號、第2778號判決分別表示「……上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355條第1款規定推定為真正。」

「……此項紀錄係由公務員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355條第1項第1款規定推定為真正。」

故原告質疑「訪查紀錄」之證據能力，並無理由。

（二）其次，被告並非僅以所謂「訪查紀錄」作為認定原告診所虛報醫療費用之惟一證據，以本件爭執部分為例，被告尚且參考原告本人於偵查時之陳述及原告自己所發之函文，原告所述顯非事實。

甚至原告於鈞院另案提起給付訴訟時（即原告所指之鈞院105年度訴字第329號案件），對被告所追扣之六筆醫療費用，亦僅對其中三筆聲明不符，更可證明原告診所確實有虛報醫療費用之情事。

（三）又全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條第1款規定：「主管機關或保險人前往投保單位、保險醫事服務機構、扣費義務人或保險對象所在處所執行訪查，應依下列規定辦理：一、事前先以公文通知。

但為避免事證滅失、串供或其他急迫之情形時，不在此限。

……」可見在符合「避免事證滅失、串供或其他急迫」之情形時，被告進行訪查時，並不以「事前先以公文通知」為必要；

而本件被告係配合檢察官偵辦，故部分受訪對象是103年4月17日檢方執行搜索勤務當日，同時發傳票傳喚到地檢署詢問，部分係在承辦檢察官指揮下進行後續訪查。

故前者未事前先以公文通知，不但是為了避免事證滅失及串供，亦有急迫之情形；

後者則是為了避免事證滅失及串供。

蓋在臺灣社會習慣，醫師係受人敬重尊崇之行業，病人不可能故意誣陷原告，反而容易在醫師之請託之下為其辯解，故為避免此種情形，自無法事前先以公文通知受訪對象。

何況在最高行政法院104年度裁字第976號案件中，保險醫事服務機構即以被告查訪已違反全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第3條、第4條規定作為上訴理由，但仍遭最高行政法院裁定駁回；

可見被告查訪是否違反全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條之規定，並不影響訪查記錄之證據能力。

（四）被告在另案中從未如原告所稱「被告已坦認33名保險對象係其刻意挑選影醫療背景之人」，如果有，請原告具體指明；

更何況被告係將張○○等33位受訪查保險對象之虛報情事單獨列為一項，而非以其代表全部違規之事實，故縱然受訪對象有經過挑選，只要原告診所對此33名保險對象確有虛報行為，原處分自無任何違誤之處。

另被告於他案係表示「何況被告既然執行『健保IC卡刷卡異常查核專案』及配合檢察官偵辦，自有依專業研判受訪對象之必要及理由，然重點在受訪對象之陳述是否屬實，與受訪對象之選擇根本無觀。」

特一併敘明。

（五）又被告於另案繫屬中另行訪查鄭○○等9人，係為了補強張○○等33人以外之虛報事實，鄭○○等9人與張○○等33人之訪查記錄於原處分根本無關（張○○等33人單獨列為附件一），如果有，請原告具體指出？又原告另案提起之給付之訴，其範圍與本件並不相同，故被告為求慎重才另行訪查鄭○○等9人，豈能藉此主張原處分「原始的依據尚有不足」？

（六）至於過去病史部分，原告在他案中曾以保險對象徐○○為例提出說明，稱其「自費病歷中固載有「Constipation(-)」，但卻是記載在「PH」欄位之後，而PH係指PastHistory，即過去病史。

則保險對象過去沒有便秘病史，就診時有便秘情形，原告診察後依約申請健保給付有何不可？」然被告亦指出：徐○○部分，原告共申報其100年6月15日、6月20日、7月1日及7月8日接連4次之健保門診醫療費用，而4次均申報疾病名稱為「便秘」，但其中的6月20日、7月1日、7月8日3次，在原告電腦主機中的記錄卻登載「Constipation( -)」，即沒有便秘，如果原告所述是記載在「PH」欄位之後，而PH係指Past History，即過去病史，則保險對象過去沒有便秘病史，就診時有便秘情形為真，那麼早在原告申報徐○○100年6月15日健保就醫時就已經有「便秘」了，何以6月20日、7月1日、7月8日3次還會接連出現過去病史沒有便秘之記載？顯見原告所謂過去病史之說詞係臨訟飾詞，並不足採。

故原告所謂「過去病史」云云，業為鈞院所不採。

五、本件並無原告所稱之「誤會」存在，理由如下：

（一）首先，被告從未表示「減重門診」之保險對象即不得申報健保醫療費用，但重點應該在該保險對象有無因其他疾病就醫之事實存在？如果保險對象無疾病或就醫之意願，豈能以所謂之「端視保險對象身體之實際情形」或「原告醫師專業的診斷結果」為由，即向被告申報醫療費用，原告之陳述明顯無理由。

（二）其次，被告不但從未表示「減重門診」之保險對象即不得申報健保醫療費用，更未否認「有減重需求之病患，就診時可能因其固有疾病」就醫；

事實上，被告於處分時對確有就醫事實之部分，均從寬予以扣除。

以保險對象舒○○為例，其受訪時表示「在南門診所自費減重」、「只有看診一次感冒」，但原告診所卻分別以「便秘」、「嘔吐」、「其他失眠」、「急性支氣管炎」、「其他鼻腔及鼻竇之其他」、「其他高脂質血症」及「蕁麻疹」等疾病為由向被告申報醫療費用，其自屬虛報無疑。

又原告診所共申報舒○○醫療費用25次，但因舒○○表示「印象中好像只有一次因為感冒有在南門診所看診……」，故被告僅列計其中24次為虛報，此觀被告原處分附表一第3項及附件一記載甚明；

顯見是原告自己不詳查，豈能指摘被告「從未就此部分予以說明」！

（三）被告並無原告所稱「然被告卻將自費減重病患申報健保費用全部列為虛報醫療費用」之情形，此觀前段說明及原處分附表一可知。

（四）本件原告確有「另以疾病為由，申報自費減肥病患診療相關費用」之情事，除有前述緩起訴書及原告凃盈如函文可證外，再以保險對象舒○○為例，其明確表示其係「在南門診所自費減重」、「只有看診一次感冒」，但原告診所卻分別以「便秘」、「嘔吐」、「其他失眠」、「急性支氣管炎」、「其他鼻腔及鼻竇之其他」、「其他高脂質血症」及「蕁麻疹」等疾病為由向被告申報醫療費用，可以證明。

至於原告所舉之治療項目，應該是原告先具體說明與何一保險對象有關，並具體敘明其情形，否則根本不能證明與本件有關，被告又如何說明？故此為原告所述無理由，而非原「處分不備理由」。

（五）原告所舉之全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（以下簡稱「醫療服務審查辦法」）第15條規定與本件無關：1.首先，本件所涉為原告診所有無虛報醫療費用之爭執，即醫療行為有無之問題，而非醫療行為是否「必要、非無效或過度治療」之爭執，特先敘明。

2.其次，醫療服務審查辦法之制定目的在審查保險醫事服務機構之醫療行為是否具有適當性，並據以核付費用，此觀其授權依據之全民健康保險法第63條第1項規定：「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；

審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。」

甚明。

3.又被告在保險醫事服務機構申報醫療費用後，會依比例抽查病歷資料以審查醫療行為是否適當，此觀醫療服務審查辦法第3條第3項、第22條第1項規定：「醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供，其提供複製本或電子資料送審者，應與正本相符。」

、「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。」

因此，原告如虛報自費減重門診之保險對象醫療費用，當然會配合製作不實病歷，故該不實病歷不但不足以作為對原告有利之證據，更不能因為經過專業審查，而承認有此醫療行為存在。

4.至於原告所舉之醫療服務審查辦法第15條規定，係被告得否對保險醫事服務機構最近申報月份之費用停止暫付之規定，與本件根本無關，特引其全文供 鈞院卓參（「保險醫事服務機構發生下列情形之一者，保險人得對其最近申報月份之費用，停止暫付：一、經保險人通知應提供之病歷或診療相關證明文件，自文到日起十四日內【不含例假日】未完整提供者。

二、已暫付之門診醫療費用申報資料填寫不完整或錯誤之件數達該月份案件百分之三者。

三、已暫付之住院醫療費用申報資料填寫不完整或錯誤之件數達該月份案件百分之十者。」

）。

（六）另被告101年10月26日健保醫字第1010037664號函係在說明自費項目所衍生之疾病是否屬於全民健康保險給付範圍，此觀該函清楚表示「有關醫師對自費病患診療後引發之相關病症，其時間認定及健保給付與否乙節，醫師提供本保險不給付之醫療服務或保險對象接受自費項目之診療服務，若屬於自費診療過程中可預期或必須併同施行之相關診療項目（包括診察、檢查、用藥及處置等），其所需費用應由保險對象自行負擔，非本保險所應支付」可知；

而本件以保險對象舒○○為例，原告所舉之「便秘」、「嘔吐」、「其他失眠」、「急性支氣管炎」、「其他鼻腔及鼻竇之其他」、「其他高脂質血症」及「蕁麻疹」，難道是屬於自費減重時不可預期發生之疾病（假設語氣，非承認該保險對象有該等疾病），原告之「準此」，並無理由。

（七）又醫病關係為委任關係，縱自費減重之保險對象有原告所申報之疾病存在（假設語氣），該保險對象仍需有就醫之意願存在，始有所謂之醫療行為存在；

但受訪之保險對象幾乎否認有原告所申報之疾病存在，此非原告所謂之「善盡醫療上必要之注意」云云，所能解釋；

何況醫師法第12條之1明文規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」

因此，保險對象如有原告所稱「善盡醫療上必要之注意」所發現之疾病，又豈有不知之理！

六、末按原告對被告以保險對象舒○○為例，表示「蓋自卷附舒○○之電腦主機病歷資料（被告在本件應有提出），可見病患舒○○101年5月30日、7月10日、7月16日、8月8日、8月20日、102年5月13日，或因嚴重感冒而與減重門診時同時就診，或因感冒後遺症（持續鼻塞、流鼻水等）同時就診，病歷記載甚至多有症狀之描述……」；

然醫師法第12條第1項規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」

違反者，同法第29條尚有處罰之規定，顯見病歷上應有醫師之簽名或蓋章，如依醫療法第69條規定製作電子病歷者，亦應有電子簽章，否則其形式要件有欠缺，根本不具有證據能力。

而本件原告所謂之「電腦主機病歷資料」，如係指不可閱覽卷第28頁至第34頁之情形，因無醫師之簽名或蓋章或電子簽章，根本不具有證據能力，並無採信之餘地。

何況自費減重病人如主觀上認為有其他症狀需另行就醫時，當然可以使用健保掛號看診，但醫療機構不能在自費減重病人並無「使用健保卡看診之主觀意願」時，自行將其他症狀抽離，用以申報健保醫療費用，否則仍屬虛報；

而保險對象舒○○明確表示「在南門診所自費減重」、「只有看診一次感冒」，故原告診所所申報之「便秘」、「嘔吐」、「其他失眠」、「急性支氣管炎」、「其他鼻腔及鼻竇之其他」、「其他高脂質血症」及「蕁麻疹」等疾症，自屬虛報無疑。

七、綜上所述，並聲明：

（一）駁回原告之訴。

（二）訴訟費用由原告負擔。

肆、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出被告104年3月20日健保查字第1040044067號函（終止特約，見本院卷第19至21頁）、被告104年5月13日健保查字第1040044207號函（複核決定，見本院卷第22至24頁）、衛生福利部104年12月28日衛部爭字第1043405267號全民健康保險爭議審定書（見本院卷第25至34頁）、衛生福利部衛部法字第1060111600號訴願決定書（見本院卷第36至59頁）等原處分卷、訴願卷所附證物為證，其形式真正為兩造所不爭執，堪信為真，兩造之爭點厥為：原處分有無行政程序法第111條所規定之無效事由？

伍、本院之判斷：

一、本件應適用之法條與法理：行政程序法第111條規定：「行政處分有下列各款情形之一者，無效：一、不能由書面處分中得知處分機關者。

二、應以證書方式作成而未給予證書者。

三、內容對任何人均屬不能實現者。

四、所要求或許可之行為構成犯罪者。

五、內容違背公共秩序、善良風俗者。

六、未經授權而違背法規有關專屬管轄之規定或缺乏事務權限者。

七、其他具有重大明顯之瑕疵者。」

二、原處分並無行政程序法第111條規定之無效事由：

（一）被告南區業務組發現原告有為保險對象施行自費減重卻申報醫療費用(含訪查33位保險對象及原告減重保險對象之自費病歷與健保病歷比對結果內容矛盾)、未診治保險對象卻申報醫療費用等情事，被告乃以104年3月20日健保查字第1040044067號函核定原告自104年6月1日起終止特約，負責醫師凃盈如及負有行為責任醫師黃清章自終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，均不予支付；

並追扣原告未經醫師診斷逕行給藥及不當申報之醫療費用原告申請複核，經被告重行審核，以104年5月13日健保查字第1040044207號函維持原核定。

（二）被告前揭二函中關於「終止特約」部分，依最高行政法院95年07月18日95年7月份庭長法官聯席會議決議所示：「停止特約係屬公法上應處罰之強制規定，有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契約排除其適用，……。

保險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履行合約內容之意思表示。

是以保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟」，被告前揭二函終止特約部分，自屬行政處分。

而有關「不予支付」及「追扣」醫療費用部分，則係公法契約【被告另以104年5月5日健保南字第1045035261號函核定追扣原告99年7月至103年4月醫療費用計1,162萬232點（換算為新臺幣1,098萬2,069元），經原告就部分追扣點數提起行政訴訟，請求被告應給付原告新臺幣10,472,236元暨法定利息，業經本院105年度訴字第329號判決駁回，尚未確定】。

（三）被告104年3月20日健保查字第1040044067號函及104年5月13日健保查字第1040044207號函有關「不予支付」及「追扣」醫療費用部分，因係公法契約，固涉及兩造間公法上法律關係（醫療費用請求權）成立或不成立，但本件原告訴之聲明為「確認被告104年3月20日健保南字第1040040067號函（含複核結果即104年5月13日健保查字第1040044207號函）無效」，其顯僅請求確認（行政處分）無效，並未請求確認公法上法律關係（醫療費用請求權）成立，是原告訴請確認被告前揭二函無效之範圍，乃訴請確認前揭二函「終止特約」部分之行政處分（即原處分初核、複核）無效，合先敘明。

（四）原告雖主張原處分無效云云，惟行政程序法第111條規定：「行政處分有下列各款情形之一者，無效：一、不能由書面處分中得知處分機關者。

二、應以證書方式作成而未給予證書者。

三、內容對任何人均屬不能實現者。

四、所要求或許可之行為構成犯罪者。

五、內容違背公共秩序、善良風俗者。

六、未經授權而違背法規有關專屬管轄之規定或缺乏事務權限者。

七、其他具有重大明顯之瑕疵者。

」，所謂無效之行政處分，係指行政行為具有行政處分之形式，但其內容具有明顯、嚴重瑕疵而自始、當然、確定不生效力。

基於維護法律安定性、國家本身所具有之公益性及國家權威，學說及各國立法例皆認為行政處分是否無效，除法律定有明文之情形外，宜從嚴認定，故乃兼採「明顯瑕疵說」與「重大瑕疵說」作為認定標準之理論基礎。

是以，依上開行政程序法第111條之規定，行政處分無效之原因，除該條第1款至第6款之例示規定外，尚有該條第7款「其他具有重大明顯之瑕疵者」之概括規定，用以補充前6款所未及涵蓋之無效情形。

而行政處分是否具有重大明顯之瑕疵罹於無效，並非依當事人之主觀見解，亦非依受法律專業訓練者之認識能力判斷，而係依一般具有合理判斷能力者之認識能力決定之，其簡易之標準即係普通社會一般人一望即知其瑕疵為判斷標準。

換言之，該瑕疵須「在某程度上猶如刻在額頭上般」明顯之瑕疵，如行政處分之瑕疵倘未達到重大、明顯之程度，一般人對其違法性的存在與否猶存懷疑，則基於維持法安定性之必要，則不令該處分無效，其在被正式廢棄前，依然有效，僅係得撤銷而已（最高行政法院101年度判字第18號判決參照），本件原處分（含複核函）業據表明主旨、事實、理由及法令依據，已具一般行政處分之要件，並非有行政程序法第111條第1至6款規定行政處分無效之情形。

又由其外觀形式，亦無同條第7款所規定其他有重大明顯之瑕疵，原處分顯不符合行政程序法第111條各款所定之無效要件，原告主張尚不足採。

（五）至原告主張原處分「未說明原告有何不正當且情節重大之行為」、「被告所製作之訪查記錄程序或抽樣方式顯有瑕疵，無任何代表性，不得作成原處分之依據」、「原告對減重門診病患固有疾病之必要處理，非不得申請健保醫療費用」云云，均乃撤銷訴訟（主張原處分違法）之攻擊方法，並未說明原處分有何符合行政程序法第111條各款所定之無效要件，原告前揭主張自不足以做為本件確認原處分無效之有利理由。

至原告聲請傳喚被告訪查之保險對象，用以證明「訪查紀錄違法、訪查對象確有健保得給付之其他疾病」，僅涉及原處分是否違法，於本案中尚無審究之必要，已由前述，本院因認無調查之必要，併此敘明。

三、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第104條、民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 107 年 3 月 29 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 黃秋鴻
法 官 陳心弘
法 官 畢乃俊
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。
（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。
（同條第1項但書、第2項）
┌─────────┬────────────────┐
│得不委任律師為訴訟│         所  需  要  件         │
│代理人之情形      │                                │
├─────────┼────────────────┤
│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│  者，得不委任律師│  格或為教育部審定合格之大學或獨│
│  為訴訟代理人    │  立學院公法學教授、副教授者。  │
│                  │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備會計師資格者。        │
│                  │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備專利師資格或依法得為專│
│                  │  利代理人者。                  │
├─────────┼────────────────┤
│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│  形之一，經最高行│  二親等內之姻親具備律師資格者。│
│  政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│  ，亦得為上訴審訴│  。                            │
│  訟代理人        │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│                  │  依法得為專利代理人者。        │
│                  │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│                  │  、公法上之非法人團體時，其所屬│
│                  │  專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│                  │  務或與訴訟事件相關業務者。    │
├─────────┴────────────────┤
│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。                                  │
└──────────────────────────┘
中 華 民 國 107 年 3 月 29 日
書記官 簡若芸