臺北高等行政法院行政-TPBA,107,簡上,97,20190329,1

臺北高等行政法院裁定
107年度簡上字第97號
上 訴 人 璟馨婦幼醫院
代 表 人 林錦義（院長）
被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署

代 表 人 李伯璋（署長）
訴訟代理人 林家祺 律師
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國107年2月6日臺灣臺北地方法院105年度簡字第158號行政訴訟判決，提起上訴，本院裁定如下：

主 文

上訴駁回。

上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由

一、按對於簡易訴訟程序之判決提起上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第235條第2項定有明文。

又依同法第236條之2第3項準用第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；

而判決有第243條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。

次按當事人對於地方法院簡易訴訟程序之判決上訴，如依行政訴訟法第236條之2第3項準用第243條第1項規定，以判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應表明原判決所違背之法令及其具體內容；

若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣，倘為司法院解釋或最高行政法院之判例，則為揭示該判解之字號或其內容。

如以行政訴訟法第236條之2第3項準用第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。

上訴狀或理由書如未依此項方法表明者，即難認為已對簡易訴訟程序之判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。

又所謂判決理由矛盾之違背法令者，係指其理由前後矛盾，或判決主文與理由不符，足以影響裁判結果之情形而言。

另所謂判決不備理由，係指判決全然未記載理由，或雖有判決理由，但其所載理由不明瞭或不完備，不足使人知其主文所由成立之依據。

如原判決已就維持原處分及訴願決定所持理由，敘明其判斷之依據，並將判斷而得心證之理由，記明於判決，即無所謂判決理由不備理由之違背法令情形。

二、緣上訴人為璟馨婦幼醫院（醫事服務機構代號：1505310011）負責醫師林錦義，與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），約定由璟馨婦幼醫院提供全民健康保險（下稱健保）之保險對象醫療服務，有效期間自民國104年3月18日至107年3月17日止。

上訴人向被上訴人申請104年5月份住院醫療費用，經被上訴人南區業務組以專業審查需要，於104年6月18日以E-mail通知上訴人檢送病歷影本及相關資料供專業審查，業經專業審查後，並於104年8月4日以健保南字第1045305584號函，予以核減病患徐利珍、郭淑芬、李吳春月之服務點數108,966點、費用計新臺幣（下同）80,004元。

上訴人不服，提出申復，經被上訴人於104年10月30日以健保南字第1045307837號函仍認不予補付。

上訴人猶不服，申請爭議審議，經衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會（下稱衛福部爭審會）以105年4月7日衛部爭字第1043409834號審定書審定，駁回上訴人之審議。

上訴人不服，提起行政訴訟。

經臺灣臺北地方法院（下稱原審法院）以105年度簡字第158號行政訴訟判決（下稱原判決）駁回其訴，上訴人仍不服，提起本件上訴。

三、上訴人對於原判決提起上訴，主張：（一）被上訴人核駁上訴人之申請健保給付，係以上訴人施行之「膀胱造口術」及「膀胱造口閉合術」，因「屬於手術內含項目，不得另行申報」及「病歷描述與實際手術後解決的問題差距很大」等，作為不得申報之理由。

原判決以上開判斷屬於仁智互見之判斷，因此認定上訴人之主張為無理由。

惟本件涉及醫學專業判斷，上訴人於原審法院審理中，已提出眾多醫學文獻支持上訴人從事系爭醫療行為之依據，對診治病患之理由提出相關疾病之學理依據，顯然已盡舉證之責任。

反之，被上訴人均無任何舉證。

原判決並未論述上訴人之舉證不足採取之理由，逕行判決上訴人敗訴，違反舉證程度之認定原則，有判決不備理由之違法情事。

（二）原判決未斟酌調查上訴人所提醫學實證證據之結果，且拒絕上訴人將本案送交鑑定之請求，有違刑事訴訟法第155條之規定，判決理由亦顯有矛盾。

（三）原判決僅引用被上訴人所稱之事實，顯已違反刑事訴訟法第155條；

且被上訴人就謝卿宏醫師從104年5月至105年1月在璟馨婦幼醫院執業診治之19案件所做申請健保醫療給付，幾乎全數被核刪，不僅不符合比例原則，而且顯有明顯針對性，且謝卿宏醫師同期執行相似醫療業務診治患者，遭被上訴人核刪比率均低於5%，被上訴人於本件所做醫療費用之核刪，明顯具針對性且權利濫用，已嚴重影響醫師診治患者之決定，顯已嚴重侵犯憲法對人民健康權之保障，且違反憲法第7條及行政程序法第6條之規定。

（四）謝卿宏醫師20幾年來在全國其他醫院施行相同疾病之相關診治（手術）未有如在臺南般被全面核刪之情形，顯係差別待遇等語。

四、經核：(一)被上訴人依全民健康保險法第63條第4項之授權，據以制定「衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則」，並依此遴聘專業之審查醫師，而審查醫師主要均來自各專科醫學會及臺灣醫院協會推薦符合資格之人選，對審查醫師之專業及客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理專業之審查業務，機關並無法干預其審查業務之進行，被上訴人無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被上訴人亦有遵守之義務，而有判斷餘地。

故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。

次按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。

上訴人請求被上訴人為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，上訴人就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。

又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。

有最高行政法院100年度判字第1265號判決意旨可資參照。

（二）原判決論明當被上訴人委託之審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明被上訴人委託之審查醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻被上訴人之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，則基於社會保險之特性，尚不能謂被上訴人審核錯誤。

本件歷次審查醫師均明確表示根據規定系爭住院手術非必要等之上開見解，被上訴人核刪本件費用，即屬有據。

上訴人應舉證證明審查醫師之原審查結果錯誤及就系爭3名保險對象所為之醫療行為已符合確有必要，合目的或非過度治療，若未能證明審查醫師之審查意見有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」，其判斷應受尊重。

茲原判決以上訴人所提之證據，均未足以舉證被上訴人之審查有何判斷瑕疵，法院自應尊重其專業認定，無須另行鑑定（見原判決第27頁），爰依卷證資料認定被上訴人核刪上訴人所申報之系爭住院診療費用，於法並無不合，自無判決違背法令之違法。

（三）上訴人指摘原判決違反刑事訴訟法第155條之違背法令云云，惟查本件訴訟屬涉及機關醫療服務審查公法上爭議事件，本無適用刑事訴訟法之餘地。

上訴人以謝卿宏醫師從104年5月至105年1月在上訴人處之19案件所做申請健保醫療給付，幾乎全數被核刪，謝醫師20多年來在全國其他醫院施行相同疾病之相關診治（手術）刪除比例均低於5%，指摘違反比例原則、差別待遇，難認為已對判決之違背法令已有具體之指摘。

（四）上訴人主張其提出之證據已足以具體指出被上訴人所聘審查本案醫生有錯誤審查之事實，反而是被上訴人無法提出任何實證醫學學理來佐證，指摘原判決有理由矛盾之違法云云。

經查原判決業已指明被上訴人之醫療服務審查屬行政機關之「判斷餘地」，而審查是否具有「判斷瑕疵」之舉證責任，應由上訴人負擔，且上訴人之舉證責任須舉證至足以證明審查結果為「錯誤」之程度，始可推翻審查結果，若爭議僅係仁智之見，尚不能謂被上訴人之審查有錯誤（見原判決第20頁倒數第12行至第21頁第4行）。

原判決已就被上訴人委託審查之醫師是否具有專業性及代表性乙事否定上訴人之主張論述外（見原判決第24頁第14行至第25頁第4行），亦就上訴人主張主要爭議審查醫師之意見並無正當的學理與教科書支持論述（原判決第27頁），並認上訴人之主張最多僅係仁智之見，審查並無基於錯誤之事實而有「判斷瑕疵」，其前後邏輯一貫，自無判決理由矛盾之違法。

（五）綜上，原判決上訴人申報系爭3名保險對象之醫療服務案件，經被上訴人之審查醫師依據上訴人所提供之相關病歷資料審查後，經核該等專業判斷並無恣意濫用及其他違法情事。

上訴人雖就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，然均未能舉證證明被上訴人所委請審查醫師之審核已達錯誤之程度，及上訴人就上開保險對象所為之醫療行為已符合確有必要、並非無效或過度治療之給付要件，作成核定不予支付前揭不當部分之醫療服務費用，尚無不合，乃判決駁回上訴人之請求，已經原判決依調查證據之辯論結果，詳述得心證之理由，經核與論理法則、經驗法則及上開規定無違，亦無判決不適用法規或適用不當之違法。

上訴意旨無非係對原判決事實認定所不採之理由再行爭執，或以其個人主觀之法律見解，就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，惟證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形。

上訴意旨未指明原判決究違背何法令，乃就原審取捨證據及認定事實之職權行使，指摘為不當，並就原審已論斷所不採者，復執陳詞徒以主觀之法律見解再為爭議，而非具體表明合於不適用法規、適用法規不當、或合於行政訴訟法第236條之2第3項準用第243條第2項所列各款之情形，難認對原判決之如何違背法令已有具體之指摘。

依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。

五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第236條之2第3項、第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。

中 華 民 國 108 年 3 月 29 日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法 官 許 瑞 助
法 官 鍾 啟 煌
法 官 林 妙 黛
上為正本係照原本作成。
不得抗告。
中 華 民 國 108 年 3 月 29 日
書記官 劉 育 伶