臺北高等行政法院行政-TPBA,107,訴,1006,20190523,1

臺北高等行政法院判決
107年度訴字第1006號
108年5月2日辯論終結
原 告 黃麗芬
被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 石發基（局長）住同上
訴訟代理人 張嘉宏
吳鳳儀

上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國107年4月11日
勞動法訴字第1060025041號訴願決定，提起行政訴訟，經臺灣新北地方法院行政訴訟庭107年7月13日107年度簡字第75號裁定移送本院審理，本院判決如下：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。

事實及理由
一、事實概要：
原告為國泰人壽保險股份有限公司被保險人，以因頸椎椎間盤突出、頸椎狹窄，於民國106年2月15日申請職業傷害失能給付。
案經被告審查，以原告所患失能程度符合勞工保險失能給付標準（下稱失能給付標準）附表第2-5項第13等級，乃以106年5月18日保職核字第10403100395301號函（下稱原處分）核定所請給付90日，計新臺幣（下同）131,697元。
原告不服，申請審議，業經勞動部於106年9月13日以勞動法爭字第1060017658號審定書審定申請審議駁回後，復提起訴願，遭決定駁回，原告猶為不服，向臺灣新北地方法院提起本件行政訴訟，經該院以107年度簡字第75號行政訴訟裁定移送本院審理。
二、本件原告主張：
（一）依據臺大醫院所作之勞動力減損鑑定，原告之勞動力減損判定為50％，又臺大醫師診斷證明亦有載明原告之MRI檢查確定有頸椎第5、6、7節頸椎狹窄及脊髓壓迫，經長期藥物及物理治療，目前仍有肩頸疼痛、上肢痠痛，負重減
損，遺存神經系統機能顯著障害，勞動力減損，按勞工體
檢失能給付標準（勞工保險條例第54條之1第1項規定）確符合神經失能2-4項終身僅能從事輕便工作之失能狀態。
台大醫院是原告就診醫院，第一時間在急診時已判斷原告
是外傷性造成頸椎受傷，是被砂石車撞倒發生車禍，非退
化造成的，之前並無該疾病。保險公司均核定原告失能是
第7級，被告不應核定原告符合失能給付標準附表第2-5項規定第13等級。
如被告無法接受原告提出的台大醫院診斷證明書，那被告是不是應付費讓原告再做一次失能鑑定。
原告符合失能給付標準附表第2-4項第7等級，給付標準440日，再因職業傷害增給50％為660日職業傷害失能給付，扣除前已領取同附表第2-5項第13等級職業傷害失能給付90日，應發給570日職業傷害失能給付計834,081元（按被告給付原告第七級神經失能給付金額，平均每日薪資1,463.3333元乘以660日共965,800元，再扣除已領1,463.3333元乘以90日共131,697元，原告可請領金額為834,081元）。
（二）訴之聲明：
1.原處分、爭議審定及訴願決定關於後開第2項不利原告部分均撤銷。
2.被告應依原告106年2月15日勞工保險失能給付申請書，作成失能給付標準附表第2-4項第7等級之行政處分。
3.訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）勞工保險失能給付等級之判定，常涉及醫理專業領域，非被告一般承辦人所能逕予認定，故勞工保險條例第28條及同法施行細則第6條第2項規定甚明，被告於審核保險給付案件，除依被保險人檢附之書面資料予以審核外，如有必
要，並得通知出具診斷書之醫院檢送必要之有關診療病歷
及檢查報告等，即雖以專科醫師出具之診斷證明為審核依
據，在無法確定失能等級之前，尚須審酌相關病歷、檢查
報告及被告洽特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核
之依據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定
職權。原告「神經失能」等級之審定，須依勞工保險失能
給付標準附表「神經」失能審核原則規定，應綜合其全部
症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活
活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。又本案既經被告
及勞動部共2位特約專科醫師就原告就診之病歷資料、檢
查報告及全案資料，並依前開「神經」失能審核原則為依
據，提具專業醫理見解，咸認原告失能程度符合勞工保險
失能給付標準附表第2-5項規定第13等級，未達同附表第2-4項第7等級。
被告按勞工保險失能給付標準第13等級之原核定，並無不當。至原告提供臺大醫院出具之勞動力損
失比例報告，係以原告103年4月18日所做之檢測為依據，與原告於104年1月28日診斷失能時之時間點有別，亦非屬新事證，併予敘明。
（二）答辯聲明：
1.原告之訴駁回。
2.訴訟費用由原告負擔。
四、兩造之爭點：
原告主張原處分認定原告未達失能給付第7級，而屬第13等級，其判斷標準並不合理，並提出各醫院開立之診斷證明書為據，被告則以前揭情詞答辯。
依兩造之論述，本件應審酌之爭點即為：被告認原告失能程度符合失能給付標準附表第2-5項第13等級，而以原處分按該等級發給失能給付90日，實發失能給付計131,697元，有無違誤？
五、本院之判斷：
（一）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被
保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業
執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、
診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射
線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、
受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫
師或助產士等均不得拒絕。」
第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，
再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫
院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金
者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給
50%，請領失能補償費。」
同條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科
別之醫師或專家協助之。」
同條例施行細則第68條規定：「（第1項）依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。
二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關
影像圖片。（第2項）保險人審核失能給付，除得依本條
例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄
或診療病歷。」
（二）又按勞工保險條例第54條之1第1項授權訂立之勞工保險失能給付標準第2條規定：「失能種類如下：……。二、神
經。」同標準第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、
等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表」、同
標準第5條第1項第7款、第13款規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：……七、第7等級為440日。
……十三、第13等級為60日。
……」、第3條附表失能項目第2-4項規定失能狀態：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅
能從事輕便工作者。」
為第7失能等級；
第2-5項規定：「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部
遺存頑固神經症狀者。」
為第13等級。
同附表2「神經」失能審核基準規定：「一、神經失能等級之審定基本原則
：須經治療6個月以上，始得認定；
如經手術，須最後1次手術後6個月以上，始得認定；併存失智症所致之認知功
能失能適用精神失能審核原則認定。審定時，應綜合其全
部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生
活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，
須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診
斷書，但已達植物人狀態，經查屬實者除外；必要時保險
人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。…
…十、『外傷後疼痛症候群』失能等級之審定：外傷後疼
痛症候群：外傷後疼痛之特別形態，因四肢或其他神經不
完全損傷而生之神經痛，於自然經過仍不消退，由醫學上
可予證明者，得依下列標準審定其等級：㈠由於腦神經及
脊髓神經之外傷或其他原因之神經痛，依其疼痛發作頻度
，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛
影響勞動能力等判定其等級：例如於輕便勞動以外之勞動
，經常有失能程度之疼痛者：適用第7等級。㈡由於外傷
引起之神經痛，按前列說明分別按其程度以第7等級、第
13等級審定之。
十一、「脊神經根及週邊神經功能失能」等級之審定：原則上準用受失能神經支配之身體各部器官
之機能失能所定等級，但神經麻痺由於他覺可予證明而無
相當等級可資適用時，按第13等級審定之。
.....」（三）另按勞工保險制度係社會保險之一環，旨在保障勞工生活，促進社會安全，此揆諸勞工保險條例第1條規定之立法
目的可明。故勞工保險條例所須維護之法益，除保障勞工
生活外，尚兼有促進社會安全之目的，保險人自應嚴守誠
實信用、公平正義、比例原則等一般法律原則，以核定保
險給付之申請，方符立法旨趣。若對於不符合保險給付之
申請要件者，擅為違法准許，以圖利被保險人或其受益人
，不惟牴觸依法行政原則，且將陷保險人之財務虧損惡化
，導致勞工保險制度無從永續營運，危及社會安全，明顯
悖離勞工保險條例之立法目的，故對於保險給付之申請，
應憑據事證核實准駁，方符勞工保險之法理，而與社會保
險之本質無違。復按「行政機關應依職權調查證據，不受
當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。
」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第
36條及第41條第1項分別定有明文。
又按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要
者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所
或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱
各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗
紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，
被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執
業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」為勞工保險條例
第28條所明定。
準此，保險人受理勞工保險給付之申請案件，因審核之必要，自得要求相關人提出報告，並調閱被
保險人之病歷資料予以審查，且為盡職權調查證據之義務
，遇有醫理上之疑義時，自得囑請具有專業知識之專科醫
師審查，提供意見以供參酌。另被保險人申請保險給付時
，所檢具特約醫院出具之失能診斷書，僅係其申領保險給
付必備要件之一；被告審核是否符合給付標準，非僅以該
診斷書為唯一依據。
（四）又據勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定勞工保險失能給付標準之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基
準區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由被
告基於法定職權加以審查認定，並決定是否核發失能給付
。此種失能等級之審查、認定，涉及醫理專業領域，是以
被告審核失能給付之承辦人員均為一般行政人員，而失能
給付案件給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判
斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核
給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、失能
診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢
專科醫師意見；即在無法確定失能等級及給付與否之前，
尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提
供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權
仍在被告。再者，基於憲政上之權力分立原則，除被告之
決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外
，原則上應尊重其就專業事項之判斷餘地。易言之，若被
告之判斷無恣意濫用及其他違法情事，自應尊重及容許其
專業判斷。又法院審查行政機關之專業判斷有無違法之情
事，所應考量者無非：1.出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。
2.有違一般公認之價值判斷標準。
3.違反法定之正當程序。
4.作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限。
5.出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則。
6.違反法治國家應遵守之一般法律原則等事項，如行政機關所為之專業判斷未見上開情事，即無從認其具有違法之
情形。
（五）本院經核原處分並無違誤，玆分述如下：
1.原告因頸椎椎間盤突出、頸椎狹窄，於106年2月15日申請職業傷害失能給付，經被告作成原處分核定屬失能給付標
準附表第2-5項第13級，有原處分附卷可稽（本院卷第44頁）揆諸前揭規定，於法尚無不合。原告主張依據其過往
醫院所開立診斷證明書，其應符合失能給付標準附表第2
-4項，失能等級應為第7級云云。
經查，被告為究明原告104年1月28日診斷失能當時是符合勞工保險失能給付標準附表之給付按範圍，及如符合給付規定則其失能等級符合
第幾項等疑義，檢附原告所送之臺大醫院104年1月28日失能診斷書、該院相關檢查報告及亞東醫院之病歷資料，送
請被告特約專科醫生審查，該審查報告略以：「勞保局特
約審查醫生（033）審查意見：一、頸椎狹窄屬退化性疾病，非傷害相關。
二、101年2月23日亞東醫院之急救病歷及診斷證明，顯示其確實因外力受傷致C6-7椎間盤突出，C6壓迫性骨折。
三、依聲請書其客戶（亞力電機副廠長）說明，其確為保險業務，工作後交通事故受傷，應可屬職
業傷害。」
、「勞保局特約審查醫生（005）審查意見：綜合其失能程度如已符合給付規定，則其給付標準係符合
2-5項第13等級，原因為何？雙上肢輕度無力（肌力4分）。
未達7等級程度，為13等級標準。」
被告據此核定原告程度符合失能給付標準附表第2-5項第13等級，並發給90日職業傷害失能給付，合計131,697元，此並有原告勞工保險失能給付申請書、勞工保險失能診斷書、被告特約審
查醫師審查意見、及亞東醫院相關病歷資料（本院卷第37-38、39-41、42-43、44、64-96頁）在卷可稽，自堪憑認。原告對於原處分結果不服向被告提起審議，經被告送請
特約專科醫師審查，其審查意見為：「依臺大醫院失能證
明『左上肢肌力4、右肩肘肌力4，終身僅能從事輕便工作』申請人雙上肢肌力4，只略低於正常可從事一般非粗重
性工作，不必終生僅從事輕便工作，勞保局依第2-5項第13等級失能核付，已為合理。」
此有特約醫師審查意見表附於被告爭議審議案件卷第80頁可參。
從而，本件分別經被告及3位特約專科醫師進行2次一致之專業認定，即均認原告所患失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2 -5項第13等級，而揆諸本案之審查，除依失能診斷書外，尚以原告在台大醫院、萬芳醫院及其他院所之診斷證明書及
相關病歷等資料一併為本件全部事實之審查基礎，且於審
查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，是其相關審查程
序未有違法或不當之處，故被告以原處分核定按原告失能
程度發給勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級普通傷病失能給付60日，計131,679元，揆諸前揭規定及說明，並無違誤，亦無違反行政程序法第36條及第43條之情事。原告僅提出過往之治療紀錄及診斷證明，逕據以認被
告應做成失能給付標準附表第2-4項第7級，自無理由。
2.原告復主張，依臺大醫院受理院外鑑定案件補充意見表（臺灣新北地方法院107年簡字第75號卷，下稱新北地院卷第25頁），認其因車禍事故所受之損傷，已達中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作之情形，因
而請求被告核定原告符合失能給付標準附表2-4項第7級云云。惟查：原告所提出臺大醫院受理院外鑑定案件補充意
見表雖認以：「黃女士自述其工作之主要內容為駕駛汽車
拜訪客戶、操作電腦、提資料物品、向客戶說明產品、進
行售後服務等。
依據黃女士於103年4月18日於本院檢測中之表現，目前黃女士其勞動力所承受影響，主要在抬重、
駕駛汽車及工作耐力。原告目前之負重能力平均損失大於
50%，但仍可以站。
因此根據『加州評估永久失能之工作能力決定系統』原告其勞動力方面損失為50 %。」
（本院卷第62頁）然該查復意見係新北地院就102年度重訴字第412號民事侵權行為損害賠償案件函請臺大醫院所提供之補充意見，非針對原告就有關勞保勞動力失能給付之鑑定
意見。且台大醫院所為之判斷，係依據病人病史、身體評
估等狀況所為之，其據以判斷之資料，較之被告調查時，
除失能診斷書之外，亦函調原告就醫之台大醫院、亞東醫
院及其他院所之診斷書及病歷等（本院卷第58至96頁）一併作為本件全部事實之審查基礎，並委請被告特約專科醫
生審查，復經被告特約審查醫師審查，皆做成相同之認定
，並於審查意見中敘明醫理專業判斷，是其審查程序未有
違法或不當之處，被告以原處分核定原告為勞保失能給付
標準附表第2-5項第13級，並無違誤，並已盡行政程序法第36條及第41條第1項之行政調查之責。
3.原告又主張，依臺大醫院、亞東醫院及行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院（下稱恩主公醫院）等診斷證明，
原告確符合失能給付標準附表第2-4項之情形。
然查：亞東醫院101年3月5日診斷證明記載略以：「病患出院後因頸椎第六/七節椎間盤突出病神經壓迫需進一步接受手術
治療及繼續門診複查，宜休養3個月。」（新北地院卷第
35頁）。
恩主公醫院101年10月9日乙種診斷證明書則載以：「病患尚不能久坐，左肩僵硬，不宜打字，打電腦，不
宜過度勞動。」
（新北地院卷第37頁）。
臺大醫院103年8月27日診斷證明又載以：「經長期藥物及物理治療等保守性治療，目前仍有肩頸疼痛與上肢麻痛負重能力減損，已
經歷超過兩年以上保守性治療而仍遺存神經系統機能簡述
損害，勞動力減損，終身僅能從事輕便工作。」（新北地
院卷第29頁）審核前揭診斷證明書，雖有認定原告不宜過度勞動、終身僅能從事輕便工作等，然皆係於101年至103年期間所做成，距離104年原告由臺大醫院進行勞工保險失能診斷已間隔相當期間，原告係因101年2月23日發生車禍，其後均持續進行藥物及物理治療，病況自應與車禍發
生之時情形有別。
再查原告所提出之臺大醫院106年10月20日診斷證明書之記載：「診斷病名：頸椎椎間盤突出，頸椎狹窄合併脊髓神經壓迫。
醫師囑言：患者於101年2月29日，因上述疾病，至本院復健部門診就醫以及追蹤治療，頸椎磁振造影檢查顯示有頸椎椎盤突出，第五六、第六
七節頸椎間隙狹窄以及脊髓壓迫，經長期藥物與物理之治
療，目前仍存有肩頸部疼痛與雙上肢麻痛及伴隨負重能力
減損，宜繼續復健治療。」
（新北地院卷第27頁），已未有原告僅得終身從事輕便工作之記載。且上開診斷證明之
資料，較之被告做成原處分時有調查並參考原告就醫之各
醫院診斷證明及病例資料並為綜合判斷，原告上開所主張
之診斷證明，其時間不僅較為久遠，且所審酌之資料亦較
為有限。本件分別經被告及勞動部2位特約醫生審查，皆
做成相同之認定，認定原告所患失能程度僅符合勞保失能
給附表第2-5項第13等級，從而原告援引上開診斷證明書據以指摘被告所為之原處分核定結果有所違誤，難謂可採
。
4.原告再主張，依其承保之國泰人壽保險股份有限公司壽險保險契約並附傷害赴約及員工福利團體保險辦法，以及臺
灣產物保險股份有限公司之強制汽車責任保險，此二保險
於理賠時皆認定原告係屬失能給付第7級云云（本院卷第
114至116頁）。
然查，此二者性質屬人壽保險及汽車強制責任險，其保險約定內容、保險團體範圍以及保險目的等
，皆與勞工保險契約有所差異，勞工保險因具社會保險之
性質，自與屬商業保險之強制汽車責任保險有別。對於何
種保險事故始應為保險給付，立法機關得衡酌勞工保險政
策之目的、社會安全制度之妥適建立、勞工權益之保護、
社會整體資源之分配及國家財政之負擔能力等因素，形成
一定必要照顧範圍，原告既為勞工保險之被保險人，對其
請領勞工保險失能給付，即應適用勞工保險條例之有關規
定，即勞工保險之被保險人如欲請領失能給付，自應依勞
工保險條例及失能給付標準附表之相關規定而為審定。自
難比附援引，據以主張本件應作相同之處理，原告上開主
張亦無可採。是原告主張：原處分及爭議審定僅以該未完
整考量之專科醫師之意見，認原告所受傷害僅符合勞工保
險失能給付標準附表第2-5項第13等級而非第2-4項第7等級，事證調查顯未完備，亦未斟酌對原告有利之部分云云
，不足採信。原告此部分之主張，洵非可採。
六、綜上所述，原告主張各節，均無可採，本件被告所為原處分，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。
原告仍執前詞，訴請撤銷及判決如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 5 月 23 日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 林 惠 瑜
法 官 黃 莉 莉
法 官 張 瑜 鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。
（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。
（同條第1項但書、第2項）
┌─────────┬────────────────┐
│得不委任律師為訴訟│         所  需  要  件         │
│代理人之情形      │                                │
├─────────┼────────────────┤
│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│  者，得不委任律師│  格或為教育部審定合格之大學或獨│
│  為訴訟代理人    │  立學院公法學教授、副教授者。  │
│                  │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備會計師資格者。        │
│                  │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備專利師資格或依法得為專│
│                  │  利代理人者。                  │
├─────────┼────────────────┤
│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│  形之一，經最高行│  二親等內之姻親具備律師資格者。│
│  政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│  ，亦得為上訴審訴│  。                            │
│  訟代理人        │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│                  │  依法得為專利代理人者。        │
│                  │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│                  │  、公法上之非法人團體時，其所屬│
│                  │  專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│                  │  務或與訴訟事件相關業務者。    │
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│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。                                  │
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中 華 民 國 108 年 5 月 23 日
書記官 蕭 純 純