臺北高等行政法院行政-TPBA,108,簡上,183,20200831,1

臺北高等行政法院判決
108年度簡上字第183號
上 訴 人 林水田

被 上訴人 勞動部勞工保險局

代 表 人 鄧明斌（局長）

上列當事人間勞保事件，上訴人對於中華民國108年9月16日臺灣
臺北地方法院108年度簡字第33 號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由
一、事實概要：
㈠上訴人原任職自強工程顧問有限公司，於民國100年8月18日上班途中跌倒，致雙眼視網膜剝離，已於101年11月27 日請領勞工保險老年年金給付，並辦理離職退保。
上訴人於 103年間以上述事故申請勞工保險普通疾病失能給付。
被上訴人審認上訴人左眼視網膜剝離症狀固定，符合勞工保險失能給付標準附表第3-13項「一目視力減退至0.1以下」的第11 等級，給付標準為160日，於是依上訴人診斷失能（101年11月26日）前6個月的平均月投保薪資新臺幣（下同）4萬 3,900元，平均日投保薪資1,463.3元計算，以103年2月26 日保職核字第103031000692號函，核給23萬4,128 元。
上訴人不服，經爭議審定駁回後，提起訴願。
勞動部於104年1月6 日以勞動法訴字第1030022802號訴願決定駁回確定。
㈡上訴人又於106年11月24 日提出勞工保險職業傷害失能給付的申請，主張前述事故為職業傷害，且於101年11月26 日失能診斷時，兩眼視力均已症狀固定，符合勞工保險失能給付標準附表第3-9項「雙目視力均減退至0.4以下」的第10等級，給付標準為330日，應核給失能給付48萬2,900元，扣除前已領取部分，請求被上訴人給付差額24萬8,766 元。
被上訴人審認上訴人的症狀為自身疾病所致，非屬職業傷害，且101年11月26 日失能診斷時右眼症狀尚未固定；
左眼矯正後視力為0.1，失能等級並未提高等等，以107年1月8日保職失字第10760009590 號函核定不予給付（下稱原處分）。
上訴人不服，申請爭議審定，勞動部以107年6月12日勞動法爭字第0000000000號審定駁回。
上訴人提起訴願，勞動部以107 年12月14日勞動法訴字第1070018823號訴願決定駁回。
上訴人提起行政訴訟，經臺灣臺北地方法院（下稱原審法院） 108年度簡字第33號行政訴訟判決（下稱原判決）駁回。
上訴人仍不服，提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張及訴之聲明、被上訴人於原審的答辯及聲明、原判決認定的事實及理由，均引用原判決所載。
三、上訴意旨：
㈠被上訴人以108年2月12日保職失字第10810013020 號函更正原處分事實認定錯誤部分。
原處分依行政程序法第111條第7款規定，應屬無效。
但原判決對於被上訴人及勞動部爭議審定引用錯誤不實的醫理見解，未查證是否屬實，與法有違。
上訴人103 年間申請左眼普通傷病失能給付，傷病原因是左眼視網膜剝離，並非原判決所稱上訴人「接受左眼白內障手術普通疾病之失能給付」。
上訴人於106年11月24 日申請右眼職業傷害，因醫學中心對眼科失能認定有長期追蹤治療的必要，故於法定5 年請求權消滅時效期間內提出。
兩次申請的標的、傷病類別、眼晴部位均有不同。
勞工保險的傷病給付分為普通事故及職業災害兩類，其請領資格與給付標準皆不相同。
原判決混為一談，顯有錯誤適用勞動基準法第59條規定的瑕疵。
㈡造成上訴人右眼視網膜裂孔的原因是100年8月18日上班途中跌倒的職業傷害，當日在鄭眼科診所門診檢查，100年9月 5日在馬偕醫院住院治療後，歷經1年2個月又18天，視力從矯正後0.7降至矯正後0.4。
上訴人在100年8月18日前，右眼正常，沒有白內障病史及視網膜病變。
上訴人退保後，於 102年3月7日在馬偕醫院進行白內障手術，雖然視力檢查短暫變動，但1年後，視力持續減退，從矯正後0.4降至 0.2，未改變失能的事實，因此持續每3個月門診追蹤，至106年11月22日始經馬偕醫院認定。
上訴人於101年11月26 日診斷失能時，右眼矯正後視力0.4確定，且白內障是右眼於100年9月5日在馬偕醫院作視網膜手術後的併發症狀，經眼科醫師認定不是右眼診斷失能的傷病原因。
上訴人及其特約醫師明知上訴人右眼失能診斷書已將事件經過據實詳載，卻竄改上訴人病歷資料，謊稱上訴人於100年8月18日職業災害前，於99年 2月26日在馬偕醫院門診視力檢查，右眼有白內障，有2 處視網膜病變等，以規避失能保險的給付。
原判決對於被上訴人及其特約醫師以竄改上訴人病歷、公文書登載不實等足以影響判決結果及因果關係的情形，漏未審酌，未撤銷原處分，與法有違。
㈢依上訴人所提鄭眼科診所出具的診斷證明書，病名部分記載「右眼視網膜裂孔併飛蚊症」，醫師囑言也僅記載「左眼不適」，並未如被上訴人特約醫師所載「100年8月18日因上班途中走路跌倒致『雙眼』視網膜剝離」，以此錯誤資訊作出的醫理見解，即不足採。
原判決不察，以此錯誤資訊作為判決基礎，顯有違誤。
又上訴人提出的馬偕紀念醫院診斷證明書，清楚記載上訴人於99年4月6日進行左眼鞏膜環扣數併玻璃體切除併氣液交換併矽油灌注手術；
100年9月5 日才因右眼裂孔性視網膜剝離，進行右眼玻璃體切除併氣液交換併矽油灌注手術；
直至101年1月3 日才進行左眼白內障摘除併人工水晶體植入手術；
102年3月7 日方又進行右眼白內障摘除併人工水晶體植入手術等等，可知悉上訴人手術日程及經過，且上訴人從未以右眼白內障的事由申請失能給付，原判決不查，以上訴人右眼白內障為由，認定右眼視網膜裂孔的症狀尚未固定，已有認定事實與證據內容不符，判決理由矛盾的違背法令情事。
㈣上訴人於101年1月9日、101年11月26日的右眼視力診斷均僅有 0.4，已屬症狀固定，符合失能給付的請領資格。
所謂「治療終止」，法無明文，實務多依勞工保險條例第54條第1項為認定，即「勞工之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其具醫療上之實質治療效果之狀態」（最高法院102年度台上字第1891 號民事判決參照）。
依上訴人檢附的診斷證明書，上訴人右眼裂孔性視網膜剝離，進行右眼玻璃體切除併氣液交換併矽油灌注手術，右眼視力下降至 0.4，時間長達11個月之久；
其後進行右眼白內障手術，視力亦未恢復，更降至 0.3，依上開實務見解，上訴人的情況顯然已屬症狀固定。
上訴人未因後續治療導致視力恢復至未達失能給付的狀態。
原判決以偏頗的心證，刻意忽略上訴人右眼視力經治療後仍無法恢復，實有違誤。
㈤聲明：⒈原判決廢棄。⒉訴願決定及原處分均撤銷。
四、原判決結論並無違誤，本院補充論述如下：
㈠勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」
第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1 年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」
第58條第1項、第3項、第6項規定：「（第1項）年滿60歲有保險年資者，得依下列規定請領老年給付：一、保險年資合計滿15年者，請領老年年金給付。
二、保險年資合計未滿15年者，請領老年一次金給付。
……（第3項）依前2項規定請領老年給付者，應辦理離職退保。
……（第6項）被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。
……。」
第65條之3 規定：「被保險人或其受益人符合請領失能年金、老年年金或遺屬年金給付條件時，應擇一請領失能、老年給付或遺屬津貼。」
司法院釋字第310 號解釋：「勞工保險條例規定之傷病給付，乃對勞工因傷病不能工作，致未能取得原有薪資所為之補助，與老年給付係對勞工因退職未能獲取薪資所為之給付，兩者性質相同，其請領老年給付者，自不應重複請領傷病給付。
內政部中華民國69年6月13日台內社字第17731號函示：『被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，自不得再依勞工保險條例第20條規定，請領傷病給付』，與上述意旨相符，尚不牴觸憲法。」
其解釋理由書表示：「依勞工保險條例第33條規定：『被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療不能工作，以致未能取得薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費及普通疾病補助費』，顯見傷病給付，乃對勞工因傷病不能工作，致未能取得原有薪資所為之補助。
而同條例第58條第1項各款規定，被保險人參加保險之年資合計達一定年限，而退職者，得請領之老年給付，亦係對勞工因退職未能獲取薪資所為之給付，兩者性質相同，其請領老年給付者，自不應重複請領傷病給付。
至勞工保險條例第20條第1項前段規定『被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1 年內，仍可享有該項保險給付之權利』，其中所稱保險效力之停止，並非以退職為唯一原因，如被保險人退職，且已請領老年給付者，自應依前開說明辦理。
內政部中華民國69年6月13日臺內社字第17731號函示：『被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，自不得再依勞工保險條例第20條規定，請領傷病給付』，與上述意旨相符，尚不牴觸憲法。」
㈡依上述法律規定及司法院解釋意旨，被保險人原則上僅能就保險期間內（即保險效力開始後停止前）發生的保險事故，請領保險給付。
但考量保險事故具有持續性，為避免勞工於保險期間內發生傷病或失能事故後，產生因勞動契約終止而退保等停止保險效力的情形，影響勞工權益，乃准允得於保險效力停止後1 年內，請領同一傷病的有關保險給付，以達保障勞工生活，促進社會安全的立法目的。
又傷病給付與老年給付都是針對勞工因故（傷病、退職）未能取得薪資所為的補助，性質相當，自不應重複請領。
被保險人已領取老年給付，辦理離職退保，且不得再行參加勞工保險者，因保險年資已經結清，又無復保可能，自不能再主張享有勞工保險的保障，應無勞工保險條例第20條規定的適用。
本件上訴人已於101年11月27 日請領勞工保險老年年金給付，並辦理離職退保，且不得再行參加勞工保險，勞工保險的效力已經終止。
上訴人於勞工保險法律關係終止後的106年11月24 日提出勞工保險職業傷害失能給付的申請，即無依據。
㈢行政程序法第111條第7款規定：「行政處分有下列各款情形之一者，無效︰……七、其他具有重大明顯之瑕疵者。」
所謂「重大明顯之瑕疵」，並非依當事人主觀見解，亦非依受法律專業訓練者的認識能力判斷，而是依一般具合理判斷能力者的認識能力決定，其標準即一般人一望即知其瑕疵。
換言之，該瑕疵須猶如刻在額頭上般明顯的程度，如行政處分的瑕疵未達到重大、明顯的程度，一般人對其違法性的存在與否猶有懷疑、不確定，基於法安定性的維護，則不令該處分無效，在該處分被廢棄前，依然有效（最高行政法院 108年度判字第82號、第35號判決意旨參照）。
上訴人所引用被上訴人108年2月12日保職失字第10810013020 號函主要僅是記載：「…二、台端主張勞動部107年6月12日勞動法爭字第1070007956號審定書內容載台端於99年2月26日右眼即有2處病變疑義乙節，經查本局業於107年9月10日以保職失字第10760284150號函將107年1月8日保職失字第10760009590 號函載台端『所患自99年2月26 日即有記載右眼白內障』文字更正為『所患依100年9月5 日出入院病歷摘要，記載右眼白內障、視網膜剝離』，並以諒達知悉……」等等，顯示被上訴人於作成原處分後，於訴願審議期間，曾以107年9月10日保職失字第10760284150號函將原處分說明3第12行以下關於「又『所患自99年2月26 日即有記載右眼白內障』，於退保後102年3月7日始接受白內障手術，術後102年6月10 日右眼視力為0.6，據此，右眼於101年11月26日診斷失能時尚未達症狀固定」等記載，更正為「又『所患依100年9月5 日出入院病歷摘要，記載右眼白內障、視網膜剝離』，於退保後 102年3月7日始接受白內障手術，術後102年6月10日右眼視力為0.6，據此，右眼於101年11月26日診斷失能時尚未達症狀固定」等等，僅是就原處分的理由說明於訴願決定作成前為更正，無礙於上訴人的訴訟防禦，且上述內容的修正，也不足以顯示一般人自原處分的形式或內容得一望即知其瑕疵，瑕疵猶如刻在額頭上般明顯的程度，原處分應無行政程序法第111條第7款所定無效事由。
原判決就此雖未論述，但對判決結論沒有影響。
㈣至上訴人主張：原判決未審查錯誤的醫理見解及遭竄改的病歷、混淆普通事故與職業災害、就「症狀固定」的要件事實認定錯誤等等違背法令的理由，對原判決的結論均無影響，參照行政訴訟法第258條規定意旨，上訴人此部分主張均無理由，一併說明。
五、綜上，原判決已詳述其認定事實及適用法律的結果，經本院審核後認為沒有違誤。
上訴意旨指摘原判決適用法規不當、理由矛盾等等，尚不可採，上訴人的上訴應予駁回，判決如主文所示。
中 華 民 國 109 年 8 月 31 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 許麗華
法 官 梁哲瑋
法 官 楊坤樵
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 109 年 8 月 31 日
書記官 何閣梅