臺北高等行政法院行政-TPBA,111,訴,1236,20240118,1

臺北高等行政法院判決
高等行政訴訟庭第六庭
111年度訴字第1236號
112年12月28日辯論終結
原 告 林首楊

被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 白麗真（局長）住同上
訴訟代理人 魏碧雲
上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國111年7月4日勞動法訴一字第1110003796號訴願決定，提起行政訴訟，經臺灣宜蘭地方法院以111年度簡字第8號行政訴訟裁定移送前來，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、程序事項：本件被告代表人原為陳琄，嗣於訴訟進行中於民國112年1月16日變更代表人為白麗真，並經變更後代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷第41頁），核無不合，應予准許。

二、事實概要：原告以因思覺失調症於110年8月6日經診斷為永久失能，遂於同年8月11日申請勞工保險普通疾病失能給付，經被告審查，原告已於107年7月13日離職退保並請領老年給付在案，保險效力業於當日24時終止，保險年資已經結清，其所患於110年8月6日診斷失能，係屬保險效力終止後之事故，不符勞工保險條例（下稱勞保條例）第19條第1項規定，乃以110年11月11日保職失字第11010114430號函核定所請失能給付不予給付（下稱原處分）。

原告不服原處分，申請審議，經勞動部於111年1月26日以勞動法爭字第1100024859號審定書（下稱爭議審定）駁回，原告提起訴願，復經勞動部以111年7月4日勞動法訴一字第1110003796號訴願決定（下稱訴願決定）駁回，原告猶表不服，乃向臺灣宜蘭地方法院提起行政訴訟，經該院以111年度簡字第8號裁定移送前來。

三、原告起訴主張及聲明：㈠原告之前申請失能給付遭駁回，經勞動部110年10月7日勞動法訴一字第1100012946號訴願決定認定原告不符合失能給付標準規定，原告乃另提出申請，被告要求原告提出指定日期開立之失能診斷書，經原告至當時就診之衛生福利部嘉南療養院（下稱嘉南療養院），醫師卻告知無法回溯當時日期，惟恐觸法，而僅開立一般診斷書，內容為該院107年7月23日開重卡、108年2月18日開殘冊，然107年7月6日至107年7月13日間，仍為他院開立之殘障手冊有效期，是否符合失能，建議安排精神鑑定等語；

詎料本件申請仍因勞工失能診斷書無法回溯當時日期而遭駁回。

原告從104年3月開始就陸續至各個醫院及嘉南療養院就診，都是治療思覺失調症，原告所患疾病確實在勞保保險期限內，實已符合請領要件，卻無法獲得失能給付，請給予勞工應有之保障等語。

㈡聲明：⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

⒉被告對於原告110年8月11日之申請事件，應作成核定勞工保險普通疾病失能給付之行政處分。

⒊訴訟費用由被告負擔。

四、被告答辯及聲明：㈠原告已於107年7月13日退保並請領35.16個月老年給付在案，保險效力業於當日24時終止（保險年資已結清）。

原告於110年8月11日（被告收文日期）因思覺失調症申請勞保失能給付案，據所送海天醫療社團法人海天醫院（下稱海天醫院）110年8月6日出具之失能診斷書審查，其於110年8月6日診斷永久失能；

復據奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）及佑青醫療財團法人佑青醫院(下稱佑青醫院）出具之診斷證明書載，原告分別於105年7月6日因焦慮狀態及105年7月12日因妄想型思覺失調症就診；

原告雖曾回診請醫師開立診斷永久失能日期為107年7月6日至同年月13日期間之失能診斷書，惟精神科醫師皆表示無法回溯為由，拒絕出具，被告爰函請出具海天醫院說明，該院函復略以：「……其107年2月12日初診，107年7月6日至107年7月13日期間無法預知病況變化，亦未達治療2年之規定，據其後幾年門診及住院治療，幻聽及不安全感較為增加，不能再任駕駛工作，看來治療並未明顯改善病況，所請期間宜由有適當醫療紀錄之醫院診所開具。」

有該院110年11月5日法海基字第110082號函可參。

依據海天醫院、奇美醫院及佑青醫院出具之診斷書，原告所患雖於105年7月開始治療，惟迄至110年8月10日始診斷為永久失能，依勞保條例施行細則第69條規定，診斷永久失能日始為保險事故發生日，故原告永久失能係於107年7月13日保險效力終止後之事故，不符勞保條例第19條第1項得請領給付之規定，亦無同條例第20條第1項規定之適用，被告否准所請並無違誤。

㈡據海天醫院110年8月6日出具之失能診斷書，原告所患為思覺失調症（國際疾病代碼：F200)，於107年7月13日退保，並請領老年給付，於110年8月6日診斷失能；

次據所送佑青醫院110年8月9日出具之診斷證明書，105年10月6日來院住院治療時，主治醫師診斷為思覺失調症。

據此，原告退保前已開始診療，其於110年8月6日診斷失能，依勞保條例施行細則第69條第1項規定，應以110年8月6日為發生保險事故日期，是其所請係為107年7月13日保險效力「終止」後事故，不符勞保條例第19條第1項得請領給付規定，亦核無同條例第20條第1項規定之適用，此參照勞動部98年11月4日函所示「被保險人請領老年給付後始請領失能給付者，其失能給付應不予給付」亦明。

至原告檢附奇美醫院105年7月6日出具之診斷證明書、佑青醫院110年8月9日出具之診斷證明書、嘉南療養院110年9月2日出具之診斷證明書皆非新事證，對原處分核定不生影響。

㈣聲明：⒈原告之訴駁回。

⒉訴訟費用由原告負擔。

五、本件爭點：原告於110年8月11日申請勞工保險普通疾病失能給付，被告依勞保條例第19條第1項否准所請，有無違誤？

六、本院之判斷：㈠應適用之法令：⒈勞保條例：⑴第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」

⑵第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」

⑶第53條第1項：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」

⑷第58條第1項：「年滿60歲有保險年資者，得依下列規定請領老年給付：一、保險年資合計滿15年者，請領老年年金給付。

二、保險年資合計未滿15年者，請領老年一次金給付。」

第3項：「依前2項規定請領老年給付者，應辦理離職退保。」

⒉勞保條例施行細則：⑴第68條第1項規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。

二、失能診斷書。

三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。」

⑵第69條第1項前段規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」

⒊勞工保險失能給付標準附表「精神」失能審核基準一規定：「一、精神失能等級之審定基本原則：須經治療2年以上，始得認定。

審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

二、審定時，須由精神科專科醫師診斷開具失能診斷書；

必要時保險人得另行指定神經科、復健科、職業醫學科等專科醫師會同認定。

三、精神失能須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR）』等評估始可診斷。

四、精神失能同時併存中樞神經系統機能失能時，須綜合全部症狀定其失能等級。」

⒋勞動部98年11月4日勞保2字第0980140438號函示規定：「依勞工保險條例第20條第1項規定，被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年内，得請領同一傷病及其引起疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。

另同條例施行細則第69條規定，請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為得請領之日。

爰此，被保險人於退保後1年内診斷為非終身無工作能力，並領取失能給付者，其後請領老年給付時，仍應准予給付，不得將其原領失能給付收回。

至領取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付應不予給付。」

⒌勞動部99年9月30日勞保2字第0990140398號函略以：「勞工保險被保險人請領失能給付，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為發生保險事故日期。」

㈡經查：原告於107年7月13日退保並申請老年給付，經被告核定給予35.16月之老年給付，並已於107年7月24日核付在案，有勞保老年給付資料查詢可稽（原處分卷第1頁）；

嗣原告於110年8月11日申請普通疾病失能給付，並提出海天醫院110年8月6日出具之失能診斷書（記載門診診療期間為107年2月12日至110年8月3日）、奇美醫院105年7月6日診斷證明書、佑青醫院110年8月9日診斷證明書及嘉南療養院110年9月2日診斷證明書等件為憑（原處分卷第7至13頁），被告審核後乃以原處分否准原告所請（原處分卷第21頁），原告申請爭議審定，經勞動部於爭議審定駁回（原處分卷第26至30頁），原告提起訴願，復經勞動部以訴願決定駁回（原處分卷第32至38頁），有前揭資料附卷綦詳，並為兩造所不爭執，應堪信為真實。

㈢原告雖主張：其所患疾病業經治療2年以上，確實在勞保保險期限內，並於107年7月13日退保前症狀已固定，已符合請領要件云云。

經查：⒈按被告對於勞工保險被保險人請領失能給付，自應依勞保條例及勞工保險失能給付標準附表「精神」失能審核基準等相關規定進行審查。

勞工保險被保險人於領取老年給付後，始經全民健康保險特約醫院診所診斷為永久失能並請領失能給付者，其失能給付應不予給付，此為前揭勞動部98年11月4日勞保2字第0980140438號函之釋示意旨。

另勞工保險之效力，於被保險人退保請領老年給付之日起永久「終止」，與勞保條例第20條第1項規定之保險效力「停止」（因離職而停保）有別；

被保險人於保險效力「開始後、停止前」發生保險事故者，得依規定請領各項保險給付，為勞保條例第19條第1項規定之立法本旨，亦為原則性之規定；

被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後因同一傷病及其引起之疾病致傷病、失能或死亡者，乃於勞保條例第20條第1項規定放寬給付條件。

被保險人離職退保請領老年給付後，其保險效力係即行「終止」，此與勞保條例第20條第1項保險效力「停止」之規定不同。

⒉查：原告已於107年7月13日退保並請領35.16個月老年給付在案，保險效力業於當日24時終止（保險年資已結清）。

原告雖提出之海天醫院、奇美醫院、佑青醫院及嘉南療養院出具之診斷證明書為證；

惟查：⑴海天醫院於110年8月6日出具之勞工保險失能診斷書，其中診斷原告失能傷病名稱為「思覺失調症」，初診日期為109年2月12日。

住院診療期間為「自108年8月8日至108年10月8日、109年7月6日至109年8月10日、110年2月2日至110年3月1日」，門診診療期間為：「107年2月12日至110年8月3日」（原處分卷第9頁）。

被告則函請出具失能診斷書之海天醫院說明，然該院函復略以：「說明：一、個案確於110.9.30來門診，要求開立107.7.6-13日之失能診斷書，因未有個案於該期間之診療紀錄，與婉拒（上次為107年5月21日，下次為108年5月27日），二、個案於107.2.12日初診，至107.7.6-13僅5個月，未達治療2年之規定，未符合失能給付。

……四、107.7.6-13當時，無法預知病況變化，據其後幾年門診及住院治療，幻聽及不安全感較為增加，不能再任駕駛工作，看來治療並未明顯改善病況。

五、107.7.6-13期間失能診斷書，宜於有適當醫療紀錄之醫院診所開立。」

有該院110年11月5日法海基字第110082號函（原處分卷第131-132頁）可參，足見海天醫院所出具之失能診斷書，亦僅記載原告前往治療之紀錄，並無法回溯107年7月6日至13日之診斷。

⑵又依原告提出之奇美醫院於110年8月9日出具之診斷書證明書記載：105年7月6日因焦慮狀態就診，醫囑為「宜休養一個月避免壓力超載，持續追蹤治療。」

（原處分卷第11頁），亦未有連續治療2年或認定為失能之情事。

⑶再依原告提出佑青醫院於110年8月9日出具之乙種診斷證明書，其上記載：「病人於於105年7月12日來本院初診，初診時診斷為F41.0特定場所畏懼症的恐慌症及F32.0鬱症，單次發作，輕度。

並於民國105年10月6日來本院住院治療時，經當時主治醫師更改診斷為F20.0思覺失調症。」

（見原處分卷第12頁）亦未載有原告連續治療2年之紀錄。

⑷再查嘉南療養院於110年9月2日出具之診斷證明書記載：「F20.0妄想症思覺失調症。

本院107/7/23開重卡、108/2/18開殘冊。

然107/7/6至107/7/13間，仍為他院開立之殘障手冊有效期，是否符合失能，建議安排精神鑑定。」

（原處分卷第13頁），亦無法確認107年7月3日至13日期間符合勞工保險失能給付標準附表「精神」失能審核基準一之規定。

⒊綜上，縱使依據原告提出之海天醫院、奇美醫院、佑青醫院及嘉南療養院出具之診斷書，原告所患疾病雖於105年7月開始治療，惟迄至110年8月6日始經海天醫院診斷為永久失能，依勞保條例施行細則第69條第1項規定，應以110年8月6日為發生保險事故之日期為準；

然原告所請係為107年7月13日保險效力「終止」後之事故，不符勞保條例第19條第1項得請領給付規定，亦無同條例第20條第1項規定之適用。

原告既未依勞保條例施行細則第68條第1項規定，提出107年7月13日退保前經診斷為症狀固定永久失能之失能診斷書，被告以原處分不予給付其所請失能給付，即無違誤。

又原告雖請求調查其於嘉南療養院的治療病況云云，然查因其已於107年7月13日離職退保並領取老年給付，保險效力業於離職退保當日終止，其診斷永久失能日係在保險效力終止之後，未符請領失能給付之要件，自無重新調查此部分病況之必要，附此敘明。

七、綜上所述，原告所訴各節均不可採，被告以原告所患於110年8月6日診斷失能係屬保險效力終止後之事故，以原處分不予核定其所請失能給付，於法並無違誤，訴願決定及爭議審定予以維持，亦無不合，原告仍執前詞，訴請如訴之聲明所示，均為無理由，應予駁回。

八、本件判決基礎已經明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院審酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，一併說明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰判決如主文。

中 華 民 國 113 年 1 月 18 日
審判長法 官 許麗華
法 官 郭淑珍
法 官 張瑜鳳

一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；
如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。
但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。
得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代 理人具備法官、檢察官、律師資格或 為教育部審定合格之大學或獨立學院 公法學教授、副教授者。
2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、 管理人、法定代理人具備會計師資格 者。
3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。
㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。
2.稅務行政事件，具備會計師資格者。
3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。
4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。
是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。

中 華 民 國 113 年 1 月 18 日
書記官 李宜蓁