臺北高等行政法院行政-TPBA,90,訴,1182,20011109,1

臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第一一八二號

原 告 甲○○（已經法院裁定宣告為禁治產人）
法定代理人 乙○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 丙○○
丁○○
右當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年一月四日台八十九勞訴字第００五０四二０號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如左：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

一、事實概要：緣雲林縣斗六市戶政事務所被保險人甲○○（即原告）因罹患精神分裂症，於民國（下同）八十八年四月六日檢據申請普通傷病殘廢給付。

經被告機關審查以其殘廢程度符合勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「精神神經障害」系列第三障害項目第三等級，發給八四０日殘廢給付。

原告不服，申經審議及訴願，均遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：⒈原處分不利原告部分及審議審定及訴願決定均撤銷。

⒉被告應按第二等級標準核定殘廢給付，並補給差額。

㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。

三、兩造之爭點：原告所罹患之精神疾病是否符合勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「精神神經障害」系列第二障害項目第二等級之給付標準？甲、原告主張之理由：

一、原告原在斗六市戶政事務所擔任工友，於七十七年間罹患精神分裂症至今已十餘年之久，經常有幻聽、幻覺、幻視、恐懼感、被害妄想及長期間情緒不穩定、鬱悶、倦怠、夜間睡不著覺及自殺意念，且時常神智不清，發生粗暴行為，不顧生命、危害鄰居安寧，引爆瓦斯自殺、欲跳樓，並大量服用藥物、厭世，對自己行為缺乏控制，每天需要有人日夜照顧與看守，以免發生危險，造成重大事故。

二、原告病情日漸嚴重，經常發病醫治無效，藥物難以控制，於八十八年四月十六日被服務單位辦理強制退職，現在已無法從事任何工作，時常胡言亂語，且有暴力傾向及破壞力，增加家庭各種沈重負擔。

曾向有關單位申請收容就醫，但無法獲得安置處理，必須由家人全天候照顧看守，否則隨時會有不幸的事情發生。

三、原告罹患精神分裂病致殘，申請殘廢給付，經被告認定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第三項第三等級，與實際殘廢情況不符，請提高給付額，以確保勞工權益。

四、原告乃高度殘廢，永久喪失勞動能力，日常生活一切活動需要他人扶助照顧看管，因隨時都會有料想不到的意外事件發生，傷及他人，因此有精神遺存極度障害症狀，時常需醫療護理及專人週密監護。

五、原告之父為七十四歲高齡之老榮民，十多年來精神上受盡折磨，經常帶著兒子四處求醫，但是還是無法治好。

原告之母今年五十六歲，長期罹患高血壓、高血脂及心律不整疾病，每天需靠藥物控制病情，更無力照顧精神異常的兒子，曾向有關單位申請收容養護，但無法獲得處理。

九十年四月十九日原告因病情發作，非常嚴重，乃請朋友幫忙將之強制送至精神療養院治療，請體恤民困，將原告之殘廢等級提高以照顧勞工權益。

乙、被告主張之理由：

一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級給付標準，一次請領殘廢補助費，‧‧‧。

被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

勞工保險條例第五十三條定有明文。

又勞工保險殘廢給付標準表「精神神經」障害系列第一障害項目規定「精神遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理及專人週密監護者。」

為第一等級殘廢，給付標準一、二○○日；

第二障害項目規定「精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」

為第二等級殘廢，給付標準一、○○○日。

第三障害項目規定「精神遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」

為第三等級殘廢，給付標準八四○日。

另該障害系列附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。

於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫生診斷證明資料為依據。

（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。

（二）因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級。

（三）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第三級。

查原告於八十八年四月六日申請殘廢給付（附件一），並檢送原台灣省立雲林醫院（現為行政院衛生署雲林醫院，以下簡稱雲林醫院）八十八年三月三十日開具之勞工保險殘廢診斷書為證（附件二），被告據以核定原告符合勞工保險殘廢給付標準表第三項第三等級發給八四○日殘廢給付，揆諸首揭規定並無不合。

原告不服申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回（附件三），原告再提訴願亦經駁回（附件四）在案。

二、原告訴稱每天需要有人日夜照顧與看守，被告認定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第三項第三等級，與實際殘廢情況不符，請提高給付額云云。

惟據該殘廢診斷書僅記載，原告因所擔任之工作，精神、身體不能適應，加上壓力過重，日夜辛勞，無法負荷，以致造成精神分裂症，經長期治療仍無法恢復健康，於七十七年八月二十五日初診，七十七年八月二十五日至八十八年三月三十日至該院門診診療三六八次，於八十八年三月三十日審定成殘，經被告特約專業醫師審查，判定依據所附資料顯示原告應屬精神障害第三項目殘廢第三等級（附件五），又原告所患亦經勞工保險監理委員會專科醫師審查略以：原告係精神分裂症申請殘廢給付。

依雲林醫院出具之勞工保險殘廢診斷書只載明原告長期在該院以抗精神病藥物追蹤治療，並未載明殘廢嚴重程度及是否須專業人員或家屬全天照護，被告以勞工保險殘廢給付標準表第三項第三等級給付，尚稱合理。

至原告雖曾檢附雲林醫院診斷證明書（附件六），然查該診斷證明書內並無載明殘廢部位與程度，無從判斷其殘廢等級。

由此可見，被告之核定，並無違誤，有前開殘廢診斷書及被告調閱原告於雲林醫院之病歷（附件七）可稽。

三、據被告專科醫師審查原告之行政院衛生署雲林醫院病歷資料，原告自八十六年起多次住院治療，每次均有改善出院，但未能按時門診服藥，以致症狀一再出現，情緒不穩，脾氣暴躁，人際關係差，工作能力減退，所附門診病歷至八十八年四月九日內容均為門診取藥治療，而且本人親自到診，故應能「自理為維持生命必要之日常生活活動」（附件一），有其病歷資料可稽。

據此，被告之核定，並無違誤。

四、本件行政訴訟原告係於九十年六月六日具狀，距其收受訴願決定書之九十年一月十六日（起訴狀所載），幾近五個月之久，恐有逾期之虞，敬請一併審理，駁回原告之訴。

理 由甲、程序方面：查原告係於九十年二月十三日具狀提起本件行政訴訟，距其收受訴願決定書之九十年一月八日，並未逾越二個月之期限；

又被告之代表人員為郭芳煜，九十年九月十日起改為廖碧英担任，此有被告提出之行政院勞工委員會令乙份在卷足憑，是其聲明承受訴訟，核無不合。

均合先敘明。

乙、實體方面：

一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。

被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

勞工保險條例第五十三條定有明文。

次按「依本條例第五十三條或第五十四條請領殘廢給付者，應備左列書件：一、殘廢給付申請書。

二、給付收據。

三、殘廢診斷書。

四、經ｘ光檢查者，附ｘ光照片。

前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。

．．．保險人審核殘廢給付，除得依本條例第五十六條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」

勞工保險條例施行細則第七十六條亦定有明文。

又勞工保險殘廢給付標準表「精神神經」障害系列第一障害項目規定「精神遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理及專人週密監護者」，為第一等級殘廢，給付標準一、二００日；

第二障害項目規定「精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，為第二等級殘廢，給付標準一、０００日。

第三障害項目規定「精神遺存顯著障害，終身不能從事工作者」，為第三等級殘廢，給付標準八四０日。

另該障害系列附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，依左列各項狀況定其等級。

於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫生診斷證明資料為依據。

（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。

（二）因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級。

（三）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第三級。

二、查本案原告於八十八年四月六日（原處分機關收文日期）以因罹患精神分裂症，病情日益嚴重，檢附雲林醫院八十八年三月三十日出具之勞工保險殘廢診斷書，申請殘廢給付，據該殘廢診斷書略載，原告因所擔任之工作，精神、身體不能適應，加上壓力過重，日夜辛勞，無法負荷，以致造成精神分裂症，經長期治療仍無法恢復健康，於七十七年八月二十五日初診，七十七年八月二十五日至八十八年三月三十日至該院門診三六八次，於八十八年三月三十日審定成殘，有該診斷書影本附原處分卷可稽。

經被告調閱原告於雲林醫院之病歷送請專業醫師審查，以其症狀依首揭規定綜合衡量，按勞工保險殘廢給付標準表第三項第三等級發給八四０日傷病殘廢給付新台幣（下同）七七二、八００元。

原告則訴稱原告每天需要有人日夜照顧與看守，被告認定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第三項第三等級，與實際殘廢情況不符，乃於訴願時檢附雲林醫院開立之診斷證明書，請求提高殘廢等級予以給付，復於起訴時檢附靜萱療養院開立之診斷證明書，請求按第二等級殘廢給付標準，補給差額云云。

三、本院查原告所患病情除經被告於最初審核時，調閱原告於雲林醫院之病歷送請專業醫師審查，認其符合勞工保險殘廢給付標準表所列精神障害第三項第三等級（醫師審查意見表附於原處分卷密封袋內）外，復於原告申請審議時，經勞工保險監理委員會委請專科醫師就卷附資料審查略以：本病人係精神分裂症申請殘廢給付，依雲林醫院出具之勞工保險殘廢診斷書只載明原告長期在該院以抗精神病藥物追蹤治療，並未載明殘廢嚴重程度及是否須專業人員或家屬全天照護，被告以勞工保險殘廢給付標準表第三項第三等級給付，尚稱合理等語。

有該審查意見書附勞工保險監理委員會審定卷密封袋可稽。

本院審理時，被告再囑託專科醫師審查原告在雲林醫院之病歷資料，認為「原告自八十六年起多次住院治療，每次均有改善出院，但未能按時門診服藥，以致症狀一再出現，情緒不穩，脾氣暴躁，人際關係差，工作能力減退，所附門診病歷至八十八年四月九日內容均為門診取藥治療，而且本人親自到診，故應能『自理為維持生命必要之日常生活活動』」，有醫師審查意見表附於本院卷證物袋可稽。

參以上開病歷資料上原告之護理紀錄載明其「個人衛生可自理」、「可配合進餐、服藥」及「協助病友」等情，有原告之病歷資料附原處分卷可稽，而原告之母親乙○○於本院審理時亦陳稱原告能自己飲食、大小便、能行走，僅吃藥太重（即藥量較重）時會大小便失禁，有時不願意洗澡等語在卷。

足見原告雖因精神障害高度，終身不能從事工作，但為維持生命必要之日常生活活動尚可自理。

至原告於訴願時所檢附雲林醫院診斷證明書，及於起訴時檢附靜萱療養院開立之診斷證明書，僅係一般診斷證明書（於右上角註明：非訴訟用），且均未載明其是否已成為殘廢及其殘廢之部位與程度，與前開規定申請時須出具之勞工保險「殘廢診斷書」之程式不符，自不足作為原告主張提高審定殘廢等級之有利證明。

則揆諸前開說明，被告按勞工保險殘廢給付標準表第三項第三等級，發給八四０日傷病殘廢給付計七七二、八００元，尚無不合，審議及訴願決定遞予維持，均無違誤，原告起訴意旨，仍執陳詞，請求撤銷原處分不利之部分、及審議審定與訴願決定，並命被告應按第二等級殘廢給付標準，補給差額云云，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

中 華 民 國 九十 年 十一 月 九 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 五 庭
審 判 長 法 官 姜素娥
法 官 帥嘉寶
法 官 林文舟
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十 年 十一 月 十三 日
書記官 林孟宗