臺北高等行政法院行政-TPBA,91,訴,4281,20040212,1

臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第四二八一號

原 告 中央健康保險局
代 表 人 張鴻仁總經理
訴訟代理人 景玉鳳律師
複 代 理人 藺超群律師
被 告 乙○○
被 告 丙○○
兼右二被告
法定代理人 甲○○
送達代收人 溫欽彥律師
右三人共同
訴訟代理人 溫欽彥律師
複 代 理人 羅秉成律師
洪桂如律師
右當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。
本院判決如左：

主 文

被告應連帶給付原告新台幣壹佰壹拾參萬玖仟伍佰肆拾肆元及自民國九十一年十二月三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

訴訟費用由被告連帶負擔。

事 實

一、事實概要：緣鄧宗明醫師即被告等之被繼承人於八十四年三月間申請加入全民健康保險特約診所（鄧宗明內科小兒科診所），嗣於八十五年七月三日終止合約前（八十四年七月至八十五年三月），原告以其溢領醫療費用共計新台幣（下同）一百一十三萬九千五百四十四元，乃屬無法律上之原因而受益，依約應返還於原告。

鄧宗明於八十五年五月十一日死亡，原告乃對被告等催繳上開溢領醫療費用，被告仍未繳還，遂提起本件給付訴訟。

二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈被告等應連帶給付原告一百一十三萬九千五百四十四元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利 息。

⒉訴訟費用由被告等連帶負擔。

㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之爭點：鄧宗明於八十四年七月至八十五年三月間，有否溢領醫療費用計一 百一十三萬九千五百四十四元？是否應返還於原告？

四、原告主張之理由：

（一）、被告之被繼承人鄧宗明於八十四年三月間經申請為原告特約之醫事服務機構，依約被告應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務，有合約書乙份可稽。

又鄧宗明申請加入全民健康保險特約診所後，於八十五年五月十一日死亡，經原告審查核算於八十五年七月三日雙方終止合約前（八十四年七月至八十五年三月）計溢領醫療費用共計一百一十三萬九千五百四十四元，依全民健康保險特約醫事服務合約第十八條、第二十條、第二十一條，原告對於被告之被繼承人如期聲明之醫療費用，須先暫付一定比例之金額，嗣後加以審核，迨審核完竣後如有溢付再加以追扣，倘若暫付之金額多於原告核定之金額，即屬無法律上之原因而受益，依法應還於原告。

（二）、按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價標準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」

、「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；

並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」

、「門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；

其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療費用給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。」

、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，其審查辦法，由主管機關定之。」

全民健康保險法第五十條第一項、第二項、第三項及第五十二條分別定有明文。

（三）、次按「本辦法依全民健康保險法第五十二條規定訂定之。」全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第一條定有明文。

該辦法第三條明定：「保險醫事服務機構醫療服務之審查，分為行政審查與專業審查」。

另除於第四條及第六條分別規定行政審查及專案審查之事項外，且於第八條規定「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，得採抽樣審查。」

第九條規定「健保局對保險醫事服務機構申報資料，分級分類進行檔案分析，對於就診人次、平均費用、住院日數，及各類案件之件數佔其總件數之百分比等有異常之保險醫事服務機構及個案，移供專業審查之參考，或作為加重抽樣審查之依據。」

且於兩造簽訂合約第二十一條第一項重申其旨。

此外，上開辦法第十條第一項規定：「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月二十日以前檢附應備書據，向健保局申報醫療費用。」

、第二項規定：「前項依規定期限申療費用者，健保局應辦理暫付事宜，其醫療費用暫付作業要點由健保局另定之。」

另兩造所簽訂系爭合約第二十條第一項約定：「乙方申請之醫療費用（含補報），甲方應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用暨教學醫院之醫事人員訓成本費用之核付。」

第二項約定「前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算，乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。

俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」

（四）、原告與被告終止合約後，進行專業審查及抽樣審查，發現有溢付醫療費用情事，有每月費用申請表、轉帳清單、申報醫療費用完成核定通知函，核定通知總表、核減清單，申報案件輔助審查表，並有明細表在卷可稽，足證被告與原告簽訂醫療服務期間，所申報之醫療費用經原告專業審查及抽樣審查後，確有溢付情事。

是原告依兩造合約第二十條第二項規定，請求返還溢付醫療費用，顯非無據。

（五）、按依全民健康保險特約醫事服務合約第二十一條約定原告除採抽樣方式審查，如有不服醫事服務機構，得於收到核定通知六十日內列舉理由申請複審，逾期以自願放棄論，本件有郵局大宗掛號郵件收據及通知之簡易行文表可稽，至被告謂未合法送達該等文件云云顯非事實，按被告於民事案件之準備書狀自承被繼承人鄧宗明先前即已知被告追扣醫療費用之情事，而鄧君最後一筆申請醫療給付之時間為八十五年四月十七日，尚於其去世之前足證鄧君先前明知所申請醫療費用有遭被告核減扣款之情事，其雖於八十五年五月十一日死亡，惟依民法第一千一百四十八條之規定，承受被繼承人財產上之一切權利義務，被告三人既為鄧宗明之被繼承人，如對被核減之項目有爭議，自應由渠等於六十日內提出複審之申請，被告三人並未對核減結果提出複審之申請，依上開約定，應視為放棄複審之申請，則上開溢付之金額應己確定，被告等人不得再於事後爭執，此亦足証原告曾溢付醫療費用與鄧宗明之事實。

至八十五年一至三月部份，因被告之被繼承人未依規定檢送專業審查資料，致原告無法進行專業審查，對於此種須債務人協力始能給付之債務而債務人未協力時，原告原無給付之義務，然為兼顧被告之利益，原告乃依八十四年九月至十二月之平均核減率來核定，並將核定之結果以存證信函告知，其如有異議，應於通知到達後六十日內檢具資料複審，惟其並未對此異議，亦應非得再為爭執，退萬步以言，縱認前之通知未合法送達，惟嗣於民事訴訟程序中經高院承審法院諭知，原告亦向被告等三人重新送達，被告收受該等送達後亦提出申請複審，惟經原告命其補正個案病歷及診療相關証明文件，被告均未能依限提出，故其複審之申請並非合法，依前開合約意旨，自應以放棄論，被告所謂未予合法送達云云，至此其瑕疵亦應治癒。

（六）、有關本件核減之相關資料被告於原民事訴訟中業已提出核定通知總表，抽樣暨核減清單，被告亦均委請律師閱卷知之甚詳，復依前段之說明二造之約定，應由被告提出具體事證申請複審，況系爭核減項目所憑之病歷、記錄，於審查完竣後即發還該特約醫事服務機構，均於被告之實力控制之下，渠等既認原告核減不當自應由其負擔舉証之責任，被告倒果為因，認原告應負舉証之責，顯非適法。

（七）、被告主張本件經民事判決確定云云，然查八十四年四月至六月部份確有溢付之事實，惟經被告嗣後予以扣回，原告於計算全部溢付額時亦予扣除，故並不影響本件之請求金額（原告已更正請求返還之溢付醫療費用，係屬八十四年七月至八十五年三月部份），原告以之謂無請求權存在，顯非事實。

八十四年七月至八十五年三月部份原民事判決係謂未合法送達，應另須行政訟爭程序救濟，故顯無判決確定之事實，況查嗣經重行送達亦已合法送達，惟原告之複審及申請審議均遭回，亦已確定，自非得再行爭執。

被告又抗辯原告為訴之變更追加與法不合云云；

但查原告於起訴狀即已援引契約第二十條之規定，並無任何訴之變更或追加，被告主張有訴之變更追加之事實，顯有誤會。

（八）、被告另為時效消滅抗辯部份：被告所引全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第六條之規定，係於八十九年十二月二十九日始修正公布，本件係發生於八十四、八十五年間之爭執應無八十九年修正後條文之適用，況本件早於修正前八十七年間完成追扣，並提出民事訴訟在案，故更無該條項之適用。

至被告主張民法第一二七條第四款云云，該款後針對醫師等所為給付之診費、藥費、報酬及墊款短期請求權時效之規定，亦即其規範之對象應為醫師、藥師、看護生，與原告並無相干，被告顯有誤會。

綜上所陳，本件原告之請求，洵屬有據。

五、被告主張之理由：

（一）、本事件與鈞院九十一年訴字四三五二號為同一事件，而因被告起訴在前，原告應不得再行起訴：鈞院九十一年訴字四三五二號給付醫療費事件，乃為被告對原告所為核減醫療費用之處分不符，經請求複查、爭議審議均遭駁回，而向行政院衛生署提起訴願救濟之。

嗣行政院衛生署以之屬公法上契約發生之給付事件為由，將之轉請鈞院管轄。

鈞院受理後即命被告補正起訴狀，故鈞院九十一年訴字四三五二號給付醫療費事件之原、被告，即為本件之被、原告，地位正相反對，被告在該案之請求為：先位聲明：原處分、複查決定、審議審定均撤銷；

備位聲明：確認中央健康保險局對鄧竹鈞、丙○○、甲○○之被繼承人鄧宗明向中央健康保險局請領之八十四年四月至八十五年三月之醫療費用共新台幣一百一十三萬九千五百四十四元公法上不當得利之法律關係不成立。

參酌訴願法第六十一條及行政訴訟法第六條第五項規定之法理，鈞院九十一年訴字四三五二號給付醫療費事件之原告（即本件被告）起訴之時應係行政院衛生署收受九十一年七月十五日訴願書之時。

而原告提起本件給付之訴之時間為九十一年十月十七日，顯然在被告起訴之後，則依原告主張二者係「同一事件」，因被告起訴在前，原告應不得再行提起本件給付訴訟，原告之起訴不合法。

（二）、原告於起訴狀理由內載明本件原告暫付予被告之金額多於原告核定之金額，即屬無法律上之原因而受益，被告依法應還於原告自八十四年四月至八十五年三月溢領之醫療費計一百十三萬九千五百四十四元，是本件原告之請求權基礎顯為民法第一百七十九條。

惟原告前即以同一事實、請求權基礎及聲明，提起民事訴訟而受敗訴判決確定，且該民事判決係以實體理由駁回原告之訴，業生「實質既判力」，原告再為本件請求，顯亦違反一事不再理原則。

（三）、原告又於九十二年十月二十八日所呈之行政訴訟準備書狀第七頁主張本件係以系爭合約第二十條第二項請求，顯為訴之變更或追加，被告不同意。

（四）、依原告與鄧醫師間訂立之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第十八條：「乙方（即鄧宗明內科小兒科診所，負責醫師鄧宗明）申報之醫療費用，甲方（即中央健康保險局）應予辦理暫付事宜，．．．」第二十條：「乙方申請之醫療費用，甲方應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用之核付。

．．．俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」

第二十一條：「乙方申請之醫療費用，甲方得採抽樣方式審查，其抽樣審查作業依『全民健康保險醫療費用專業抽樣審查作業要點』規定辦理。」

第二十二條：「乙方對醫療服務案件審查結果有異議時，得於核定通知到達之日起六十日內，列舉理由申請複審，並以一次為限，逾期以自願放棄論。

甲方應於收到複審申請文件之日起六十日內核定；

．．．乙方對甲方複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向本保險爭議審議委員會申請審議。」

是以，原告暫付鄧宗明內科小兒科診所八十四年三月至八十五年三月之醫療費用，係基於上開合約第十八條約定，原告欲主張其給付之醫療費用有溢付之情事，鄧宗明受領上開金額之原因不存在，須其對鄧宗明內科小兒科診所申請之醫療費用之完成審查，且將核定通知送達於鄧宗明，並未經其異議或異議結果已確定為前提。

其中關於八十四年四月份至同年六月份之醫療費用部份，該期間之醫療費用，原告已將溢付之金額於後來給付金額中扣除，此業經台灣高等法院八十八年度上字第一五六一號判決確定在案。

此部份請求既經判決確定即生既判力，原告再為請求顯無理由。

至關於八十四年七月份至八十五年三月份之醫療費用部份，原告核減該期間醫療費用之通知，原先並未合法送達被告，此業經台灣高等法院確定判決肯認。

是原告據前開未完成送達之核定通知為本件請求，顯無理由。

雖原告再於九十年二月六日將前開核定通知重新送達，被告則於同年二月二十七日收受，並已於法定期間申請複查、審議，惟均遭原告及爭議審議機關以已逾期為由否准被告之請求。

（五）、依上開合約第十八條第一項約定，乙方如期申報醫療費用且資料經甲方檢核合乎規定者，甲方應予辦理暫付事宜。

茲鄧宗明前申請醫療費用之核付時已將所需資料全部附上，原告既主張有應扣減事項，自應就其主張負舉證責任。

而原告係在被告等之被繼承人死亡後才要求被告提出病歷資料，惟被告並無保存病歷資料之義務，應無可歸責事由；

另合約第二十二條列舉理由申請復審之規定，就須列舉理由至何程度，並無詳細規定，被告於提起本件行政救濟時即已列舉理由。

況原告核定之數額並非屬實，欠缺專業性：按系爭合約第二十一條約定，乙方（即鄧宗明）申請之醫療費用，甲方（即原告）得採抽樣方式審查，其抽樣審查作業依「全民健康保險醫療費用專業抽樣審查作業要點」規定辦理。

另「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第十五條規定，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由；

又同法第十八條、十九條規定，專業審查由特定專業人士進行審查。

是依前述可知，本件原告應以特定「專業人士」進行「專業抽樣審查」，並「註明內容及理由」始得追扣。

惟據原告準備書狀所呈原證一內之「全民健康保險醫療給付門診費用申報案件審查輔助表」或「全民健康保險門診費用申報案件審查輔助表」可知，原告並未依約全面進行專業審查，縱少部分為專業審查，惟並未載明審查之內容及理由，亦不明是否經專業人士進行專業審查，是被告否認前述審查輔助表之真正，亦否認原告此核定之金額。

（六）、原告之請求已罹於時效期間，被告為時效抗辯，拒絕給付。則不論原告主張是否得採，原告之請求均難允許。

１、依合約之約定，原告應於終止合約日起六十日內完成相關費用之結算，原告早已逾越約定期間，應不得再行主張。

查上開合約第二十條第一項及第二項前段約定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。

前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起六十日內完成。」

系爭合約早於八十五年五月十一日鄧醫師亡故時終止，縱依原告之主張係於八十五年七月三日終止，依合約約定，原告至遲亦應於八十五年九月一日完成相關費用之結算，原告未依約於約定期間內完成結算，自不得對鄧醫師之繼承人即被告等為核減費用之請求。

２、依合約之約定，原告至遲亦應於受理鄧醫師醫療費用請求之日起二年內處理完成各該醫療費用案，逾期則不應追扣。

依兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第十七條約定：「乙方當月份醫療費用，應於次月二十日前向甲方申請核付；

採連線或媒體申報費用者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段，於規定時段向甲方完成申報，並應分別於次月五日及次月二十日前填送醫療費用申請書表向甲方申請核付。

乙方申請支付醫療費用，逾越前項申請期限二年者，甲方不予核付。」

是乙方之醫療費用如非屬違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條、第三十五條及本合約第二十八條規定者，自甲方受理乙方之申請費用案、申復案起逾二年未處理完成者，其醫療費用不應追扣。

原告係於被告之被繼承人鄧醫師亡故五年後始通知被告應予核減費用，並要求退還鄧醫師溢領之醫療費用，依前開合約第十七條第二項之約定，原告追扣之主張應於醫事服務機構即鄧醫師申請費用之日起二年內為之，原告逾二年始通知有應核減之情，依原告與鄧醫師間上開合約之約定，該醫療費用不應追扣。

３、另依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第六條第二項後段規定，自保險人受理申報醫療服務案件、申復案件之日起逾二年者，保險人不應追扣。

而系爭醫療費用鄧宗明早於八十四年間即已申報，而原告遲至九十年始為核減通知，被告亦至九十年間始收受核定通知之送達，故應有上揭辦法所規定逾二年即不得追扣之適用，原告請求顯已罹於請求權時效無疑。

４、依民法第一百二十七條第四款規定，醫師、藥師、看護生之診費、藥 費、報酬及其墊款，因二年不行使而消滅。

是本件醫療費用原告縱於八十四年有墊付（暫付）之情，惟原告遲至九十年始為核減通知，顯已罹於上開民法一百二十七條規定之二年時效甚明。

理 由

一、本件原告起訴意旨略以：被告等之被繼承人鄧宗明醫師於八十四年三月間申請加入全民健康保險特約診所（鄧宗明內科小兒科診所），於八十五年七月三日終止合約前（八十四年七月至八十五年三月），溢領醫療費用共計一百一十三萬九千五百四十四元，乃屬無法律上之原因而受益，依全民健康保險特約醫事服務合約第十八條、第二十條、第二十一條等約定，應返還於原告，鄧宗明醫師於八十五年五月十一日死亡，被告等係鄧宗明醫師之繼承人，原告乃對被告等催繳上開溢領醫療費用，被告仍未繳還，遂提起本件給付訴訟。

被告答辯意旨略以：本事件與鈞院九十一年訴字四三五二號為同一事件，被告起訴在前，原告不得再行起訴；

又原告前即以同一事實、請求權基礎及聲明，提起民事訴訟而受實體敗訴判決確定，業生「實質既判力」，原告再為本件請求，顯亦違反一事不再理原則。

另原告於訴訟中主張以系爭合約第二十條第二項請求，顯為訴之變更或追加，被告不同意。

八十四年七月份至八十五年三月份之醫療費用核定通知，未合法送達被告，原告據前開未完成送達之核定通知為本件請求，顯無理由，雖原告於九十年二月六日重新送達，惟被告已於法定期間申請複查、審議，惟均遭原告及爭議審議機關以已逾期為由否准被告之請求。

被告於提起本件行政救濟時即已列舉理由；

如原告主張有應扣減事項，應就其主張負舉證責任；

再原告核定之數額並非屬實且欠缺專業性；

原告之請求已逾合約第二十條第一項應於終止合約日起六十日內完成費用結算之規定，亦已逾合約第十七條及「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第六條第二項後段應於二年內處理完成之規定，亦罹於民法第一百二十七條第四款醫師、藥師、看護生之診費、藥費、報酬及其墊款，因二年不行使而消滅之時效規定，被告為時效抗辯，拒絕給付等情。

二、按行政契約係指兩個以上之當事人，就公法上權利義務設定、變更或廢止所訂立之契約。

行政程序法第一百三十五條明定：「公法上之法律關係，得以契約設定、變更或消滅，但法規另有相反之規定者，不在此限。」

又全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質。

中央健康保險局與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。

此項合約具有行政契約之性質；

締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，自得依法提起行政訴訟。

查本件原告與被告之被繼承人鄧宗明係基於八十四年三月二十日所簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」而成立法律關係，有該合約附卷可稽，且為兩造所不爭執，依該合約第一條約定，全民健康保險法、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法及全民健康保險醫療辦法之規定係契約之內容。

該合約第十八條：「乙方（指被告之被繼承人鄧宗明）如期申報之醫療費用。

甲方（指原告）應予辦理暫付事宜，但經審核與有關規定不符或須補件或更正資料者，不在此限。

前項暫付作業依左列暫付成數辦理：：：。」

二十條：「乙方申請之醫療費用，甲方應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用之核付。

前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。

乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。

俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」

及第二十一條：「乙方申請之醫療費用，甲方得採抽樣方式審查，其抽樣審查作業依『全民健康保險醫療費用專業抽樣審查作業要點』規定辦理。」

等約定，均係行政契約之條款，而非原告可單方發動公權力之行政處分。

準此，保險醫事服務機構對保險人就醫療費用申請、給付事宜，性質上屬因公法上契約所生給付，非屬行政處分，如發生爭議，要無得提起訴願及撤銷訴訟之餘地，而應依行政訴訟法第八條第一項規定提起給付訴訟。

是原告提起本件給付行政訴訟，請求被告返還溢領之醫療費用，程序上尚無不合。

三、本件原告起訴時就請求被告返還溢領醫療費用金額一百一十三萬九千五百四十四元所屬月份，於起訴狀固記載係八十四年四月至八十五年三月，惟於本院九十三年一月八日及同月二十九日言詞辯論時，原告訴訟代理人已明確表示，本件起訴係請求被告返還「八十四年七月至八十五年三月」未沖抵之醫療費用部份，聲明之金額並未變更，核係屬更正事實上之陳述。

又原告於九十二年十月二十八日所提行政訴訟準備書狀固引用系爭合約第二十條第二項規定請求返還溢付之醫療費用；

但查原告於九十一年十月十七日起訴時即於起訴狀中載明援引系爭合約第二十條之規定，並表明系爭溢領之醫療費用，性質係屬「無法律上之原因而受益」，依法應返還於原告等情，有原告起訴狀在卷可稽，是本件並無任何訴之變更或追加情事，被告主張原告有訴之變更追加之事實，容有誤解，均先予敘明。

四、原告主張被告之被繼承人鄧宗明於八十四年三月間經申請為原告特約之醫事服務機構，依約應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務，有合約書乙份在卷可稽。

又鄧宗明申請加入全民健康保險特約診所後，於八十五年五月十一日死亡，被告等係鄧宗明醫師之繼承人等情，亦為兩造所不爭執，並有被告九十年九月十四日致原告北區分局函影本可稽。

五、次按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價標準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」

、「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；

並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」

、「門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；

其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療費用給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。」

、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，其審查辦法，由主管機關定之。」

全民健康保險法第五十條第一項、第二項、第三項及第五十二條分別定有明文。

次按「本辦法依全民健康保險法第五十二條規定訂定之。」

行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第一條定有明文。

該辦法第三條明定：「保險醫事服務機構醫療服務之審查，分為行政審查與專業審查」。

另除於第四條及第六條分別規定行政審查及專業審查之事項外，且於第八條規定「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，得採抽樣審查。」

第九條規定「健保局對保險醫事服務機構申報資料，分級分類進行檔案分析，對於就診人次、平均費用、住院日數，及各類案件之件數佔其總件數之百分比等有異常之保險醫事服務機構及個案，移供專業審查之參考，或作為加重抽樣審查之依據。」

且於兩造簽訂合約第二十一條第一項重申其旨。

此外，上開辦法第十條第一項規定：「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月二十日以前檢附應備書據，向健保局申報醫療費用。」

、第二項規定：「前項依規定期限申報醫療費用者，健保局應辦理暫付事宜，其醫療費用暫付作業要點由健保局另定之。

」另兩造所簽訂系爭合約第二十條第一項約定：「乙方申請之醫療費用，甲方應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用之核付。」

第二項約定「前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算，乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。

俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」

六、查被告之被繼承人鄧宗明係以電子資料申報其醫療費用，為兩造所不爭，並有合約書及中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療費用申請總表在卷可稽。

依前開合約第二十條第二項約定，原告於收到醫療費用之申請後，應於約定期限內全額暫付，俟審核完竣如有溢付時，再予追扣。

本件原告主張對於被告之被繼承人鄧宗明申報之醫療費用，進行專業審查及抽樣審查，發現有溢付醫療費用情事；

其中八十五年一至三月部份，因被告之被繼承人未依規定檢送專業審查資料，致原告無法進行專業審查，對於此種須債務人協力始能給付之債務而債務人未協力時，原告原無給付之義務，然為兼顧被告之利益，原告乃依八十四年九月至十二月之平均核減率核定，核計自八十四年七月至八十五年三月間尚有未沖抵之溢付醫療費用一百一十三萬九千五百四十四元各情，有原告提出之每月費用申請表、轉帳清單、醫療費用付款通知書、醫療費用審查參考清單、醫療費用簽付單、申報醫療費用完成核定通知函、核定通知總表、核減清單、申報案件輔助審查表，原告九十年四月十八日健保桃門字第九００一八七六六號函、被告九十年九月十四日函並有明細表、支付彙總表等在卷可稽。

依上揭資料及支付彙總表所示，被告之被繼承人鄧宗明與原告簽訂醫療服務期間（八十四年三月至八十五年三月），原告計溢付二百二萬九千五百零三元，其間總計沖抵八十八萬九千九百五十九元（含八十四年三月至八十五年六月間已扣抵之六十四萬九千四百六十四元部份），尚餘「未沖銷」之金額（八十四年七月至八十五年三月）計一百一十三萬九千五百四十四元，是原告主張被告之被繼承人鄧宗明與原告簽訂醫療服務期間，所申報之醫療費用經原告依規定審查後，確有溢付情事，要無疑義。

被告之被繼承人鄧宗明對於溢領之醫療費用一百一十三萬九千五百四十四元，自屬無法律上原因。

原告依兩造合約第二十條第二項規定，請求返還溢付醫療費用，即屬有據。

七、被告主張本事件與本院九十一年訴字四三五二號為同一事件，被告提起之本院九十一年訴字四三五二號事件繫屬在前，原告應不得再行起訴云云；

惟查被告於九十一年七月間就系爭溢付醫療費用返還事件，向行政院衛生署提起訴願，因該事件係屬公法上契約發生之給付事件爭議，行政院衛生署乃將之移送本院審理（本院九十一年十月二十三日收件），由本院以九十一年度訴字第四三五二號審理。

惟被告所提上揭訴訟（先位聲明請求撤銷原處分、複查決定及審議審定；

後位聲明請求確認鄧宗明請領之醫療費用共新台幣一百一十三萬九千五百四十四元公法上不當得利之法律關係不存在），業據本院以該事件係因醫療費用給付發生爭執，性質上非行政處分，不得提起撤銷訴訟，駁回其先位之訴；

併以其係於九十一年十二月十八日始提出補正起訴狀，追加備位之確認聲明，而中央健康保險局就同一訴訟標的，早於九十一年十月十七日提起給付之訴（即本件九十一年度訴字第四二八一號事件），因給付聲明涵蓋確認聲明，認被告所提備位確認聲明，係當事人就已起訴之事件，於訴訟繫屬中更行起訴，違背訴訟中一事不再理原則，與法未合，經駁回起訴，並於九十三年一月十六日確定在案，此有本院九十一年度訴字第四三五二號裁定及確定證明書附卷可按。

是被告抗辯本院九十一年訴字四三五二號事件繫屬在前，原告不得再行起訴云云，即非可採。

八、本件原告於行政訴訟新制實施前，就本件請求固曾依不當得利之法律關係，向民事法院請求被告應返還原告自八十四年三月至八十五年三月間溢領之醫療費用計一百一十三萬九千五百四十四元，經民事法院判決原告敗訴確定，為兩造所不爭並有臺灣高等法院八十八年度上字第一五六一號民事判決影本附卷可按。

上揭民事判決就八十四年三月至八十四年六月溢付部份之醫療費用，於判決中固認定該部份費用，業經原告予以扣除，原告不得再請求返還該部份之溢付金額等情。

就該部份言，固已據民事法院為實體判決，已生實體確定力；

惟就八十四年七月至八十五年三月溢付醫療費用部份，係以該部份核定通知並未合法送達被告，應另循行政訟爭程序救濟之「程序上」理由，駁回原告該部份之起訴，故該部份判決尚不生實體之既判力甚明。

被告主張原告請求返還八十四年七月至八十五年三月溢付之醫療費用部份，業生「實質既判力」，原告再為請求，違反一事不再理云云；

即非可採。

九、被告主張八十四年七月份至八十五年三月份之醫療費用核定通知，未合法送達被告，原告據前開未完成送達之核定通知為本件請求，顯無理由，雖原告於九十年二月六日重新送達，惟被告已於法定期間申請複查、審議，惟均遭原告及爭議審議機關以已逾期為由否准被告之請求云云；

查上揭期間醫療費用核定通知，原先固未合法送達被告，惟嗣後於九十年二月六日既經原告重新送達，被告亦自承已於九十年二月二十七日合法收受送達，該核定通知之送達程序既經原告補正完成，故被告主張原告不得據未完成送達之核定通知為本件請求云云，容非可採。

至被告於法定期間內申請複查、審議，均遭原告及爭議審議機關以已逾期為由駁回，有原告北區分局九十年十一月二十三日健保桃門字第０九０００八０二二五號函及全民健康保險爭議審議委員會醫療案件審定書可按。

該複查、審議程序，未斟酌之前送達程序並非合法，以被告申請逾期為由駁回，固有未洽；

但查本件係屬因公法上契約所生給付之爭議，程序上既已履行兩造約定之複查、審議等救濟程序，原告依行政訴訟法第八條第一項規定提起給付之行政訴訟，自應由本院依法審判，無再回復複查、審議程序之必要。

十、被告主張原告應以特定「專業人士」進行「專業抽樣審查」，並「註明內容及理由」始得追扣。

惟原告未依約全面進行專業審查，亦未載明審查之內容及理由，亦不明是否經專業人士進行專業審查，是原告核定之數額並非屬實且欠缺專業性，被告否認前述審查輔助表之真正，亦否認原告此核定之金額云云；

惟按依兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務合約第二十二條約定，乙方（即特約醫事服務機構）對醫療服務案件審查結果有異議時，得於收到核定通知到達之日起六十日內「列舉理由」申請複審。

易言之，被告對原告核定通知有異議時，應具體列舉出核定結果有何違誤之處；

被告並不爭執該審查核減項目所憑之病歷等相關資料，於審查完竣後即發還提出之特約醫事服務機構之事實；

雖另主張原告係在被告等之被繼承人死亡後才要求被告提出病歷資料，惟被告並無保存病歷資料之義務，被告已無法提出該期間病歷資料等情；

惟依誠信原則，苟原告已依前揭「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」規定，踐行行政審查並委請專業醫師進行專業審查後而為核定（依上開審查辦法第八條規定得採抽樣審查），被告如有異議，更應具體列出究何月份之何部份核定金額有違誤之處？誤算之金額究若干等情？而不得泛言該核定是否經專業審查不明，核定之數額並非屬實且欠缺專業性云云。

況查被告之被繼承人鄧宗明與原告簽訂醫療服務期間所申報之醫療費用，原告確已依規定進行行政與專業審查，此亦有原告提出之各月份醫療費用審查參考清單、申報案件輔助審查表在卷可據。

該文書均係原告承辦人員職務上制作之文書，形式上當得推定為真正。

而依上揭醫療費用審查參考清單所示，其清單上均有審查醫師及承辦人之簽章，並記載相關審查意見；

另依申報案件輔助審查表所載，各月份亦有委請專任醫師數、門診合理量之計算、行政與專業審核核減金額及具體審查意見之記載。

足徵原告主張本件已依規定進行行政審查並委請專業醫師進行專業審查後而為核定之情可採。

被告空言主張原告未經專業人士進行專業審查，核定之數額並非屬實且欠缺專業性云云，容有誤解。

十一、被告另主張原告之請求已逾合約第二十條第一項應於終止合約日起六十日內完成費用結算之規定，逾合約第十七條及「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第六條第二項後段規應於二年內處理完成之規定；

亦罹於民法第一百二十七條第四款醫師、藥師、看護生之診費、藥費、報酬及其墊款，因二年不行使而消滅之時效規定，被告為時效抗辯，拒絕給付云云；

經查：

（一）、依兩造所簽訂全民健康保險特約醫事服務合約第二十條第一項固約定：「乙方申請之醫療費用，甲方應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用之核付」，惟該約定所謂應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用核付，僅係訓示約定原告作業時間，並無約定逾期未完成核付作業，即不得再行請求之失權效果。

是被告主張原告逾六十日未完成核付，已不得請求云云，即非可採。

（二）、依兩造所簽訂前揭合約第十七條約定：「乙方當月份醫療費用，應於次月二十日前向甲方申請核付；

採連線或媒體申報費用者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段，於規定時段向甲方完成申報，並應分別於次月五日及次月二十日前填送醫療費用申請書表向甲方申請核付。

乙方申請支付醫療費用，逾越前項申請期限二年者，甲方不予核付。」

；

觀諸該約定所謂逾越前項申請期限二年者，甲方不予核付，係指甲方即原告對於乙方（即醫事特約服務機構）申請支付之醫療費用，逾越第一項申請期限二年者，原告即不予核付；

易言之，此係賦予原告對於乙方逾期始申請醫療費用時，不予核付之權利；

並非指原告未於二年追扣或處理完成，即不得請求給付。

是被告主張依合約第十七條約定，原告已逾二年期間，不得再行請求云云，並非可採。

（三）、被告所引「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第六條第二項後段「自保險人受理申報醫療服務案件、申復案件之日起逾二年者，保險人不應追扣」之規定，係於八十九年十二月二十九日始修正公布，此有該修正前後審查辦法附卷可按。

而本件醫療費用之申請、暫付、核定等事實，均發生於八十四、八十五年間，自無八十九年修正後條文之適用；

況就系爭溢付醫療費用，原告早於該條文修正前即主張追扣，並提出民事訴訟在案，此亦有臺灣臺北地方法院八十八年度訴字第一二四一號、臺灣高等法院八十八年度上字第一五六一號民事判決影本在卷可稽，故更無該條項之適用。

被告主張原告係於九十年二月六日始補行送達，被告至九十年二月二十七日始收受核定通知之送達，故應有上揭辦法所規定逾二年即不得追扣之適用云云，容有誤解。

（四）、至被告主張原告請求已逾民法第一百二十七條第四款所定醫師、藥師、看護生之診費、藥費、報酬及其墊款，因二年不行使而消滅之時效規定云云；

但查該條款係針對醫師等所為給付之診費、藥費、報酬及墊款短期請求權時效之規定，亦即其規範之對象應為醫師、藥師、看護生，與原告係基於公法上契約請求被告返還無法律上原因而溢領之醫療費用並無相干，被告上揭主張，容非可採。

十二、綜合上述，被告主張各情，均非可採。

被告等之被繼承人鄧宗明醫師於八十四年七月至八十五年三月間溢領醫療費用計一百一十三萬九千五百四十四元，乃屬無法律上之原因而受益，原告依兩造簽訂之「全民健康保險特約醫事服務合約」第二十條第二項約定，請求鄧宗明醫師之繼承人即被告等連帶給付該溢付款及自起訴狀繕本送達被告翌日（即九十一年十二月三日）起之法定利息，為有理由，應予准許。

據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第一百零四條，民事訴訟法第八十五條第二項，判決如主文。

中 華 民 國 九十三 年 二 月 十二 日
臺北高等行政法院 第六庭
審判長 法 官 林樹埔
法 官 胡方新
法 官 蕭惠芳
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 二 月 十二 日
書記官 吳芳靜