臺北高等行政法院行政-TPBA,92,簡,639,20040220,1

臺北高等行政法院判決 九十二年度簡字第六三九號
原 告 甲○○○
訴訟代理人 乙○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 丁○○
丙○○
右當事人間因勞保事件，原告不服中華民國勞訴字第０九二００三三八二二號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

一、事實概要：原告於九十一年八月九日退職退保並領取十四個月老年給付在案。嗣於九十一年八月二十八日以因左肢骨骨折併肌肉萎縮審定成殘，申請殘廢給付。

被告以其所請殘廢給付不符勞工保險條例第十九條第一項規定，乃於九十一年九月十七日以保給殘字第０九一六０五九一八００號核定所請殘廢給付不予核發。

原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議遭駁回後，提起訴願，經決定駁回，遂提起本件訴訟。

二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

⒉被告應給付原告新台幣捌萬捌仟元及自九十一年九月十八日起至給付日止，按年息百分之十計算之遲延利息。

㈡被告聲明：駁回原告之訴。

三、兩造之爭點：原告左膝關節遺存障害應否核給殘廢給付？㈠原告主張之理由：⒈原告於家中摔倒致左股骨骨折併發肌肉萎縮，經被告之特約醫院出具殘廢診斷書審定「左膝關節遺存障害」殘廢，符合勞保條例第五十三條第一項殘廢給付標準表障害項目第一四三項為十一等級殘廢，被告依勞工保險條例第二十條第二項後段之規定、行政院勞工委員會八十五年十二月九日台八十五勞保二字第一四四九九八號函及八十七年四月三十日台八十七勞保二字第０一七七八九號函釋意旨，自應依給付標準表障害項目第一四三項為第十一等級殘廢給付一六０日，核給原告殘廢給付捌萬捌仟元。

被告自行解釋勞工保險條例第二十條所稱保險效力，係指被保險人因暫時喪失投保條件，俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，原告請領老年給付而辦理退保，保險已告終止，而不得再申領給付云云，於法有違。

⒉本件請求殘廢給付事件，原告於九十一年七月二十五日即向治療之被告特約醫院要求出具殘廢診斷書，然被告特約醫院以「未經治療一年以上」為由，拒絕出具，嗣遲至八月二十八日始同意出具殘廢診斷書。

職是，原告左膝關節於九十一年七月二十五日即治療終止而遺存障害，亦符合勞保條例第五十三條第一項之給付規定（九十一年八月二十八日並無治療，僅是審定出具殘廢診斷書日期而已）。

㈡被告主張之理由：⒈原告主張依勞工保險條例第十九條第一項、第二十條規定，其係保險有效期間發生之傷病及殘廢均可請領云云。

惟按最高行政法院八十九年判字第三三七一號判決之意旨，被保險人已領取老年給付，其保險效力即為終止，是其審定成殘當時係於已退保之後，自不符勞工保險條例第十九條得請領保險給付之規定，且與勞工保險條例第二十條第二項後段所定有別，亦無該條文之適用。

原告於九十一年八月二十八日診斷成殘，係在同年八月九日退職退保並領取老年給付之後，依前開判決之法律見解，自不得請領殘廢給付。

⒉原告另主張就診醫院拒出殘廢診斷書，遲至八月二十八日始同意出具一節，按被告與醫療院、所間並無特約關係，至於醫院是否出具殘廢診斷書係看診醫師就其專業所作之判斷。

理 由

一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」

「被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付。」

「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」

勞工保險條例第十九條第一項、第二十一條之一及第五十八條第二項分別定有明文。

又「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」

亦為勞工保險條例施行細則第七十八條第一項所明定。

二、經查，原告於九十一年八月九日辦理退職退保，並領取十四個月老年給付在案。嗣於九十一年八月二十八日以其因左肢骨骨折併肌肉萎縮審定成殘，申請殘廢給付，被告以原告所送安泰醫院出具之殘廢診斷證明書係記載其於九十一年八月二十八日診斷成殘，其審定殘廢當時業已退保，係屬保險效力終止後發生之事故，核與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，乃以九十一年九月十七日保給殘字第０九一六０五九一八００號核定不予核付殘廢給付，揆諸首揭規定，並無不合。

三、原告起訴雖主張：被告自為解釋勞工保險條例第二十條所稱保險效力停止，係指被保險人因暫時喪失投保條件而言，原告請領老年給付而辦理退保，保險已告終止，不得再申領保險給付，於法有違；

又原告之左膝關節於九十一年七月二十五日即治療終止而遺存障害，僅醫院遲至同年八月二十八日始出具殘廢診斷書，被告應依前開條例第二十條第二項規定，核給原告殘廢給付等語。

四、惟查，被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險，勞工保險條例第五十八條第二項定有明文。

又內政部六十五年十月五日台內社字第七○四一八九號函釋：「被保險人如已領取老年給付，其保險效力即為終止，而非停止，不得再依該條例規定申請殘廢給付。」

核與母法勞工保險條例規定相符，亦與憲法規定無違，自得予以援用。

是原告既已於九十一年八月九日辦理退職退保，並領取十四個月老年給付在案，其保險效力自九十一年八月九日二十四時業已終止，復據原告提出前開殘廢診斷證明書所載其於九十一年八月二十八日診斷成殘，其審定殘廢當時業已退保，係屬保險效力終止後發生之事故，自不符合勞工保險條例第十九條請領規定，亦與勞工保險條例第二十條第二項後段所定「其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內。

因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同」有別，亦無該條文之適用，原告主張被告應依前開規定核給其殘廢給付，自不足採。

五、從而，原處分於法並無違誤，爭議、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告仍執前詞訴請撤銷原處分及爭議、訴願決定，並請求被告核定給付前開殘廢給付，均無理由，應予駁回。

又本件為簡易事件，爰不經言詞辯論，逕為判決，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

中 華 民 國 九十三 年 二 月 二十 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
法 官 蕭惠芳
右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十三 年 二 月 二十三 日
書記官 李淑貞