臺北高等行政法院行政-TPBA,93,簡,62,20040226,1

臺北高等行政法院簡易判決 九十三年度簡字第六二號

原 告 乙○○
丙○○
丁○○
戊○○
己○○
李偉誠
兼 共 同
訴訟代理人 甲○○
被 告 內政部
代 表 人 余政憲部長）
訴訟代理人 辛○○
庚○○
壬○○
右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年十一月八日院臺訴字第○九一○○八九七九○號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如左：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告連帶負擔。

事 實

一、事實概要：原告之被繼承人即被保險人李朝東生前以嘉義縣太保市農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。

被保險人於民國（下同）九十年十二月二十日，以其罹患牙齦鱗狀上皮癌術後成殘，向保險人即勞工保險局申請殘廢補助費。

案經保險人以九十年保受殘字第五七八一○號核定通知書（下稱原處分）核定被保險人殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第三十九項第四等級及第五十七項第十等級，合併升等按第三等級發給殘廢補助費八四○日即新台幣（下同）二八五、六○○元，並自診斷成殘日九十年十一月三十日起逕予退保。

被保險人不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，遭該會九十一年七月三日農監審字第七八二二號審定書駁回。

被保險人仍不服，提起訴願，嗣經行政院訴願決定駁回，被保險人於九十二年一月一日死亡，原告乃提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於否准後開聲明第二項部分均撤銷。

⒉被告應作成再給付原告一二二、四○○元之行政處分。

㈡被告聲明求為判決：⒈原告之訴駁回。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之爭點：被保險人是否喪失言語機能障害？如為否定，本件是否另有農民健康保險條例第三十七條第六款之適用？㈠原告主張之理由：⒈被保險人已因手術割除半邊顏面，臉頰破一個大洞，據醫師表示此洞已構成所有言語機能障害了（即所有構成語言之發音機能障礙），且診斷書中載明：「˙˙˙除流質食物外無法進食（全為灌食）。

已符合農民健康保險條例殘廢給付標準表第三十八項之第二等級殘廢了。

雖殘廢診斷書上記載，被保險人因牙齦鱗狀上皮癌於九十年八月一日接受切除及放射治療，咀嚼嚥下機能障害欄記載除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下，言語機能障害欄記載口唇音及齒舌音不能構音，其他障害項目殘廢狀況欄記載頭部、顏面部或頸部有醜形遺存，日常露出有礙外觀。

然依事實已是全為灌食（流質食物外無法攝取或嚥下）且所有言語機能之構音，已達為外人所無法聽懂之狀態。

⒉再觀勞工保險、農民健康保險殘廢給付標準表之所載，口部障害系列之給付標準為自第三十八項至四十一項，內載如下：⑴第三十八項：喪失咀嚼、嚥下及言語之機能者，為第二等級（兩項喪失機能）。

⑵第三十九項：喪失咀嚼、嚥下，言語之機能者，為第四等級（單項喪失機能）。

⑶第四十項：咀嚼、嚥下及言語之機能遺存顯著障害者，為第五等級（兩項遺存顯著障害）。

⑷第四十一項：咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者，為第七等級（單項遺存顯著障害）。

試將上列整理如下：喪失咀嚼、嚥下之機能（以大Ａ代表之），為四級殘。

或咀嚼、嚥下之機能遺存顯著障害（以小ａ代表之），為七級殘。

喪失言語之機能（以大Ｂ代表之），有三種以上不能構音者，為四級殘。

言語機能遺存顯著障害（以小ｂ代表之），有二種以上不能構音者，為七級殘。

雖Ａ＋Ｂ等於第三十八項第二等級殘廢。

Ａ或Ｂ等於第三十九項第四等級殘廢。

ａ＋ｂ等於第四十項第五等級殘廢。

ａ或ｂ等於第四十一項第七等級殘廢。

然（Ａ＋ｂ）雖比（Ａ＋Ｂ）的二級輕，但又比單項喪失機能的Ａ（第四級）為重，因此依農民健康保險條例第三十七條第六項規定：「被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級」。

依此亦不應只核給第四等級殘廢給付。

再加臉部醜形部份，亦不應為第三等級殘廢。

⒊另依被告於九十一年一月九日會同農會人員訪查原告殘廢詳況事實時，被告業已認定被保險人已有第九十一項第六等級障害兩上肢均遺存運動障害：「雙手因手術關係無法上舉，僅能舉高一二○度，沐浴、更衣需他人扶助，無農作能力」而據以核定退保之實。

若依此，照農民健康保險條例第三十七條第四款之規定：略以應按其最高殘廢等級再升二等級給與之。

縱依被告原核給之第三等級加上此兩上肢遺存運動障害之第六等級，依法應按第三等級再加二等級給付，始符政府照顧保護農民之立法目的。

若非如是核定給付，被保險人已表明，已可為正常一般輕便農作，竟還一昧不給予恢復原告之被保險人資格（因可為一般農作），實有違反政府照顧農民之意旨。

㈡被告主張之理由：⒈依據農民健康保險條例第三十七條第三款規定：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之．．．」、同條第六款規定：「被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級」、同條例第三十九條規定：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止」。

農民健康保險殘廢給付標準表第三十八項規定：「喪失咀嚼、嚥下及言語之機能者，適用殘廢等級第二等級」、同表第三十九項規定：「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者，適用殘廢等級第四等級」、同表「咀嚼嚥下及言語機能障害」附註一㈠規定：「『喪失咀嚼、嚥下之機能』，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者」、同表同障害附註二規定：「．．．㈠『喪失言語機能障害』，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中，有三種以上不能構音者。

㈡『言語機能遺存顯著障害』，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中。

有二種以上不能構音者．．．」、同表第五十七項規定：「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者，適用殘廢等級第十等級」。

⒉查據行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮民總醫院）九十年十一月三十日所出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為牙齦鱗狀上皮癌，治療經過略為經檢查診斷為右側臼齒後三角區鱗狀上皮癌，經外科手術切除。

其他既往症為右側頰部鱗狀上皮癌術後及放射治療後；

後因放射性骨壞死到嘉義華濟醫院治療。

殘廢部位欄空白，咀嚼嚥下機能障害為除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下，言語機能障害為口唇音、齒舌音不能構音，其他障害項目為頭部、顏面部或頸部有醜形遺存，日常露出有礙外觀」，並經保險人於九十一年一月九日會同農會派員訪查，據被保險人本人告稱略以：「我現在因口腔癌術後，右臉頰大面積凹陷，明顯醜形，無法咀嚼，吞嚥困難，需進食流質食物，言語不清，但尚可用言語溝通。

雙手因手術關係，無法上舉，僅能舉高約一二○度，沐浴、更衣需他人協助，無農作能力，現無法亦沒有從事農作」（有訪查紀錄可稽，該紀錄經當場向被保險人朗讀確認無誤後簽章）。

據此，並依前揭農民健康保險條例及其殘廢給付標準表之規定，被保險人顏面部受損壞已達遺存顯著醜形程度，咀嚼嚥下機能已達喪失標準，言語機能遺存顯著障害尚未達喪失標準，且其已無農作能力，不能繼續從事農業生產工作，保險人爰核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第三十九項第四等級，第五十七項第十等級，經合併升等按第三等級，發給八四○日計二八五、六○○元，另其領取殘廢給付後不能繼續從事農業生產工作，依規定自其診斷成殘日九十年十一月三十日起逕予退保。

至原告稱依事實其所有言語機能之構音已達外人無法聽懂狀態，且喪失咀嚼嚥下機能及言語機能遺存顯著障害，比僅喪失咀嚼嚥下機能嚴重，應依條例第三十七條第六款規定核給乙節，按殘廢給付等級之核定，係依據診斷成殘日之殘廢程度為審核依據，查前開殘廢診斷書載其言語機能障害為口唇音、齒舌音不能構音，僅達二種以上語言機能不能構音之言語機能遺存顯著障害程度，尚未達三種以上語言機能不能構音之喪失言語機能障害程度，縱確如原告所稱其目前所有言語機能之構音均已喪失，惟因係屬退保後之殘廢程度變化，自不得作為改核之依據；

又查農民健康保險條例第三十七條第六款係對於被保險人身體遺存障害，如不適合殘廢給付標準表所定各項目時，明定保險人審核殘廢給付之標準，惟查被保險人身體所遺存咀嚼、嚥下及言語機能障害之殘廢程度雖尚未達前揭殘廢給付標準表第三十八項規定，但已符合該標準表第三十九項規定，自與前開條例第三十七條第六款規定無涉，所稱顯係誤解法令，併予陳明。

另原告稱保險人業已認定其有兩上肢均遺存運動障害而據以核定退保之實，應依規定再升二等級核給乙節，查保險人會同農會派員訪查時，被保險人本人告稱其已無農作能力，不能繼續從事農業工作，保險人乃依農民健康保險條例第三十九條規定自其診斷成殘日九十年十一月三十日起逕予退保，所稱該局係因其兩上肢遺存運動障害而退保，顯對事實有所誤解。

理 由

一、本件原分案編號為本院九十二年度訴字第八八號，依通常訴訟程序審理，惟查本件係因原告不服行政機關所為關於否准一二二、四○○元殘廢給付而涉訟之事件，依行政訴訟法第二百二十九條第一項第二款、第二項之規定，應適用簡易程序，茲改為現在之分案編號，並改依簡易程序審理，合先敘明。

二、「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」

行政訴訟法第一百十一條第一項及第二項分別定有明文。

本件原告等於起訴時，係列已於起訴前之九十二年一月一日死亡之被保險人李朝東為原告，其有當事人能力之欠缺；

茲原告等聲請將本件原告變更為原告甲○○等七人，經查被保險人既於訴願決定書送達後始死亡，原告等本得依繼承人之地位提起訴訟，為訴訟經濟計，本院認為原告之變更為適當，應予准許，併予敘明。

三、按農民健康保險條例第三十七條第三款規定：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之．．．」、同條第六款規定：「被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級」。

又按農民健康保險殘廢給付標準表第三十八項規定：「喪失咀嚼、嚥下及言語之機能者，適用殘廢等級第二等級」、同表第三十九項規定：「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者，適用殘廢等級第四等級」、同表「咀嚼嚥下及言語機能障害」附註一㈠規定：「『喪失咀嚼、嚥下之機能』，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者」、同表同障害附註二規定：「．．．㈠『喪失言語機能障害』，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中，有三種以上不能構音者。

㈡『言語機能遺存顯著障害』，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中。

有二種以上不能構音者．．．」、同表第五十七項規定：「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者，適用殘廢等級第十等級」。

同表第九十項規定：「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者。」

。

四、本件兩造不爭之被保險人因罹患牙齦鱗狀上皮癌等疾病，致顏面部、咀嚼嚥下及言語機能及右肩關節遺存障害，其中顏面部之障害適合農民健康保險條例殘廢給付標準表第五十七項第十等級、右肩關節之障害適合同表第九十項第十一等級、咀嚼嚥下之機能喪失等情，並有農民健康保險殘廢診斷書附於原處分卷可稽，堪信為真實。

是本件之爭執，厥在於被保險人是否喪失言語機能障害？如為否定，本件是否尚有農民健康保險例第三十七條第六款之適用？

五、經查：㈠依被保險人提出台北榮民總醫院掣給之殘廢診斷書記載：被保險人其言語機能障害為口唇音、齒舌音不能構音，至口蓋音及喉頭音則未記載其不能構音，是被保險人僅達二種以上語言機能不能構音之言語機能遺存顯著障害程度，尚未達三種以上語言機能不能構音之喪失言語機能障害程度，是原告主張被保險人言語機能喪失尚屬無據。

㈡按農民健康保險條例第三十七條第六款「被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級。」

之規定，僅於被保險人身體所遺存障害，其殘廢程度等同於某一身體障害狀態，惟因不符該障害項目之規定時，始有適用。

至於因殘廢程度不及任何障害項目所定之標準，或僅適合於較低等級之障害項目，而不及較高等級之障害項目之情形，均非上開第六款所擬規範者，否則立法者所訂之殘廢給付標準表將形容虛設。

㈢查本件被保險人身體遺存之障害係喪失言語之機能及咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害，尚不及農民健康保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第三十八障害項目規定「喪失咀嚼、嚥下及言語之機能」之兩者均喪失之殘廢程度，是被保險人僅仍適合第三十九障害項目「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能」，被保險人既有適合之障害項目，而係殘廢程度不及較高等級之標準，自無原告所主張之「綜合衡量、審定」之可能。

㈣本件原告既係同時適合農民健康保險條例殘廢給付標準表第五十七項第十等級、第三十九項第四等級、第九十項第十一等級，依前揭同條例第三十七條第三款「按其最高殘廢等級再升一等級給與之」之規定，則被告抗辯本件應按第四等級再升一等級即第三等級給與之，即為可信。

六、綜上所述，本件原告之主張，尚無理由，原處分雖漏未就被保險人右肩關節之障害併予認定，惟依前述，並未影響本件應依第三等級殘廢給付標準之結論，是原處分所為核付被保險人殘廢給付二八五、六○○元，於法仍屬有據，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第一百零四條、民事訴訟法第八十五條第二項，判決如主文。

中 華 民 國 九十三 年 二 月 二十六 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
法 官 王 碧 芳
右為正本係照原本做成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須按他造人數附繕本）且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十三 年 二 月 二十七 日
法院書記官 鄭 聚 恩