臺北高等行政法院行政-TPBA,93,簡,91,20040227,1

臺北高等行政法院簡易判決 九十三年度簡字第九一號

原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 乙○○
丙○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年十一月一日（
發文日期：九十一年十一月二十五日）勞訴字第○○四五八五四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。

事 實
一、事實概要：原告以高雄市洗染業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。
原告以於民國（下同）八十九年十一月二十四日於工作中不慎跌倒受傷致右膝後十字韌帶損傷及右膝創傷性關節炎，前曾請領八十九年十一月二十七日至九十年九月一日期間其二七九日職業傷害傷病給付在案。
嗣於九十年十二月二十六日及九十一年三月十八日，以同一事故傷勢未癒，繼續申請九十年九月二日至同年十二月二十二日、九十年十二月二十三日至九十一年三月十八日期間職業傷害傷病給付。
案經被告審查，以據醫理見解應給付到九十年十月十日為合理，乃於九十一年三月二十九日保給傷字第○九一六○二七九六五○號書函核定（下稱原處分）所請上開期間傷病給付，自九十年九月二日起核付至九十年十月十日期間共三十九日，計新台幣（下同）三四、○一九元，餘所請九十年十月十一日至九十一年三月十八日期間不予給付。
原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於九十一年七月十六日以九十一保監審字第一四五四號審定書審定申請審議駁回後，原告仍不服，提起訴願，嗣經行政院訴決定駁回，遂提起本件行政訴訟二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於否准後開聲明第二項部分均撤銷。
⒉被告應作成再給付原告一一九、一六○元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：
原告是否因執行職務而致傷害？原告是否因上開傷害不能工作？㈠原告主張之理由：
⒈按「依據勞工保險條例第三十四條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病。
所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。」
（行政院勞工委員會八十九年六月九日台八十九勞保三第○○三七三○號函釋）之規定，審定勞工於傷病醫療期間能否從事工作者係診斷治療勞工傷病之醫師權限，自不得由未參與診斷治療勞工傷病之醫師以審查病歷資料之方式，否定診斷醫師之審定，先予敘明。
⒉本件原告因於工作中跌倒，致膝蓋受傷，自八十九年十一月二十四日受傷就醫起至九十年四月二日再轉介入高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和醫院）住院就診，作核磁共振檢查，結果係：右膝後十字韌帶斷裂及半月板破裂。
同年四月十日接受關節鏡手術，同年月十三日出院又繼續治療，先後經博正醫院、中和醫院、大同醫院、聖和醫院、民生醫院等五家大醫院檢查，均為不同診斷治療，已如前述。
共計在博正醫院於八十九年十一月二十四日至九十年二月二十八日共門診九次；
在中和醫院自九十年四月二十一日至九十一年五月二十日共門診二十一次；
在民生醫院自九十年五月十六日至九十年十二月二十五日共門診十四次，有前述診斷證明書六份及勞工保險職業門診單一份可證，原告右膝蓋受傷之病情，因各大醫院無法為相同正確之診斷，如一何能有效之治療？
⒊又經查中和醫院診治醫師黃炫迪九十一年三月十八日出具之診斷證明書記載：「甲○○，病名：右膝後十字韌帶斷裂及半月板損傷。
醫師囑言：病人於九十年四月二日住院接受核磁共振檢查及膝關節手術，九十年四月十三日出院，現右膝後向不穩定明顯無法蹲距，需復健治療，尚無法工作。」
及九十一年七月二十九日出具之診斷證明書記載：「甲○○，病名．．．。
醫師囑言：病人於治療期間並無拒絕手術之情形．．．」有診斷證明書可稽，而被告所為核定不為給付部分及勞工保險監理委員會駁回申請審定之理由：㈠以案經被告洽調原告就診之中和醫院病歷資料送該局特約醫師審查，據醫師見解：「甲○○先生右膝創傷性關節炎．．．，但其拒絕開刀治療．．．故其於九十年四月十日行關節鏡檢查，術後半年左右應可漸恢工作．．．」乙節，與前述診斷醫師黃炫迪出具原告甲○○之診斷證明書記載：「病人（甲○○）於治療期間並無拒絕手術．．．」情節不符。
㈡又理由以：據被告將原告就診病歷資料再次送請被告特約專科醫師審查：「甲○○先生右膝受傷，並非十分嚴重，其傷後仍持續爬山二個月，其後病狀日漸加劇，才就診，其行關節鏡術後半年應可漸恢復工作，故擬維持原意見給付至九十年十月十日止」乙節，所謂「右膝受傷並非嚴重」，何以五家大醫院先後五個多月（自八十九年十一月二十四日至九十年四月十日），無法對原告傷害為正確之診斷，而為有效之治療，已如前述，所謂「其傷後仍持續爬山二個月，其後症狀日漸加劇才去就診」之依據何在？而所謂專科醫師審查為何人，並未說明。
㈡被告主張之理由：
⒈「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」
「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；
如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」
為勞工保險條例第三十四條及第三十六條定有明文。
⒉本件經被告調閱原告就診之中和醫院病歷資料，連同原告所附診斷書送請專科醫師審查，據醫師審查意見認：原告右膝創傷性關節炎，可能有韌帶受傷，其於九十年四月十日行關節鏡檢查，術後半年左右應可漸恢復工作，故建議給付到九十年十月十日應為合理。
被告乃核定此次所請核給九十年九月二日至同年十月十日止共三十九日，計三四、○一九元，餘所請九十年十月十一日至九十一年三月十八日期間不予給付。
⒊原告主張審定勞工於傷病醫療期間能否從事工作係診斷治療醫師之權限，自不得由未參與診斷治療之醫師以審查病歷資料之方式，否定診斷醫師之審定云云，惟查依勞工保險局組織條例第十一條第二項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，被告為審核保險給付之需要，聘請專業醫師提供意見以利審查，自無不合。
另按診斷書所載內容，原為出具醫師之個人意見，被告就被保險人之傷病或殘廢情形，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其提出之診斷書記載所拘束。
本件被告於審核時，除就原告檢附之診斷書予以審核外，另調閱原告於中和醫院就診病歷資料，並將相關資料二度送請專科醫師審查，認原告手術後半年應可漸恢復工作，給付至九十年十月十日止為合理已如前述。
據此，被告核定所請傷病給付核發至九十年十月十日止應無不合。

理 由
一、本件原分案編號為本院九十二年度訴字第四二六號，依通常訴訟程序審理，惟查本件係因原告不服行政機關所為關於否准一一九、一六○元傷病給付而涉訟之事件，依行政訴訟法第二百二十九條第一項第二款、第二項之規定，應適用簡易程序，茲改為現在之分案編號，並改依簡易程序審理，合先敘明。
二、本件兩造不爭之原告係勞工保險之被保險人，於八十九年十一月二十四日受傷致右膝後十字韌帶損傷及右膝創傷性關節炎，前曾請領八十九年十一月二十七日至九十年九月一日期間其二七九日職業傷害傷病給付在案，嗣原告於九十年十二月二十六日及九十一年三月十八日，以同一事故傷勢未癒，繼續申請九十年九月二日至同年十二月二十二日、九十年十二月二十三日至九十一年三月十八日期間職業傷害傷病給付，被告就原告上開申請，核付自九十年九月二日至九十年十月十日期間共三十九日，計三四、○一九元，餘所請九十年十月十一日至九十一年三月十八日期間計一一九、一六○元則予否准等情，並有申請書等附於原處分卷可稽，堪信為真實。
三、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。
」「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；
如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」
為勞工保險條例第三十四條及第三十六條分別定有明文。
是本件之爭執，厥在於原告是否因執行職務而致傷害？原告是否因上開傷害不能工作？
四、經查：
㈠原告主張其係於八十九年十一月二十四日在工作場所即自營之洗衣店中作業時，不慎跌倒致右膝創傷，惟查依原處分卷所附之中和醫院掣給之出院病歷（九十年四月二日住院、同年月十三日出院）摘要關於病史之記載略以：原告係於四個月前騎乘機車受傷，右膝部及踝部自此開始疼痛，原告持續登山約二個月後，症狀加劇，乃向大同、民生、聖和、博正等醫院就診等語，再同院護理紀錄亦記載病人主訴「四個月前因車禍右腳被車子壓到，之後有些許不適，但不予理會，之後又從椅子上跌落，右膝則腫痛」，與原告主張之受傷情形迥不相同，是本件主張原告係因執行職務而致傷害，尚難信為真實。
㈡且縱不論原告之受傷原因為何，依上開原告之病歷記載，原告於九十年四月十三日接受關節鏡手術出院後，續於九十年四月二十五日、五月九日、五月二十三日、六月六日、六月二十日、七月七日、八月四日、九月一日、九月二十九日、十月二十七日、十一月二十四日、十二月二十二日、九十一年一月十九日分別至同院門診，惟自九十年十月份起原告每月僅門診治療一次，且僅領取藥物而未見有接受復健或其他治療之記載，參以原告所從事者係洗衣業等情，是被告抗辯原告手術後半年應可漸恢復工作一節，尚屬可信。
㈢況本件被告將原告病歷資料送特約審查醫師審查經簽註意見亦同認：「原告右膝創傷性關節炎，可能有韌帶受傷，其於九十年四月十日行關節鏡檢查，術後半年左右應可漸恢復工作，故建議給付到九十年十月十日應為合理。」
。
附予說明者，勞工保險之給付，多有涉及醫理上之見解與判斷，被告委請相關之專科醫師審查病歷提供專業意見，以為准否之參考依據，於法並無不合。
五、綜上所述，原告之主張均無可採，原處分就系爭一一九、一六○元部分之職業傷病補償費予以否准，其認事用法並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不當，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
又兩造之陳述於判決結果不生影響者，不予一一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 二 月 二十七 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
法 官 王 碧 芳
右為正本係照原本做成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須按他造人數附繕本）且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十三 年 二 月 二十七 日
法院書記官 鄭 聚 恩