臺北高等行政法院行政-TPBA,94,簡,1080,20060621,1

臺北高等行政法院判決
94年度簡字第01080號
原 告 甲○○
訴訟代理人 丙○○
被 告 中央健康保險局臺北分局
代 表 人 乙○○經理）住同
訴訟代理人 己○○
丁○○
戊○○兼送達代收
上列當事人間因全民健康保險法事件，原告不服行政院衛生署中華民國94年11月3 日衛署訴字第0940040451號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣原告因高血壓及主動脈夾層破裂於民國（下同）93年10月7 日至同年月15日（計8 日）入住中國大陸昆山市第一人民醫院治療，復於同年10月15日至同年11月11日（計28日）轉至上海復旦大學附屬中山醫院接受「人工血管替換術」，共計住院36日，自墊醫療費用折合新臺幣（下同）620,582 元（人民幣158,045.36元）。

原告於93年12月14日填送「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書」向被告申請核退上開自墊之醫療費用，經被告以原告之降主動脈剝離性血管瘤（TypeⅢ），若生命徵象穩定，應以藥物治療為宜，以93年12月23日受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書（下稱原處分）核退14日住院費用92,820元。

原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱全民健保爭審會）申請審議。

嗣被告審認原告之合理住院天數為20天，爰以94年3 月14日核定通知書補付6日住院費用計39,780元。

經全民健保爭審會審定關於醫療費用39,780元部分不受理、關於未准核退之醫療費用487,982元部分駁回。

原告仍不服，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、原告起訴意旨略稱：㈠原告申請核退36日醫療費用，被告審認原告不必手術而核定20日醫療費用，本案爭議在於原告是否必須進行手術而得申請多住院16日之醫療費用。

㈡原告於申請審議時提出中國大陸昆山市第一人民醫院所開立之證明書，其中建議轉至上海復旦大學附屬中山醫院手術。

又前揭中山醫院所開具之證明，詳述原告病情危重，需嚴格控制血壓，無法長距離搬運，故不適合乘坐飛機轉回臺灣當地醫院接受治療，于西元2004年10月15日急診至上海復旦大學附屬中山醫院心臟外科並在該院行降主動脈人工血管替換術。

而原告只是配合大陸專業醫師之判斷，而全民健保爭審會、訴願機關皆未說明未採用上開證明之理由，其有理由不備之違法。

㈢被告認定原告之病況不必開刀僅用藥物治療即可，但並未說明不開刀之後遺症，被告既認定原告係罹患不可預期之傷病，則原告隨時有生命危險。

大陸專業醫師建議進行手術，雖然開刀會有風險，但不開刀風險更高，因為不能預期血管何時會破裂，被告不說明不開刀之風險，置原告生命之安危於不可預期之危險。

原告病情是否需要開刀，並非原告之責任，需依第一線專業醫師之判斷，且全民健康保險法亦未規定在境外接受開刀手術必須事先報備，核准後才可住院，被告竟濫用權限作出不合理之核定，違反行政院衛生署91年10月2 日衛署健保字第0910060027號函釋意旨及責任義務之比例原則。

㈣聲明請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定不利部分，並命被告作成核付原告106,080 元之行政處分，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年利率5%計算之利息。

三、被告答辯意旨略稱：㈠依行政院衛生署91年10月2 日衛署健保字第0910060027號函釋，全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款所稱「核實給付」，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之裁量性規定，依「例外從嚴」之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對本保險施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。

㈡被告受理本案時送請數位心臟外科專科醫師依所檢附之出院記錄、出院小結等相關資料審查，認為原告因高血壓及降主動脈夾層破裂，分別於93年10月7 日至同年月15日入住大陸昆山市第一人民醫院、同年10月15日至同年11月11日入住上海復旦大學附屬中山醫院治療（共計住院36日），屬不可預期之傷病，惟其降主動脈剝離性血管瘤屬TypeⅢ，若生命徵象穩定，應以藥物治療為更恰當之治療方式，同意給付住院費用14日，依93年10、11、12月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限每人日平均費用6,630 元計算，共核付92,820元（6,630 元×14=92,820 元）。

原告以中國大陸昆山第一人民醫院無治療此病症之設備，故轉至上海復旦大學附屬中山醫院，且醫師告知不宜返台治療，非其不願回臺灣治療並補送電腦斷層造影Ｘ光片，提起審議。

被告為維護原告權益，就原告申請審議補送之電腦斷層造影Ｘ光片併同原就醫資料復經審查，認為原告之降主動脈雖有剝離現象，但直徑僅29.4mm，且左胸並無肋膜積水現象，故轉院手術對病情並無幫助，反增加風險。

惟其合理住院天數為20天，故以94年3 月14日核定通知書補付6 日住院費用計39,780元（6, 630元×6=39,780元）。

經全民健保爭審會審議，原告之降主動脈夾層雖破裂，但無持續擴大，且無肺膜腔積水或積血現象，動脈瘤直徑29.4-30.0mm ，均無手術之必要，只需施予降低血壓之藥物處置即可，審定被告給付住院20日之費用，並無不合，審定駁回。

原告提請訴願，訴願機關亦認為原告實際病況並無施行手術之必要，只需施予降低血壓之藥物處置即可。

㈢原告起訴後，被告再次將原告之病歷資料送請心臟專科醫師審查，認為原告屬第3 型降主動脈剝離，應以保守治療為主。

另專科醫師提供之書面資料指出，依臨床之經驗，主動脈剝離雖是一種急症，至於是不是一定要開刀，與患者主動脈剝離的位置有關，若發生在降主動脈的剝離，除非合併有主動脈破裂、主要分支阻塞或主動脈持續剝離等併發症，多半只需要以藥物控制血壓與心跳即可。

據此，原告雖屬不可預期之傷病，惟不符施行人工血管置換術之開刀條件，仍以藥物保守治療為最恰當之方式。

㈣原告之實際病情經數位專科醫師之審慎研判，並無如昆山第一人民醫院及上海中山醫院認定之嚴重性，施行手術徒增風險，故認定最恰當之治療方式係施予降壓藥物治療即可，亦即意味原告雖屬不可預期之傷病，然無危及生命之急迫性，並無草菅人命之嫌。

另原告於生病期間遵循上海中山醫院醫師之判斷，配合其治療方式，亦為人之常情，其情可憫，惟依全民健康保險法之立法目的，主要係以增進全體國民健康，並提供醫療保健服務為主，主要照顧我國民眾因傷病在我國施行醫療，至於國人出國在國外發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，其給付屬補助性質，故對醫療給付之內容予以審查屬合理且必要，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則國內與國外並無不同。

亦即被告對本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。

四、按「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；

其核退辦法，由主管機關定之。」

、「全民健康保險（以下簡稱本保險）保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：．．．三、本保險施行區域外（包括國外及大陸地區），發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」

、「保險對象合於第2條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：．．．二、發生於本保險施行區域外之核退案件，由保險人核實給付。

但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。」

為全民健康保險法第43條第1項、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2條第3款及第6條第1項第2款前段分別定有明文。

又依行政院衛生署91年10月2 日衛署健保字第0910060027號函函釋，所謂「核實給付」，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異所為之裁量性規定，依「例外從嚴」之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。

另中央健康保險局93年10月13日健保醫字第0930060746號公告93年10、11、12月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，住院案件每日6,630 元。

五、經查：㈠本件訴訟標的金額為106,080 元，金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。

㈡原告因高血壓及主動脈夾層破裂，分別於93年10月7 日至同年月15日入住大陸昆山市第一人民醫院、同年10月15日至同年11月11日入住上海復旦大學附屬中山醫院治療（共計住院36日），自墊醫療費用人民幣158,045.36元（折合新臺幣620,582 元）。

原告向被告申請核退上開自墊之醫療費用，經被告審認後，依93年10、11、12月份區域外住院自墊醫療費用核退上限每人日平均費用6,630 元計算，以原處分核退14日住院費用92,820元。

原告不服，向全民健保爭審會申請審議。

嗣被告審認原告之合理住院天數為20天，以94年3 月14日核定通知書補付6 日住院費用計39,780元，共計核付132,600 元。

經全民健保爭審會審定關於醫療費用39,780元部分不受理、關於未准核退之醫療費用487,982 元部分駁回。

原告仍不服，提起訴願，亦遭駁回之事實，為兩造所不爭，並有全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書、昆山市第一人民醫院住院費用收據、出院紀錄、復旦大學附屬中山醫院住院醫藥費用收據聯、病人住院費用單據、出院小結、原處分、94年3 月14日核定之全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書、全民健保爭審會審定書、行政院衛生署訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。

㈢原告主張其係配合大陸專業醫師之判斷而住院治療，原告病情是否需要開刀，並非原告之責任，需依第一線專業醫師之判斷，被告認定原告之病況不必開刀僅用藥物治療即可，但並未說明不開刀之後遺症，置原告生命之安危於不可預期之危險。

又全民健康保險法亦未規定在境外接受開刀手術必須事先報備，核准後才可住院，被告竟濫用權限作出不合理之核定，違反行政院衛生署91年10月2 日衛署健保字第0910060027號函釋意旨及責任義務之比例原則云云。

㈣查被告受理原告申請本案時，送請數位心臟外科專科醫師依原告檢附之上揭病歷及醫療費用等相關資料審查，認為原告因高血壓及降主動脈夾層破裂，分別於93年10月7 日至同年月15日入住大陸昆山市第一人民醫院、同年10月15日至同年11月11日入住上海復旦大學附屬中山醫院治療（共計住院36日），屬不可預期之傷病，惟其降主動脈剝離性血管瘤屬TypeⅢ，若生命徵象穩定，應以藥物治療為更恰當之治療方式等情，此有原處分卷附被告審查參考清單可稽，故被告同意給付住院費用14日，依93年10、11、12月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限每人日平均費用6,630 元計算，共核付92,820元（6,630 元×14=92,820 元）。

原告以中國大陸昆山第一人民醫院無治療此病症之設備，故轉至上海復旦大學附屬中山醫院，且醫師告知不宜返臺治療，非其不願回臺灣治療並補送電腦斷層造影Ｘ光片，提起審議。

被告為維護原告權益，就原告申請審議補送之電腦斷層造影Ｘ光片併同原就醫資料復經審查，認為原告之降主動脈雖有剝離現象，但直徑僅29.4mm，且左胸並無肋膜積水現象，故轉院手術對病情並無幫助，反增加風險等情，有被告自墊醫療費用核退案件專業審查意見表附原處分卷可按。

被告乃以原告合理住院天數為20天，故以94年3 月14日核定通知書補付6 日住院費用計39,780元（6,630 元×6=39,780元）。

經全民健保爭審會送請專科醫師審查結果，認原告於2004年10月7 日至10月15日，因急性第3 型降主動脈夾層破裂住進崑山醫院，且血壓高達200/100 毫米汞柱，屬緊急不可預期之傷病醫療，得以核退。

但第3 型降主動脈夾層破裂，如果沒有持續增大，且無肺膜腔積水或積血（其所附電腦斷層及核磁共振片，皆顯示無此現象，且動脈瘤僅29.4-30.0mm）皆無手術必要，徒增風險；

只需內科治療、降低血壓，故上海復旦大學中山醫院之手術實非必要之醫療，不予核退，但住院日數及內科治療可同意為20日等情，有健保爭議案專家審查單附全民健保爭審會卷可稽，故全民健保爭審會經審議結果認，原告之降主動脈夾層雖破裂，但無持續擴大，且無肺膜腔積水或積血現象，動脈瘤直徑29.4-30.0mm ，均無手術之必要，只需內科治療，施予降低血壓之藥物處置即可，審定被告給付住院20日之費用，並無不合，審定駁回。

原告提起訴願，訴願機關亦認為原告實際病況並無施行手術之必要，只需施予降低血壓之藥物處置即可，合理住院日數為20日，被告給予20日住院費用，並無不妥。

至原告起訴後，被告再次將原告之病歷資料送請心臟專科醫師審查，認為原告屬第3 型降主動脈剝離，應以保守治療為主等情，有被告審查參考清單附原處分卷可稽。

另由專科醫師提供之書面資料指出，依臨床之經驗，主動脈剝離雖是一種急症，至於是不是一定要開刀，與患者主動脈剝離的位置有關，若發生在降主動脈的剝離，除非合併有主動脈破裂、主要分支阻塞或主動脈持續剝離等併發症，多半只需要以藥物控制血壓與心跳即可。

據此，縱合上揭多位醫師之歷次見解，原告雖屬不可預期之傷病，惟不符施行人工血管置換術之開刀條件，仍以藥物保守治療為最恰當之方式。

㈤依上揭說明可知，原告之實際病情經多位專科醫師數次審慎研判，並無如中國大陸昆山第一人民醫院及上海復旦大學附屬中山醫院認定之嚴重性，施行手術徒增風險，故認定最恰當之治療方式係施予降壓藥物治療即可，亦即意味原告雖屬不可預期之傷病，然無危及生命之急迫性，此係多位專科醫師就原告所提供之資料作專業判斷之結果，自屬所據，原告稱被告有草菅人命之嫌，乃有誤會。

㈥至原告主張被告濫用權限作不合理之核定云云。

茲查原告於生病期間遵循上海復旦大學附屬中山醫院醫師之判斷，配合其治療方式，雖為人之常情，其情可憫，惟依全民健康保險之立法目的，主要係以增進全體國民健康，並提供醫療保健服務為主，至於國人如於境外發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則國內與國外並無不同。

此參諸行政院衛生署91年10月2 日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款所稱「核實給付」，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之裁量性規定，依「例外從嚴」之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對本保險施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限自明。

又全民健康保險法之施行，主要照顧我國民眾因傷病在我國施行醫療，至於國人出國在國外發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，其給付屬補助性質，故對醫療給付之內容予以審查確屬合理且必要。

從而，被告對本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限，被告綜合上揭多位醫師之歷次見解，就原告之申請核退，核付20日之住院費用實已屬從寬認定，難認其審核有何違法之處，亦難認有違上揭函釋規定及比例原則。

六、綜上所述，被告以原處分及94年3 月14日核定通知書核付原告住院費用20日共計132,600 元，認事用法既無違誤，審議審定及訴願決定予以維持即無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，請求如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。

本件依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。

至兩造其餘主張及陳述，均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。

中 華 民 國 95 年 6 月 21 日
第三庭 法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 6 月 21 日
書記官 呂美玲